胸外科大课(胸外伤、脓胸)(附件)演示教学.ppt

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1、胸外科大课(胸外伤、脓胸)(附件)根据损伤暴力性质不同根据损伤暴力性质不同钝钝性性伤伤减减速速性性、挤挤压压性性、撞撞击击性性、冲冲击击性性暴暴力力所所致致，损损伤伤机机制制复复杂杂，多多有有肋肋骨骨或或胸胸骨骨损损伤伤，常常合合并并其其他他部部位位损损伤伤。伤伤后后早早期期易易误误诊或漏诊，多数不需要开胸手术治疗。诊或漏诊，多数不需要开胸手术治疗。穿穿透透伤伤多多有有火火器器或或锐锐器器暴暴力力所所致致，损损伤伤机机制制较较清清楚楚，损损伤伤范范围围直直接接与与伤伤道道有有关关，早早期期诊诊断断较较容容易易；器器官官组组织织裂裂伤伤所所致致的的进进行行性性出出血血是是伤伤情情进进展展快快、病

2、病人人死死亡亡的的主主要要原原因因，相相当当部部分分穿穿透透性性胸胸部部损损伤伤病病人人需需要要开开胸胸手手术术治治疗。疗。根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通开开放放性性胸胸部部损损伤伤常常导导致致开开放放性性血血气气胸胸，伤伤情情较重。较重。闭闭合合性性胸胸部部损损伤伤轻轻者者为为胸胸壁壁软软组组织织损损伤伤、肋肋骨骨折重者为血气胸、心脏损伤、心包出血。骨骨折重者为血气胸、心脏损伤、心包出血。紧急处理紧急处理1.入院前急救处理入院前急救处理原则：维持呼吸通畅、给氧、控制出血、补原则：维持呼吸通畅、给氧、控制出血、补充血容量，镇痛、固定长骨骨折、保充血容量，镇痛、

3、固定长骨骨折、保护护脊脊柱柱（尤尤其其是是颈颈椎椎），迅迅速速转转运。运。2.入院后即急诊处理入院后即急诊处理急诊开胸探查手术指征：急诊开胸探查手术指征：胸膜腔内进行性出血胸膜腔内进行性出血心脏大血管损伤心脏大血管损伤 严重肺裂伤或气管、支气管损伤严重肺裂伤或气管、支气管损伤 食管破裂食管破裂 胸腹联合伤胸腹联合伤 胸壁大块缺损胸壁大块缺损 胸内存留较大的异物胸内存留较大的异物第二节第二节肋骨骨折肋骨骨折(Ribfracture)一、一、概述概述胸部创伤中肋骨骨折最常见。胸部创伤中肋骨骨折最常见。第第1 13 3肋肋骨骨粗粗短短，且且有有锁锁骨骨、肩肩胛胛骨骨保保护护，不易发生骨折。但一旦发生

4、说明暴力巨大。不易发生骨折。但一旦发生说明暴力巨大。第第4 47 7肋骨长而薄，最易折断。肋骨长而薄，最易折断。第第8 81010肋肋骨骨前前端端因因与与肋肋弓弓相相连连，第第11111212肋肋骨骨的的前前端端游游离离，弹弹性性较较大大而而不不易易骨骨折折；如果发生骨折，引进体腹内脏器和膈肌损伤。如果发生骨折，引进体腹内脏器和膈肌损伤。多多根根多多处处肋肋骨骨骨骨折折将将使使局局部部胸胸壁壁失失去去完完整整肋肋骨骨支支撑撑而而软软化化，出出现现反反常常呼呼吸吸运运动动，即即吸吸气气时时软软化化区区胸胸壁壁内内陷陷，呼呼气气时时外外突突，称称为为连连枷胸枷胸 （flail chestflail

5、 chest）。）。多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折连枷胸形成连枷胸形成连枷胸的病理生理学改变连枷胸的病理生理学改变临床表现临床表现局局部部疼疼痛痛，疼疼痛痛使使得得呼呼吸吸变变浅浅、咳咳嗽嗽无无力力，呼呼吸吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部感染。感染。胸胸壁壁可可有有畸畸形形，局局部部压压痛痛，挤挤压压胸胸部部疼疼痛痛加加重重，甚甚至至产产生生骨骨擦擦音音；此此可可与与软软组组织织损损伤伤鉴鉴别别。刺刺破破胸胸膜膜可见血胸、气胸、皮下气肿。可见血胸、气胸、皮下气肿。伤伤后后晚晚期期由由于于骨骨折折断断端端移移位位可可造造成成迟迟发发性性血血胸胸或或血气

6、胸。血气胸。单根单处肋骨骨折和多根单处肋骨骨折单根单处肋骨骨折和多根单处肋骨骨折胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿 2.2.治疗治疗处处理理原原则则：镇镇痛痛、清清理理呼呼吸吸道道分分泌泌物物、固固定定胸廓和防治并发症。胸廓和防治并发症。闭合性单处肋骨骨折闭合性单处肋骨骨折 多多不不需需特特殊殊处处理理。疼疼痛痛重重，可可止止痛痛。封封闭闭疗法（疗法（Nerve block Nerve block）闭合性多根多处肋骨骨折闭合性多根多处肋骨骨折胸胸壁壁软软化化范范围围小小而而反反常常呼呼吸吸运运动动不不明明显显者者，可采用胸壁宽胶布固定或胸带固定。可采用胸壁宽胶布固定或

