从2010版《中国高血压防治指南》看CCB在降压治疗中的地位(中南大学湘雅附属第二医院黄全跃教授).ppt

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1、从从2010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南看看CCB在降压治疗中的地位在降压治疗中的地位中南大学湘雅二医院心内科黄全跃从从从从20102010版版版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南中国高血压防治指南中国高血压防治指南看看看看CCBCCB在降压治疗中的地位在降压治疗中的地位在降压治疗中的地位在降压治疗中的地位内容简介内容简介抗高血压药分类抗高血压药分类CCBCCB在降压治疗中的地位在降压治疗中的地位控释成就，平稳降压控释成就，平稳降压 定义：是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病状态。分类：原发性高血压(占高血压人群90%以上)继发性高血压(占高血压人群

2、不到10%)高血压表表1 1 血压水平的定义和分级血压水平的定义和分级 级级 别别收收 缩缩 压压（mmHg）/舒舒 张张 压压（mmHg）正常血压正常血压120和和80正常高值正常高值120139和和/或或8089高血压高血压140和和/或或901级高血压（轻度）级高血压（轻度）140159和和/或或90992级高血压（中度）级高血压（中度）160179和和/或或1001093级高血压（重度）级高血压（重度）180和和/或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140和和90注：注：、本表与、本表与2005中国高血压防治指南中国高血压防治指南相同相同 、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，

3、则以较高的级别为准、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准 、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级级高血压的并发症高血压的并发症中风中风冠心病冠心病心衰心衰周围血管病变周围血管病变终末期肾病终末期肾病死亡率死亡率致残率致残率BP血压每升高血压每升高20/10 mmHg20/10 mmHg，CVCV死亡率加倍死亡率加倍*个体年龄 40-69 岁,起始于BP 115/75 mm Hg。CV：心血管;SBP：收缩压;DBP：舒张压。Lewington S,et al.Lancet.2002;60:1903-1913.The JN

4、C 7 Report.JAMA.2003;289:2560-2572.SBP/DBP(mm Hg)012345678115/75135/85155/95175/105CV死亡率高血压的治疗治疗目的治疗目的 降低血压，使之正常降低血压，使之正常 最大限度地降低心血最大限度地降低心血管事件导致的死亡和病管事件导致的死亡和病残的总危险残的总危险抗高血压药分类抗高血压药分类目前世界卫生组织推荐的抗高血压药物分目前世界卫生组织推荐的抗高血压药物分目前世界卫生组织推荐的抗高血压药物分目前世界卫生组织推荐的抗高血压药物分6 6 6 6大类大类大类大类群雄争霸钙通道拮抗剂降压降压药物药物ACEIARB利尿剂受

5、体阻滞剂受体阻滞剂初期：排钠利尿，减少血容量。初期：排钠利尿，减少血容量。长期：长期：动脉壁细胞内动脉壁细胞内Na+Na+，通过通过Na+Na+Ca+Ca+交换，使胞内交换，使胞内Ca+Ca+血管平滑肌对血血管平滑肌对血管收缩剂反应性管收缩剂反应性诱导动脉壁产生扩血管诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽和前列腺素等。物质，如激肽和前列腺素等。一一.利尿药：利尿药：药理作用及作用机制药理作用及作用机制 利尿剂噻嗪类噻嗪类:双氢克尿噻（效果好，用药广泛，价格便宜）双氢克尿噻（效果好，用药广泛，价格便宜）保钾利尿剂：氨苯喋啶保钾利尿剂：氨苯喋啶 螺内酯 （经常与（经常与噻嗪类药物联用）噻嗪类药物联用）髓

6、袢类：速尿（髓袢类：速尿（噻嗪类药物降压效果不佳时选择，副作用较大）噻嗪类药物降压效果不佳时选择，副作用较大）利尿剂利尿剂 增加肾脏对盐和水的排泄，因此减少血浆容量，细胞外液容量和心输出量 相关副作用低钾血症高尿酸血症高脂血症 用于如下治疗 高血压病 心力衰竭 水肿 强制禁忌症：痛风利尿剂常见药物-代表药物有氢氯噻嗪、吲哒帕胺等，常单独用于轻中度高血压纳催离纳催离natrilixnatrilix（吲达帕胺（吲达帕胺indapamide)indapamide)施维雅施维雅v药理作用：药理作用：舒张血管，降低血压。舒张血管，降低血压。v作用机制作用机制 抑制整体抑制整体RAASRAAS的的AIAI

