诊断性问题的循证实践.ppt

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1、诊断性问题的循证实践诊断性问题的循证实践肖肖 政政遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心2013年年3月月12/17/20221遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心第一节第一节 诊断试验概述诊断试验概述第二节第二节 提出需要解决的临床问题提出需要解决的临床问题 第三节第三节 检索相关研究证据检索相关研究证据第四节第四节 诊断性研究证据的评价和应用诊断性研究证据的评价和应用 学学 习习 提提 纲纲12/17/202212/17/20222 2遵义医

2、学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心学习目的学习目的1.掌握如何评价和应用诊断性研究证据回答掌握如何评价和应用诊断性研究证据回答有关疾病诊断的问题；有关疾病诊断的问题；2.熟悉诊断试验真实性、临床重要性与适用熟悉诊断试验真实性、临床重要性与适用性评价原则；性评价原则；3.熟悉诊断试验证据分级标准。熟悉诊断试验证据分级标准。12/17/202212/17/20223 3遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心

3、【诊断过程】【诊断过程】【诊断要求】【诊断要求】1 1）患者病史和体格检查等临床资料）患者病史和体格检查等临床资料2 2）诊断技术：）诊断技术：实验室检查、影像诊断技术实验室检查、影像诊断技术3 3）诊断标准：）诊断标准：临床专家制订各种公认诊断标准进行临床专家制订各种公认诊断标准进行诊断和鉴别诊断，诊断和鉴别诊断，【诊断目标】【诊断目标】明确是否患病明确是否患病?患何种疾病患何种疾病?12/17/202212/17/20224 4遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心【疾病诊断挑战】【疾病诊断挑

4、战】n1 1、疾病谱演变、疾病谱演变诊断难度系数增加诊断难度系数增加n2 2、新型技术应用、新型技术应用诊断如何选择？诊断如何选择？n3 3、大量现代诊断技术条件下、大量现代诊断技术条件下如何审视传统症状与如何审视传统症状与体征诊断价值？体征诊断价值？n4 4、诊断方法选择标准的变化：、诊断方法选择标准的变化：由诊断精确性，灵由诊断精确性，灵敏度敏度转向转向对疾病预后影响及诊断花费。对疾病预后影响及诊断花费。n5 5、复杂条件下如何开展临床诊断？、复杂条件下如何开展临床诊断？12/17/202212/17/20225 5遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心

5、遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心【诊断性研究】【诊断性研究】n二次研究与原始研究二次研究与原始研究n研究目的：研究目的：明确各种诊断方法明确各种诊断方法,诊断某种疾诊断某种疾病病准确性、安全性、适用性和经济性准确性、安全性、适用性和经济性，合，合理选择诊断方法，正确解释诊断试验结果理选择诊断方法，正确解释诊断试验结果临床应用价值，临床应用价值，减少漏诊和误诊，提高疾减少漏诊和误诊，提高疾病诊断水平，促进疾病有效治疗。病诊断水平，促进疾病有效治疗。12/17/202212/17/20226 6遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心

6、遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心第一节第一节 诊断试验诊断试验概述概述12/17/202212/17/20227 7遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心一、诊断试验概念一、诊断试验概念n诊断试验诊断试验(diagnostic test)是用于诊断疾病试验和方法，是用于诊断疾病试验和方法，从病史、体格检查获得临床资料，如高血压家族史、心绞从病史、体格检查获得临床资料，如高血压家族史、心绞痛特点、心脏杂音及杵状指等；痛特点、心脏杂音及杵状指等；实验室检查：实验室检查：包

7、括各种指标的检测如生化、血常规、骨髓、包括各种指标的检测如生化、血常规、骨髓、细菌学检查等；细菌学检查等；影像诊断技术：影像诊断技术：x线片、超声检查、线片、超声检查、CT、磁共振成像、磁共振成像(MRI)、放射性核素检查、纤维内镜、电镜等；放射性核素检查、纤维内镜、电镜等；各种诊断标准：各种诊断标准：由同行专家制订并获得公认，包括由同行专家制订并获得公认，包括SARS临床诊断标准、诊断急性风湿热临床诊断标准、诊断急性风湿热Jones标准、诊断系统红标准、诊断系统红斑狼疮斑狼疮ARA标准等。标准等。12/17/202212/17/20228 8遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医