7、胸带固定。叠瓦式胸壁胶布固定术叠瓦式胸壁胶布固定术肋间神经封闭止疼术肋间神经封闭止疼术开放性肋骨骨折开放性肋骨骨折彻彻底底清清创创，用用不不锈锈钢钢丝丝固固定定肋肋骨骨断断端端。如如胸胸膜膜破破裂裂尚尚需需作作胸胸膜膜腔腔闭闭式式引引流流（Closed Closed chest chest drainage drainage），术术后后应应用用抗抗生生素素预预防防感感染。染。第三节第三节气胸（气胸（pneumothoraxpneumothorax）分类：分类：闭合性气胸（闭合性气胸（closed pneumothoraxclosed pneumothorax）胸内压低于大气压。胸内压低于大气压

8、。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。呼吸困难的病理生理：伤侧肺呼吸面积减少，通气血流比呼吸困难的病理生理：伤侧肺呼吸面积减少，通气血流比例失衡，影响肺通气和换气功能。轻者无症状，重者有明显例失衡，影响肺通气和换气功能。轻者无症状，重者有明显呼吸困难。呼吸困难。体检：伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，体检：伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音降低。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音降低。气胸的病理生理学改变气胸的病理生理学改变左侧少量气胸左侧少量气胸开放性气胸（开放性气胸（open pneumothoraxopen pne

9、umothorax）空空气气出出入入量量与与胸胸壁壁伤伤口口大大小小有有密密切切关关系系，伤伤口口大大于于气气管管口口径径时时伤伤侧侧肺肺完完全全萎萎陷陷。如如伤伤侧侧胸胸内内压压显显著著高于健侧，纵隔向健侧移位，健侧肺扩张受限。高于健侧，纵隔向健侧移位，健侧肺扩张受限。1.临临床床表表现现：呼呼吸吸困困难难、鼻鼻翼翼煽煽动动、口口唇唇发发绀、颈静脉怒张。绀、颈静脉怒张。胸部吸吮样伤口：胸部吸吮样伤口：伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口。吮样声音的伤口。2.体体检检：伤伤侧侧胸胸廓廓饱饱满满，气气管管向向健健侧侧移移位位，伤伤侧侧叩叩诊诊呈呈鼓鼓

10、音音，听听诊诊呼呼吸吸音音消消失失，严严重重可可伴有休克。伴有休克。开放性气胸的纵隔扑动胸部胸部X X线线开开放放性性气气胸胸急急救救处处理理要要点点：立立即即将将开开放放性性气胸变为闭合性气胸，并迅速转送至医院。气胸变为闭合性气胸，并迅速转送至医院。转转送送至至医医院院进进一一步步处处理理：给给氧氧，补补充充血血容容量量，纠纠正正休休克克；清清创创(epluchage epluchage)、缝缝合合胸胸壁壁伤伤口口，并并胸胸腔腔闭闭式式引引流流；抗抗生生素素，鼓鼓励励病病人人咳咳嗽嗽排排痰痰；如如怀怀疑疑胸胸内内脏脏器器损损伤伤或或活活动动性性出出血，则开胸探查。血，则开胸探查。开放性气胸紧

11、急处理法开放性气胸紧急处理法胸腔闭式引流术的适应症：胸腔闭式引流术的适应症：1.1.中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸2.2.胸腔穿刺术治疗下气胸时增加者胸腔穿刺术治疗下气胸时增加者3.3.需需使使用用机机械械通通气气或或人人工工通通气气的的气气胸胸或或血血胸胸复发者。复发者。左侧大量气胸左侧大量气胸左侧气胸，行胸腔闭式引流术左侧气胸，行胸腔闭式引流术张力性气胸（张力性气胸（tension pneumothoraxtension pneumothorax）气管、支气管或肺损伤处形成活瓣。气管、支气管或肺损伤处形成活瓣。呼呼吸吸困困难难的的病病理理生生理理：

12、伤伤侧侧肺肺呼呼吸吸面面积积严严重重减减少少或或消消失失，纵纵隔隔明明显显向向健健侧侧移移位位，健健侧侧肺肺受受压压，通通气气血血流流比比例例失失衡衡，影影响响肺肺通通气气和换气功能；腔静脉回流受阻。和换气功能；腔静脉回流受阻。张力性气胸和纵隔、皮下气肿纵隔、皮下气肿纵隔、皮下气肿严严重重或或极极度度呼呼吸吸困困难难、烦烦躁躁、意意识识障障碍碍、大大汗淋漓、紫绀。汗淋漓、紫绀。气气管管明明显显移移向向健健侧侧，颈颈静静脉脉怒怒张张，多多有有皮皮下下气气肿肿。伤伤侧侧胸胸廓廓饱饱满满，叩叩诊诊呈呈鼓鼓音音，听听诊诊呼呼吸音消失，严重可伴有休克。吸音消失，严重可伴有休克。胸部胸部X X线线张张力力

13、性性气气胸胸是是可可迅迅速速致致死死的的危危急急重重症症。必必须须尽尽快快胸胸腔腔穿穿刺刺术术（thoracentesis thoracentesis）穿穿刺刺排排气气，外外接接单单向向活活瓣瓣样样装装置置。进进一一步步处处理理同同。持持续续漏漏气气而而难难以以膨膨胀胀时时需需考考虑虑开胸探查术。开胸探查术。张力性气胸的紧急处理张力性气胸的紧急处理第四节第四节血胸（血胸（hemothorax）胸膜腔内积血称为血胸，可与气胸膜腔内积血称为血胸，可与气胸同时存在。胸同时存在。胸胸腔腔内内积积血血主主要要来来源源：心心脏脏、胸胸内内大大血血管管及及其其分分支支、胸胸壁壁、肺肺组组织织、膈膈肌和心包血