7、形成，对血管、肾发挥直接作用；并进形成，对血管、肾发挥直接作用；并进一步影响交感神经系统及醛固酮分泌发挥间接作用。一步影响交感神经系统及醛固酮分泌发挥间接作用。抑制局部组织抑制局部组织RAASRAAS，使局部生成的使局部生成的AIAI减少。减少。减少缓激肽的降解。减少缓激肽的降解。血管紧张素转换酶使血管紧张素转换血管紧张素血管紧张素转换酶使血管紧张素转换血管紧张素，ACEIACEI就是抑就是抑制这种酶对血管紧张素的催化作用，使血管紧张素制这种酶对血管紧张素的催化作用，使血管紧张素的水平下的水平下降，而血管紧张素降，而血管紧张素可直接收缩血管，间接造成水钠潴留，导致可直接收缩血管，间接造成水钠潴

8、留，导致血压升高，降低血管紧张素血压升高，降低血管紧张素的含量，就是使周围的小动脉扩的含量，就是使周围的小动脉扩张，血压下降。张，血压下降。二二.ACEI：血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药ACEI作用机制1.抑制ACE的作用和血管紧张素的形成;2.抑制激肽酶的作用和缓激肽的降解;3.降低周围血管阻力和减低血压用于如下治疗原发性高血压 肾性高血压 心力衰竭 相关副作用咳嗽咳嗽体位性低血压体位性低血压血管神经性水肿血管神经性水肿血钾升高血钾升高禁忌症：高血钾高血钾妊娠妊娠双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄代表药物卡托普利captopril依那普利enalapril雷米普利ramipril赖诺

9、普利lysinopril培哚普利perindopril等 多以普利结尾命名AT1阻断剂阻断剂v血管紧张素受体有两种亚型：AT1和AT2；vAT1-分布于血管平滑肌、心肌组织等AT2-分布于肾上腺髓质等。三三.ARBARB作用机制1.阻滞血管紧张素与受体结合,降低外周阻力及血容量，使血压下降。2.扩张血管，减少水钠潴留用于如下治疗原发性高血压 肾性高血压 心力衰竭 相关副作用症状性低血压肾功能损害血管神经性水肿常用药物氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦和替米沙坦奥美沙坦由于疗效稳定，耐受性好，副作用小是治疗心血管病和肾脏病的一类重要抗高血压药物四.-受体阻滞剂：作用机制通过阻滞心肌1受体，使心肌收缩力减弱

10、，心率减慢，心输出量减少而发挥降压作用。广泛用于轻中度高血压且伴有冠心病的患者。受体阻滞剂阻滞交感神经肾上腺能递质的作用，主要在心脏周围血管和肾脏用于如下治疗各种程度的高血压病多种心血管疾病心律失常 相关副作用疲乏、抑郁疲乏、抑郁加重支气管哮喘加重支气管哮喘加重低血糖反应加重低血糖反应 对血脂有影响对血脂有影响常用药物有：普奈洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）、比索洛尔（博苏）、拉贝洛尔、卡维地洛。倍他乐克倍他乐克betaloc betaloc（美托洛尔（美托洛尔metoprolol)metoprolol)阿斯利康阿斯利康康康忻忻Concor Concor（比索洛尔（比

11、索洛尔BisoprololBisoprolol）德国默克德国默克 选择性选择性 1 1-受体阻断剂受体阻断剂 五五.受体阻断受体阻断药药v(1)(1)药理作用：选择性阻断药理作用：选择性阻断受体，舒张血管，受体，舒张血管，降低血压，降压时不加快心率和增加血浆肾素；降低血压，降压时不加快心率和增加血浆肾素；v(2)(2)临床应用：各型高血压；临床应用：各型高血压；v(3)(3)不良反应：首剂不良反应：首剂现象现象v受体阻断药：受体阻断药：特拉唑嗪、乌拉地尔特拉唑嗪、乌拉地尔v、受体阻断药：受体阻断药：拉贝洛尔拉贝洛尔用于一线降压药物理想剂量后仍不能很好降压的人群。由于这类药物直立性低血压的发生率