8、学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心二、诊断性研究方法二、诊断性研究方法(一一)诊断性研究设计要点诊断性研究设计要点【合理选择诊断试验】【合理选择诊断试验】需要明确诊断试验特征、属需要明确诊断试验特征、属性和适用范围。性和适用范围。【严格的诊断研究要求】【严格的诊断研究要求】需要选择合适研究对象，需要选择合适研究对象，将诊断试验与金标准进行盲法、独立和同步比较。将诊断试验与金标准进行盲法、独立和同步比较。【目标】【目标】提供真实、可靠的证据提供真实、可靠的证据12/17/202212/17/20229 9遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学

9、中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心1 1、正确确定诊断试验的金标准、正确确定诊断试验的金标准n【金标准【金标准(gold standard)或标准诊断或标准诊断(reference standard)】是迄今公认诊断某种疾病最准确和最是迄今公认诊断某种疾病最准确和最可靠的方法。可靠的方法。【主要标准】【主要标准】:外科手术发现外科手术发现n病理学诊断病理学诊断(组织活检和尸体解剖组织活检和尸体解剖)n影像学诊断影像学诊断n临床医学专家共同制订的诊断标准临床医学专家共同制订的诊断标准(如诊断风湿热如诊断风湿热的的Jones标准标准)和

10、长期临床随访等。和长期临床随访等。12/17/202212/17/20221010遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心【注意事项】【注意事项】1、金标准不一定是诊断某种疾病的最好方法、金标准不一定是诊断某种疾病的最好方法，需综，需综合考虑诊断试验安全性、经济性和复杂性等合考虑诊断试验安全性、经济性和复杂性等n如冠状动脉造影是当前诊断缺血性心脏病最好的如冠状动脉造影是当前诊断缺血性心脏病最好的方法，但其有创、操作复杂且费用较昂贵。方法，但其有创、操作复杂且费用较昂贵。2、诊断性研究根据金标准确定疾

11、病是否存在、诊断性研究根据金标准确定疾病是否存在，因此，因此正确确定金标准十分重要。正确确定金标准十分重要。n如金标准不能准确区分是否有病，可能如金标准不能准确区分是否有病，可能造成疾病造成疾病分类偏倚分类偏倚(disease classification bias)，影响诊，影响诊断试验真实性。断试验真实性。12/17/202212/17/20221111遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心2 2合理选择研究对象合理选择研究对象【诊断试验临床价值】【诊断试验临床价值】能否区分能否区分容易混淆的

12、疾病容易混淆的疾病或或疾病严重程度疾病严重程度【对象选择】【对象选择】纳入所有可能与所纳入所有可能与所检测疾病混淆的研检测疾病混淆的研究对象究对象及其各种类型和不同时期，包括及其各种类型和不同时期，包括典典型和型和非非典型典型病例，病例，轻型和重型轻型和重型病例，病例，有或无有或无发症病例，发症病例，病程病程早、中、晚期早、中、晚期病例及可能病例及可能引起阳性结果或容引起阳性结果或容易与靶疾病混淆易与靶疾病混淆的其他疾病病例。的其他疾病病例。【选择理由】【选择理由】有广泛代表性，有利于各型靶疾病的有广泛代表性，有利于各型靶疾病的诊断，且有利于鉴别诊断，因此，诊断，且有利于鉴别诊断，因此，一般不

13、宜纳入一般不宜纳入完全无病的正常人。完全无病的正常人。12/17/202212/17/20221212遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心3 3盲法、独立和同步比较诊断试验和金标准盲法、独立和同步比较诊断试验和金标准结果结果【盲法评价诊断试验结果】【盲法评价诊断试验结果】【评价要求】【评价要求】判断诊断试验结果者判断诊断试验结果者不能预先知道不能预先知道金标准划分金标准划分研究对象的结果研究对象的结果，反之亦然。，反之亦然。【实例】【实例】n知道超声心动图结果后，知道超声心动图结果后，原来未听到