14、管出血。肌和心包血管出血。病理生理：病理生理：失血致低血容量；内出血症状；胸内出血失血致低血容量；内出血症状；胸内出血压迫伤侧及健侧肺组织，呼吸面积减少；纵隔压迫伤侧及健侧肺组织，呼吸面积减少；纵隔移位影响腔静脉回流。移位影响腔静脉回流。感染性血胸（感染性血胸（infectivehemothorax）。）。凝固性血胸（凝固性血胸（coagulatinghemothorax）：出）：出血量超过肺、心包、和膈肌运动所引起的去纤血量超过肺、心包、和膈肌运动所引起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固。维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固。血胸的病理生理学改变血胸的病理生理学改变临床表现临床表现血血胸胸的

15、的临临床床表表现现与与出出血血量量、速速度度和和个个人人体体质质有有关关。血血胸胸量量0.5L为为少少量量血血胸胸，0.5L1.0L为为中中量，量，1.0L为大量血胸。为大量血胸。低低血血容容量量表表现现：面面色色苍苍白白、脉脉搏搏细细速速、血血压压下下降降、末梢血管充盈不良。末梢血管充盈不良。胸胸腔腔积积液液表表现现：呼呼吸吸急急促促、肋肋间间隙隙饱饱满满、气气管管向向健健侧侧移移位位、伤伤侧侧叩叩诊诊浊浊音音和和呼呼吸吸音音减减低低及及胸胸部部X线表现。胸穿抽出血液可明确诊断胸穿抽出血液可明确诊断进行性血胸征象：进行性血胸征象：1)持持续续性性脉脉搏搏加加快快、血血压压降降低低，或或虽虽经

16、经补补充充血血容容量血压仍不稳定量血压仍不稳定2)闭式胸腔引流量每小时超过闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续，持续3小时小时3)血血红红蛋蛋白白量量、血血红红细细胞胞计计数数和和红红细细胞胞比比容容进进行行性性降降低低，引引流流胸胸腔腔积积血血的的血血红红蛋蛋白白量量和和红红细细胞胞计计数数与与周围血相接近。周围血相接近。l感染性血胸征象：感染性血胸征象：1)有畏寒、高热等感染的全身表现有畏寒、高热等感染的全身表现2)抽抽出出胸胸腔腔积积血血1ml，加加入入5ml蒸蒸馏馏水水，无无感感染呈淡红透明状，染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染出现混浊或絮状物提示感染3)胸胸腔腔积积血血无无

17、感感染染时时红红细细胞胞：白白细细胞胞计计数数比比例例应应与与周周围围血血相相似似，即即500：1，感感染染时时白白细细胞胞计计数数明明显显增增加加，比比例例达达到到100：1可可确确诊诊为为感感染染性性血胸。血胸。4)积积血血涂涂片片和和细细菌菌培培养养发发现现致致病病菌菌有有助助于于诊诊断断，并可依此选择有效的抗生素。并可依此选择有效的抗生素。左侧血气胸左侧血气胸右侧中等量血胸右侧中等量血胸血胸治疗：血胸治疗：1.非进行性少量血胸非进行性少量血胸胸胸穿穿或或闭闭式式胸胸腔腔引引流流术术，及及时时排排出出积积血血，促促使使肺肺复复张张，改改善善呼呼吸吸功功能能；并并使使用用抗抗生素预防感染。

18、生素预防感染。闭式胸腔引流术指征应放宽。进行性血胸应及早开胸探查手术。闭式胸腔引流术指征应放宽。进行性血胸应及早开胸探查手术。2.进行性血胸：进行性血胸：及时开胸手术。及时开胸手术。3.凝固性血胸：凝固性血胸：应应待待伤伤员员情情况况稳稳定定后后尽尽早早手手术术(凝凝固固性性血血胸胸清清除除术术及及胸胸膜膜纤纤维维板板剥剥除除术术。清清除除血血块块，并并剥剥除除胸胸膜膜表表面面血血凝凝块块机机化化而而形形成成的的薄薄膜膜；开胸手术可提早到伤后开胸手术可提早到伤后23天。天。第五节第五节肺挫伤肺挫伤1.多多见见于于钝钝性性伤伤患患者者，常常伴伴有有骨骨性性胸胸廓廓严严重重损伤，如连枷胸：损伤，如

19、连枷胸：2.也也可可由由爆爆炸炸产产生生的的高高压压气气浪浪或或水水波波浪浪冲冲击击胸壁、撞击肺组织所致，称为肺爆震伤胸壁、撞击肺组织所致，称为肺爆震伤肺肺挫挫伤伤可可致致肺肺细细胞胞和和血血管管损损伤伤，出出血血进进入入肺肺实实质质，更更重重要要的的是是挫挫伤伤后后炎炎症反应使炎性细胞沉积和炎性介质释放，症反应使炎性细胞沉积和炎性介质释放，临床表现：呼吸困难、咳血、血性泡沫临床表现：呼吸困难、咳血、血性泡沫痰及肺部啰音。痰及肺部啰音。胸部胸部X线：创伤初期线：创伤初期X线表现不明显，而线表现不明显，而伤后伤后2448小时变得明显：胸部损伤部位小时变得明显：胸部损伤部位深面肺的斑片状渗出区，严

