胎儿生长受限的诊疗(1)讲课讲稿.ppt

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1、胎儿生长受限的诊疗(1)8周胚胎11-14周胚胎11-14周胚胎24周胚胎24周胚胎子宫内多胞胎纸样胎儿胎儿生长受限诊疗难点多数原因不明，难以预防；产检不按时，发现多位于孕晚期，错过了治疗最佳时间；胎儿对缺氧及宫缩耐受性差，阴道试产风险极大，但部分胎儿易合并后期智商及发育问题，预后难以保证，故剖宫产慎之又慎；概念胎儿宫内发育迟缓又称胎儿生长受限（FGR）：是指胎儿受到各种不利因素影响，未能达到其潜在所应有的生长速率。表现为足月（孕37周后）胎儿出生体重小于2500g，或低于同孕龄平均体重的两个标准差；或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。小于胎龄儿（SGA)SGA是指出生体重低于同胎龄应有体重

2、第10百分位数以下或低于其平均体重2个标准差的新生儿。其并非所有的出生体重小于同龄体重第10百分位数者均为病理性的生长受限。有一部分的SGA是因为种族或产次或父母身高体重等因素而造成的“健康小样儿”，这部分胎儿除了体重及体格发育较小外，各器官无功能障碍，无宫内缺氧表现。SGA可分为三种情况：（1）正常的SGA:即胎儿结构及多普勒血流评估均未发现异常。（2）异常的SGA：存在结构异常或者遗传性疾病的胎儿。（3）胎儿生长受限（FGR或IUGR）：指无法达到其应有生长潜力的SGA（为生长潜力低下的小于孕龄儿）。IUGR是产科重要并发症之一，其围生儿死亡率为正常胎儿的4-6倍，不但会影响胎儿期发育，也

3、会影响儿童期和青春期的身体发育。病因影响胎儿生长的因素，包括母亲营养供应、胎盘转运和胎儿遗传潜能，其病因复杂，约40%患者病因尚不明确。主要危险因素有：（1）孕妇因素：最常见，占50%60%营养因素：孕妇偏食，妊娠剧烈呕吐，摄入蛋白质、维生素、微量元素不足，胎儿的出生体重与母体血糖水平呈正相关。妊娠并发症与合并症：如妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症，心脏病、贫血、肾炎等（胎盘血流量下降，灌注下降）。其他：孕妇年龄、地区、体重、身高、经济状况、子宫发育畸形、吸烟、吸毒、酗酒、宫内感染、母体接触放射线或有毒物质等；病因（2）胎儿因素 生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的

4、物质在脐血中降低，可能会影响胎儿内分泌和代谢。胎儿基因或染色体异常、先天发育异常时，也伴有胎儿生长受限。病因（3）胎盘因素 胎盘各种病变导致子宫胎盘血流量减少，胎儿血供不足。病因（4）脐带因素 脐带过长、脐带过细（尤其是近脐带根部过细）、脐带扭转、脐带打结等。脐带真结图片分类和临床表现 胎儿生长基本分3期第一阶段是从妊娠开始至中期妊娠早期，主要是细胞增殖，所有器官的细胞数目均在增加。（妊娠17周之前）第二阶段，细胞继续增长与增殖，包括细胞复制和器官生长。（妊娠17-32周）第三阶段为妊娠32周后，细胞增生肥大为主要特征，细胞体积迅速增大胎儿突出表现为糖原和脂肪沉积。胎儿生长受限根据其发生时间、

5、胎儿体重以及病因分为3类：1、内因性均称型FGR：少见，有害因素主要作用于受孕时或妊娠早期。常因某些染色体异常，感染性疾病及环境有害物质所致。由于发病早，胎儿各器官细胞数均减少。其特点：（1）脑重量轻，常有脑神经发育障碍；（2）胎儿体重、身长及头径均相称，但与孕周不相符；（3）新生儿发育不全或身材矮小，外观无营养不良；（4）半数有先天畸形。2、外因性不均称型FGR：常见，不利因素主要作用在妊娠中、晚期。如妊娠高血压综合征、慢性高血压、糖尿病、过期妊娠等导致胎盘功能低下所致。其特点：（1）胎儿各器官细胞数量正常，但体积小；（2）身长和头径与孕周相符，而体重偏低；（3）新生儿的特点为外观呈营养不良

