胸痛的鉴别诊断(3)培训讲学.ppt
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1、沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期胸痛的胸痛的鉴别诊鉴别诊断断(3)沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期 危及生命的胸痛n急性冠脉综合症急性冠脉综合症(ACS)n急性主动脉夹层急性主动脉夹层n肺栓塞肺栓塞(PE)n张力性气胸张力性气胸n急性心包炎急性心包炎/心包填塞、心肌炎心包填塞、心肌炎n食管穿孔食管穿孔/破裂破裂n肺循环高血压肺循环高血压n二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂n高血压危象高血压危象胸痛能够危及生命胸痛能够危及生命沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期 无生命威胁的胸痛 (At Least Not
2、 Immediately)n心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征n支气管炎支气管炎/肺炎肺炎n肺癌肺癌 n胸膜炎胸膜炎n肋软骨炎肋软骨炎n创伤、肌肉拉伤创伤、肌肉拉伤/扭伤扭伤n带状疱疹带状疱疹n食管疾病食管疾病n腹腔脏器疾病腹腔脏器疾病n颈胸椎病颈胸椎病n精神障碍所致胸痛精神障碍所致胸痛“无生命威胁无生命威胁”:至少不立马要命至少不立马要命 沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期循环循环循环循环呼吸呼吸呼吸呼吸消化消化消化消化胸痛胸痛胸痛胸痛骨骼肌骨骼肌骨骼肌骨骼肌神经系统神经系统神经系统神经系统明确病因明确病因诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断沧州市人民医院心内二科州市
3、人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期鉴鉴 别别 要要 素素体格检查体格检查详问病史详问病史辅助检查辅助检查相结合,快判断相结合,快判断沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期 病史询问 n疼痛特点疼痛特点n性质,部位,放射部位、范围及严重程度性质,部位,放射部位、范围及严重程度n发作急缓及持续的时间和频率发作急缓及持续的时间和频率n伴随症状伴随症状n呼吸困难,出汗,晕厥,焦虑,黑曚呼吸困难,出汗,晕厥,焦虑,黑曚n咳嗽,咽痛,发热咳嗽,咽痛,发热/寒战寒战n既往病史既往病史:_ 糖尿病,高血压,血脂紊乱,吸烟,糖尿病,高血压,血脂紊乱,吸烟,_ 心绞痛或心绞痛
4、或PCI史,史,_胃食管反流症状或病史胃食管反流症状或病史?_ 肌肉骨骼症状或相关病史肌肉骨骼症状或相关病史?n诱因诱因:n劳累、体位、呼吸、情绪劳累、体位、呼吸、情绪沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期 初步检查n重视重要体征重视重要体征n检查重点检查重点n心血管系统心血管系统n呼吸系统呼吸系统n消化系统消化系统沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期 初步检查 应该注意的问题应该注意的问题:双上肢血压双上肢血压 外周血管搏动,奇脉,颈静脉外周血管搏动,奇脉,颈静脉 主动脉瓣关闭不全(主动脉夹层)主动脉瓣关闭不全(主动脉夹层)心包摩
5、擦音心包摩擦音 BeckBeck三联征(静脉压上升、动脉压下降、三联征(静脉压上升、动脉压下降、心脏收缩减弱)心脏收缩减弱)气管触诊(张力性气胸)气管触诊(张力性气胸)下肢血管检查下肢血管检查-DVT/PE-DVT/PE 沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期n最基本的检查项目:最基本的检查项目:心电图、胸片、血常规、凝血功能心电图、胸片、血常规、凝血功能n对确诊有重要作用的检查对确诊有重要作用的检查:1.B1.B超、超、CTCT(冠脉造影(冠脉造影 肺动脉造影肺动脉造影 主动脉主动脉 造影)、造影)、MRIMRI 2.2.心肌标记物:肌红蛋白、肌钙蛋白,心肌标记
6、物:肌红蛋白、肌钙蛋白,CK-MBCK-MB,CKCK 3.D-dimer3.D-dimer 重要的辅助检查沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期威胁生命的胸痛 沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期急性冠脉综合征ST抬高的心肌梗死抬高的心肌梗死非非ST抬高的心肌梗死抬高的心肌梗死不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期STEMI沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期沧州市人民医院心
7、内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期NSTEMI沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期UAP沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期迅速诊断至关重要!迅速诊断至关重要!主动脉夹层n70岁岁以上的男性占以上的男性占75,3/4患者有高血压患者有高血压n危险因素危险因素:老年、动脉粥样硬化、马凡氏综老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高综合症、长期高血压血压n高度怀疑高度怀疑:突发胸痛,开始即达到高峰(敏突
