抑郁症的诊断和治疗.ppt

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1、中国抑郁症的流行病学1996年WHO研究报告指出:n 中国人口中有20%具有抑郁症状n 7%患有重性抑 郁症.这一比例比1993年卫生部所做的调查数据高13倍青少年及成年的重性 抑郁症与自杀v因重性抑郁症而住院的成年中有15%的概率采取自杀v青 少年自杀在过去30年中上升三倍在美国为继事故后的第二位死因青 少年的重性抑郁症常常被漏诊、误诊或得不到恰当的治疗老年抑郁症与自杀v患病率在全部自杀成功者中占25%自 杀成功的比例较年轻人高80%的自杀企图者为抑郁症患者v初 级保健的重要性自 杀成功的人有30%在死前一周内曾经到初级保健医生处就诊自 杀成功的人有70%在死前一月内曾经到初级保健医生处就诊

2、抑郁症的临床表现v躯体症状：往往是患者首次去综合医院求医时的主躯体症状：往往是患者首次去综合医院求医时的主诉诉v一个国际性研究中，1146名求助于通科医生的抑郁患者，69%在首次求医时主诉仅仅是躯体症状1v另一个在通科进行的研究中，76%被诊断为抑郁/焦虑的患者仅有“躯体表现”2心理问题，一个系统性疾病心理问题，一个系统性疾病情绪症状情绪症状 l情绪抑郁l愉快感缺失l绝望l自我评价低l记忆损伤l注意力集中困难l焦虑l愤怒/情绪不稳心理问题，一个系统性疾病心理问题，一个系统性疾病躯体症状躯体症状l头痛l疲劳l睡眠障碍l头晕l疼痛v胸痛v关节/淋巴结痛v背/腹痛l消化道主诉不适l性功能障碍l月经紊

3、乱综合医院对心理问题的识别率低综合医院对心理问题的识别率低（1）52%未被正确诊断综合医院对心理问题的识别率低综合医院对心理问题的识别率低（2）v中国上海的内科医生对抑郁的识别率中国上海的内科医生对抑郁的识别率 21%v15个国家或地区的内科医生对抑郁的识别个国家或地区的内科医生对抑郁的识别率率 55.6%综合医院常见的几种躯体化症状综合医院常见的几种躯体化症状与抑郁的关系及其治疗与抑郁的关系及其治疗v失眠等睡眠问题失眠等睡眠问题v头痛、背痛等疼痛症状头痛、背痛等疼痛症状v头晕头晕v心慌、胸痛等心脏症状心慌、胸痛等心脏症状心脏神经症心脏神经症v其他可能的症状：其他可能的症状：胃肠功能紊乱（功能

4、性消化不良等）胃肠功能紊乱（功能性消化不良等）v对于抑郁焦虑所致睡眠紊乱，应该不仅仅是对症治疗，而应该对因治疗通过改善患者抑郁或焦虑情况而改善睡眠不同焦虑亚型所致的不同焦虑亚型所致的睡眠障碍特点也是不同的睡眠障碍特点也是不同的抑郁或焦抑郁或焦虑种类虑种类睡眠问题的特点睡眠问题的特点治疗治疗惊恐障碍惊恐障碍入睡困难、睡眠浅睡易醒、早醒、夜间或睡眠中惊恐发作（约1/3的惊恐发作，夜间可表现突然从睡眠中苏醒并出现典型症状，随后患者过度清醒再难入睡）等SSRI类，疗程412周或更长。强迫症强迫症睡眠效率降低（小于正常85%）总睡眠时间减少睡眠深度减低入睡眠与快动眼相、之间潜伏期缩短快动眼相的密度增加等