6、或过熟儿状态，发育不均称。3、外因性均称型FGR：为上述两型的混合型，致病因素在整个妊娠期发生作用，常由于营养不良，缺乏叶酸、氨基酸等重要的营养物质所致。致病因素虽为外因，但其后果与内因性均称型FGR相似。特点：（1）体重、身长、头径均减少，但相称；（2）外表有营养不良表现；（3）各器官体积均小，尤以肝脾为著；（4）胎儿少有缺氧表现，但存在代谢不良。新生儿的生长和智力发育常受到影响。诊断方面 我们需明确-明确诊断不容易，往往需要在分娩后才能确诊。密切关注胎儿发育情况是提高FGR诊断率及准确率的关键。临床诊断明确胎龄 多以末次月经的第一天算起，末次月经不准者需通过妊娠早期超声测量胎儿头臀径或双顶

7、径来确定，评估并监测胎儿生长速度和大小。测量子宫底高度 若发现子宫底高度和孕周不符，低于正常第10个百分位数时，就应注意胎儿生长受限的可能性。胎儿生长发育指数=子宫底高度-3（孕月+1）-3-+3之间表示生长正常，小于-3表示发育不良，可能为FGR；大于+3则为巨大儿或双胎或羊水过多；连续监测孕妇体重 妊娠末期孕妇体重每周增加0.5kg，若体重不增加反而减轻时，应注意有无胎儿生长受限可能；询问有无高危因素 如既往不良妊娠和分娩史、曾分娩先天畸形儿或者IUGR儿史；妊娠合并症如妊高症、慢性肾炎、心脏病、糖尿病、感染性疾病、贫血、营养不良或于围孕期是否曾接触致畸物质、服避孕药、接受放射线治疗或吸烟

8、饮酒等；超声扫描评估法妊娠囊（GS）妊娠612周时，根据GS可粗略估算胎龄；妊娠6周时最大径为2cm，8周时约为4cm，约占宫腔2/3，至妊娠10周时GS几乎充满宫腔；头臀径（CRL）于妊娠712周时，以CRL估算胎龄较准确（孕周=CRL（cm）+6.5）。如该径小于胎龄平均数的第10个百分位，则考虑可能为IUGR。但妊娠12周以后再正确测量CRL较困难，应该为测量双顶径。双顶径（BPD）只要胎头显示清晰（妊娠1220周），以BPD估计胎龄较准确，但与出生胎儿关系不密切。早孕期正常妊娠BPD平均每周增长3.6-4mm，中孕期增长2.4-2.8mm，晚孕期增长1.4-2.0mm；早孕期每周增长少

9、于2mm或每3周少于4mm，或每4周少于6mm就可诊断；孕36周前BPD每2周增长少于2mm，则为发育受限；头围与腹围比值（HC/AC）妊娠32周后胎头生长率减慢，但胎儿体重仍以同样速度增长，所以单侧头围不能准确反映胎儿生长体重，若同时测腹围，不仅能反映相应的胎儿体重，而且还能估计不匀称型胎儿生长受限。胎儿小脑横径于腹围的比值（TCD/AC）多项超声参数测胎儿体重早孕子宫动脉多普勒筛查IUGR脐动脉及子宫动脉血流速度比值预测IUGR（妊娠晚期脐动脉S/D比值通常3为正常值，S/D比值升高时应考虑有FGR的可能）胎儿大脑中动脉和脐动脉波动指数预测IUGR 应用生长因子及激素对胎儿发育以影响以诊断

10、IUGR表皮生长因子（EGF）其主要作用是促进多种上皮向间质细胞增生和分化，促进器官成熟特别是提高胎儿肺上皮细胞的成熟。妊娠期间孕妇尿中浓度随孕龄增加而逐渐升高，至妊娠1922周达高峰，此后逐渐下降，IUGR患者血浆、尿液及羊水中EGF减低。胰岛素样生长因子（IGF）其作用为促进有丝分裂和肽的合成代谢。IUGR孕妇值降低。甲状腺激素 甲状腺素能促使细胞分化、器官形成。是胚胎生长发育所必须的激素，特别是对脑组织的分化发育作用重大。故抽羊水测rT3浓度可诊断IUGR。瘦素 主要由脂肪分泌，于胎儿生长、免疫功能、糖代谢等有关。IUGR时多有增高。母血胎盘催乳素（HPL）有胎盘滋养细胞叶合体滋养细胞产