20、重时可广泛散深面肺的斑片状渗出区，严重时可广泛散在分布。在分布。治疗：肺挫伤本身无特殊治疗，可预防性应用抗生素。治疗：肺挫伤本身无特殊治疗，可预防性应用抗生素。肺肺挫挫伤伤最最主主要要的的危危险险是是发发展展为为急急性性肺肺损损伤伤（AcutelunginjuryALI），甚甚至至急急性性呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征（AcuterespiratorydistressssyndromeARDS）。ARDS死死亡亡率率高高达达4050。近近年年来来提提倡倡采采用用保保护护性性机机械械通通气气的的策策略略（protectivemechanicventilationstrategy）来来治疗治疗ARD

21、S，可使死亡率下降至，可使死亡率下降至25。创伤性窒息创伤性窒息（traumaticasphyxia）钝钝性性暴暴力力作作用用与与胸胸部部所所致致的的上上半半身身皮皮肤、粘膜的末梢毛细血管瘀血及出血性损害。肤、粘膜的末梢毛细血管瘀血及出血性损害。临床表现为面、颈、上胸部皮肤出现针临床表现为面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀斑，以面部与眼眶部为明尖大小的紫蓝色瘀斑，以面部与眼眶部为明显。口腔、球结膜、鼻粘膜瘀斑，甚至出血。显。口腔、球结膜、鼻粘膜瘀斑，甚至出血。视网膜或视神经出血可导致失明。视网膜或视神经出血可导致失明。鼓膜破裂可导致外耳道出血、耳鸣、鼓膜破裂可导致外耳道出血、耳鸣、甚至听

22、力障碍。伤后多数病人有暂时性意甚至听力障碍。伤后多数病人有暂时性意识障碍、烦躁不安、头昏、谵忘甚至四肢识障碍、烦躁不安、头昏、谵忘甚至四肢痉挛性抽搐，瞳孔可扩大或极度缩小，痉挛性抽搐，瞳孔可扩大或极度缩小，上述表现可能与脑内轻微点状出血和上述表现可能与脑内轻微点状出血和脑水肿有关。若颅内静脉破裂，病人可发脑水肿有关。若颅内静脉破裂，病人可发生昏迷或死亡。生昏迷或死亡。瘀瘀血血及及出出血血性性损损害害，一一般般于于23周周后后自自行行吸吸收消退。收消退。病病人人预预后后取取决决于于压压力力大大小小、持持续续时时间间长长短短和和有无合并伤。有无合并伤。少少数数伤伤员员在在压压力力解解除除后后可可发

23、发生生心心跳跳骤骤停停，应应做做好好充充分分抢抢救救准准备备。一一般般病病人人在在严严密密观观察察下下对对症症处理，由合并伤者应针对具体伤情给与积极治疗。处理，由合并伤者应针对具体伤情给与积极治疗。肺爆震伤肺爆震伤爆炸产生的高压气浪或水波浪撞爆炸产生的高压气浪或水波浪撞击胸部致肺挫伤，肺毛细血管出血，击胸部致肺挫伤，肺毛细血管出血，肺泡或小支气管破裂，肺水肿。肺泡或小支气管破裂，肺水肿。严重严重者可有肺裂伤，者可有肺裂伤，血胸或气胸。气体尚血胸或气胸。气体尚可进入肺血管引起气栓，而进入脑动可进入肺血管引起气栓，而进入脑动脉、脉、冠状动脉可立即死亡。冠状动脉可立即死亡。主要症状为咳血、吐白泡沫痰

24、、气主要症状为咳血、吐白泡沫痰、气促。严重者可出现呼吸衰竭。脑气促。严重者可出现呼吸衰竭。脑气栓者可出现抽搐、昏睡或昏迷。肺栓者可出现抽搐、昏睡或昏迷。肺部可听到湿性罗音。胸片上可见斑部可听到湿性罗音。胸片上可见斑点或斑片状影并可有气胸、血胸征点或斑片状影并可有气胸、血胸征象。象。治疗：治疗：吸氧、吸氧、保持呼吸道通保持呼吸道通畅，必要时辅助呼吸。全身抗感染。畅，必要时辅助呼吸。全身抗感染。合并血胸或气胸者应予以引流。合并血胸或气胸者应予以引流。胸腹联合伤胸腹联合伤下胸部的损伤同时合并腹腔内脏器损伤和下胸部的损伤同时合并腹腔内脏器损伤和/或膈肌的破裂，称为胸腹联合伤。受伤的腹部或膈肌的破裂，称

25、为胸腹联合伤。受伤的腹部脏器主要为肝、脾、胃、结肠、小肠等。患者脏器主要为肝、脾、胃、结肠、小肠等。患者常出现腹痛、呕吐、脉搏加快、血压下降。体常出现腹痛、呕吐、脉搏加快、血压下降。体检可有腹部阳性体征，腹穿可抽出血液或浑浊检可有腹部阳性体征，腹穿可抽出血液或浑浊液。胸片上可见膈下积气，而胸腔内有腹腔脏液。胸片上可见膈下积气，而胸腔内有腹腔脏器影则提示膈肌破裂。器影则提示膈肌破裂。处理要点：处理要点：处理上首先应封闭胸部伤口，处理上首先应封闭胸部伤口，放置引流。在抗休克的同时迅速放置引流。在抗休克的同时迅速施行剖腹探查。切除或修补破损施行剖腹探查。切除或修补破损的腹腔脏器及膈肌裂口。如胸腔的腹