8、发胸痛,开始即达到高峰(敏感度感度90),疼痛为撕裂样或刀割样,可放),疼痛为撕裂样或刀割样,可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉脉搏缺失搏缺失 沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期n查体查体:心包填塞,颈静脉怒张,肢体间脉搏差异心包填塞,颈静脉怒张,肢体间脉搏差异(A A型),肢体间血压差异大于型),肢体间血压差异大于20mmHg20mmHg,主动脉反,主动脉反 流等流等;nECGECG:左室肥厚左室肥厚n胸片胸片:纵隔增宽,纵隔增宽,1010的胸片最初是正常的,的胸片最初是正常的,所以正所以正常的胸片不能排除主动脉夹层
9、。常的胸片不能排除主动脉夹层。nCTCT增强造影增强造影nMRAMRAnTEETEE 主动脉夹层沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期主动脉夹层主动脉夹层沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期主动脉夹层主动脉夹层n治疗治疗n迅速使血压得到控制迅速使血压得到控制!n避免抗凝治疗!避免抗凝治疗!沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期 肺 栓 塞n危险因素:危险因素:老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、老年、长期卧床或不活动、近期外
10、科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。n症状症状:胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥、胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥、咯血和咯血和/或心脏骤停。或心脏骤停。n体征体征:颈静脉充盈,颈静脉充盈,P P2 2亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音nECGECG:窦速,窦速,V1-V3TV1-V3T波倒置,波倒置,S S1 1Q Q3 3T T3 3沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期n血检验:血检验:D-dimer升高、血气分析升高、血气分析n胸片胸片:肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或肺不
11、张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。透过度增高,偏侧膈肌升高正常。透过度增高,偏侧膈肌升高n螺旋螺旋CTCT:可见肺动脉内部分充盈缺损,附可见肺动脉内部分充盈缺损,附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。n通气灌注扫描通气灌注扫描n肺动脉造影肺动脉造影:临床诊断临床诊断PE的金标准。的金标准。肺 栓 塞沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期主动脉瓣狭窄或关闭不全 症状和体征症状和体征可出现典型的心绞痛症状可出现典型的心绞痛症状听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音性杂音 辅助检查辅助检查ECG:左室肥厚伴:
12、左室肥厚伴ST-T继发性改变继发性改变UCG:确诊主动脉瓣病变:确诊主动脉瓣病变沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期 肥厚型心肌病症状:劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、症状:劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥晕厥体征:听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中体征:听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音。下段喷射性收缩期杂音。ECGECG:、aVFaVF及及V4-6V4-6导联上出现深导联上出现深而窄的而窄的Q Q波,相应导联波,相应导联T T波直立。波直立。超声心动图可确诊超声心动图可确诊。沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期心包炎/心包
13、填塞深吸气、运动或吞咽时疼痛加重,锐痛或刀割深吸气、运动或吞咽时疼痛加重,锐痛或刀割样样向背部、颈部、腹部、斜方肌放射向背部、颈部、腹部、斜方肌放射可有发热史可有发热史有或无心包摩擦音有或无心包摩擦音ECGECG:多导联:多导联STST抬高,抬高,T T倒置,电交替和低电压。倒置,电交替和低电压。胸片:心脏大小的改变,可有左侧少量胸腔积胸片:心脏大小的改变,可有左侧少量胸腔积液液沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期张力性气胸沧州市人民医院心内二科州市人民医院心内二科沧州心苑第一期州心苑第一期食管
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