质量管理工具在护理质量持续改进中的应用课件.pptx

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1、江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院 崔新芸崔新芸质量管理工具质量管理工具在护理质量持续改进中的应用在护理质量持续改进中的应用医院建立一个质量持续改进的机制是新一轮医院建立一个质量持续改进的机制是新一轮医院评审总的导向医院评审总的导向具体体现具体体现在评审方式上，如果医院没有建立起质量持续在评审方式上，如果医院没有建立起质量持续改进体系，或者不能体现持续改进，那么不仅改进体系，或者不能体现持续改进，那么不仅不能得到良好的成绩，甚至有可能不合格不能得到良好的成绩，甚至有可能不合格“三甲三甲”评审中对质量持续改进的要求评审中对质量持续改进的要求评审标准：评审标准：遵循遵循“PDCAPDCA”循环原理循环原

2、理 通过质量管理计划的制订及组通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进全的持续改进第五章护理管理与质量持续改进第五章护理管理与质量持续改进l第五章共5节30条53款l护理管理组织体系4条l护理人力资源管理 5条 l护理质量持续改进12条 护理安全管理6条l特殊护理单元质量管理与监测3条l第一、二、三、四、六章涉及护理标准75款，核心条款9款横看是一章一章内容横看是一章一章内容纵看是一个一个系统纵看是一个一个系统标准标准ABCDABCD均有递进关系均有递进关系章与章之间均有内在联系章与章之间均有内在联系系统与系统之间均有关联系统与系统之间

3、均有关联评审表述方法及含义评审表述方法及含义ABCD优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改进有持续改进有监管有结果有监管有结果有机制且能有有机制且能有效执行效执行仅有制度或规仅有制度或规章或流程，未章或流程，未执行执行PDCAPDCPDPPDCA理念贯穿每条标准理念贯穿每条标准PDCA环环PDCA环环PDCA环环原有水平原有水平改改进进新目标新目标再再改改进进再新目标再新目标不不断断改改进进不断循环 不断提高PDCAPDCA循环螺旋式上升循环螺旋式上升 lPDCAPDCA质量循环理论为基础；质量循环理论为基础；l全面质量管理（全面质量管理（TQMTQM）质量标准化）质量标准化l质量指标系

4、统质量指标系统l追踪方法学（追踪方法学（MTMT）l根本原因分析（根本原因分析（RCARCA）l品管圈品管圈(QCC)(QCC)l结构结构-过程过程-结果（结果（SPOSPO论、质量教育论等工具）论、质量教育论等工具）lJCIJCI医院评价和医院评价和ISOISO质量认证体系相关理念质量认证体系相关理念 l第三方评价国际经验第三方评价国际经验 理论背景：理论背景：质质量评价量评价工具科学应用工具科学应用全面质量管理（全面质量管理（TQMTQM）简述）简述 lTQM(Total Quality Management)TQM(Total Quality Management)l质量管理的一种形式，

5、以组织全员参与为基础质量管理的一种形式，以组织全员参与为基础 l全过程管理全过程管理 对产品生产过程进行全面控制。对产品生产过程进行全面控制。l全企业管理全企业管理强调质量管理工作不局限于质量管理部门，要求企业所强调质量管理工作不局限于质量管理部门，要求企业所属各单位、各部门都要参与质量管理工作，共同对产品质量负责。属各单位、各部门都要参与质量管理工作，共同对产品质量负责。l全员管理全员管理要求把质量控制工作落实到每一名员工，让每一名员工要求把质量控制工作落实到每一名员工，让每一名员工都关心产品质量。都关心产品质量。全面质量管理全面质量管理七种工具七种工具l运用于整理和分析数据n查检表集数据n

6、柏拉图抓重点n鱼骨图追原因n直方图显分布n图 表找异常n散点图看关联n层别图做解析医院评价与质量改进工具的关联性医院评价与质量改进工具的关联性l追踪方法学（追踪方法学（Trace MethodologyTrace Methodology，T MT M）:可剖析系统内可剖析系统内安全风险和流程内质量隐患安全风险和流程内质量隐患 l品管圈（品管圈（Q C CQ C C）：是安全与质量持续改进之利器）：是安全与质量持续改进之利器 l根本原因分析（根本原因分析（Root Cause Analysis,RACRoot Cause Analysis,RAC）：能发现系）：能发现系统和流程内安全与质量问题的

