哥伦比亚航空052航班空难事故致因分析.pptx

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1、哥伦比亚航空052航班空难分析小组成员：崔美叶、董传亭、王宇目录：1324空难介绍空难介绍分析方法介绍分析方法介绍案例分析案例分析分析总结分析总结1空难介绍空难介绍讲解人：王讲解人：王 宇宇哥伦比亚航空052号班机是从哥伦比亚首都波哥大的艾多拉杜国际机场起飞至美国纽约的肯尼迪国际机场。该航班采用的是美国波音公司生产的的波音707-321B，登记号为HK2016。机上载客149人，机组9人，包括机长、副驾驶、机械师和6名乘务员。由于其燃油耗尽和机组与空管沟通不良等问题致使该飞机坠毁于纽约长岛的科福耐克。坠落时由于燃油耗尽，飞机发动机熄火，没有发生火灾事故，所以共有85人生还。空难介绍空难介绍空难

2、简介空难简介人员人员设备设备死亡受伤航空器损毁7385空难介绍空难介绍事故后果事故后果驾驶员0、机长有飞行经验但英语差，与空管的沟通由副驾来做。3、副驾请求优先降落“priority”，并说明油量不足；5、机组进场时遇风切变（300英尺），机长选择复飞（油量剩余9min）；6、副驾请求二次降落，并说明油量不足（机长令其说明emergency，但副驾没说）；空管0、由于空域流量、天气和机场的限制，空管人员每小时要指挥30架左右的飞行器。1、让其在维吉尼亚州沿海盘旋等待（油量剩余2h）；2、让其在卡梅隆上空盘旋等待（剩余油量1.5h）；让其降低高度，联系塔台，并通知1500英尺有风切变；4、塔台让

3、其盘旋一段时间后降低高度（低于降落高度）并进场（油量剩余18min）；客观因素机场：仅一条跑道可用；航空器：9G座椅；空管：33架/小时，要求提高降落标准；文化差异：priority在哥伦比亚指第一位，请求帮助；天气：凌晨、低压云层、烟雾大雨、风切变；7、塔台欲让其盘旋等待，听到副驾说油量不足后，将其排在第二降落（油量剩余3min）;空难介绍空难介绍空难简介空难简介8、接到油量警告，随后客舱灯灭，发动机熄火，失去升力。2分析方法介绍分析方法介绍讲解人：董传亭讲解人：董传亭3案例分析案例分析 Reason 模型由 James Reason 于 1990 年提出，其内在逻辑为，由于组织缺陷和事故致

4、因因子的长期自行演化，当多个组织缺陷在同一事故致因因子上出现缺陷时，导致组织缺陷集被穿透，致使事故发生的安全屏障失去效果，从而引发事故。该模型可分防御的失败(A)、不安全行为本身(B)、不安全行为条件(C)、组织预防与监督(D)、组织因素(E)等5 个层次。分析方法介绍分析方法介绍Reason-SHEL模型模型Reason模型模型S=软件软件H=硬件硬件E=环境环境L=人人 SHEL模型是研究事故人为因素的基本框架，由Edwards于1972年提出，后经Frank Hawkins修改。SHEL 模型的名称是由软件(Software)、硬件Hardware)、环 境(Environment)、生

5、 命 件Liveware)等元素的英文首字母组成，其中，人是该模型的核心元素，人-软件(L-S)、人-硬件(L-H)、人-环境(L-E)、人-人(L-L)为其 4 个工作界面。分析方法介绍分析方法介绍Reason-SHEL模型模型SHEL模型模型 Reason-SHEL 模型是以人为中心的分析模型，因而仅研究与人有关的各类因素，即生命件(L)以及 L-S、L-H、L-E、L-L 等界面)，该类因素约占全部因素的 80%。Reason-SHEL的乳酪理论深刻的剖析了事故发生的事故链条,并指出了链条上的任一环节的中断就能避免事故的发生。它强调了管理组织因素的各个环节,即一模型中的。对导致事故的人为

6、因素进行了全面合理的分类。该模型继承了Reason和SHEL的优点,从而更全面系统的分析事故中的人为因素。其模型如图所示：分析方法介绍分析方法介绍Reason-SHEL模型模型 那么Y轴代表了按SHEL模型对人为因素分类的平面,它穷尽了所有的能导致事故的人为因素。X坐标轴表示时间的推移,继承Reason模型。按纵坐标很容易看出L-L,L-H,L-E,L-S哪个界面出现的问题比较多,从而进行预防。分析方法介绍分析方法介绍Reason-SHEL模型模型（1）不安全行为 D1.空管未及时回复波士顿情况（L空管-L机组）D2.塔台管制员交接时未提及油量（L空管-L空管）D3.机组起飞前未询问JFK天气

