心悸-河南中医学院第一临床医学院.ppt
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1、心 悸河南中医学院第一临床医学院中医内科 王永霞目 录1.1.概概 述述2.2.病因病机病因病机3.3.诊查要点诊查要点4.4.辨证论治辨证论治5.5.结结 语语第一节第一节第二节第二节概 述1.1.定义定义-掌握掌握2.2.历史沿革历史沿革-了解了解3.3.西医相关病证西医相关病证-了解了解定 义心悸是指病人自觉心中悸动,惊惕不安,甚则心悸是指病人自觉心中悸动,惊惕不安,甚则不能自主的一种病证不能自主的一种病证临床一般多呈发作性,每因情志波动或劳累过临床一般多呈发作性,每因情志波动或劳累过度而发作度而发作且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症等症
2、病情较轻者为惊悸,病情较重者为怔忡,可呈病情较轻者为惊悸,病情较重者为怔忡,可呈持续性持续性病 名内经内经有惊、惕、惊骇、惊惑、惊躁有惊、惕、惊骇、惊惑、惊躁等名称等名称金匮要略金匮要略和和伤寒论伤寒论中称中称“惊悸惊悸”、“心动悸心动悸”、“心中悸心中悸”、“心下心下悸悸”。宋宋严用和严用和济生方济生方首次提出首次提出“怔忡怔忡”之病名之病名 历史沿革病因病机病因病机 内内经经:认认为为病病因因为为宗宗气气外外泄泄,心心脉脉不不通通,突突受受惊惊恐,复感外邪等恐,复感外邪等素素问问平平人人气气象象论论“左左乳乳之下,其动应衣,宗气泄也之下,其动应衣,宗气泄也”素素问问举举痛痛论论“惊惊则则心
3、心无无所所依依,神无所归,虑无所定,故气乱也神无所归,虑无所定,故气乱也”素素问问痹痹论论“脉脉痹痹不不已已,复复感感于于邪邪,内内舍舍于于心心”,“心心痹痹者者,脉脉不通,烦则心下鼓不通,烦则心下鼓”诸诸病病源源候候论论:外外感感、情情志志失调失调 “风风惊惊悸悸者者,由由体体虚虚,心心气气不不足足,心心之之府府为为风风邪邪所所乘乘,或或恐恐悸悸忧忧迫迫,令令心心气气虚虚,亦亦受受于于风风邪邪,风风邪邪搏搏于于心心,则则惊惊不不自自安安,惊惊不不已已,则则悸动不定悸动不定”。宋宋陈陈无无择择:认认为为心心悸悸为为水水停停于于心心下下所所致致:“五五饮饮停停蓄蓄,闭闭于于中中脘,使人惊悸,属饮
4、家。脘,使人惊悸,属饮家。”成成无无己己:认认为为心心悸悸是是水水停停于于心心下下及及心心气气虚虚所所致致:“心心悸悸之之由由,不不越越二二种种,一一者者气气虚虚也也,二二者者停停饮饮也也”宋宋杨杨士士赢赢:情情志志所所致致:“夫夫惊悸者,心虚胆怯之所致也惊悸者,心虚胆怯之所致也”景景岳岳全全书书怔怔忡忡惊惊恐恐认认为为怔怔忡忡由阴虚劳损所致由阴虚劳损所致丹丹溪溪心心法法惊惊悸悸怔怔忡忡也也责责之之虚虚与与痰痰:“惊惊悸悸者者血血虚虚,惊惊悸悸有有时时,从从朱朱砂砂安安神神丸丸”;“怔怔忡忡者者血血虚虚,怔怔忡忡无无时时,血血少少者者多多,有有思思虑虑便便动动属虚,时作时止,痰因火动属虚,时作