26、腔脏器及膈肌裂口。如胸腔引流较多，应剖胸探查，再打开引流较多，应剖胸探查，再打开膈肌探查腹腔，必要时可行胸腹膈肌探查腹腔，必要时可行胸腹联合切口。联合切口。心脏损伤心脏损伤心脏损伤可有：心脏挫伤、心脏裂伤、心脏损伤可有：心脏挫伤、心脏裂伤、室间隔破裂、瓣膜撕破、腱索断裂。室间隔破裂、瓣膜撕破、腱索断裂。心脏挫伤心脏挫伤l前胸受到重压或撞击，或从高处坠落，前胸受到重压或撞击，或从高处坠落，心脏遭受猛烈震荡所致。其受损的范围心脏遭受猛烈震荡所致。其受损的范围可是小片心内膜或心外膜出血直至心肌可是小片心内膜或心外膜出血直至心肌出血坏死。出血坏死。l轻者无明显症状，重者可出现心前区疼轻者无明显症状，重

27、者可出现心前区疼痛，并伴有心悸、呼吸困难等。心电图痛，并伴有心悸、呼吸困难等。心电图上可有上可有ST段抬高，段抬高，T波低平或倒置，常波低平或倒置，常示心动过速、房早或室早。示心动过速、房早或室早。CPK-MB、LDH1、LDH2明显升高。明显升高。卧床休息，吸氧，心电监护，扩容卧床休息，吸氧，心电监护，扩容以维持动脉压力，抗心率失常，必以维持动脉压力，抗心率失常，必要时使用血管活性药物及强心药。要时使用血管活性药物及强心药。心脏破裂心脏破裂l锐器、子弹、弹片穿透胸壁使心脏受损。锐器、子弹、弹片穿透胸壁使心脏受损。暴力撞击前胸也可引起心脏破裂。破裂暴力撞击前胸也可引起心脏破裂。破裂的部位以右室

28、最为多见，其次为右房、的部位以右室最为多见，其次为右房、左室。血液可流入胸腔或从胸部破口流左室。血液可流入胸腔或从胸部破口流出。出。l患者表现出低血容量征象：面色苍白、患者表现出低血容量征象：面色苍白、呼吸浅弱、脉搏细速、血压下降。血液呼吸浅弱、脉搏细速、血压下降。血液在心包内积聚，压迫心房和腔静脉，限在心包内积聚，压迫心房和腔静脉，限制心室舒张，房制心室舒张，房-室压力阶差下降，室压力阶差下降，形形成心脏压塞征（成心脏压塞征（cardiactamponade）。）。Beck三联征三联征静脉压升高；静脉压升高；心搏心搏微弱，心音遥远；微弱，心音遥远；动脉压降低。动脉压降低。心包穿刺或两维超声心

29、动可明确诊断。心包穿刺或两维超声心动可明确诊断。确诊后应立即手术。病情危重者可先确诊后应立即手术。病情危重者可先行心包穿刺及输血补液。行心包穿刺及输血补液。胸胸 壁壁 疾疾 病病 第一节第一节漏斗胸漏斗胸Funnelchest 定义定义n胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈舟状或漏斗状；胸骨体剑突交界处凹陷最深。什么是漏斗胸？病理生理学n胸骨与脊柱间距离缩短n胸内脏器受压n心肺功能受损肺容积减少肺活量及最大通气量减少心血管受压肺动脉外压性狭窄右室负荷临床表现临床表现n症状：压迫症状，活动能力受限n体征：胸廓畸形、轻度驼背、腹部突出n辅检:胸片可见下段胸骨向后凹陷、CT凹陷明显。n典型体征n胸部侧位片n

30、胸部CTn心脏异常诊断如何评估？如何评估？漏斗胸指数a.漏斗胸凹陷部的纵径；b.凹陷部的横径；c.凹陷部的深度A.胸骨的长度；B.胸廓的横径；C.胸骨角至椎体的最短距离漏斗胸指数（FI）=abc/ABC重度：FI0.3 中度：0.3FI0.2 轻度：FI0.2治疗治疗n手术矫正：早期效果较好。34岁后即可。手术方法：n胸骨抬举术n胸骨翻转术n微创漏斗胸矫治术（Nuss手术），经两胸侧壁置入矫形钢板，无需切断胸骨和肋骨。第二节 非特异性肋软骨炎非特异性肋软骨炎 Tietze Disease一一病病 因因 n 病毒感染n 胸肋关节韧带损伤n 内分泌异常 n 风湿 二二 病理解剖病理解剖 n肋软骨细

31、胞体积增大n肋软骨本身组织结构无明显病理改变。三三.临床表现临床表现n好发部位：胸骨旁第24肋软骨，以第2肋软较常见。多侵犯单根肋软骨，偶见多根或左右两侧同时累及者。肋弓部位也可受累及。女性多见。n症状：病变肋软骨肿大增粗，伴有疼痛常突然发病，疼痛常在患侧上肢活动，咳嗽或侧身运动时加重。疼痛性质多为钝痛。临 床 症 状 常 在 2 3周 内 自 行 缓 解（自限性），但常可反复发作。病程可持续数月或数年。n体征疼痛部位肋软骨肿大增粗，表面光滑，有明显压痛，表面皮肤无炎症表现（红、肿、热），与肋软骨无粘连。n实验室检查：a.X线检查：一般无异常发现，但需排除胸内病变。b.血常规检查：无异常 c.

