诊病历书写规范.ppt

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1、门诊病历、门诊处方、住院病历规范庞芳河庞芳河门诊初诊病历的质量要求l一般项目：门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位等。主诉l主要症状或体征+时间l不超过20字l能产生第一诊断现病史l简明扼要记录发病情况l发病时间要与主诉时间相符l主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法；l伴发症状；l诊治过程和疗效；即往史l特殊即往病史l与本次病变有关的病史l无特殊需注明专科检查l详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等）l与本病有鉴别意义的阴性体征l必要的辅助检查项目和结果诊断l诊断名称规范l按

2、主要诊断、次要诊断排列l未明确诊断，可根据病变可能性大小顺序排列处理l详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）；l处理过程、处理效果；l药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）；l处理后注意事项等；签名l全名；l字体清楚，易辨认；门诊病历格式门诊病历格式 l2000-11-17*科初诊l*（主诉内容，顶格书写）l*（现病史内容第一行空两格书写）l*（第二行起顶格书写）l既往史：*（既往史内容顺序书写）l检查：*（顺序书写）l*（第二行起顶格书写）l*（辅助检查一内容，顶格书写）l*（辅助检查二内容，顶格书写）l诊断：1、*l2、*l处理：1、*（顺序书写）l*（第二行起顶格书写）l2、*（顺序书写）

3、*（第二行起顶格书写）l*（签名，在右下方书写）复诊病历的质量要求l内容：l就诊时间，科别、上次处理后的情况，检查的结果等，诊断或处理经过，签名。注意事项l病历一律用蓝黑水笔书写l日期用阿拉伯数码书写如2001-2-15，不用分子分母表示，急诊应注明上下午、时、分；l书写不得越格，跨线门诊中、西药处方的质量要求l一般项目填写完整，规范；l年龄（成年用XX岁，小儿用天、月表示）l必须用蓝黑水笔书写l诊断名称l须有“R”或“RP”标记。l药名可用中文、拉丁文或英文书写l必须写全称或规范化的缩写，字迹清楚，易与辨认。如有更改，须在更改处签名l药物书写正确，完整，包括药名、剂型、规格、剂量、用法，l用

4、药恰当，配伍合理。l签全名，易于辨认。处方书写规范lRPlTabMetronidazol0.220lSig0.2tidlSol0.1%Hibitane500ml1瓶lSig15ml含漱qidl牙周康片50mg100lSig100mgqid住院病历的质量要求l内容包括：l主诉、现病史、过去史、个人史（男性含生育史，女性包括月经史、婚姻史、生育史）、家族史l体格检查、实验室和器械检查l摘要l诊断病历书写注意l现病史书写要有一定的字数（至少四行格，约250个字）l体格检查生命征四项齐全l肺、心、腹应有四诊，顺序正确病程记录l入院后24小时内完成病历书写和首次病程记录l首次病程记录有诊断依据和诊疗计划l入院3天内必须有科主任查房记录，2天内有主治医师查房记录。必须注明查房医师的全名和职称l病程记录要反映病情变化、治疗效果等，有分析和理论依据l手术治疗的病人病程记录有术前小结、术后记录、术后三天连续病情记录l手术记录在术后24小时完成，主刀医师签名l出院病历在7天内整理好送病案室有下列情况之一为丙级病历l1、无病程记录l2、手术病历无手术记录或全麻无麻醉记录l3、主要疾病诊断和处理有原则性错误或造成不良后果者l死亡病历无死亡记录。