5、时止,痰因火动”清清王王清清任任医医林林改改错错强强调调瘀瘀血血内阻导致心悸怔忡内阻导致心悸怔忡历史沿革 金金匮匮要要略略提提出出了了基基本本治治则则,并并以以炙炙甘甘草草汤汤治治疗疗“心动悸,脉结代心动悸,脉结代”诸诸病病源源候候论论强强调调应应用用气功治疗气功治疗治治 疗疗 清清李李用用粹粹证证治治汇汇补补惊惊悸悸怔怔忡忡:“痰痰则则豁豁痰痰定定惊惊,饮饮则则逐逐水水蠲蠲饮饮,血血虚虚者者调调养养心心血血,气气虚虚者者和和平平心心气气,痰痰结结者者降降下下之之,气气郁郁者者舒舒畅畅之之,阴阴火火上上炎炎者者,治治其其肾肾则则心心悸悸自自已已,若若外外物物卒卒惊惊,宜宜行行镇镇重。重。”王王
6、清清任任首首倡倡活活血血化化瘀瘀治治疗疗本本病病,以以血血府府逐逐瘀瘀汤汤治治疗疗本本病病有有殊殊效效:“心心跳跳心心慌慌,用用归归脾脾、安安神神等等方方不不效效,用用此方百发百中此方百发百中范 围 根根据据本本病病的的临临床床特特点点,各各种种原原因因引引起起的的心心律律失失常常,如如心心动动过过速速、心心动动过过缓缓、过过早早搏搏动动、房房颤颤、室室颤颤、房房扑扑、室室扑扑、房房室室传传导导阻阻滞滞、预预激激综综合合征征、病病态态窦窦房房结结综综合合征征;心心功功能能不不全全;心心肌肌炎炎;心心脏脏神神经经官官能能症症等等,如如表表现现以以心心悸悸为为主症者,均可参照辨证论治主症者,均可参
7、照辨证论治证候特征一、以心慌不安,心跳剧烈,不能自主为主要证候特征。二、或一过性、陈发性,或持续时间较长,或一日数次发作,或数日一次发作,时轻时重,反复发作,缠绵难愈三、其脉象表现或数或迟。发病或加重常与饮食、情志、起居、冷暖等诱因有关。病因病机1 1、体虚劳倦、体虚劳倦禀禀赋赋不不足足,素素体体虚虚弱弱;或或久久病病失失养养,劳劳欲欲过过度度气气血血阴阴阳阳亏损亏损心失所养心失所养心悸心悸劳劳累累及及运运动动时时出出现现心心悸悸者者大大多多为为心心脏脏器器质质性性变变化化,一一般般包包括括冠冠心心病病、心心功功能能不不全全或或者者贫贫血血等等;相相反反活活动动时时或或者者剧剧烈烈活动后心悸症
8、状减轻或消失者多为功能性改变活动后心悸症状减轻或消失者多为功能性改变可可见见于于急急性性或或慢慢性性失失血血患患者者,如如吐吐血血、便便血血、咯咯血血、妇妇女女月经过多等都可引起心血亏虚、心失所养而致心悸月经过多等都可引起心血亏虚、心失所养而致心悸病因病机2 2、七情所伤、七情所伤平平素素心心虚虚胆胆怯怯,突突遇遇惊惊恐恐,忤忤犯犯心心神神心心神神动动摇摇,不不能能自自主主心悸心悸长长期期忧忧思思不不解解,心心气气郁郁结结,化化火火生生痰痰,痰痰火火扰扰心心心心神神不不宁宁心悸心悸大大怒怒伤伤肝肝,怒怒则则气气逆逆;或或大大恐恐伤伤肾肾,恐恐则则精精却却阴阴虚虚下下火火,火逆于上火逆于上动撼心
9、神动撼心神心悸心悸 常常见见于于各各种种原原因因心心脏脏疾疾患患、甲甲亢亢、贫贫血血、神神经经官官能能症症、更年期综合征更年期综合征 3 3、感受外邪、感受外邪痹痹证证日日久久,复复感感外外邪邪,内内舍舍于于心心,痹痹阻阻心心脉脉心血运行受阻心血运行受阻心悸心悸 常常见见于于风风湿湿性性心心脏脏病病、心心肌肌及及瓣瓣膜膜发发生生病病变变或或是出现心脏房室大小改变或是心脏功能受损者是出现心脏房室大小改变或是心脏功能受损者病因病机 3 3、感受外邪、感受外邪风寒湿热之邪,由血脉内侵于心,耗伤心气心阴;风寒湿热之邪,由血脉内侵于心,耗伤心气心阴;或温疫,疫毒均可灼伤营阴或温疫,疫毒均可灼伤营阴心失所