12、较高,且缺乏改善患者预后的大规模临床研究证据,因此没有列入一线降压药物。适应人群和使用注意事项 六.钙通道拮抗剂降压作用机制降压作用机制防止防止防止防止CaCaCaCa2+2+2+2+进入平滑肌进入平滑肌进入平滑肌进入平滑肌外周阻力血管扩张外周阻力血管扩张外周阻力血管扩张外周阻力血管扩张外周阻力下降外周阻力下降外周阻力下降外周阻力下降钙拮抗剂是通过选钙拮抗剂是通过选择性的与钙通道结择性的与钙通道结合，使钙通道开放合，使钙通道开放数目减少，阻止钙数目减少，阻止钙离子进入细胞内，离子进入细胞内，从而使血管平滑肌从而使血管平滑肌松弛，血管扩张，松弛，血管扩张，外周阻力减少，血外周阻力减少，血压下降，

13、达到降压压下降，达到降压的目的。的目的。络活喜络活喜 Norvasc（氨氯地平（氨氯地平Amlodipine)5 5mg*7/*7/盒盒 辉瑞制药辉瑞制药波依定波依定波依定波依定 PlendilPlendil （非洛地平（非洛地平（非洛地平（非洛地平FelodipineFelodipine）5 5 5 5mgmg*10/*10/*10/*10/盒盒盒盒 阿司利康阿司利康阿司利康阿司利康拜新同拜新同 Adalat（硝苯地平控释片）（硝苯地平控释片）3030mg*7/*7/盒盒 拜耳拜耳代表药物：代表药物：钙通道拮抗剂施慧达施慧达（苯磺酸左旋氨氯地平（苯磺酸左旋氨氯地平)2.52.5mg*14/*

14、14/盒盒 吉林天风吉林天风兰迪兰迪（苯磺酸氨氯地平（苯磺酸氨氯地平)5 5mg*14/*14/盒盒 扬子江扬子江尼福达尼福达尼福达尼福达 （硝苯地平缓释片（硝苯地平缓释片（硝苯地平缓释片（硝苯地平缓释片）20202020mgmg*30/*30/*30/*30/盒盒盒盒 青岛黄海青岛黄海青岛黄海青岛黄海钙拮抗剂长效制剂 类型类型缓释剂型缓释剂型控释剂型控释剂型长作用药代学长作用药代学 药物特点药物特点按一级速率释放，释药量先按一级速率释放，释药量先多随后为非恒速释放多随后为非恒速释放按零级速率，始终恒速释放按零级速率，始终恒速释放药物半衰期长，起效较慢，药物半衰期长，起效较慢，服药服药7-10

15、7-10天后出现降压效果天后出现降压效果 代表药物代表药物 硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片 非洛地平，拉西地平非洛地平，拉西地平 硝苯地平控释片硝苯地平控释片 氨氯地平氨氯地平 代表药物代表药物 硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片 非洛地平，拉西地平非洛地平，拉西地平 硝苯地平控释片硝苯地平控释片 氨氯地平氨氯地平从从从从20102010版版版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南中国高血压防治指南中国高血压防治指南看看看看CCBCCB在降压治疗中的地位在降压治疗中的地位在降压治疗中的地位在降压治疗中的地位二氢吡啶钙拮抗剂（二氢吡啶钙拮抗剂（CCB）CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不无绝对

16、禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响良影响我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件事件适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合血管病适合可单用或与其它可单用或与其它4 4种药合用种药合用CCB被多个国际指南推荐为被多个国际指南推荐为起始起始/联合降压治疗的联合降压治疗的一线药物一线药物JNC 7ESC/ESH 2007NICE/BHS 2006WHO/HIS 2007JSH 2009C Calc

17、iumalciumC ChannelhannelB Blockerlocker力推以二氢吡啶类力推以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案为基础的降压治疗方案20102010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类吡啶类CCB为研究用药，并证实以二氢吡啶类为研究用药，并证实以二氢吡啶类CCB为为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险伴心梗病史者可用长效伴心梗病史者可用长效CCB控制高血压控制高血压20102010版版中国高血压防治指南中国