32、病理检查：无特异四四诊诊 断断n肋软骨肿大伴疼痛，无全身症状，X线检查无异常，n能排除胸壁结核，肋骨骨髓炎，肋软骨肿瘤。五五.治治 疗疗 n休息上肢制动。n对症治疗a)药物止痛（消炎痛，布洛芬等）b)局部封闭（普鲁卡因，强的松龙）c)穿刺减压d)理疗-红外线、热敷e)中医中医（活血化淤）n手术治疗手术指征：a.长期治疗后疗效不佳，影响工作及情绪者。b.不能排除肋软骨恶性肿瘤n手术方法：肋软骨切除术第二章第二章脓胸脓胸（Empyema）一、概概 述述 Generalconsideration1.定定义义：脓脓性性渗渗出出液液积积聚聚于于胸胸膜膜腔腔内内的的化化脓脓性性感感染染。脓脓胸胸可可发发生

33、生于于任任何何年年龄龄，但但以以幼儿及年老体弱者多见。幼儿及年老体弱者多见。2.分类：分类：根据致病菌不同根据致病菌不同化脓性脓胸化脓性脓胸结核性脓胸结核性脓胸特异病原性脓胸特异病原性脓胸根据病变范围根据病变范围全脓胸全脓胸局限性脓胸（包裹性脓胸）局限性脓胸（包裹性脓胸）根据病理发展过程根据病理发展过程急性脓胸急性脓胸慢性脓胸慢性脓胸脓胸分类示意图脓胸分类示意图3.致病菌进入胸膜腔途径致病菌进入胸膜腔途径肺肺部部化化脓脓感感染染，特特别别是是靠靠近近胸胸膜膜的的病病变变，直直接接扩散。扩散。胸部开放伤、肺损伤、气管及食管伤。胸部开放伤、肺损伤、气管及食管伤。邻近感染灶扩散。邻近感染灶扩散。4.

34、致病菌致病菌5.抗抗生生素素问问世世前前常常见见的的致致病病菌菌为为肺肺炎炎双双球球菌菌、链链球球菌菌、葡葡萄萄球球菌菌等等；现现今今多多为为耐耐药药金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌和和G杆杆菌。菌。渗出期渗出期胸胸膜膜明明显显肿肿胀胀，有有大大量量渗渗出出，脓脓液液稀稀薄薄，胸胸膜膜表表面面有有较较薄薄的的纤纤维维蛋蛋白白沉沉积积，早早期期血血管管母母细细胞胞和和纤纤维维母母细细胞胞开开始始增增生生，并并从从胸胸膜膜向向外外扩扩展展。此此期期若若能能排排尽尽脓脓液液，肺可完全膨胀。肺可完全膨胀。纤维化脓期纤维化脓期随随着着病病程程发发展展，脓脓细细胞胞及及纤纤维维蛋蛋白白增增多多，积积液液由由浆

35、浆液液性性专专为为脓脓性性，且且易易分分割割形形成成多多个个脓脓腔腔。此此期期虽虽有有大大量量纤纤维维蛋蛋白白沉沉积积于于肺肺、胸胸膜膜表表面面，壁壁层层胸胸膜膜明明显显但但清清除除浓浓汁汁及及纤纤维维蛋蛋白后。肺仍可再膨胀。白后。肺仍可再膨胀。以上两期基本上属于临床的急性期以上两期基本上属于临床的急性期机化期机化期胸胸膜膜壁壁层层及及脏脏层层表表面面大大量量纤纤维维母母细细胞胞生生长长及及胶胶原原纤纤维维形形成成，随随之之毛毛细细血血管管长长入入纤纤维维板板中中，增增厚厚的的纤纤维维板板束束缚缚肺肺的的活活动动，如如不不进进行行纤纤维维板板剥脱术，肺无法膨胀。此期已进入慢性脓胸期。剥脱术，肺

36、无法膨胀。此期已进入慢性脓胸期。一、一、急性脓胸急性脓胸（acuteemphysema）1.临床表现及诊断临床表现及诊断高热、脉速、食欲不振、全身不适、胸痛、高热、脉速、食欲不振、全身不适、胸痛、咳嗽、咳痰及白细胞增多，胸腔积脓较多时，咳嗽、咳痰及白细胞增多，胸腔积脓较多时，出现胸闷、呼吸急促等，严重者伴有紫绀和出现胸闷、呼吸急促等，严重者伴有紫绀和休克。休克。查查体体：患患侧侧呼呼吸吸运运动动减减弱弱，肋肋间间隙隙饱饱满满，叩叩诊诊呈呈浊浊音音，纵纵隔隔向向健健侧侧移移位位，呼呼吸吸音音减减弱弱或或消消失。局限性脓胸，在病变部位即出现相应体征。失。局限性脓胸，在病变部位即出现相应体征。胸胸部