7、原因统和流程内安全与质量问题的原因 l失效模式与效应分析失效模式与效应分析Failure Mode and Analysis.FMEA Failure Mode and Analysis.FMEA）：是医：是医疗安全管理的一种有效方法疗安全管理的一种有效方法l由评价者与员工、病人的交流、医疗记由评价者与员工、病人的交流、医疗记录录l评价者观察等构成的评价者观察等构成的动态现场追踪过程动态现场追踪过程可以全面描述医院的服务流程。可以全面描述医院的服务流程。您在我心中您在我心中 我在您身边我在您身边追踪方法学追踪方法学l追踪检查法：追踪检查法：l是对追踪其发生事件的根源检验整个是对追踪其发生事件的

8、根源检验整个管理环节是否形成了闭环管理，是对管理环节是否形成了闭环管理，是对多个部门管理工作的检查，能够更加多个部门管理工作的检查，能够更加客观地评定医院整体的管理水平。客观地评定医院整体的管理水平。案例：个人追踪案例：个人追踪l评价人员通过检查病历资料观察一位评价人员通过检查病历资料观察一位7272岁岁因胸痛被送到急诊室准备次日实施外科冠因胸痛被送到急诊室准备次日实施外科冠状动脉大桥手术的男性病人在医院诊治的状动脉大桥手术的男性病人在医院诊治的全过程，其追踪地图如下图所示：全过程，其追踪地图如下图所示：个案追踪（以急诊病人为例）主要包括以下步骤个案追踪（以急诊病人为例）主要包括以下步骤 1

9、1、了解该病人在急诊室治疗程序，包括对病人病情的评估；与病人之间的沟、了解该病人在急诊室治疗程序，包括对病人病情的评估；与病人之间的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和护士的能力与人力资源的配备等。医生和护士的能力与人力资源的配备等。2 2、了解该病人从急诊室转入心导管室的过程。如病人知情同意用药、危重患、了解该病人从急诊室转入心导管室的过程。如病人知情同意用药、危重患者专科转运交接班情况、以及病情监护等情况。者专科转运交接班情况、以及病情监护等情况。3 3、访问病人被送到手术室前、中、

10、后，手术准备与麻醉用药，麻醉方式等的、访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药，麻醉方式等的程序步骤。程序步骤。4 4、了解手术后在恢复室、病人血压心率神志恢复情况。、了解手术后在恢复室、病人血压心率神志恢复情况。5 5、了解病人回到、了解病人回到SICUSICU后，病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监护后，病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。的使用，输液与肠道外营养的支持等。6 6、了解病人回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染、了解病人回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染的预防，病人健康教育，出

11、院后的进一步康复计划等情况。的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接与对病人的处理正确检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。与否，最后做出评价。v追踪可以使评价者通过以病人的角度追踪可以使评价者通过以病人的角度“看看”到治疗、服务过程，然后全面分析提供到治疗、服务过程，然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院整体情况治疗、护理、服务的医院整体情况 l追踪哪些病人？追踪哪些病人？n前五项疾病诊断的病人前五项疾病诊断的病人n病情比较复杂之病人病情比较复杂之病人n当日手术或检查之病人当日手术

12、或检查之病人n当日或隔日出院之病人当日或隔日出院之病人n接受跨专业治疗之病人接受跨专业治疗之病人n与感染预防控制及药物管理有关之病人与感染预防控制及药物管理有关之病人l追踪访查什么？追踪访查什么？n依病人接受照护服务的路径追踪依病人接受照护服务的路径追踪n观察单位间、跨部门间交接情形观察单位间、跨部门间交接情形n确认提供哪些重要的治疗或服务确认提供哪些重要的治疗或服务n评价不同服务之间整合及协调成效评价不同服务之间整合及协调成效n确认服务过程中潜在问题确认服务过程中潜在问题追踪方法追踪方法l追踪护士到每个病人追踪护士到每个病人l追踪护士到每一个护理工作环节追踪护士到每一个护理工作环节l追踪每一

13、位病人到整个流程追踪每一位病人到整个流程l追踪每一项工作到整个流程追踪每一项工作到整个流程l品管圈（品管圈（Q C CQ C C）：是指全员参与，在自我启发，）：是指全员参与，在自我启发，相互启发下，用各种质量控制手法，对自己的工相互启发下，用各种质量控制手法，对自己的工作现场不断地进行维持与改善的活动，成为品管作现场不断地进行维持与改善的活动，成为品管圈活动。圈活动。推行品管圈推行品管圈推行品管圈推行品管圈QCC QCC QCC QCC，全面改善护理质量，全面改善护理质量，全面改善护理质量，全面改善护理质量品管圈（品管圈（QCCQCC）案例：案例：案例：案例：提高门急诊病人静脉采血的准确率提

