中医内科学课件第三章4.痢疾.ppt

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1、痢 疾南阳医学高等专科学校 韩华刚医道虽繁而可一言蔽之者曰阴阳而已本节内容为2个课时。教学目的：了解痢疾的概念、传染性和流行情况；了解痢疾的预防和转归；熟悉痢疾的病因病机；掌握痢疾的诊断、鉴别诊断和辨证要点；掌握痢疾各证候的辨证论治和疫毒痢的救治措施。教学内容：痢疾的概述（包括其定义、病名、历史沿革、范围）、证候特征、病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治、其他疗法、转归预后、预防与调摄等。教学重点：掌握痢疾的病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治及疫毒痢的救措施。一、一、概述（一）定义 痢疾是指由于气血邪毒凝滞于肠腑脂膜，传导失司，以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为主症的病证。是一类具有传染性的疾病。

2、多发生夏秋季节。概述（二）源流内经称之为“肠澼”，其发病与饮食不节及湿热下注有关。诸病源候论痢病候将痢疾分为赤白痢、脓血痢、冷热痢、休息痢等21种痢病候。病机方面强调“热毒致病”：“痢由脾弱肠虚，肠虚不复，故赤白连滞，血痢者，热毒折于血，入大肠故也。”概述张仲景将泄泻与痢疾统称为“下利”，制定为有名的白头翁汤与桃花汤。湿热痢：白头翁汤；虚寒久痢：桃花汤。痢疾病名首见于宋严用和济生方 痢疾论治，云：“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也”。概述金元时代已认识到本病具有流行性，传染性，称为“时疫痢”，如丹溪心法曰：“时疫作痢，一方一家之内，上下传染相似”。明清时期对痢疾的认识更趋深入，进一步阐发了痢疾的

3、病因病机和辨证论治。提出痢有伏积，所谓“无积不成痢也”。因外感、内伤者，根据人体所盛、气虚的不同，发病有热化、寒化二途。概述证治汇补痢疾曰：“无积不成痢，痢起夏秋，湿热交蒸，本乎天也。因热求凉，过吞生冷，由于人也。气壮而伤于天者，郁热为多。气弱而伤于人者，阴寒为甚。湿土寄旺四时，或从火化，则阳土有余，而湿热为病。或从水化，则阴土不足，而寒湿为病。”概述概述对休息痢的认识更为深刻，认为与积热未清，调理失宜，过服寒凉，元气下陷，肾虚不固有关。强调痢疾与脾肾的关系，如：医宗必读痢疾：“痢之为证，多本脾肾。在脾者病浅，在肾者病深未有久痢而肾不损者。”概述治疗方面：金人刘河间提出：“调气则后重自除，行血

4、则便脓自愈”。明代张景岳强调：“最当察虚实，辨寒热”。明代李中梓医宗必读痢疾：“至治法，须求何邪所伤，何脏受病。如因于湿热者，去其湿热；因于积滞者，去其积滞。因于气者调之；因于血者和之。新感而实者，可以通因通用；久病而虚者，可以塞因塞因。”清代喻昌创“逆流挽舟”之法，创活人败毒散。并在医门法律云“引其邪而出之于外”。概述概述清代蒋宝素称痢疾为“内痈”其医略十三篇痢疾云：“治痢之法，当参人治痈之义”。名医指掌痢疾指出：“善治者，审其冷、热、虚、实、气、血之证，而行汗、吐、下、清、温、补、兜、涩之法可也”。这些治疗原则，一直指导着今天的临床。概述（三）范围西医学的细菌性痢疾、阿米巴痢疾及一些结肠病

5、变如溃疡性结肠炎等，可参考本病辨证论治。二、二、病因病机病机要点病位:在肠、与肝脾肾相关基本病机：邪滞于肠、气血壅滞、血败肉腐。病性：初实久虚、虚实夹杂。三、三、诊断1、常见于夏秋季节，多有不洁饮食史或疫痢患者接触史。2、腹痛，里急后重，大便次数增多，赤白脓血便。3、急性痢疾起病急骤，可伴有畏寒发热；慢性痢疾则反复发作，迁延不愈。4、疫毒痢（中毒性菌痢），则见高热昏迷，惊厥，肛指取便镜检有大量红白细胞。5、辅助检查：粪便镜检或培养。四、四、鉴别诊断与泄泻鉴别相同点：二者均多发于夏秋季节，均为大便次数增多，皆由外感时邪，内伤饮食而发病。不同点：泄泻为粪质稀薄，次数增多，无脓血便，无里急后重，常伴