18、高血压防治指南INSIGHT研究心梗亚组分析证实：研究心梗亚组分析证实：硝苯地平控释片对有心梗病史的高血压患者安全有效硝苯地平控释片对有心梗病史的高血压患者安全有效 拜新同拜新同安全用于安全用于有心梗病史的高血压患者有心梗病史的高血压患者INSIGHT亚组分析（亚组分析（n=383=383）14.914.927.231.9P=NSP=NSMancia G,et al.Br J Cardiol 2002,9(7):401-405主要终点：心血管病死亡/中风/心肌梗死/心力衰竭 二级终点：主要终点/非心血管病死亡/肾衰竭/心绞痛/TIA C+A A+D C+D C+B F F C+D+A C+A+

19、B C+A+确诊高血压确诊高血压 血压160/100mmHg；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象对象第一步第一步第二步第二步 加其它降压药，如可乐定等第三步第三步注：注：A：ACEI或或A ARB；B：受体阻滞剂；受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；噻嗪类利尿剂；:受体阻滞剂。受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素：血管紧张素受体阻滞剂；受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。低剂量固定复方制剂。联合治疗联合治疗单药治疗单药治疗F C+A A+D C+B C+D C+D+A C+A+B D+A+C

20、A D B 血压3mg/dl，或肾小球滤过率，或肾小球滤过率2mg/dl，用袢利尿剂，用袢利尿剂 2010版版2005版版VS硝苯地平控释片显著改善冠心病患者尿酸代谢硝苯地平控释片显著改善冠心病患者尿酸代谢024最后随访（4.5-6年）尿酸(mg/dL)3 710 3 840 3 2403 4552 9743 1912 9973 210随访（年）5.705.805.906.006.106.303 4583 672 对照组6.20拜新同Journal of Hypertension 2007,25:17111718P33mg/dl时首选时首选CCBESRD未透析者一般不用未透析者一般不用ACEI

21、或或ARB，以及噻，以及噻嗪类利尿剂；可用嗪类利尿剂；可用CCB、袢利尿剂等降压治疗、袢利尿剂等降压治疗为什么为什么CCB在指南中具有如此重要地位？在指南中具有如此重要地位？一致认为：一致认为：中国高血压联盟中国高血压联盟2010年年中国高血压防治指南中国高血压防治指南欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会2007年年ESC/ESH高血压防治指南高血压防治指南降压治疗的主要获益源自降低血压本身降压治疗的主要获益源自降低血压本身为什么为什么CCB在指南中具有如此重要地位？在指南中具有如此重要地位？患者的获益来自血压的降低患者的获益来自血压的降低CCB具有卓越的降压效果具有卓越的降压效果血压的降低带来全面的

22、器官保护血压的降低带来全面的器官保护 拜新同独特的控释技术拜新同独特的控释技术高科技激光打孔技术高科技激光打孔技术拜新同胃肠道控释系统拜新同胃肠道控释系统使药物恒速恒量释放，血药浓度使药物恒速恒量释放，血药浓度24小时平稳持久小时平稳持久高科技控释技术，24小时平稳降压American Journal of Medicine 1987;83(Suppl.6B):3-9.拜新同（拜新同（硝苯地平控释片）硝苯地平控释片）2424小时平稳控制血压小时平稳控制血压硝苯地平控释片控制夜间和晨峰血压更好硝苯地平缓释片20mg BID；n=20硝苯地平控释片60mgQD；n=20氨氯地平10mgQD;n=2

23、0非洛地平缓释片10mgQD;n=20CURRENT THERAPEUTIC.2001;62(4):236-253时间时间时间时间两个月治疗后拜新同效果最佳，而且不影响正常血压节律。控释技术带来的优势控释技术带来的优势时间（小时）时间（小时）247248血血药药浓浓度度0控释制剂控释制剂长半衰期药物长半衰期药物缓释制剂缓释制剂给给药药给给药药给给药药中毒浓度中毒浓度最低有效浓度最低有效浓度多次给药的药多次给药的药-时曲线比较时曲线比较不同剂型长效不同剂型长效CCB各种长效剂型的比较长半衰期的药物长半衰期的药物有一个潜在的问题，患者常发生药物蓄积，进而增加不良反应发生率。缓释制剂缓释制剂是非恒速