14、高门急诊病人静脉采血的准确率提高门急诊病人静脉采血的准确率提高门急诊病人静脉采血的准确率实施团队：实施团队：江西省肿瘤医院急诊科绿色守护者江西省肿瘤医院急诊科绿色守护者QC小组小组现状把握现状把握原原 因因例数例数累计累计构成比（构成比（%）累计构成比累计构成比（%）标本放错科室标本放错科室4040404041.2441.2441.2441.24重复静脉穿刺重复静脉穿刺2525656525.7825.7867.0267.02应空腹却饭后采血应空腹却饭后采血8 873738.268.2675.2875.28标本溶血标本溶血7 780807.217.2182.4982.49标本凝固标本凝固7 78

15、7877.217.2189.70 89.70 标本血量不够标本血量不够5 592925.155.1594.8594.85拿错采血管拿错采血管5 597975.155.15100100改善前柏拉图改善前柏拉图现状把握现状把握设定目标设定目标设定目标设定目标完成期限：完成期限：3 3个月个月目标项目：提高门急诊病人静脉目标项目：提高门急诊病人静脉采血准确率采血准确率目标值：目标值目标值：目标值=现况值现况值+改善值改善值每百人比：静脉采血准确率每百人比：静脉采血准确率88.02 88.02%，提高，提高 到到9 95.435.43%（提高提高7.417.41%）88.02%88.02%95.43%

16、95.43%7.41%目标设定目标设定目标值目标值1=97-1=97-（97*82.49%*75%97*82.49%*75%）=37=37（缺陷发生数）（缺陷发生数）目标值目标值2=11.98%-2=11.98%-（11.98%*82.49%*75%11.98%*82.49%*75%）=4.57%=4.57%(缺陷发生率缺陷发生率)9797373711.98%11.98%4.54.57 7%目标设定目标设定特性要因特性要因特性要因特性要因人人积极性差积极性差拿错采血管拿错采血管 环境环境桌面杂乱桌面杂乱操作方法不当操作方法不当检验项目更新检验项目更新专业知识缺乏专业知识缺乏环境嘈杂环境嘈杂申请

17、单字迹不清申请单字迹不清查对不严查对不严态度不严谨态度不严谨患者不配合患者不配合项目辨别出错项目辨别出错采血管更换采血管更换专业技术不扎实专业技术不扎实标本溶血标本溶血标本失效标本失效穿刺失败穿刺失败血血液液标标本本采采集集缺缺陷陷分分析析方法方法未按标准操作未按标准操作培训不足培训不足物物标本凝固标本凝固患者血管条件差患者血管条件差未告知患者未告知患者注意事项注意事项责任心不强责任心不强忽视正规采忽视正规采血重要性血重要性标本剂标本剂量错量错标本过少标本过少标本过多标本过多采血患者多采血患者多止血带时止血带时间过长间过长未评估患者未评估患者挤压挤压血管血管剧烈剧烈震荡震荡与抗凝剂与抗凝剂未混

18、匀未混匀采血时采血时间过长间过长未查对化未查对化验项目验项目患者血管患者血管充盈差充盈差未核对未核对知识知识缺乏缺乏要因要因真因真因原因分析原因分析操作不规范操作不规范培训少培训少知识缺乏知识缺乏项目分辨错误项目分辨错误申请单字迹不清申请单字迹不清检验项目更新检验项目更新查对不严查对不严环境杂乱环境杂乱0,-20,-21,-21,-20,-20,-20,-10,-10,-30,-31,-21,-23,-13,-12,-12,-17,07,0血标本采集失败血标本采集失败因果关联分析图因果关联分析图 处置问题点处置问题点检查项目更新检查项目更新项目分辨错误项目分辨错误申请单字迹不清申请单字迹不清查

19、对不严查对不严护士知识缺乏护士知识缺乏培训少培训少环境杂乱环境杂乱操作不规范操作不规范治标问题点治标问题点过渡现象过渡现象治本问题点治本问题点结论：导致急诊血标本采集失败的根本原因是：结论：导致急诊血标本采集失败的根本原因是：1.1.缺乏相关培训；缺乏相关培训；2.2.护士知识缺乏；护士知识缺乏；3.3.查对不严查对不严血标本采集失败血标本采集失败冰山图冰山图对策拟定对策拟定whatwhatwhywhyhowhow评评 价价whowhowhenwhenwherewhere问题问题原因分析原因分析对策方案对策方案可行性可行性圈能力圈能力重要性重要性得分得分选定选定负责人负责人实施日期实施日期地点

20、地点提高门提高门急诊病急诊病人静脉人静脉采血准采血准确率确率查对不严查对不严1 1、增强责任心、增强责任心454545454545135135林素芳林素芳2012.2-52012.2-5急诊科急诊科2 2、与病人沟通，按次序依次采血、与病人沟通，按次序依次采血27273535272789892012.2-52012.2-5急诊科急诊科培训少培训少1 1、尽量选择弹性好的血管、尽量选择弹性好的血管25252727363688882012.2-52012.2-5急诊科急诊科2 2、加强基本操作技能培训、加强基本操作技能培训363636364040112112黄春英黄春英2012.2-52012.2