5、,与抑郁症的睡眠脑电图类似SSRI类：左洛复（FDA批准6岁以上）、氟伏沙明（FDA批准8岁以上）、氟西汀、西酞普兰、帕罗西汀创伤后应创伤后应急障碍急障碍-入睡困难、维持睡眠困难是2个主要标准-入睡延长、夜间醒来次数增加、睡眠质量变差。-有研究发现，PTSD患者夜间睡眠片断伴慢波睡眠减少、睡眠效率减少SSRI类：其中左洛复是第一个被FDA批准治疗PTSD的药物，也是目前可供检索有关PTSD治疗的文献篇目最多的药物广泛性焦广泛性焦虑虑-入睡性失眠或维持性失眠，由于对一种或多种生活事件的过度-焦虑和忧惧性期望所致。有或无焦虑梦景的醒转频繁发生。在卧床的清醒期中，不仅在睡眠开始而且也在醒转时都有沉思

6、默想的思考，或急性焦虑发作。SSRI类或SNRI类头痛与抑郁症头痛与抑郁症v头痛病人中抑郁症的发病率高头痛病人中抑郁症的发病率高在在30003000例内科就诊的头痛病人中调查发现，抑郁症占例内科就诊的头痛病人中调查发现，抑郁症占15%15%头痛住院病人中，抑郁症占头痛住院病人中，抑郁症占60%60%停用止痛药后出现谵妄的头痛病人中，抑郁症占停用止痛药后出现谵妄的头痛病人中，抑郁症占90%90%抑郁症的发病率随头痛的加重而增加，持续性偏头痛易发生。抑郁症的发病率随头痛的加重而增加，持续性偏头痛易发生。女性头痛病人容易伴发抑郁症；年龄越大，越容易发生抑郁症女性头痛病人容易伴发抑郁症；年龄越大，越容

7、易发生抑郁症头痛头痛抑郁抑郁5-HT 治疗：补充治疗：补充5-HT头痛与抑郁的关系之一头痛与抑郁的关系之一二者病因中有相同之处二者病因中有相同之处 目前，较为明显的是偏头痛和抑郁目前，较为明显的是偏头痛和抑郁症的关系，临床、流行病学和家族相关症的关系，临床、流行病学和家族相关研究证实，偏头痛和抑郁症病人都有研究证实，偏头痛和抑郁症病人都有5-羟色胺水平的下降；羟色胺水平的下降；从治疗学上也得到验证，抑郁症和从治疗学上也得到验证，抑郁症和偏头痛用三环类或选择性偏头痛用三环类或选择性5-羟色胺再摄羟色胺再摄取抑制剂（取抑制剂（SSRI）治疗都能取得显著）治疗都能取得显著的疗效。的疗效。在老年人中，

8、头痛和抑郁症可能具在老年人中，头痛和抑郁症可能具有共同的躯体基础，如颈椎退行性病变有共同的躯体基础，如颈椎退行性病变和基底动脉血流异常等。和基底动脉血流异常等。头痛与抑郁的关系之二头痛与抑郁的关系之二互为因果互为因果v抑郁症可能是头痛的病因隐匿性抑郁症抑郁症状不明显，而主要表现为躯体症状，头痛可能是其最突出的症状。抑郁症还可以加重头痛。v头痛也可能是抑郁症的病因 最能说明两者互为因果关系的是紧张型头痛，这种头痛主要是颈部肌肉紧张所致，与心理因素关系密切，抑郁症状本身就是紧张型头痛的诊断标准之一。临床上，紧张型头痛大多与头痛伴发的抑郁症相互重叠。头 晕u以头晕为主诉的就诊者，在神经内科中占5%-

9、10%。u其中体检未见脑及视网膜症状，既往无脑卒中史，但由于患者强调自感持续性或反复发作头晕，经物理学医检见有脑部少量小梗死灶，或并存有颈椎基底动脉异常，临床上可诊断为无症状性脑梗死（ACI），发生率为10%-20%。无症状性脑梗死无症状性脑梗死ACIACI的以往治疗的以往治疗u以头晕为主诉的ACI患者，以往大多依照椎基底动脉短暂性脑缺血发作（VBI）予以治疗。u然而，有相当多患者疗效不佳，致使反复就医，既延长工了患者的病痛，又造成了医疗资源的浪费。头晕症状的特点头晕症状的特点 1.1.头晕症状为头晕症状为“头脑不清头脑不清”、“昏昏沉沉昏昏沉沉”、“难以思考难以思考”，情绪越烦恼情绪越烦恼时