14、的心脏瓣膜杂音就很原来未听到的心脏瓣膜杂音就很容易听到了容易听到了n知道知道CT扫描结果，则扫描结果，则原来胸片上未发现的肺部肿块也很原来胸片上未发现的肺部肿块也很容易被发现。容易被发现。【无盲法结局】【无盲法结局】诊断试验与金标准未进行盲法比较时，多数诊断试验与金标准未进行盲法比较时，多数情况下可夸大诊断试验准确性，特别是结果需要主观判断情况下可夸大诊断试验准确性，特别是结果需要主观判断时容易发生时容易发生评估偏倚评估偏倚(review bias)。12/17/202212/17/20221313遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医

15、学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心【常见偏移】【常见偏移】1、掺合偏倚、掺合偏倚(incorporation bias)：某些情况下，金标准建某些情况下，金标准建立在一系列试验和相关临床资料基础上。此时立在一系列试验和相关临床资料基础上。此时金标准不能金标准不能包括新诊断试验包括新诊断试验，否则可增加两者的一致性，夸大诊断准，否则可增加两者的一致性，夸大诊断准确性，造成确性，造成掺合偏倚掺合偏倚(incorporation bias)。2、核实偏倚、核实偏倚(verificationbias)：若当新诊断试验结果影若当新诊断试验结果影响金标准使用时，如响金标准使用时，如诊断试验结果为阳性

16、时诊断试验结果为阳性时就进行金标准就进行金标准检查；检查；结果为阴性结果为阴性时患者拒绝进行金标准检查，则可导致时患者拒绝进行金标准检查，则可导致核实偏倚核实偏倚(verification bias)。12/17/202212/17/20221414遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心3、差异核实偏倚、差异核实偏倚(differential verification bias)：无论诊断性试验结果是阴性或阳性，所有病例：无论诊断性试验结果是阴性或阳性，所有病例都应接受都应接受相同诊断疾病金标准核

17、实相同诊断疾病金标准核实，否则会造成，否则会造成差异核实偏倚差异核实偏倚(differential verification bias)。此类偏倚特别容易出现在此类偏倚特别容易出现在采用不同金标准从不同采用不同金标准从不同角度划分疾病情况，如采用组织病理学和采用自角度划分疾病情况，如采用组织病理学和采用自然病史诊断阑尾炎。然病史诊断阑尾炎。【同步检查】【同步检查】诊断试验和金标准检查应同步进行，诊断试验和金标准检查应同步进行，对急性、自限性疾病尤为重要，因为疾病过程的对急性、自限性疾病尤为重要，因为疾病过程的不同阶段其病理形态和生理生化特征不相同。不同阶段其病理形态和生理生化特征不相同。12/

18、17/202212/17/20221515遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心4 4列出四格表，计算诊断试验相关指标列出四格表，计算诊断试验相关指标n将金标准划分将金标准划分病例组和对照组病例组和对照组及由诊断试验测试所有研究对及由诊断试验测试所有研究对象获得的阳性、阴性结果列成象获得的阳性、阴性结果列成四格表四格表，计算诊断试验准确性，计算诊断试验准确性指标。指标。12/17/202212/17/20221616遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学

19、院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心(二二)诊断试验设计方案诊断试验设计方案【基本设计方案】【基本设计方案】诊断性队列研究设计诊断性队列研究设计(diagnostic cohort design)：即连续纳入所有怀疑患有某种即连续纳入所有怀疑患有某种疾病患者，同步进行金标准和疾病患者，同步进行金标准和诊断试验检查，再盲法评估两诊断试验检查，再盲法评估两者结果者结果12/17/202212/17/20221717遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心诊断性病例对照研究诊断性病例对照

20、研究(diagnostic casecontrol design)：选择一选择一组肯定患有某种疾病的患者组肯定患有某种疾病的患者(病例病例组组)，一组肯定不患有某种疾病的，一组肯定不患有某种疾病的对象对象(对照组对照组，可为患其他疾病患，可为患其他疾病患者或正常人者或正常人)，将两组患者均进行，将两组患者均进行诊断试验，根据结果评估诊断试验诊断试验，根据结果评估诊断试验的准确性的准确性 12/17/202212/17/20221818遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心【研究设计优缺点】【研究设