21、-5急诊科急诊科专业知识缺专业知识缺乏乏1 1、评估病人，解释沟通、评估病人，解释沟通454545454545135135陈娟娟陈娟娟2012.2-52012.2-5急诊科急诊科2 2、履行告知义务、履行告知义务454545454545135135陈娟娟陈娟娟2012.2-52012.2-5急诊科急诊科培训少培训少1 1、加强相关专业知识培训、加强相关专业知识培训363635354141112112秦文玉秦文玉2012.2-52012.2-5急诊科急诊科2 2、正确放置标本，避免剧烈震荡、正确放置标本，避免剧烈震荡404038383737115115秦文玉秦文玉2012.2-52012.2-5

22、急诊科急诊科培训少培训少1 1、加强相关专业知识培训，特殊采血管、加强相关专业知识培训，特殊采血管的管理的管理383841414040119119王盈王盈2012.2-52012.2-5急诊科急诊科2 2、加强穿刺技术的训练、加强穿刺技术的训练363636364040112112王盈王盈2012.2-52012.2-5急诊科急诊科专业知识缺专业知识缺乏乏1 1、严格按要求采集血量、严格按要求采集血量404038383737115115李屏李屏2012.2-52012.2-5急诊科急诊科2 2、尽量选择粗、直、大的血管、尽量选择粗、直、大的血管25252727363688882012.2-520

23、12.2-5急诊科急诊科查对不严查对不严1 1、严格执行查对制度，加强工作的严谨、严格执行查对制度，加强工作的严谨性性454545453535125125蔡玉莲蔡玉莲2012.2-52012.2-5急诊科急诊科2 2、进行相关知识培训、进行相关知识培训363635354141112112蔡玉莲蔡玉莲2012.2-52012.2-5急诊科急诊科 注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、圈能力、重要性项目进行对策选定，评价方式：优注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、圈能力、重要性项目进行对策选定，评价方式：优5 5分、可分、可3 3分、差分、差1 1分，圈员共分，圈员共9 9人，总人，总分分135

24、135分。按分。按80/2080/20定律定律111111分以上为选定对策。分以上为选定对策。对策拟定对策拟定对对策策一一对策名称对策名称制定标准化流程制定标准化流程要因要因未按标准操作未按标准操作改善前：改善前：无标准化流程，多数按照习惯工作无标准化流程，多数按照习惯工作对策内容：对策内容：制定标准化流程，要求急诊注射室人员严制定标准化流程，要求急诊注射室人员严格按照标准执行血标本采集工作格按照标准执行血标本采集工作对策实施：急诊科工作人员对策实施：急诊科工作人员负责人：负责人：黄春英黄春英实施时间：实施时间：20122012年年3 3月月1515号号-4-4月月9 9号号实施地点：急诊科注

25、射室实施地点：急诊科注射室对策处置：对策处置：经由效果确认该对策为有效对策经由效果确认该对策为有效对策 对策效果确认对策效果确认P DA C肘正中静脉肘正中静脉根据患者情况根据患者情况选择血管选择血管坐坐卧卧患者前来抽血患者前来抽血核对、评估核对、评估化验项目、采血管化验项目、采血管一般情况一般情况好好差差血管条件血管条件好好差差使血管充盈使血管充盈充分暴露血管充分暴露血管消毒消毒准备准备采血针采血针穿刺穿刺采血采血结束采血结束采血颠倒混匀颠倒混匀送检送检对策实施对策实施对对策策二二对策名称对策名称增强责任心增强责任心要因要因查对不严查对不严改善前：改善前：护士缺乏责任心，忽视采血的重要性护士

26、缺乏责任心，忽视采血的重要性对策内容：对策内容：增强工作责任心、加强相关专业知识学习增强工作责任心、加强相关专业知识学习观看责任图片，提出观看责任图片，提出“患者安全无小事患者安全无小事”，培养慎独观念，培养慎独观念对策实施：急诊科工作人员对策实施：急诊科工作人员负责人：负责人：林素芳林素芳实施时间：实施时间：20122012年年3 3月月1515号号-4-4月月9 9号号实施地点：急诊科注射室实施地点：急诊科注射室对策处置：对策处置：经由效果确认该对策为有效对策经由效果确认该对策为有效对策 对策效果确认对策效果确认P DA C创意来源创意来源对策实施对策实施对对策策三三对策名称对策名称正确放