10、就越晕，但无时就越晕，但无“天旋地天旋地转转”的感觉。的感觉。2.2.头晕持续时间差异很大，头晕持续时间差异很大，有时仅数秒、数分钟，有有时仅数秒、数分钟，有时可持续数天，每月头晕时可持续数天，每月头晕次数不定，头晕时忐忑不次数不定，头晕时忐忑不安，安，“心里心里”很难受。很难受。头晕症状基头晕症状基本消失，仅本消失，仅在情绪紧张在情绪紧张时偶然发生，时偶然发生，但经控制情但经控制情绪后即可得绪后即可得到缓解。到缓解。治疗前治疗前治疗后治疗后与头晕伴发的其它与头晕伴发的其它躯体症状治疗前后变化躯体症状治疗前后变化 症症状状气气短短 心心悸悸 失失眠眠 易易疲疲劳劳 慢慢性性疼疼痛痛 肢肢体体无

11、无力力 晕晕 厥厥治治 疗疗 前前65(66.3)74(75.5)77(78.6)63(64.3)51(52.0)39(39.8)6(6.1)治治 疗疗 后后9(9.2)12(12.2)23(23.5)24(24.5)3(3.1)2(2.0)0(0.0)治疗前后的其他躯体症状 例(%)治疗后：治疗后：症状消失或得到明显缓解的依次为症状消失或得到明显缓解的依次为晕厥、肢体无力、慢性疼痛、气短、心悸晕厥、肢体无力、慢性疼痛、气短、心悸 。有约有约1/31/3的患者仍然存在易疲劳和失眠症状。的患者仍然存在易疲劳和失眠症状。结果结果常见的抑郁所致躯体化症状常见的抑郁所致躯体化症状v失眠等睡眠问题v头痛

12、、背痛等疼痛症状v头晕v心慌、胸痛等心脏症状心脏神经症v其他可能的症状：胃肠功能紊乱（功能性消化不良等）心理社会因素引起功能性消化不良心理社会因素引起功能性消化不良可能的生物机制可能的生物机制 中中枢枢神神经经系系统统（CNS）可可通通过过植植物物神神经经系系统统调调节节肠肠神神经经系系统（统（ENS）来调节胃肠运动，即所谓的脑来调节胃肠运动，即所谓的脑肠轴。肠轴。当当心心理理社社会会因因素素引引起起情情绪绪波波动动时时，可可使使脑脑肠肠轴轴中中的的植植物物神神经经系系统统出出现现过过度度反反应应，使使受受其其控控制制的的平平滑滑肌肌的的肌肌张张力力变变异异，在在功功能能性性消消化化不不良良患

13、患者者中中，迷迷走走神神经经张张力力和和胃胃动动力力指数均有显著下降，导致患者空腹和餐后胃肠运动减弱。指数均有显著下降，导致患者空腹和餐后胃肠运动减弱。神神经经内内分分泌泌在在脑脑一一肠肠轴轴中中也也发发挥挥了了重重要要作作用用，各各类类神神经经递递质质和和胃胃肠肠道道肽肽类类激激素素通通过过一一定定的的途途径径对对胃胃肠肠功功能能起起着着调调节节作用。作用。WHO关于抑郁症治疗的指导原则v如果患者3周治疗无效，则改变药量或换药v与药物治疗想结合，心理治疗可以产生疗效v在治疗恢复后，抗抑郁药治疗至少应持续个月v缓慢逐渐停药，并在停药后三周对患者进行随访v对以往5年内有过一次一上抑郁发作的患者考