21、计优缺点】两种设计方案纳入研究对象的方式不两种设计方案纳入研究对象的方式不同，导致研究结果受偏倚影响程度明显不同。同，导致研究结果受偏倚影响程度明显不同。n【诊断性队列研究】：【诊断性队列研究】：设计保证纳入的研究对象与临床实设计保证纳入的研究对象与临床实践的具体情况相似，且每名可疑患者均进行金标准检查，践的具体情况相似，且每名可疑患者均进行金标准检查，能较好避免能较好避免选择性偏倚或部分核实偏倚选择性偏倚或部分核实偏倚(partial verification bias)；n【诊断性病例对照研究】：选择研究对象时已明确患者是【诊断性病例对照研究】：选择研究对象时已明确患者是否患有某种疾病，否

22、患有某种疾病，不能保证不能保证纳入各种类型患者或与要诊断纳入各种类型患者或与要诊断的疾病易混淆的疾病患者，的疾病易混淆的疾病患者，不能保证不能保证每名纳入研究对象均每名纳入研究对象均进行金标准检测，特别是对照组研究对象，造成疾病诊断进行金标准检测，特别是对照组研究对象，造成疾病诊断不准确，容易发生不准确，容易发生选择性偏倚或部分核实偏倚选择性偏倚或部分核实偏倚。12/17/202212/17/20221919遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心三、诊断性研究证据分级三、诊断性研究证据分级n由于研

23、究设计、研究对象选择、金标准确定、结由于研究设计、研究对象选择、金标准确定、结果评估等方面的差异，诊断性研究结果真实性也果评估等方面的差异，诊断性研究结果真实性也存在差别。存在差别。n20012001年英国牛津循证医学中心将证据分级与推荐年英国牛津循证医学中心将证据分级与推荐级别相结合，提出一套证据分级方法，可用于预级别相结合，提出一套证据分级方法，可用于预防、诊断、治疗、预后和危险因素等领域研究证防、诊断、治疗、预后和危险因素等领域研究证据据(表表92)92)。12/17/202212/17/20222020遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院

24、分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心12/17/202212/17/20222121遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心第二节第二节 提出需要解决的临床问题提出需要解决的临床问题n临床实践中借助各种诊断技术和方法明确患者临床实践中借助各种诊断技术和方法明确患者是是否患病及患何种疾病否患病及患何种疾病十分关键。十分关键。n患者常常会问，为什么要作此检查患者常常会问，为什么要作此检查?该检查对诊断该检查对诊断疾病有多大价值疾病有多大价值?n为避免盲目选择和应用，需要明确为避免盲目选择

25、和应用，需要明确诊断技术和方诊断技术和方法诊断某种疾病的准确性、安全性、适用性和经法诊断某种疾病的准确性、安全性、适用性和经济性济性，如，如CT对阑尾炎、血清铁蛋白对缺铁性贫血对阑尾炎、血清铁蛋白对缺铁性贫血诊断价值等。诊断价值等。12/17/202212/17/20222222遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心临床病案：临床病案：n一孕一孕25周出生的早产儿，出生后周出生的早产儿，出生后30天在其胸骨左天在其胸骨左缘第缘第2肋间闻及连续杂音，脉搏增强。肋间闻及连续杂音，脉搏增强。n医生临床诊

26、断为医生临床诊断为“动脉导管未闭（动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）”并已给予吲哚美辛（消炎并已给予吲哚美辛（消炎痛）治疗痛）治疗PDA一个疗程。一个疗程。n婴儿非常虚弱且依赖呼吸机辅助呼吸，不便搬动婴儿非常虚弱且依赖呼吸机辅助呼吸，不便搬动作超声心动图检查以确诊患儿是否有作超声心动图检查以确诊患儿是否有PDA。n那么，此时能否根据体格检查结果（体征）诊断那么，此时能否根据体格检查结果（体征）诊断患儿的患儿的PDA呢？呢？12/17/202212/17/20222323遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中