27、置标本正确放置标本要因要因专业知识缺乏专业知识缺乏改善前：改善前：标本由申请单、发票包裹放置，易倒标本由申请单、发票包裹放置，易倒对策内容：对策内容：根据科室铁架创意，改变放置方式，保证根据科室铁架创意，改变放置方式，保证标本竖直放置，避免标本溶血、凝固标本竖直放置，避免标本溶血、凝固对策实施：急诊科工作人员对策实施：急诊科工作人员负责人：负责人：秦文玉秦文玉实施时间：实施时间：20122012年年3 3月月1515号号-4-4月月9 9号号实施地点：急诊科注射室实施地点：急诊科注射室对策处置：对策处置：经由效果确认该对策为有效对策经由效果确认该对策为有效对策 对策效果确认对策效果确认P DA

28、 C改善前改善前改善后改善后对策实施对策实施对对策策四四对策名称对策名称加强查对制度加强查对制度要因要因查对不严查对不严改善前：改善前：边核对解释边取管抽血导致医嘱审核不严边核对解释边取管抽血导致医嘱审核不严谨，采血管选择错误谨，采血管选择错误对策内容：对策内容：借鉴病区血标本采集引进条码打印设备，借鉴病区血标本采集引进条码打印设备，增加查对环节，仔细查对患者姓名、性别、增加查对环节，仔细查对患者姓名、性别、年龄年龄对策实施：急诊科工作人员对策实施：急诊科工作人员负责人：负责人：蔡玉莲蔡玉莲实施时间：实施时间：20122012年年3 3月月1515号号-4-4月月9 9号号实施地点：急诊科注射

29、室实施地点：急诊科注射室对策处置：对策处置：经由效果确认该对策为有效对策经由效果确认该对策为有效对策 对策效果确认对策效果确认P DA C对策实施对策实施对对策策五五对策名称对策名称加强相关知识培训加强相关知识培训要因要因培训少培训少改善前：改善前：缺乏血标本采集知识培训，大家按照自身缺乏血标本采集知识培训，大家按照自身习惯及个人对课本知识理解进行标本采集习惯及个人对课本知识理解进行标本采集对策内容：对策内容：组织科室人员培训组织科室人员培训2-32-3次，并每月定期培次，并每月定期培训，与检验科及设备公司共同，及时更新训，与检验科及设备公司共同，及时更新血标本采集的最新知识血标本采集的最新知

30、识对策实施：急诊科工作人员对策实施：急诊科工作人员负责人：秦文玉负责人：秦文玉实施时间：实施时间：20122012年年3 3月月1515号号-4-4月月9 9号号实施地点：急诊科注射室实施地点：急诊科注射室对策处置：对策处置：经由效果确认该对策为有效对策经由效果确认该对策为有效对策 对策效果确认对策效果确认P DA C请检验科专家授课请检验科专家授课全院培训全院培训对策实施对策实施对对策策六六对策名称对策名称评估患者、做好解释沟通工作评估患者、做好解释沟通工作要因要因环境嘈杂环境嘈杂改善前：改善前：依靠患者自觉排队，注射室门口较窄，患依靠患者自觉排队，注射室门口较窄，患者与家属常常堵在门口，导

31、致后面患者等者与家属常常堵在门口，导致后面患者等候时间过长产生矛盾，造成满意度低候时间过长产生矛盾，造成满意度低对策内容：对策内容：改善注射室工作坏境，申购办公桌，增设改善注射室工作坏境，申购办公桌，增设抽血位，当等候患者超过抽血位，当等候患者超过10人时，开启。人时，开启。通过弹性排班保证患者抽血等候时间不超通过弹性排班保证患者抽血等候时间不超过过10分钟分钟对策实施：对策实施：急诊科急诊科工作人员工作人员负责人：负责人：陈娟娟陈娟娟实施时间：实施时间：20122012年年3 3月月1515号号-4-4月月9 9号号实施地点：急诊科注射室实施地点：急诊科注射室对策处置：对策处置：经由效果确认

32、该对策为有效对策经由效果确认该对策为有效对策 对策效果确认对策效果确认P DA C创意来源创意来源对策实施对策实施对对策策七七对策名称对策名称履行告知义务履行告知义务要因要因专业知识缺乏专业知识缺乏改善前：改善前：因宣教材料不完善，缺乏具体采血注意事因宣教材料不完善，缺乏具体采血注意事项，导致护士对特殊采血要求，如空腹、项，导致护士对特殊采血要求，如空腹、餐后血糖；餐后血糖；CEACEA等未进行采血前注意事项告等未进行采血前注意事项告知知对策内容：对策内容：与检验科及和核医学科沟通，并按照循证与检验科及和核医学科沟通，并按照循证护理理念对患者感受、护士经验及相关护护理理念对患者感受、护士经验及