14、虑进行维持治疗中国抑郁症的治疗1996 WHO进行的疾病总体负担（GBD）发现v 中国的抑郁症患者只有0.1%因抑郁症而获得治疗v 抑郁症是发达国家所有医学疾病中导致残疾的主要疾病抗抑郁药物选择的原则抗抑郁药物选择的原则首先考虑首先考虑安全性安全性和和耐受性耐受性S afety（安全性）安全性）T olerance（耐受性）耐受性）E fficacy（有效性）有效性）P ayment（经济性）经济性）S implicity（易用性）易用性）治疗治疗减少减少/消除消除症状症状/体征体征降低复发降低复发/再发的危险再发的危险恢复作用恢复作用/功能功能治疗的目标治疗的目标 AHCPR.Rockvil

15、le,Maryland:US Dept of Health and Human Services;1993.Publication 93-0551.改善患者躯体改善患者躯体疾病的预后疾病的预后常用的抗抑郁药v单胺氧化酶抑制剂：苯乙肼v三环类抗抑郁药：米帕明、阿米替林、多塞平、氯米帕明。不良反应多，严重的心律失常。四环类：马普替林vSSRIs：选择性抑制5-HT再摄取。氟西丁、帕罗西丁、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰。心血管系统的安全性高；对焦虑的疗效好；老年患者有效。常用的抗抑郁药v5-HT与NE再摄取抑制剂：文拉法新。特点：疗效与剂量相关，起效快。v5-HT2A 受体拮抗剂与5-HT再摄取抑制剂

16、（SARIs）：曲唑酮。副作用少vNE与DA再摄取抑制剂:安非他酮。可诱发癫痫抗抑郁治疗不能一蹴而就，因此药物的疗效、抗抑郁治疗不能一蹴而就，因此药物的疗效、安安全性和耐受性的全性和耐受性的综合价值综合价值在长期治疗中更为重要在长期治疗中更为重要急性期抗抑郁治疗的平均有效率为急性期抗抑郁治疗的平均有效率为67%1。50%-85%的抑郁症患者在一生中会出现抑的抑郁症患者在一生中会出现抑郁症的复发郁症的复发/再发。其中，再发。其中，50%在首次病程在首次病程后后2年内再发年内再发2。1、Stephen M.Stahl.Essential Psychopharmacology:Neuroscient

17、ific Basis and Practical Applications.(second edition)2、Consensus Development Conference Statement(NIMH/NIH).Mood disordrs.Am J Psychiatry.1985;142:469-476.3、Stephen M.Stahl.Essential Psychopharmacology:Neuroscientific Basis and Practical Applications.(second edition)抗抑郁药巩固治疗阶段的抗抑郁药巩固治疗阶段的继续平均有效率继续平

18、均有效率90%3。抗抑郁治疗的安全性和耐受性抗抑郁治疗的安全性和耐受性v抗抑郁药虽种类繁多，作用机制不尽相同，但抗抑郁药虽种类繁多，作用机制不尽相同，但每种药物每种药物大约只对大约只对2/3的患者有效的患者有效*v抗抑郁药的起效时间通常在抗抑郁药的起效时间通常在2-4周，因此选择一种药物治周，因此选择一种药物治疗后疗后至少使用至少使用4周以上周以上再判定是否无效再判定是否无效*v抑郁症是需要规范和长期用药治疗的疾病，因此药物的抑郁症是需要规范和长期用药治疗的疾病，因此药物的安全性就尤为重要：安全性就尤为重要：目前所有的抗抑郁药疗效相当，主要在安全性和耐受性方面有很目前所有的抗抑郁药疗效相当，主