27、心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心一、提出临床问题一、提出临床问题【背景问知识】【背景问知识】n动脉导管未闭是早产儿最常见先天性心脏病，若未及时诊动脉导管未闭是早产儿最常见先天性心脏病，若未及时诊断与处理，常可诱发或促进充血性心力衰竭、慢性肺疾病、断与处理，常可诱发或促进充血性心力衰竭、慢性肺疾病、颅内出血和坏死性小肠结肠炎颅内出血和坏死性小肠结肠炎(NEC)等的发生发展。等的发生发展。n足月儿足月儿50在生后在生后24h内，内，90在在48h内，几乎内，几乎100在在72h内动脉导管内动脉导管(DA)关闭，在生后关闭，在生后13个月常达到完全解个月常达到完全解剖上关闭。剖上关闭

28、。n但若胎龄但若胎龄29周，周，PDA发生率在发生率在024h为为80，2448h为为40，4872h为为7。n早产儿一旦确诊为持续性早产儿一旦确诊为持续性PDA，建议尽早治疗。，建议尽早治疗。n药物药物(吲哚美辛等吲哚美辛等)和手术和手术(PDA结扎结扎)治疗治疗PDA安全、有效。安全、有效。n因此，因此，应尽早确诊，减少并发症发生应尽早确诊，减少并发症发生。12/17/202212/17/20222424遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心n1）超声心动图诊断）超声心动图诊断PDA最敏感准确

29、，临床体征较最敏感准确，临床体征较迟发生，但对判断与迟发生，但对判断与PDA有关的远期疾病发生关有关的远期疾病发生关系更密切。系更密切。n2）常见临床体征包括连续性杂音、心前区搏动增）常见临床体征包括连续性杂音、心前区搏动增强、水冲脉、脉压增大或存在进行机械通气的指强、水冲脉、脉压增大或存在进行机械通气的指征。体征不同诊断意义也不同。征。体征不同诊断意义也不同。作为标准诊断方作为标准诊断方法的超声心动图虽然准确，但耗时且较昂贵。法的超声心动图虽然准确，但耗时且较昂贵。n【诊断问题的关键点】【诊断问题的关键点】如果临床体征能作为筛查如果临床体征能作为筛查手段，将有助于早期诊断和治疗。尽管临床体征

30、手段，将有助于早期诊断和治疗。尽管临床体征广泛用于广泛用于PDA的初步诊断，其准确度到底如何呢的初步诊断，其准确度到底如何呢?n能否有助于诊断上述早产儿的能否有助于诊断上述早产儿的PDA呢呢?n对依赖呼吸机辅助呼吸的极低体重对依赖呼吸机辅助呼吸的极低体重(体重体重60、同期胸片显、同期胸片显示肺血管纹理增多和与先前胸片比较心胸比相对增大。每示肺血管纹理增多和与先前胸片比较心胸比相对增大。每名早产儿的所有检查在名早产儿的所有检查在1h内内完成。完成。n【超声心动图】【超声心动图】在完成临床检查在完成临床检查4h内内由一名经验丰富技术由一名经验丰富技术员完成超声心动图检查。超声心动图录像带由员完成

31、超声心动图检查。超声心动图录像带由一名不知道一名不知道临床检查和胸片结果的心脏儿科专家评估。临床检查和胸片结果的心脏儿科专家评估。n【结论】【结论】根据作者描述，可判断该试验研究符合第一条评根据作者描述，可判断该试验研究符合第一条评价原则。价原则。12/17/202212/17/20224242遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心(二二)研究对象选择是否包括适当的疾病谱研究对象选择是否包括适当的疾病谱?与与临床实际情况相似临床实际情况相似?n【问题】【问题】某些诊断性研究报道结果显示具有很高诊某