33、相关护理文献检索，组织修订采血小贴士，使患理文献检索，组织修订采血小贴士，使患者及时了解、掌握采血前注意事项者及时了解、掌握采血前注意事项对策实施：急诊科工作人员对策实施：急诊科工作人员负责人：陈娟娟负责人：陈娟娟实施时间：实施时间：20122012年年3 3月月1515号号-4-4月月9 9号号实施地点：急诊科注射室实施地点：急诊科注射室对策处置：对策处置：经由效果确认该对策为有效对策经由效果确认该对策为有效对策 对策效果确认对策效果确认P DA C对策实施对策实施88.02%88.02%95.43%95.43%98.48%98.48%（缺陷发生率）（缺陷发生率）采血准确率采血准确率（缺陷发

34、生数）（缺陷发生数）97371811.98%11.98%4.57%4.57%1.52%1.52%效果评价效果评价活动前后对比活动前后对比效果评价效果评价效果评价效果评价应用医疗应用医疗不良事件分析工具不良事件分析工具根本原因分析根本原因分析(Root Cause Analysis)(Root Cause Analysis)l是一种回溯性失误分析方法，是一个找出是一种回溯性失误分析方法，是一个找出导致操作变异的基本原因或原因的过程，导致操作变异的基本原因或原因的过程，包括发生或可能发生的警讯事件包括发生或可能发生的警讯事件应用医疗应用医疗不良事件分析工具不良事件分析工具根本原因分析根本原因分析(

35、Root Cause Analysis)(Root Cause Analysis)理论基础来源于瑞士乳酪理论理论基础来源于瑞士乳酪理论应用医疗应用医疗不良事件分析工具不良事件分析工具根本原因分析根本原因分析(Root Cause Analysis)(Root Cause Analysis)l系统性的解决问题系统性的解决问题(RCA)(RCA)比解决单一问题比解决单一问题重要重要l目的是寻找系统过错与责任，制定预防措目的是寻找系统过错与责任，制定预防措施和可执行的计划，避免类似事件再次施和可执行的计划，避免类似事件再次发生发生RCA(Root Cause Analysis)进行步骤进行步骤第一第

36、一阶段阶段事件事件发生过程发生过程(What happened?)(What happened?)第二第二阶段阶段最可能最可能原因原因为为何何?(What were the most(What were the most proximate factor?)proximate factor?)第三第三阶段阶段与最可能与最可能原因相原因相关关的的系系系系统统统统或流程或流程或流程或流程为为何何?确认确认根本原因根本原因!第四第四阶段阶段制定制定改善改善行动行动(Develop an(Develop an action plan)action plan)医疗环节错误发生模式医疗环节错误发生模式情境

37、因素情境因素潜在失误潜在失误诱发失误诱发失误事件事件工作性质工作性质工作环境工作环境个人因素个人因素病人因素病人因素医疗体系医疗体系医院管理医院管理工作环境工作环境团队因素团队因素人为错误人为错误设备异常设备异常安全屏障安全屏障质量管理质量管理案例：应用根本原因分析一例肺癌大咯血抢救失败案例：应用根本原因分析一例肺癌大咯血抢救失败l实施团队：江西省肿瘤医院急诊科护理组l项目背景：患者，徐某某，男性，68岁，因肺癌化疗后合并气管炎、咳嗽、咳痰于2012年12月26号15:05步入我科，入院时神志清楚、双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。遵医嘱给予抗炎、输液治疗。输液过程中17:00突发咳嗽伴咯大量鲜

38、血及血块、并迅速从口鼻部位涌出，随即颜面紫绀、全身抽搐、失去意识。立即用平车将患者由输液室安置抢救室给予心电监护、负压吸引、血氧饱和度监测、侧卧位、头偏向一侧。负压吸引出大量暗红色血块，遵医嘱予NS 500ml+垂体后叶素 12u ivgtt。心电监护示：HR:0次/分、R：0次/分、BP0/0mmhg、SPO2:0%，患者瞳孔散打固定，急邀麻醉科气管插管，插管时，嘴角随即涌出大量鲜红色血，遵医嘱予肾上腺素 1mg iv。心电图呈一直线，医生于17:40宣布患者死亡，通知家属，予以尸体护理，并给予患者家属心理护理。环境环境输液室距抢输液室距抢救室较远救室较远输液室位置较输液室位置较偏不利于观察