6、腹痛肠鸣，泻后痛减。痢疾则便脓血，伴腹痛，里急后重，便后症状不减。五、五、辨证论治（一）辨证要点1、辨虚实实证：病程短，年轻，体壮，腹痛拒按，便后里急后重症状减轻。虚证：病程长，年老，体弱，腹痛绵绵喜按，便后里急后重不减。辨证论治2、辨寒热寒证：痢下白多赤少，或晦暗清稀，无臭，面白，畏寒喜热，四肢微厥，小便清长，舌淡，苔白腻，脉沉细弱者。热证：痢下脓血，色鲜红，质稠恶臭，肛门灼热，或里急后重，口渴喜冷饮，小便黄赤，苔黄腻，脉滑数。辨证论治3、辨疫毒痢高热不退，昏迷惊厥，急骤起病的儿童应注意。（中毒性菌痢）。4、辨邪正盛衰注意邪毒的强弱，胃气的虚实，阴液的存亡，阳气的消长。辨证论治（二）治疗原则

7、1、根据寒、热、虚、实确定治疗原则。初痢宜通，久痢宜涩（补），热痢清之；初痢实证常用方法：清肠、清热、解毒、化湿、燥湿。寒热交错者，温清并举；虚实夹杂者，通涩兼施。辨证论治2、调和气血 痢疾为患，不论虚实，肠中总有滞，气血失于调畅。因此，消导去滞，调气和血行血为治痢的基本方法。3、存胃气 顾护胃气应贯穿于治痢之始终。辨证论治4、虚证久痢，脾胃亏损，阳气不振，滑脱不禁，宜用温养之法，兼以收涩固摄，慎用攻伐之品。5、治疗禁忌：忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便，以免留邪或伤正气。辨证论治初痢宜通，久痢宜涩；赤者重用血药，白者重用气药。初期多属实证；久病之后，多属虚证。治疗始终宜以照顾胃气为本。六、

8、六、分证论治（一）湿热痢1、辨证依据（1）腹痛，里急后重，下痢赤白脓血，赤多白少，或纯下赤冻；（2）肛门灼热，小便短赤，或发热恶寒，头痛身楚，口渴发热；（3）舌质红，苔黄腻，脉滑数。分证论治2、治法：清热解毒，调气行血。3、方药：芍药汤。芍药、当归、甘草：补血和营，缓急止痛；黄芩、黄连、大黄：清热化湿解毒，推荡积滞；木香、槟榔：行气导滞以除后重；肉桂：反佐，防苦寒伤中与冰伏湿热之邪。分证论治4、临床应用兼有表证者，用活人败毒散解表举陷，逆流挽舟；身热汗出，脉促，表邪未解，里热炽盛者，用葛根芩连汤解表清里；夹食滞者，可加用枳实导滞丸；表证已减，痢尤未止，加香连丸调气清热。分证论治（二）疫毒痢1、

9、辨证依据（1）起病急骤，壮热，痢下鲜紫脓血；（2）腹痛剧烈，里急后重明显，甚或四肢厥冷，神昏谵语，痉厥抽搐；（3）舌红绛，苔黄燥，或苔黑滑润，脉滑数或脉微欲绝。分证论治2、治法：清热解毒，凉血止痢。3、方药：白头翁合芍药汤。白头翁：清热解毒凉血；黄连、黄芩、黄柏、秦皮、大黄：清热解毒化湿。芍药、当归、甘草：补血和营，缓急止痛；木香、槟榔：行气导滞以除后重；肉桂：反佐，防苦寒伤中与冰伏湿热之邪。分证论治4、临床应用腹痛，里急后重明显者加芍药汤调气和血；夹食滞，加枳实、山楂、莱菔子消食导滞；积滞甚者，痢下臭秽难闻，腹痛拒按，加大承气汤通腑泄浊，消积下滞；分证论治（三）寒湿痢1、辨证依据（1）腹痛，