37、部X线线：可可见见患患侧侧胸胸腔腔呈呈均均匀匀一一致致的的密密度度增增高高影影。大大量量积积液液患患侧侧呈呈大大片片致致密密阴阴影影；如如伴伴有有支支气气管管、食食管管瘘瘘可可出出现现气气液液平平面面，局局限限性性脓脓胸与相应部位呈包裹阴影。胸与相应部位呈包裹阴影。CT：有有助助于于判判断断脓脓腔腔大大小小、部部位位及及对对少量脓胸的显示。少量脓胸的显示。B超超：可可帮帮助助确确定定胸胸腔腔积积液液部部位位及及范范围，帮助脓胸穿刺定位。围，帮助脓胸穿刺定位。胸胸腔腔穿穿刺刺：抽抽出出脓脓液液即即可可确确诊诊，将将脓脓液送检，并作细菌培养和药敏试验。液送检，并作细菌培养和药敏试验。治疗原则治疗原

38、则：1.控控制制感感染染。选选用用有有效效、足足量量抗抗生生素素控控制制感染。感染。2.彻底排出胸腔积脓彻底排出胸腔积脓，使肺早日复张。，使肺早日复张。3.控制原发感染，全身支持治疗。控制原发感染，全身支持治疗。脓腔穿刺脓腔穿刺：适适用用于于渗渗出出期期，其其脓脓汁汁稀稀薄薄，易易于于抽抽出，抽脓后胸腔内注入一定量的抗生素。出，抽脓后胸腔内注入一定量的抗生素。胸腔闭式引流胸腔闭式引流：经经多多次次穿穿刺刺抽抽脓脓无无明明显显好好转转、积积脓脓又又增增加加或或脓脓液液稠稠厚厚不不易易抽抽出出者者，腐腐败败性性脓脓胸胸或或脓脓气气胸胸，穿穿刺刺抽抽脓脓有有困困难难的的包包裹裹性性脓脓胸胸病例，宜行

39、胸腔闭式引流。低位、通畅。病例，宜行胸腔闭式引流。低位、通畅。早期脓胸廓清术早期脓胸廓清术经经胸胸腔腔闭闭式式引引流流后后不不见见好好转转或或脓脓腔腔分分割割形形成成多多房房性性脓脓胸胸，可可行行早早期期脓脓胸胸廓廓清术。除常规开胸外，目前多采用清术。除常规开胸外，目前多采用VATS。三、慢性脓胸慢性脓胸（chronicemphysema）1：形成慢性脓胸的主要原因：形成慢性脓胸的主要原因：l l急急性性脓脓胸胸引引流流不不及及时时，引引流流部部位位不不当当，引引流流管管过过细细，插插入入深深度度不不恰恰当当，或或过过早早拔拔除除引引流流管。管。异物存留于胸膜腔内异物存留于胸膜腔内伴有支气管胸

40、膜瘘或食管瘘伴有支气管胸膜瘘或食管瘘特发性感染，如结核、真菌及寄生虫特发性感染，如结核、真菌及寄生虫邻近组织有慢性感染，如肋骨骨髓炎、膈下脓邻近组织有慢性感染，如肋骨骨髓炎、膈下脓肿、肝脓肿肿、肝脓肿临床表现及诊断临床表现及诊断慢性病容，胸廓塌陷，脊柱畸形等慢性病容，胸廓塌陷，脊柱畸形等胸片：胸膜增厚，包裹性积液或胸腔积胸片：胸膜增厚，包裹性积液或胸腔积液。液。脓腔造影：可以明确脓腔的范围和部位。脓腔造影：可以明确脓腔的范围和部位。慢性脓胸慢性脓胸X片片慢性脓胸慢性脓胸CT扫描扫描治疗原则治疗原则：1.改善全身情况，消除中毒症状和营养不良。改善全身情况，消除中毒症状和营养不良。2.消灭致病原因

41、和脓腔。消灭致病原因和脓腔。3.尽量使受压的肺复张，恢复肺功能。尽量使受压的肺复张，恢复肺功能。慢性脓胸的常用手术方法慢性脓胸的常用手术方法：1.改进脓腔引流手术改进脓腔引流手术针针对对引引流流不不畅畅的的原原因因，重重新新确确立立引引流的部位。流的部位。若若胸胸腔腔粘粘连连、纵纵隔隔固固定定，可可改改为为胸胸腔开放式引流腔开放式引流待待脓脓腔腔容容积积测测定定少少于于10ml，可可拔拔除除引流管，瘘道自然愈合。引流管，瘘道自然愈合。胸膜纤维板剥脱术胸膜纤维板剥脱术(Decortication)剥剥离离壁壁层层及及脏脏层层增增厚厚的的纤纤维维板板，消消除除脓脓腔腔，恢恢复复胸胸壁壁呼呼吸吸运运

42、动动，并并使使肺肺重重新新膨膨胀。胀。仅仅适适用用于于肺肺内内无无病病变变，剥剥离离后后肺肺能能够够膨膨胀的病例。胀的病例。脓胸纤维板剥脱术脓胸纤维板剥脱术胸廓成形术胸廓成形术对对于于病病程程长长，肺肺组组织织有有纤纤维维化化，肺肺内内有有活活动动性性结结核核病病灶灶或或存存在在有有支支气气管管胸胸膜膜瘘瘘者者，手手术术切切除除与与脓脓腔腔相相应应的的肋肋骨骨，切切除除壁壁层层纤纤维维板板进进入入脓脓腔腔，清清除除脏脏层层胸胸膜膜上上的的肉肉芽芽组组织织和和脓脓苔苔。如如有有支支气气管管胸胸膜膜瘘瘘，游游离离瘘瘘口口，切切除除不不健健康康的的残残端端，丝丝线线缝缝合合，并并使使胸胸壁壁塌塌陷陷