39、偏不利于观察方法方法人人物物沟通不足沟通不足专业知专业知识缺乏识缺乏病情评病情评估不足估不足大咯血的抢救大咯血的应急预案气管插管巡视不及时巡视不及时宣教不到位宣教不到位家属离开肺癌并发症医护沟通护患沟通主要原因主要原因原因分析原因分析1 1、加强对不同各种疾病知识的学习，包括病理、临床表现、加强对不同各种疾病知识的学习，包括病理、临床表现、常见并发症及处理、护理措施等。常见并发症及处理、护理措施等。2 2、提高大家对各种应急预案的掌握程度，发生突发情况能、提高大家对各种应急预案的掌握程度，发生突发情况能够迅速应对。够迅速应对。3 3、加强与医生之间的沟通，尤其是对每一位输液患者，应、加强与医生

40、之间的沟通，尤其是对每一位输液患者，应详细评估患者的一般状况选择输液地点。详细评估患者的一般状况选择输液地点。4 4、人员充足时，有专门护士留守输液室；人员不足时，至、人员充足时，有专门护士留守输液室；人员不足时，至少半小时巡视一次，计算好更换点滴时间。少半小时巡视一次，计算好更换点滴时间。5 5、确保宣教到位，与患者及家属做好解释沟通工作。、确保宣教到位，与患者及家属做好解释沟通工作。改进措施改进措施对对策策一一对策名称对策名称加强专业知识的学习加强专业知识的学习主要因主要因专业知识不足专业知识不足改善前：改善前：对各种疾病尤其是肿瘤的学习较少，对各种疾病尤其是肿瘤的学习较少，应急预案及抢救

41、措施不熟悉应急预案及抢救措施不熟悉对策内容：对策内容：科室每月的业务学习从院内科室抽出科室每月的业务学习从院内科室抽出一份典型病例进行病例讨论，掌握各一份典型病例进行病例讨论，掌握各种疾病的并发症及处理种疾病的并发症及处理要求大家熟练掌握各项应急预案，并要求大家熟练掌握各项应急预案，并不定时抽查掌握情况不定时抽查掌握情况提高护理操作技能，对气管插管等操提高护理操作技能，对气管插管等操作应掌握配合方式作应掌握配合方式对策实施：对策实施：急诊科急诊科工作人员工作人员负责人：负责人：秦文玉秦文玉对策实施对策实施对对策策二二对策名称对策名称加强与医生之间的沟通加强与医生之间的沟通主要因主要因医护沟通不

42、足、病情评估不足医护沟通不足、病情评估不足改善前：改善前：医生开完医嘱后与护士无沟通，由患医生开完医嘱后与护士无沟通，由患者取药进行输液者取药进行输液对策内容：对策内容：要求每位输液患者由医生将病历带至要求每位输液患者由医生将病历带至治疗室，同时详细了解患者病情治疗室，同时详细了解患者病情根据患者一般情况选择输液方式根据患者一般情况选择输液方式对策实施：对策实施：急诊科急诊科工作人员工作人员负责人：负责人：刘小凤刘小凤对策实施对策实施对对策策三三对策名称对策名称加强巡视加强巡视主要因主要因巡视不及时巡视不及时改善前：改善前：输液室无专门护士，巡视不定时，输输液室无专门护士，巡视不定时，输液患者

43、呼叫率较高液患者呼叫率较高对策内容：对策内容：通过弹性排班，尽量保证一位护士或通过弹性排班，尽量保证一位护士或护生在输液室观察点滴及患者反应护生在输液室观察点滴及患者反应人员不足时，要求至少半小时巡视一人员不足时，要求至少半小时巡视一次，同时计算输液时间及时更换，降次，同时计算输液时间及时更换，降低患者呼叫率低患者呼叫率对策实施：对策实施：急诊科急诊科工作人员工作人员负责人：负责人：王盈王盈对策实施对策实施对对策策四四对策名称对策名称加强对患者及家属宣教加强对患者及家属宣教主要因主要因宣教不到位宣教不到位改善前：改善前：输液患者宣教一般仅针对急诊科环境输液患者宣教一般仅针对急诊科环境及用药情况

44、及用药情况对策内容：对策内容：在对患者进行宣教的同时也对家属进在对患者进行宣教的同时也对家属进行宣教，尤其的病情较复杂的要求至行宣教，尤其的病情较复杂的要求至少留一名家属在身旁以防紧急情况下少留一名家属在身旁以防紧急情况下需要征得家属同意需要征得家属同意加强与患者沟通，详细了解患者现病加强与患者沟通，详细了解患者现病史及既往史以便及时发现病情变化史及既往史以便及时发现病情变化对策实施：对策实施：急诊科急诊科工作人员工作人员负责人：负责人：林素芳林素芳对策实施对策实施 失效模式与效应分析（失效模式与效应分析（Failure Mode and Failure Mode and Analysis,F