10、养心失所养心悸心悸邪毒内扰心神邪毒内扰心神心神不宁心神不宁心悸心悸可见于病毒性心肌炎、细菌性心内膜炎、梅毒性心可见于病毒性心肌炎、细菌性心内膜炎、梅毒性心脏病等脏病等可因于寒冷刺激而发病,大多属于缺血性心血管疾可因于寒冷刺激而发病,大多属于缺血性心血管疾患,常伴有心胸憋闷疼痛等症;外受寒凉导致发热患,常伴有心胸憋闷疼痛等症;外受寒凉导致发热后出现者,又多与心肌炎症、心功能不全等有关后出现者,又多与心肌炎症、心功能不全等有关病因病机4 4、药食不当、药食不当嗜嗜食食肥肥甘甘厚厚味味、煎煎炸炸炙炙博博蕴蕴热热化化火火生生痰痰痰痰火火上上扰扰心心神神心悸心悸浓浓茶茶、浓浓咖咖啡啡、大大量量吸吸烟烟可
11、可导导致致交交感感神神经经功功能能亢亢进进,而而出出现心悸。饱餐加重心脏负担,也是冠心病常见诱因之一现心悸。饱餐加重心脏负担,也是冠心病常见诱因之一病因病机药物过量、毒性较剧药物过量、毒性较剧耗伤心气,损伤心阴耗伤心气,损伤心阴心悸心悸中药:附子、乌头、洋金花、麻黄、雄黄、蟾酥中药:附子、乌头、洋金花、麻黄、雄黄、蟾酥西西药药:洋洋地地黄黄、奎奎尼尼丁丁、阿阿托托品品、肾肾上上腺腺素素、锑锑剂剂,补补液液过快、过多过快、过多基本病机气血阴阳亏虚气血阴阳亏虚心失所养心失所养邪扰心神邪扰心神心神不宁心神不宁 病位:心,与肝脾肾肺密切相关病位:心,与肝脾肾肺密切相关 诊断依据一、主症一、主症:自觉心
12、慌不安,心跳剧烈,神情紧张,不能自:自觉心慌不安,心跳剧烈,神情紧张,不能自主,心搏异常,或快速,或缓慢,或心跳过重,或忽跳忽主,心搏异常,或快速,或缓慢,或心跳过重,或忽跳忽止,呈阵发性或持续性止,呈阵发性或持续性二、兼症:二、兼症:胸闷不舒,易激动,心烦,少寐多汗,颤动,胸闷不舒,易激动,心烦,少寐多汗,颤动,头晕乏力。中老年发作频繁者,可伴有心胸疼痛,甚则喘头晕乏力。中老年发作频繁者,可伴有心胸疼痛,甚则喘促,肢冷汗出,或见晕厥促,肢冷汗出,或见晕厥三、诱因:三、诱因:情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、寒冷刺激、情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、寒冷刺激、饮酒饱食等。饮酒饱食等。四、脉象:四
13、、脉象:数、疾、促、结、代、沉、迟等数、疾、促、结、代、沉、迟等 鉴别诊断二、心悸与奔豚二、心悸与奔豚相相同同点点:奔奔豚豚发发作作时时,也也有有心心胸胸躁躁动动不安。不安。奔豚:上下冲逆,发自少腹。奔豚:上下冲逆,发自少腹。心悸:心中剧烈跳动。心悸:心中剧烈跳动。三、心悸与卑碟三、心悸与卑碟卑卑碟碟:为为一一种种以以神神志志异异常常为为主主的的病病证证,症症见见“痞痞塞塞不不欲欲食食,心心中中常常有有所所歉歉,爱爱处处暗暗室室,或或依依门门后后,见见人人则则惊惊避避,似似失失志志状状。”一一般般无无促促、结结、代代、疾疾、迟迟等等脉象变化,其病因为心血不足所致。脉象变化,其病因为心血不足所致
14、。心心悸悸:以以心心跳跳不不安安,不不能能自自主主,但但不不避避人,无情志异常。人,无情志异常。相关检查 1、心电图:、心电图:是是检检测测心心律律失失常常有有效效、可可靠靠、方方便便的的手手段段,它它可可以以区区分分是是快快速速性性心心律律失失常常或或是是缓缓慢慢性性心心律律失失常常;识识别别过过早早搏搏动动的的性性质质,如如房房性性早早搏搏、结结性性早早搏搏、室室性性早早搏搏、阵阵发发性性室室上上性性心心动动过过速速及及室室性性心心动动过过速速,判判断断度度、度度、度度房房室室传传导导阻阻滞滞,心心房房扑扑动动与与心心房房颤颤动动,心心室室扑扑动动与与心心室室颤动,病态窦房结综合征等颤动,