24、的一级释放模式，药物作用的峰谷现象明显，且最后阶段的血药浓度往往不足以有效降压。硝苯地平控释片硝苯地平控释片能够真正做到平稳降压，且长期使用体内无蓄积，减少了不良反应。Meredith&Elliott Journal of Hypertension 2004:1641-8控释技术带来的优势控释技术带来的优势硝苯地平缓释剂硝苯地平缓释剂(20mg)硝苯地平控释剂硝苯地平控释剂(60mg)硝苯地平胶囊硝苯地平胶囊硝苯地平胶囊硝苯地平胶囊 (20mg)(20mg)20015010050 0 4 8 12 16 20 240 4 8 12 16 20 24时间时间时间时间 (h)(h)血浆浓度血浆浓度

25、(ng/ml)不同剂型硝苯地平不同剂型硝苯地平硝苯地平控释片的血药浓度最为稳定硝苯地平控释片的血药浓度最为稳定硝苯地平控释片硝苯地平控释片硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片硝苯地平不同制剂的浓度硝苯地平不同制剂的浓度 时间曲线时间曲线高科技控释技术-起效平稳，控制更稳起效平稳，控制更稳常用CCBs达峰时间及半衰期的比较药物达峰时间（小时）半衰期（小时）生物利用度拜新同30mg12-15无86%*氨氯地平5mg6-1235-5064%-80%非洛地平缓释片2.5，5，10mg2.5-511-1620%硝苯地平缓释片*4.28*6.73*45%-68%*硝苯地平普通片22.5-*J.Wu et al./

26、Journal of Chinese Pharmaceutical Sciences 2007(16)192196*Am J Med.1987 Dec 21;83(6B):10-4.其他见各产品说明书：Norvasc USPI.Adalat USPI.PLENDIL(felodipine)USPI.拜新同拜新同所采用控释技术的释放特点所采用控释技术的释放特点利用渗透压的差别而由释药小孔持续流出,其量以渗透进来的水量相等药物的释放不受胃肠蠕动及pH 值、进食等的影响广东药学2003 年第13 卷第5 期.药片必须吞服，不能掰开，也不得嚼服药片必须吞服，不能掰开，也不得嚼服对于高血压患者，控释技术

27、使拜新同副作用发生率显著少于其他常用长效CCB不影响交感活性不影响心率更少影响患者生活质量拜新同拜新同水肿发生率明显低于氨氯地平水肿发生率明显低于氨氯地平5 515152020252530300 0拜新同拜新同（60 mg60 mg）氨氯地平（氨氯地平（10 mg10 mg）水水肿肿发发生生率率（）N N1 3901 39015152424Messerli FH,Oparil S.Feng Z.Am j Cardiol 2000 Dec 1;86(11):1182-1187LEAD试验：不良反应发生率拜新同低于非洛地平缓释片Roberta Romito,Maria Ida Pansini,Fr

28、ancesco Perticone,J Clin Hypertens.2003;5:249253.拜新同组非洛地平缓释片组拜新同改善生活质量优于氨氯地平总QOL睡眠自感健康生活质量评分变化氨氯地平组拜新同组*组间比较,P0.05Journal of Hypertension 1998,16:1839应答量表评分变化恶恶化化改改善善*0.30.20.10-0.1-0.2工作状况*拜新同：药物治疗学与药剂学完美结合控释技术使拜新同显著区别于硝苯地平药代动力学发生了根本的改变不良反应显著减少、治疗效益明确提高拜新同不只是“硝苯地平+外包装”使用更方便、更安全降压更稳定、更强效适应证更多、临床应用前景更宽广总总 结结 抗高血压药分类抗高血压药分类 1.利尿药 2.血管紧张素转化酶抑制剂 3.血管紧张素受体阻断 4.-4.-受体阻滞剂受体阻滞剂 5.-5.-受体阻滞剂受体阻滞剂 6.钙拮抗剂CCB被多个国际指南推荐起始联用降 压治疗的一线用药。拜新同联用-采用高科技控释技术，降压更平稳，能理想控制血压。而且安全性优越，不良反应率低，能更有效地保护靶器官，减少心脑血管事件。