19、要在安全性和耐受性方面有很大的差异，选择安全性高的药物来提高患者的治疗依从性，预防大的差异，选择安全性高的药物来提高患者的治疗依从性，预防复燃（发）是抑郁症治疗的最终目标复燃（发）是抑郁症治疗的最终目标*中国医学论坛报2005年3月10日药理学特征与临床治疗息息相关药理学特征与临床治疗息息相关陈彦方陈彦方 新编临床精神药物手册新编临床精神药物手册氟西汀氟西汀氟伏沙明氟伏沙明帕罗西汀帕罗西汀左洛复左洛复 西酞普兰西酞普兰线性动力学线性动力学NoNoNoYesYes半衰期半衰期(天天)2-4(7-15)a0.5-1 111.5达稳态血药达稳态血药浓度时间浓度时间（天）（天）30-603-54-54

20、-56-7-合适的半衰期既不会由于过长而导致药物在体内蓄积，也不会因为过合适的半衰期既不会由于过长而导致药物在体内蓄积，也不会因为过短而产生停药反应；短而产生停药反应；-具有线性药代动力学特征将更有助于灵活调整剂量并预估其疗效具有线性药代动力学特征将更有助于灵活调整剂量并预估其疗效药物安全性与耐受性的几个方面药物安全性与耐受性的几个方面1.药理学基础药理学基础2.药物相互作用药物相互作用3.临床不良反应（耐受性）临床不良反应（耐受性）4.特殊人群用药注意事项特殊人群用药注意事项左洛复左洛复文拉法辛文拉法辛西酞普兰西酞普兰左旋西酞普兰左旋西酞普兰帕罗西汀帕罗西汀氟伏沙明氟伏沙明氟西汀氟西汀1A2

21、2D62C9/102C193A3/4+No or minimal effect(150%)*美国门诊抑郁诊治指南中各种药物对美国门诊抑郁诊治指南中各种药物对美国门诊抑郁诊治指南中各种药物对美国门诊抑郁诊治指南中各种药物对P450P450P450P450酶影响的对比表格酶影响的对比表格酶影响的对比表格酶影响的对比表格摘自：美国门诊抑郁诊治指南第二版第94页*该抗抑郁药与经此CYP酶代谢的药物合用时，增加后者血浆浓度水平的百分比lCYP2D6:CYP2D6:西咪替丁、卡马西平、甲苯磺丁脲西咪替丁、卡马西平、甲苯磺丁脲;甲甲糖宁糖宁;D860;D860;甲磺丁脲、氨酰心安甲磺丁脲、氨酰心安 、地高辛

22、、地高辛、华法令华法令 SSRIsSSRIs、TCAsTCAs、氯氮平、利培酮、氟哌、氯氮平、利培酮、氟哌啶醇、甲硫达嗪、心得安啶醇、甲硫达嗪、心得安lCYP1A2CYP1A2：茶碱、氯氮平、华法林：茶碱、氯氮平、华法林lCYP2C/9CYP2C/9：安定、安定、GCAsGCAs、心得安、奥米拉唑、苯、心得安、奥米拉唑、苯妥英妥英由由P450P450酶代谢的常用药物酶代谢的常用药物药物安全性与耐受性的几个方面药物安全性与耐受性的几个方面1.药理学基础药理学基础2.药物相互作用药物相互作用3.临床不良反应（耐受性）临床不良反应（耐受性）4.特殊人群用药注意事项特殊人群用药注意事项抗抑郁药常见的不

23、良反应抗抑郁药常见的不良反应抗胆碱能副作用抗胆碱能副作用导致口干、便秘、尿潴留导致口干、便秘、尿潴留帕罗西汀帕罗西汀具有具有m-Ach受体，具有明显抗受体，具有明显抗胆碱能副作用胆碱能副作用1镇静作用镇静作用长期导致嗜睡、注意力和长期导致嗜睡、注意力和记忆力下降、警觉性降低记忆力下降、警觉性降低米氮平、帕罗西汀、氟伏沙明米氮平、帕罗西汀、氟伏沙明镇静作用镇静作用比较明显比较明显戒断症状戒断症状导致停药症状明显、停药导致停药症状明显、停药困难困难戒断症状导致戒断症状导致帕罗西汀帕罗西汀停药困难停药困难3心脏毒性心脏毒性导致高血压等导致高血压等文拉法辛文拉法辛呈现与剂量相关的持续性血压呈现与剂量相