45、MEAAnalysis,FMEA）：）：FMEAFMEA是美国医疗机构联合评审委员会（是美国医疗机构联合评审委员会（JCAHOJCAHO）推荐）推荐作为医院安全风险评估的一种方法作为医院安全风险评估的一种方法 FMEA FMEA是医疗安全管理的一种有效方法，主要特点为：是医疗安全管理的一种有效方法，主要特点为：针对一种安全隐患或者发生频繁的不良事件，确定针对一种安全隐患或者发生频繁的不良事件，确定主题或项目，组成研究团队，分析并画出流程，分解各主题或项目，组成研究团队，分析并画出流程，分解各执行过程可能出现的影响因素，计算执行过程可能出现的影响因素，计算RPNRPN值，找出其危险值，找出其危险

46、因素，再进行结果评估，制定改进措施计划，实施并逐因素，再进行结果评估，制定改进措施计划，实施并逐步完善，直至成为医疗规范或指南步完善，直至成为医疗规范或指南案例：应用失效模式预防可避免性压疮案例：应用失效模式预防可避免性压疮l实施团队：泰心医院护理部组织的压疮实施团队：泰心医院护理部组织的压疮FMEFME小组小组 预防压疮一直是医院临床护理工作的重点，也是护理质量的预防压疮一直是医院临床护理工作的重点，也是护理质量的主要评价指标之一。欧洲压疮顾问小组的权威数据显示，高达主要评价指标之一。欧洲压疮顾问小组的权威数据显示，高达18%18%的的住院患者会发生压疮。国内也有报告称，神经外科患者的压疮发

47、生率住院患者会发生压疮。国内也有报告称，神经外科患者的压疮发生率高达高达3060%3060%。泰心医院自。泰心医院自20072007年年1 1月月1 1日日20072007年年1212月月3131日，外科手日，外科手术患者术患者16401640人，发生压疮人，发生压疮3 3例，发生率为例，发生率为0.18%0.18%，其中，其中度压疮度压疮1 1例。例。为了有效地预防压疮，该院于为了有效地预防压疮，该院于20072007年年1111月开始采用失效模式和效应分月开始采用失效模式和效应分析，针对压疮发生的原因，采取积极有效地控制措施，取得了较好的析，针对压疮发生的原因，采取积极有效地控制措施，取得

48、了较好的效果。效果。1、找出所有潜在风险因素原因调查原因调查流程流程入院入院手术手术手术后护理手术后护理部门部门内科或外科内科或外科手术室手术室ICUICU外科外科失效模式失效模式无法评估或无法评估或评估不足评估不足手术中无压疮手术中无压疮预防性措施预防性措施基础护理措基础护理措施不落实施不落实预防压疮措预防压疮措施不得当施不得当医疗规章制医疗规章制度不完善度不完善预防压疮培预防压疮培训不到位训不到位可能原因可能原因u卧床不起卧床不起u瘫痪瘫痪u昏迷昏迷u恶病质恶病质u营养状况不营养状况不良良u大小便失禁大小便失禁u术后戴呼吸术后戴呼吸机机8 8天天u手术中无手术中无压疮预防性压疮预防性措施措

49、施u手术时间手术时间8 8小时小时u手术失血手术失血量大量大u饮食摄入饮食摄入不足不足u强迫体位强迫体位翻身不落实翻身不落实u早期压疮处早期压疮处理不及时理不及时u早期压疮处早期压疮处理不当理不当u受压部位无受压部位无保护保护u糖尿病血糖糖尿病血糖未控制在正常未控制在正常范围范围u医护人员防医护人员防治压疮经验不治压疮经验不足足u无评估制度无评估制度u压疮护理制压疮护理制度不健全度不健全u护理交接班护理交接班不细致不细致u观察记录不观察记录不细致细致u无压疮上报无压疮上报制度制度u预防压疮预防压疮培训不到位培训不到位2、制定压疮失效模式调查表原因调查原因调查表表1 1 压疮失效模式与潜在风险原

50、因分析压疮失效模式与潜在风险原因分析表表2 2 严重度、频度、不易探测度等级标准严重度、频度、不易探测度等级标准2 2、制定压疮失效模式调查表、制定压疮失效模式调查表原因调查原因调查风险值（风险值（RPNRPN）计算方法：）计算方法：RPNRPN是严重度（是严重度（S S）、频度（）、频度（O O）和不易探测度（和不易探测度（D D）三方面的乘积，）三方面的乘积，RPN=SRPN=S*O*DO*D，取值在，取值在11000110003、原因分析、原因分析 事先风险数（RPN）顺位结果表明：压疮失效模式中无评估或评估不足、基础护理措施不落实、手术中无压疮预防性措施和防治压疮措施不得当最为重要。原