43、；如如脓脓腔腔较较大大，应应游游离离胸胸壁壁带带蒂蒂肌肌瓣瓣或或和和带带蒂蒂大大网网膜膜填填塞塞，消灭脓腔。消灭脓腔。胸膜肺切除术胸膜肺切除术（pleuropneumonectomy）慢慢性性脓脓胸胸伴伴有有肺肺内内广广泛泛病病变变，如如肺肺脓脓肿肿、支支气气管管扩扩张张或或支支气气管管胸胸膜膜瘘瘘，应应根根据据病病变变范范围围，将将脓胸纤维板与病肺一并切除。脓胸纤维板与病肺一并切除。此此手手术术较较复复杂杂，出出血血多多，危危险险性性较较大大，应应严严格掌握适应症并做好充分的准备。格掌握适应症并做好充分的准备。胸胸壁壁结结核核ChestWallTuberculosis一一.概概念念胸壁组织，

44、包括胸壁软组织，肋骨，肋软骨或胸骨遭受结核菌感染，形成脓肿或慢性胸壁窦道，称为胸壁结核。二二.病病因因l胸壁结核常继发于肺和胸膜结核l原发者少见病理形态：l哑铃状脓肿（寒性脓肿）：灰白色无臭结核性脓液，干酪样物质。l胸壁窦道：边缘潜行凹陷，纤维组织收缩，肉芽组织水肿l皮肤溃疡：三三.临床表现临床表现l一般结核感染表现：虚弱，疲乏，盗汗，低热。l寒性脓肿：压痛不明显，可有波动感，无红、肿、热、痛。l急性炎症反应：如继发化脓性感染，局部可出现表现（红，肿，热，痛）及全身反应。l窦道：脓肿破溃后胸壁局部出现皮肤溃疡，经久不愈（黄白色脓液，干酪样物质），四四.诊诊断断l临床表现：胸壁慢性，无急性炎症改

45、变，无痛性肿块或先有肿块而后穿破胸壁皮肤，形成慢性窦道者。患者有肺结核或结核性胸膜炎病史。l病理检查：诊断性肿块穿刺（涂片/培养）窦道组织病理检查l影像学检查：胸膜增厚，胸壁软组织阴影，胸骨肋骨骨质破坏征，同时了解有无肺内活动性结核病变。l实验室检查：如其它部位结核活动，血沉（ASO）加快。如合并感染，可出现白细胞计数增加。五五.鉴别诊断鉴别诊断l化脓性胸壁脓肿l肋骨胸骨骨髓炎l胸壁肿瘤（良，恶性）六六治治疗疗l全身支持：休息营养l抗结核治疗：抗结核特异性药物治疗如合并化脓性感染，应用抗生素。l局部治疗：a.肿块穿刺,可反复进行，局部应用抗结核药物，加压包扎b.合并急性化脓性感染者切开引流l手

46、术治疗：手术适应征：a.寒性脓肿较大，病变范围广（有窦道，溃疡及组织破坏)b.伴有肋骨破坏c.药物（穿刺）治疗无效及反复继发感染者d.原发结核稳定，全身一般情况良好手术方法结核病灶切除术l彻底切除胸壁结核病变组织，消除残腔，术后加压包扎。l术后继续抗结核治疗6月以上第三节胸壁肿瘤胸壁肿瘤（tumor of chest wall）l概念：胸壁软组织、骨骼的肿瘤l组织学分类：良性、恶性（各约占50%）原发于肋骨者：良性恶性原发于胸骨者：恶性良性l原发灶部位：原发性、继发性l原发性胸壁肿瘤以肉瘤多见常见胸壁肿瘤l良性肿瘤骨软骨瘤软骨瘤肋骨巨细胞瘤肋骨纤维结构不良纤维瘤骨囊肿脂肪瘤血管瘤等l恶性肿瘤成

47、骨肉瘤骨肉瘤软骨肉瘤多发性骨髓瘤骨内皮细胞肉瘤纤维肉瘤脂肪肉瘤横纹肌肉瘤等l胸壁肿瘤早期多无症状。l早期症状：局部疼痛、压痛和包块。l生长迅速、边缘不清、疼痛多为恶性肿瘤。临床表现l病史、症状l体征l胸部X线片l胸部CTl活检诊断良、恶性胸壁肿瘤鉴别要点l良性肿瘤生长期长近期增大不明显表面光滑表面皮肤无异常边界清楚活动度好疼痛症状不明显l恶性肿瘤生长期短增大迅速表面结节感侵犯皮肤者可有皮肤溃烂边界不清固定、活动度差疼痛明显l手术切除：恶性肿瘤应做胸壁整块切除，包括肌层、骨骼、肋间组织、壁胸膜和局部淋巴结。l放疗、化疗治疗胸壁重建目的和要求l修复肿瘤切除后胸壁缺损l尽量保持胸壁原形和美观l保护胸内重要脏器l避免出现胸壁软化l保持胸腔内负压胸壁重建方法l自体组织重建法：适用于：前、侧胸壁切除范围少于2根肋骨者后胸壁有肩胛骨保护，可耐受切除范围大l人工代用品重建法：金属制品有机玻璃制品高分子聚酯织物胸壁脂肪肉瘤自体组织+柯氏针修复胸壁缺损此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