24、关的持续性血压升高升高3性功能障碍性功能障碍导致性欲减退、性高潮缺导致性欲减退、性高潮缺乏、勃起功能障碍等乏、勃起功能障碍等SSRI和和SNRI类药物均可能导致不同程类药物均可能导致不同程度的性功能障碍。度的性功能障碍。帕罗西汀帕罗西汀的的NOS作用作用导致勃起功能障碍明显；导致勃起功能障碍明显；帕罗西汀帕罗西汀和和舍舍曲林曲林导致射精延迟比较明显导致射精延迟比较明显1体重改变体重改变导致体重明显增加或减少导致体重明显增加或减少氟西汀氟西汀和和帕罗西汀、米氮平帕罗西汀、米氮平分别导致体分别导致体重减少和增加重减少和增加胃肠道反应胃肠道反应恶心、腹泻等恶心、腹泻等常用抗抑郁药均有可能产生恶心等胃

25、肠常用抗抑郁药均有可能产生恶心等胃肠道症状。道症状。舍曲林舍曲林有时会导致腹泻有时会导致腹泻1.Stahl S M,Essential Psychopharmacology(2000)2.J Clin Psychopharmacol 1996;16:356-3623.怡诺思产品说明书药物安全性与耐受性的几个方面药物安全性与耐受性的几个方面1.药理学基础药理学基础2.药物相互作用药物相互作用3.临床不良反应（耐受性）临床不良反应（耐受性）4.特殊人群用药注意事项特殊人群用药注意事项特殊人群用药注意事项特殊人群用药注意事项老人老人应注意合并用药情况及药应注意合并用药情况及药物剂量物剂量舍曲林舍曲林

26、无须调整剂量，并且拥无须调整剂量，并且拥有最大规模的老年抑郁伴多种有最大规模的老年抑郁伴多种躯体疾病的研究证据躯体疾病的研究证据儿童儿童/青少年青少年注意是否有批准的注意是否有批准的适应症适应症只有只有舍曲林舍曲林和和氟伏沙明氟伏沙明有儿童有儿童和青少年适应症，其中舍曲林和青少年适应症，其中舍曲林为为6岁以上强迫症，氟伏沙明岁以上强迫症，氟伏沙明为为8岁以上强迫症岁以上强迫症孕妇孕妇注意是否属于禁忌症注意是否属于禁忌症均属常用抗抑郁药的禁用或慎均属常用抗抑郁药的禁用或慎用范围用范围合并重大疾病合并重大疾病患者（如心脑血患者（如心脑血管疾病）管疾病）注意合并用药情况及药物注意合并用药情况及药物可

27、能产生的副反应对原有可能产生的副反应对原有疾病的影响疾病的影响舍曲林舍曲林是唯一具有循证医学证是唯一具有循证医学证据证明其心血管安全性的抗抑据证明其心血管安全性的抗抑郁药（郁药（SADHART研究）研究）总结总结v就诊于综合医院的患者众多主诉的背后都有可能是抑郁或焦虑等心理问题v对这些躯体症状的治疗应从根本入手抗抑郁治疗v抗抑郁的治疗并非一蹴而就，足剂量、足疗程的治疗直接关系着患者的预后及减少抑郁的复发v抗抑郁药的选择应遵循STEPS原则反复发作的抑郁症患者的危险因素谁需要维持治疗？v经常及/或多次发作史料v双重抑郁症(重性抑郁症加上心境恶劣)v60岁后发病v单次发作的持续时间长v有情感障碍家族史v在继续治疗期症状控制不佳v同时共患焦虑障碍或物质滥用