15、病态窦房结综合征等相关检查 2、24小时动态心电活动,即动态心电图检测,也是心律小时动态心电活动,即动态心电图检测,也是心律失常诊断的重要方法失常诊断的重要方法3、食道心房调搏、阿托品试验:对评价窦房结功能,诊、食道心房调搏、阿托品试验:对评价窦房结功能,诊断病窦也有重要意义断病窦也有重要意义4、心室晚电位检测:判断缺血性心脏病与心梗后恶性心、心室晚电位检测:判断缺血性心脏病与心梗后恶性心律失常及猝死有一定价值律失常及猝死有一定价值5、其它检查:测血压、线胸部摄片、心脏超声检查有、其它检查:测血压、线胸部摄片、心脏超声检查有助于明确诊断助于明确诊断辨证要点1.心悸的辨证应分虚实心悸的辨证应分虚
16、实虚者系指脏腑气血阴阳亏虚,实者多指痰饮、瘀血、火虚者系指脏腑气血阴阳亏虚,实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰邪上扰2.辨病位辨病位病位在心,心脏病变可以导致其它脏腑功能失调或亏损,病位在心,心脏病变可以导致其它脏腑功能失调或亏损,同样其它脏腑病变亦可以影响及心。同样其它脏腑病变亦可以影响及心。临床应分清心脏与他脏的病变情况,有利于决定治疗的临床应分清心脏与他脏的病变情况,有利于决定治疗的先后缓急先后缓急3.辨脉象变化辨脉象变化脉率快速型心悸:一息六至:数脉;脉率快速型心悸:一息六至:数脉;一息七至:疾脉;一息七至:疾脉;一息八至:极脉;一息八至:极脉;一息九至:脱脉;一息九至:脱脉;一息十至以上:
17、浮合脉。一息十至以上:浮合脉。脉率过缓型心悸:一息四至:缓脉;脉率过缓型心悸:一息四至:缓脉;一息三至:迟脉;一息三至:迟脉;一息二至:损脉;一息二至:损脉;一息一至:败脉;一息一至:败脉;二息一至:奇精脉。二息一至:奇精脉。脉率不整型心悸:促脉:数时一止,止无定数;脉率不整型心悸:促脉:数时一止,止无定数;结脉:缓时一止,止无定数;结脉:缓时一止,止无定数;代脉:脉来更代,几至一止,止有定数。代脉:脉来更代,几至一止,止有定数。辨证要点阳阳盛盛则则促促:数数为为阳阳热热(脉脉数数或或促促,而而沉沉细细、微微细细,伴伴面浮肢肿,动则气短,形寒肢冷,舌淡面浮肢肿,动则气短,形寒肢冷,舌淡虚寒)虚
18、寒)阴阴盛盛则则结结:迟迟而而无无力力为为虚虚寒寒迟迟、结结、代代多多属属虚虚寒寒(结:气血凝滞;代:元气虚衰,脏气衰微)(结:气血凝滞;代:元气虚衰,脏气衰微)辨证要点4.辨病与辨证相结合辨病与辨证相结合明确引起原发病的诊断,以提高辨证准确性。明确引起原发病的诊断,以提高辨证准确性。功功能能性性心心律律失失常常致致心心悸悸:多多为为心心率率快快速速性性心心悸悸,多多为为心心虚虚胆胆怯怯、心心神动摇。神动摇。冠心病心悸:多为气虚血瘀;或痰瘀交阻。冠心病心悸:多为气虚血瘀;或痰瘀交阻。风心病之心悸:心脉闭阻为主。风心病之心悸:心脉闭阻为主。病毒性心肌炎心悸:毒邪外侵,内舍于心,气阴两虚,瘀阻络脉
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