中国后循环缺血的专家共识..ppt
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1、中国后循环缺血的专家共识 潞河医院 神经内科张伟东n后循环又称椎基底动脉系统,由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成,主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。中国后循环缺血专家共识组制定了后循环缺血共识,主要介绍后循环缺血的认识、发病机制、危险因素以及临床表现与诊断防治等。一:后循环缺血的认识、定义和意义 n后循环(posterior cerebral circulation)又称椎基底动脉系统,由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成,主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、不部分颞叶及脊髓。后循环缺血(posterior circulationischemia,PCI)是常见的缺血性脑
2、血管病,约占缺血性卒中的20%。1:对后循环缺血的认识历史 n上世纪50年代,发现前循环短暂性脑缺血发作(trensient ischemic attack,TIA)患者有颅外段动脉的严重狭窄或闭塞,推测是由动脉狭窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血,处于相对缺血状态,称为颈动脉供血不足(carotid insufficiency)。将此概念引申到后循环,产生了椎基底动脉供血不足(vertebrobasilar insufficiency,VBI)的概念。可见,经典的VBI概念有两个含义,临床上是指后循环的TIA,病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动力学性低灌注。n随着对脑缺血的基
3、础和临床认识的提高,认为前循环缺血只有TIA和梗死两种形式,“颈动脉供血不足”概念也不再被使用。n然而,由于对后循环缺血认识的滞后,VBI概念仍被广泛使用,并产生一些错误的认识,如将头晕/眩晕和一过性意识丧失归咎于VBI、将颈椎骨质增生当作VBI的重要原因,更有将VBI的概念泛化,认为它是一种即非正常又非缺血的“相对缺血状态”。这些情况在我国尤为严重,导致VBI概念不清、诊断标准不明、处置不规范,相当程度地影响了我国地医疗水平和健康服务。2:对后循环缺血认识的提高 n80年代后,随着临床研究的深入(如新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究,NEMC-PCP)和研究技术的发展,对PCI的临床和病因
4、有了几项重要认识:(1)PCI的主要病因类同于前循环缺血,主要是动脉粥样硬化,颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。(2)后循环缺血的最主要机制是栓塞。(3)无论是临床表现或现有的影像学检查(CT,TCD,MRI,SPECT或PET)都无法可靠地界定“相对缺血状态”。(4)虽然头晕和眩晕是PCI的常见症状,但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI。n基于以上共识,国际上已用PCI概念取代了VBI概念。3:后循环缺血的定义和意义 nPCI就是指后循环的TIA和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。n鉴于MRI弥散加权成像(DWI-MRI)可
5、发现约半数的后循环TIA患者有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限越来越模糊,因此用PCI涵盖后循环的TIA与脑梗死,有利于临床操作。n使用PCI概念并摈弃VBI概念,可以全面提高各级医院的相关科室(神经科、普通内科、骨科、老年科、耳鼻喉科、神经外科和中医科)医务人员对后循环缺血性疾病的认识,规范相关的诊断和治疗,并开展科学的研究和科普宣传,提高我国在此领域的医疗水平和健康服务。二:后循环的发病机制和危险因素 n1:PCI的主要病因和发病机制是:n(1)动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理表现,导致PCI的机制包括:大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等。动脉粥样硬化好
6、发于椎动脉起始段和颅内段。n(2)栓塞是PCI的最常见发病机制,约占40。栓子主要来源于心脏,主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。n(3)穿支小动脉病变,有脂质透明病、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变等损害,好发于桥脑、中脑和丘脑。nPCI少见的病变和发病机制是:动脉夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌发育不良、静脉性硬化、凝血异常。椎动脉入颅处的纤维束带、转颈或外伤,巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感染、自身免疫性病等。2:后循环缺血的危险因素 nPCI的危险因素与前循环缺血相似,主要是不可调节的因素和可调节的因素。不可调节的因素有年龄、性别、种
7、族、遗传背景、家族史、个人史等、可调节的因素有生活方式(饮食、吸烟、活动缺乏等)、肥胖及多种血管性危险因素,后者包括高血压、糖尿病、高血脂症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药等。3:颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原因 n以往认为转头/颈使骨赘压迫椎动脉,导致后循环缺血,由于前庭神经核对缺血敏感,故而产生头晕/眩晕。这是典型的以假设或经验代替证据的传统医学的模式,也是导致当前VBI诊断混乱的重要原因。而大量的临床研究则证明与老化有关的颈椎骨质增生绝不是PCI的主要危险因素,因为:(1)PCI患者除有颈椎骨质增生外,更有动脉粥样硬化,无法确
8、定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。在有或无PCI的中老年人群间,颈椎骨质增生的程度并无显著差别,只有血管性危险因素的不同。n(2)病理研究证明椎动脉起始段是粥样硬化的好发部位,而椎骨内段的狭窄/闭塞并不严重。(3)在203例连续的椎动脉动态造影中,仅2例有因骨赘引起的动脉侧方移位。(4)对1018例有各种血管危险因素的患者进行转颈后的多普勒超声检查,发现5有颈外段椎动脉受压;其中136例有后循环症状者中也仅9有受压;这136例中,28例转头时出现症状,受压也只4例;882例没有症状者与108例没有转头时出现症状的有后循环症状者间的受压比率无差异。三:后循环缺血的临床表现和诊断 n1:后循环缺血的主
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