32、些诊断性研究报道结果显示具有很高诊断价值，但在临床实际应用中却不尽如人意。断价值，但在临床实际应用中却不尽如人意。n【实例】【实例】早期研究发现癌胚抗原早期研究发现癌胚抗原(CEA)对诊断结肠癌对诊断结肠癌具有重要价值。具有重要价值。n临床应用发现：早期结肠癌患者临床应用发现：早期结肠癌患者CEA并不高；某些并不高；某些疾病患者如大肠炎、溃疡性结肠炎等大肠疾病，甚疾病患者如大肠炎、溃疡性结肠炎等大肠疾病，甚至包括至包括20无疾病的吸烟者无疾病的吸烟者CEA水平却明显升高。水平却明显升高。12/17/202212/17/20224343遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网

33、上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心【导致此结果原因】【导致此结果原因】n分析早期研究发现，纳入研究对象多为晚期结肠分析早期研究发现，纳入研究对象多为晚期结肠癌患者，过高估计诊断试验价值。癌患者，过高估计诊断试验价值。n癌胚抗原癌胚抗原(CEA)可以准确区别晚期结肠癌或直肠癌可以准确区别晚期结肠癌或直肠癌患者与正常人，但如果选择较早期的结肠癌或直患者与正常人，但如果选择较早期的结肠癌或直肠癌患者、其他癌症患者或有胃肠疾病者为研究肠癌患者、其他癌症患者或有胃肠疾病者为研究对象，对象，CEA的鉴别诊断能力就明显降低。的鉴别诊断能力就明显降低。n【结论】【结论

34、】CEA已不再用作癌症诊断和筛选。提示已不再用作癌症诊断和筛选。提示选择研究对象应与临床实践情况相似，诊断试验选择研究对象应与临床实践情况相似，诊断试验结果才有意义。结果才有意义。12/17/202212/17/20224444遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心【Davis study】n【研究地点】【研究地点】该前瞻性研究在该前瞻性研究在McMaster大学医学中心新大学医学中心新生儿重症监护治疗病房进行，为期生儿重症监护治疗病房进行，为期1年。该病房也接收年。该病房也接收McMaster大

35、学产科转诊患儿和安大略省中西部其他医院大学产科转诊患儿和安大略省中西部其他医院新生儿，约占所有患儿总数新生儿，约占所有患儿总数20。n【研究对象】【研究对象】出生后出生后37天，出生体重天，出生体重7501750g的早的早产儿均纳入。共纳入产儿均纳入。共纳入100名早产儿。另有名早产儿。另有60名早产儿符合名早产儿符合纳入标准，但因没有临床检查人员或技术人员而不能纳入。纳入标准，但因没有临床检查人员或技术人员而不能纳入。n【排除标准】【排除标准】出生体重低于胎龄第五个百分位数，已确诊出生体重低于胎龄第五个百分位数，已确诊为染色体异常和为染色体异常和(或或)先天性心脏病、临床检查前先天性心脏病、

36、临床检查前24h用过用过吲哚美辛或行过动脉导管结扎。吲哚美辛或行过动脉导管结扎。n根据作者描述，纳入研究对象为连续性病例，应包括各种根据作者描述，纳入研究对象为连续性病例，应包括各种情况的早产儿。情况的早产儿。12/17/202212/17/20224545遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心(三三)诊断试验结果是否影响金标准的使用诊断试验结果是否影响金标准的使用?n诊断试验结果明确后，金标准使用可能受到影响，诊断试验结果明确后，金标准使用可能受到影响，尤其是金标准为有创性检查或有一定危险性如血

37、尤其是金标准为有创性检查或有一定危险性如血管造影等。管造影等。n1）诊断试验结果为阴性，患者）诊断试验结果为阴性，患者不再接受金标准检不再接受金标准检查查，造成部分患者未经金标准证实是否患有疾病，造成部分患者未经金标准证实是否患有疾病 n2）患者结果为阴性时采用）患者结果为阴性时采用一种金标准一种金标准，而为阳性，而为阳性时采用时采用另一种金标准另一种金标准，造成所有患者采用，造成所有患者采用不一致不一致的金标准证实是否患有疾病。的金标准证实是否患有疾病。n这两种情况均可导致这两种情况均可导致偏倚偏倚，影响诊断试验准确性。，影响诊断试验准确性。12/17/202212/17/20224646遵