10、里急后重，痢下赤白粘冻，白多赤少，或纯为白冻；（2）脘闷，头身困重，口淡，饮食乏味；（3）舌质淡，苔白腻，脉濡缓。分证论治2、治法：温化寒湿，调气和血。3、方药：不换金正气散苍术、厚朴、半夏、藿香：健脾燥湿，温化寒湿；陈皮：理气散满。甘草、生姜、大枣、益气健脾。可酌加芍药、当归以活血和营。分证论治（四）阴虚痢1、辨证依据（1）下痢赤白粘冻，或下鲜血粘稠；（2）脐腹灼痛或脐下急痛，虚坐努责，心烦，口干口渴；（3）舌质红少津，苔少或无苔，脉细数。分证论治2、治法：养阴清肠。3、方药：驻车丸。黄连：清热坚阴，厚肠止痢；阿胶、当归：养血和阴；少佐炮姜：制黄连苦寒太过。可加白芍、甘草酸甘化阴和营止痛；加

11、瓜蒌润肠而滑利气机。分证论治（五）虚寒痢1、辨证依据（1）下痢稀薄，带有白冻，甚则滑脱不禁；（2）腹部隐痛，排便不爽，食少神疲，四肢不温，腰痠怕冷，或脱肛；（3）舌质淡，苔白滑，脉沉细而弱。分证论治2、治法：温补脾肾，收涩固脱。3、方药：附子理中丸合真人养脏汤。赤石脂、罂粟壳：涩肠止泻；肉豆蔻、诃子：暖脾温中止泻；附子、干姜：温中散寒；人参、白术、粳米：益气健脾和中；当归、白芍、甘草：养血和血，缓争止痛；分证论治肉桂：温补脾肾，消散阴寒；木香：理气醒脾，使补涩之品不壅滞气机。分证论治（六）休息痢辨证重点：时发时止，终年不愈；临床分为发作期及缓解期。分证论治1、发作期（1）辨证依据腹痛，里急后重

12、，大便夹有脓血；倦怠怯冷，嗜卧，食少；舌质淡，苔腻，脉濡软或虚数。分证论治（2）治法：温中清肠，调气化滞。（3）方药：连理汤。人参、白术、干姜、甘草：温中健脾；黄连：清除肠中湿热余邪。（4）临床应用可加槟榔、木香、枳实以调气化滞。分证论治还可用鸦胆子仁治疗：该药苦，寒，有小毒，归大肠、肝经。有清热解毒，治痢之功效，用龙眼肉包裹以防伤胃气，使药物直达病所。用法：以干龙眼肉包裹，成人每服15粒，每日三次，饭后服用，连服7-10天。出血及肝肾病患者慎用。分证论治2、缓解期（1）脾气虚弱辨证依据主症：腹胀食少，大便溏薄或夹少量粘液；兼次证：肢体倦怠，神疲乏力，少气懒言，面色萎黄，或脱肛；舌脉：舌质淡，

13、苔白或腻，脉缓弱。分证论治治法：补中益气，健脾升阳。方药：补中益气汤。黄芪：补中益气；人参、白术、炙甘草：补气健脾；当归：养血和营；陈皮：理气和胃，使补而不滞；升麻、柴胡：引下陷之清气上行。分证论治2、脾阳虚衰辨证依据主症：腹痛绵绵，喜温喜按，大便稀溏，夹有少许粘液白冻；兼次症：形寒气怯，四肢不温，纳少，面白无华，口淡不渴，或肢体浮肿；舌脉：舌质淡胖或有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力。分证论治治法：温阳祛寒，益气健脾。方药：附子理中汤。附子、干姜：温中祛寒，扶阳抑阴；人参补中益气，培补后天之本；白术：燥湿健脾，健运中州。临床应用脾阳虚衰，肢体浮肿者可合用苓桂术甘汤。分证论治脾病及肾，大便滑脱不禁者加

14、桃花汤或真人养脏汤。脱肛者可加升麻以升提下陷。分证论治3、寒热错杂辨证依据主症：胃脘灼热，烦渴，腹痛绵绵，下痢稀薄，时夹少量粘冻；兼次症：饥而不欲食，强食则吐，四肢不温；舌脉：舌质红，苔黄厚腻，脉沉缓。分证论治治法：温中补虚，清热燥湿。方药：乌梅丸。乌梅：涩肠止泻，生津止渴；黄连、黄柏：清热燥湿止痢；附子、干姜、桂枝、川椒、细辛：温肾暖脾而祛寒；人参、当归：益气补血而扶正。分证论治4、瘀血内阻辨证依据主症：腹部刺痛，拒按，下痢色黑；兼次症：腹部刺痛固定不移，入夜尤甚，面色晦暗，或腹部结块，推之不移；舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。治法：活血祛瘀，行气止痛。分证论治方药：膈下逐瘀汤。当归、川芎、