7、（L机组-L空管）D4.机长决策失误（L机组）D5.副驾驶未使用标准用语（L机组-L空管）D6.机械师未说清楚油量仅供一次降落（L机组-L机组）D7.机长听不懂副驾驶与空管的对话（L机组-L空管）案例分析案例分析对人为差错分类对人为差错分类（2）不安全行为的前提 C1.空管工作负荷大，注意资源有限（L空管-E）C2.空管未通知500英尺以下风切变（L空管-L机组）C3.副驾驶和机械师操纵B707飞行经验不足（L机组-H）C4.机组与空管文化差异（L机组-空管-E）C5.机长英语很差（L机组-L机组）C6.机组焦躁，应急能力差（L机组-L机组）C7.机组缺乏责任意识（L机组-L机组）案例分析案例

8、分析对人为差错分类对人为差错分类（3）纠正（安全防御）E1.空管未提供JFK天气情况（L空管-L机组）E2.未及时去备降机场（L机组）E3.副驾驶未准确说明油量问题（L机组-L空管）E4.副驾驶翻译不准确（L机组-L机组）案例分析案例分析对人为差错分类对人为差错分类（4）预防与监督 B1.管制员工作监督不力（L空管-S）B2.航班飞行计划有问题，JFK不符合签派放行标准（L-S）B3.航空公司对飞行员的能力监管不到位(L-S)B4.机组培训不足（L-S）案例分析案例分析对人为差错分类对人为差错分类（5）组织因素A1.空管人员配置不合理（L空管-S）A2.空管主管命令机场提高航班降落标准（L空管

9、-S）A3.机场应对特殊天气，人员设备不足（L空管-H）A4.航空公司未向机组提供目的地的天气情况（L-S）A5.机组搭配不合理（L-S）A6.航空公司安全文化薄弱（L-E）案例分析案例分析对人为差错分类对人为差错分类案例分析案例分析4分析总结分析总结讲解人：崔美叶讲解人：崔美叶事件过程总结原因及对策措施总结应用方法总结总结总结过程总结过程总结原因原因贡献因素贡献因素建议措施建议措施直接原因 燃油耗尽副驾驶未清楚的向空管传递飞机燃油不够的信息加强对飞行员的培训，指定陆空通话标准用语，避免文化差异机械师未告诉机组剩余燃油只够一次进近提高机组成员的责任意识，加强培训，提升其心理素质间接原因机组决策

10、失误，未及时去备降空管未告知目的机场的天气情况 加强对航管工作的监督空管告知机组半小时内就可降落 提高航管工作的严谨性机长未提前询问目的机场的天气情况增强机长的责任意识，加强对标准操作程序的实施加强对机组成员的培训，落实机组成员的工作职责副驾驶和机械师对机长的不作为未起到监督作用根本原因机组与航管的沟通问题机长英语不好1.合理排班2.制定合理及严格的机组搭配标准3.加强培训，避免文化差异副驾驶所在国与美国的文化差异空管工作负荷大1.严格规范航管的工作量2.针对空域流量情况合理安排空管人数赶上空管交接班，燃油不够的信息未成功传达建立一个对航管交接工作的监督机制本次分析使用Reason模型和SHE

11、L模型结合，以Reason模型的框架为基础，SHEL模型的四个界面为分析思路，为分析人为因素提供了很好的思想。优点：优点：分析很全面，从Reason模型的每一个层面上都应用SHELL模型进行分析，原因覆盖面广；具有Reason模型的深入性，从组织的角度出发，找到了管理层的深层次的原因；事故原因分析方向性很强，即对四个界面进行分析。缺点：缺点：Reason模型和SHELL模型不能完全有机融合，它们只是单纯的方法叠加，在实际应用时容易有原因的分类不明确或无法分类的弊端。总结总结方法评价方法评价1.关于航空公司关于航空公司加强管理，严格规范放行许可加强机务维修对飞机检查的监督（由于飞行记录器线路未连接好，导致事故调查困难）制定完整的飞行计划，在遇到特殊情况时，按计划及时选择备降及时更新飞机上旧的不符合规定的设备（9G座椅）2.关于机场关于机场改善肯尼迪机场上空在恶劣天气时航班大量拥挤的情况，在纽约建立新机场或者新建跑道总结总结其它建议措施16G座椅乘客的安全带都是扣上的，但由于座椅与机身脱离，造成了更多人死亡这不是飞机座椅第一次出现此类问题，佛罗里达航空90航班空难由于座椅脱离死亡。继续使用50年代的设计，飞机座椅只能承受9倍重力。总结总结其它建议措施