38、义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心【Davis study】n纳入的纳入的100100名患儿均经过多普勒超声心动图检查。名患儿均经过多普勒超声心动图检查。n其中其中1 1名患儿的超声心动图结果不理想，难以确定名患儿的超声心动图结果不理想，难以确定诊断。诊断。n根据作者描述，所有纳入研究对象均进行同样的根据作者描述，所有纳入研究对象均进行同样的金标准检测。金标准检测。n综上所述，该诊断性研究证据具有很好的真实性，综上所述，该诊断性研究证据具有很好的真实性，其结果可信。其结果可信。n因此下一步需要确

39、定研究结果的临床价值。因此下一步需要确定研究结果的临床价值。12/17/202212/17/20224747遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心二、证据的重要性评价二、证据的重要性评价n诊断性研究证据重要性评价原则。诊断性研究证据重要性评价原则。诊断性研究证据重要性的评价原则诊断性研究证据重要性的评价原则1.该真实的研究结果具有重要性吗？该真实的研究结果具有重要性吗？2.该真实的研究证据能否证明该试验具有准确区该真实的研究证据能否证明该试验具有准确区分患者和非患者的能力？分患者和非患者的能力？1

40、2/17/202212/17/20224848遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心n【判断诊断试验重要性】【判断诊断试验重要性】n根据诊断试验根据诊断试验准确区分患者和非患者的能力准确区分患者和非患者的能力，即，即诊断试验结果诊断试验结果能否明显改变作诊断试验前对患病能否明显改变作诊断试验前对患病概率估计概率估计(验前概率验前概率，pre-test probability)。n为此，应为此，应根据诊断试验结果重新估计患病概率根据诊断试验结果重新估计患病概率(验验后概率，后概率，post-test

41、 probability)。n验后概率计算验后概率计算取决于验前概率和诊断试验似然比取决于验前概率和诊断试验似然比(likelihood ratio，LR)的大小。的大小。12/17/202212/17/20224949遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心确定诊断试验重要性的基本步骤确定诊断试验重要性的基本步骤 (一一)验前概率验前概率n正确估计验前概率正确估计验前概率才能根据诊断试验结果才能根据诊断试验结果准确估准确估算验后概率算验后概率，以便决定下一步医疗决策。，以便决定下一步医疗决策。n验

42、前概率随着就诊对象来源及医疗环境不同而有验前概率随着就诊对象来源及医疗环境不同而有较大差别。较大差别。n【估算患者验前概率】即该【估算患者验前概率】即该患者患病的可能性有患者患病的可能性有多大多大，根据患者病史和体征、医师临床经验进行，根据患者病史和体征、医师临床经验进行推测，或从他人报告和实践资料中获得。推测，或从他人报告和实践资料中获得。12/17/202212/17/20225050遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心【临床病案】【临床病案】n根据全国协作研究（根据全国协作研究（natio

43、nal collaborative Study）报道，体重低于）报道，体重低于1750g的早产儿，的早产儿，PDA患病率为患病率为20%，体重与，体重与PDA患病率成负相关，患病率成负相关，Davis study 纳入的纳入的100名早产儿中，名早产儿中，23名确诊名确诊为为PDA，患病率为，患病率为23%。n本病案中的患儿在出生后本病案中的患儿在出生后30天且已给予一疗程吲天且已给予一疗程吲哚美辛治疗哚美辛治疗PDA后仍有连续杂音和脉搏增强，存后仍有连续杂音和脉搏增强，存在在PDA的可能性更大，因此的可能性更大，因此估计该患儿发生估计该患儿发生PDA的验前概率为的验前概率为65%。12/17

44、/202212/17/20225151遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心(二二)似然比似然比n似然比的计算根据研究结果的资料类型不同有所区别。似然比的计算根据研究结果的资料类型不同有所区别。1、分类变量似然比、分类变量似然比n当诊断试验结果为分类变量，如阳性和阴性、正常和异常当诊断试验结果为分类变量，如阳性和阴性、正常和异常时，时，根据敏感度和特异度即根据敏感度和特异度即可确定似然比。可确定似然比。2、等级资料或连续变量的似然比、等级资料或连续变量的似然比n当诊断试验结果为等级资料或连续性资料