11、生，若母血HPL小于3ug/L时，胎儿出生体重则低于正常同孕龄平均值的第10百分点。应用胎儿或胎盘蛋白产前诊断IUGR羊水或母血中甲胎蛋白（AFP）母血妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）应用母血测姊妹染色单体互换频率脐带穿刺取脐血诊断IUGR核型检查发现胎儿染色体异常胎儿酸-碱平衡的改变IUGR母血和脐带血中氧化氮（NO）的改变解脲支原体与IUGR告诉我们-虽然诊断困难，但未来可供研究的方向很多，有无相广阔的空间供各位产科大夫研究，探讨疾病的真相。治疗 我们应明确-治疗越早，效果越好，早于孕32周开始疗效佳，孕36周后疗效差；治疗原则u对高危孕妇应早期检查，早期发现妊高症等影响胎儿发育的疾病，

12、以便有充裕的时间治疗；u消除所有起主导作用的因素，如吸烟、药瘾、营养不良或偏食；u增加子宫血流，如卧床休息；u进行胎儿系统检测，定期做NST或OCT及超声检查；u发现问题需要早期引产者应到医疗条件较好医院进行；治疗具体措施孕期治疗（1）纠正不良生活习惯，如吸烟、酗酒、滥用药物及接触有害物质等，加强营养，并注意营养均衡。（2）卧床休息，取左侧卧位，可纠正右旋，增加胎盘血流量。（3）积极治疗孕妇的各种合并症。（4）增加血氧浓度：给予孕妇面罩吸氧每日2-3次，每次20-30分钟，可改善围产儿结局，但胎儿生长模式不能纠正。（5）改善胎盘绒毛间隙的供血，可用低分子右旋糖酐和丹参注射液静脉滴注。将丹参注射

13、液4-6ml加于500ml低分子右旋糖酐溶液，每日1次，7-10日为一疗程，可疏通微循环，降低血液粘稠度，改善胎盘血液供应。有眼底出血、溃疡病出血或其他出血倾向者禁用。（6）补充铁、锌、钙、维生素E及叶酸，静脉点滴复方氨基酸，改善胎儿营养供应。但通常在孕38周以后胎盘绒毛间隙的血管逐渐关闭，已无法通过改善胎盘传递营养物质的途径来纠正FGR，宜及早治疗。（7）口服小剂量阿司匹林抑制血栓素A2的合成，提高前列环素与血栓素A2的比值，扩张血管、促进胎盘循环，但不能提高出生体重，且有发生胎盘早剥的风险。孕期长期服用可能增加产后出血的发病率，因此孕期服药不宜超过6周。继续妊娠指征p 宫内监护情况良好p

14、胎盘功能正常p 妊娠未足月，孕妇无并发症与合并症，可以在密切监护下妊娠至足月，但不应该超过预产期。终止妊娠指征治疗后FGR毫无改善，电子胎心监护反应差，胎儿生物物理评分46分，应尽快终止妊娠有胎儿宫内缺氧表现，胎盘提前老化，胎儿停止生长3周以上在治疗妊娠合并症与并发症病情加重，妊娠继续将危害母婴健康或生命者，应尽快终止妊娠胎儿未足月，应当积极促胎肺成熟后再终止妊娠，方法：在终止妊娠前2天，肌注地塞米松5mg q12h或经腹部羊膜腔内注射地塞米松10mg以促使胎儿肺成熟。分娩方式选择 选择分娩方式应考虑有无胎儿畸形、孕妇合并症的严重程度、胎儿宫内状况等。由于FGR对缺氧耐受性差，通常宜适当放宽剖

15、宫产指征，孕晚期胎儿停止发育3周以上应剖宫产，但有胎儿结构异常者，应经阴道分娩。分娩时注意事项预防胎粪吸入综合症胎儿娩出后应立即断脐带：避免挤脐血入新生儿，以防止加重新生儿红细胞增多症。必要时补液。及早检测胎儿血糖水平：以便早期治疗低血糖症，若血糖低于2.24mmol/L（40mg/L），应输入葡萄糖；加强保暖；应随访新生儿以便开展新生儿近期及远期保健；预后IUGR儿的围产死亡率较同期正常围生儿高46倍，若无明显先天异常，由其他因素所致IUGR，若得到早期治疗，均能存活到足月分娩；因IUGR儿处于低氧环境中，故临产时胎儿窘迫发生率为正常3-4倍，因此出生后易并发新生儿窒息、低氧血症、胎粪吸入综合症、红细胞增多症、酸中毒、低血糖等；IUGR儿皮下脂肪少，出生后体温不易维持，由于体温低易发生硬肿症。一般IUGR儿出生后度过刚出生时的不良预后，在最初的一周内生长发育可较正常新生儿为快，但以后生长速度就减慢，至5岁时可比正常儿体重低20-25个百分位，且智力发育显著较差。脑瘫发生率为5.7%。谢谢！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