15、桃仁、红花、赤芍、五灵脂、丹皮：活血祛瘀；香附、元胡、乌药、枳壳：行气导滞止痛；甘草：调和诸药。临床应用可与六君子汤间服，攻补兼施。噤口痢噤口痢痢疾不能进食，或呕不能食者，称噤口痢。有虚实之分。实证：多由湿热、疫毒蕴结肠中，上攻于胃，胃失和降所至。治疗宜用开噤散煎水少量多次，不居时，徐徐咽下，以辛开苦降，泄热和胃。噤口痢噤口痢开噤散方：人参、黄连、石菖蒲、丹参、石莲子、茯苓、陈皮、冬瓜子、陈米、荷叶蒂。噤口痢噤口痢虚证：多由素体脾胃虚弱或久痢以致胃虚气逆所致，主要表现为呕恶不食或食入即吐，口淡不渴，舌质淡，脉弱。噤口痢噤口痢治疗以健脾和胃为主，方用六君子汤加石菖蒲、姜汁以醒脾开胃。若下痢无度，

16、饮食不进，脉微肢冷，为病势危重，急用独参汤或参附汤或参附注射液以益气回阳救逆。灌肠疗法灌肠疗法可使药直达病所，提高疗效。凡下痢赤白脓血，里急后重者，常用：苦参、马齿苋以1:2比例，水煎收滤液150ml保留灌肠；蒲公英、败酱草、红藤、穿心莲等份，黄柏适量，水煎收滤液150ml保留灌肠；黄连、黄柏、马齿苋、白头翁等量，其它疗法其它疗法灌肠疗法灌肠疗法水煎收滤液150ml保留灌肠；马齿苋60，地榆、黄柏各15，半枝莲30，煎至150ml保留灌肠；白头翁根茎30-50，煎至100ml保留灌肠。上述疗程一般7天，以脓血尽、里急后重除为度。七、转归预后七、转归预后（1）年轻体壮者易治；（2）年幼、年迈体弱

17、者难愈；（3）1周内控制症状者可获痊愈；（4）2周内未控制症状者易转为慢性；（5）发病即高热惊厥昏迷者难治，应及时积极抢救。八、预防及护理措施八、预防及护理措施1、注意饮食卫生，食品需者沸后食用，常食大蒜有一定预防作用；2、抓好“三管一灭”：水、粪、饮食妥善管理，灭苍蝇；3、注意调摄身体，提高抵抗力；4、及时治疗。九、结语九、结语痢疾是临床上常见的多发的传染性疾病，以夏秋为主要发病季节。本病具有散发性，又有流行性，具有强烈的传染性。主要病因是外感时疫邪毒，内伤不洁饮食。病位在肠。与肝脾肾关系密切。病类分急、慢性两类，急性者称之为暴痢，包括湿热痢、疫毒痢、寒湿痢；慢性者，称之为久痢，包括虚寒痢、

18、阴虚痢、休息痢。结语结语病性有虚实之分，急性者多实，慢性者多虚，亦有虚中夹实者。一般实证病程较短，虚证病程较长。痢疾的主要病机为气血邪毒凝滞于肠道脂膜，化为脓血。其治疗宜分清寒热虚实，初痢宜通，久痢宜涩，热痢宜清，寒痢宜温，虚实夹杂者宜通涩兼施，寒温并用。痢疾的预后一般良好，因其具有传染性，故重在预防、控制传播。课堂测验课堂测验1、痢疾的主要病因病机是什么？2、痢疾在什么情况下用“逆流挽舟”法？3、痢疾病人在什么情况上出现“虚坐努责”？4、疫毒疫的治法和方药是什么？课堂测验课堂测验病例分析患者王某，男，28岁，晚10时外出吃夜宵，次日上午9时起腹痛，里急后重，腹泻，大便量少，为赤白粘冻，白多赤少，自服黄连素4片无好转，伴见身重困倦，恶寒，苔白腻，脉濡缓。请分析本例的诊断、辨证、治法与方药。课堂测验课堂测验病例分析患者李某，男，27岁，因日间食用剩汤后，晚间即出现腹痛，服止痛药未能缓解，腹痛拒按揉，夜间腹泻10余次，无力，纳差，次日就诊时解脓血便，腥臭，肛门下坠灼热，尿黄，舌苔黄稍腻，脉滑数。请分析其诊断、辨证、治法及方药。谢谢