45、时，如果要当诊断试验结果为等级资料或连续性资料时，如果要应用应用敏感度和特异度指标敏感度和特异度指标，需要人为确定，需要人为确定“正常正常”和和“异常异常”的分界点，这将会损失重要信息，的分界点，这将会损失重要信息，且选择的分界点不同，且选择的分界点不同，敏感度、特异度和似然比的结果也不同敏感度、特异度和似然比的结果也不同。可根据患者诊断。可根据患者诊断试验原始数据分为试验原始数据分为 数个水平段数个水平段，计算每个水平段的似然比，计算每个水平段的似然比，结果更真实，有助于准确估计患病概率，作出合理的临，结果更真实，有助于准确估计患病概率，作出合理的临床决策。床决策。12/17/202212/

46、17/20225252遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心以以GuyattGuyatt等等“血清铁蛋白诊断老年性缺铁性贫血血清铁蛋白诊断老年性缺铁性贫血”；45g/L45g/L为分界点，研究结果如下：为分界点，研究结果如下：n将连续变量血清铁蛋白划分为二分类变量结果：当血清铁将连续变量血清铁蛋白划分为二分类变量结果：当血清铁蛋白水平为蛋白水平为45g/L和和10 g/L时时，阳性似然比均为，阳性似然比均为7.14，但根据临床经验，此结果在诊断缺铁性贫血中的价值显然但根据临床经验，此结果在诊断缺铁

47、性贫血中的价值显然不同。不同。12/17/202212/17/20225353遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心n根据临床经验可将血清铁蛋白水平划分为根据临床经验可将血清铁蛋白水平划分为4个水平段个水平段，分别计，分别计算各水平段的似然比算各水平段的似然比n结果当血清铁蛋白水平为结果当血清铁蛋白水平为45 g/L时，似然比为时，似然比为3.12，即缺铁，即缺铁性贫血患者出现血清铁蛋白水平为性贫血患者出现血清铁蛋白水平为45 g/L的机会是非缺铁的机会是非缺铁性贫血患者的性贫血患者的312倍；倍

48、；n血清铁蛋白水平为血清铁蛋白水平为10 g/L时，似然比为时，似然比为4147，即缺铁性，即缺铁性贫血患者出现血清铁蛋白水平为贫血患者出现血清铁蛋白水平为10 g/L 的机会是非缺铁性的机会是非缺铁性贫血患者的贫血患者的4147倍。倍。12/17/202212/17/20225454遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心【Davis study】n每名患儿的临床特征由每名患儿的临床特征由35名医生评估，作者给名医生评估，作者给出了出现不同体征时的出了出现不同体征时的平均敏感度和特异度平均敏感度和

49、特异度12/17/202212/17/20225555遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心由于不同患儿出现体征多少不同，作者也给出各种由于不同患儿出现体征多少不同，作者也给出各种体征不同组合的平均阳性预测值和似然比。体征不同组合的平均阳性预测值和似然比。12/17/202212/17/20225656遵义医学院循证医学中心遵义医学院循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心(三三)计算验后概率计算验后概率n1、根据验前概率、似然比即可

50、计算验后概率。、根据验前概率、似然比即可计算验后概率。n本患儿的验前概率估计为本患儿的验前概率估计为65，患儿有持续性杂音和脉搏增患儿有持续性杂音和脉搏增强两种体征，同时具有两种体征的似然比为强两种体征，同时具有两种体征的似然比为19，验后概率，验后概率的计算如下：的计算如下：n1)验前比验前比(pre-test odds)=验前概率验前概率(1-验前概率验前概率)=0.65/(1-0.65)=1.86n2)验后比验后比(post-test odds)=验前比验前比似然比似然比=1.861.9=3.53n3)验后概率验后概率=验后比验后比/(1+验后比验后比)=3.53(1+3.53)=78%