新生儿黄疸讲课(1).ppt

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1、新生儿黄疸2008年和以血总胆红素小时血清总胆红素值第95 百分位数作为干预标准。胆红素超过一定的限度可以成为病理性高胆红素血症,可致胆红素脑病。还可以造成听力丧失、智力障碍和微小脑功能失常。并且胆红素的神经毒性可轻微到临床上难以发觉,但与发生智商损害有关联。新生儿黄疸-胆红素胆红素在血浆中以单价阴离子(B-)、二价阴离子(B2-)、胆红素酸盐(BH-)存在,只有B-可通过血脑屏障。在高热、高渗、高碳酸血症及低氧血症情况下,血脑屏障受损,B2-与白蛋白连结的复合物都可进入脑组织,对神经细胞的毒性是从聚集、结合、沉积三个步骤渐次发生的。前两个步骤损伤是可逆的,临床可不出现症状。一、新生儿胆红素代

2、谢特点产生产生 ：成人：成人3.83.83.83.8mg/kg.dmg/kg.d，新生儿，新生儿8.5 8.5 8.5 8.5 mg/kg.dmg/kg.d，红细胞量多，寿命短，红细胞量多，寿命短清除清除清除清除 :（1 1 1 1）肝细胞摄取能力）肝细胞摄取能力）肝细胞摄取能力）肝细胞摄取能力 （2 2 2 2）葡萄糖醛酸转移酶活性）葡萄糖醛酸转移酶活性）葡萄糖醛酸转移酶活性）葡萄糖醛酸转移酶活性 （3 3 3 3）肝肠循环）肝肠循环）肝肠循环）肝肠循环 二、生理性黄疸 1.1.1.1.时间：时间：2 2 2 23 3 3 3天出现，天出现，5 5 5 57 7 7 7天高峰天高峰 2 2

3、2 2周消退，早产儿周消退，早产儿3 3 3 34 4 4 4周周 2.2.2.2.胆红素值：胆红素值：足月儿足月儿 12 12 12 12mg/dlmg/dl(250(250(250(250 mol/Lmol/L)早产儿早产儿 3.3.3.3.结合胆红素：结合胆红素：1.5 1.5 1.512.9 12.9 12.9 12.9mg/dlmg/dl(220(220(220(220 mol/Lmol/L)早产儿早产儿 15151515mg/dlmg/dl？(255(255(255(255 mol/Lmol/L有争议有争议)3.3.3.3.结合胆红素结合胆红素 1.5 1.5 1.5 1.5mg/

4、dlmg/dl（25.625.625.625.6 mol/Lmol/L)4.4.4.4.血清胆红素每天上升血清胆红素每天上升 5 5 5 5mg/dlmg/dl（85.585.585.585.5 mol/L)mol/L)5.5.5.5.黄疸延迟（黄疸延迟（足月儿足月儿 2 2 2 2周，周，早产儿早产儿3333周）周）或黄疸或黄疸反复出现反复出现病理性黄疸病因 1.1.1.1.胆红素产生过多：溶血病、感染、胆红素产生过多：溶血病、感染、RBCRBC增症、增症、头颅血肿头颅血肿 2.2.2.2.葡萄糖醛酸转移酶活性不足：早产、甲减、葡萄糖醛酸转移酶活性不足：早产、甲减、先天性疾病先天性疾病 3.

5、3.3.3.肠肝循环增加：母乳性，胎粪延迟排出或便秘肠肝循环增加：母乳性，胎粪延迟排出或便秘 4.4.4.4.排泄障碍：肝炎，代谢病，胆道畸形排泄障碍：肝炎，代谢病，胆道畸形母 乳 性 黄 疸机制不清机制不清：可能和初乳中B 葡萄糖醛酸酶高,母乳量少,肠蠕动差,肝肠循环增加所致。纯母乳喂养，未结合胆红素升高暂停母乳黄疸可暂停母乳黄疸可减轻，减轻，对中、重度者停止母乳喂养35 d,胆红素可下降50%。除外其它病理性因素除外其它病理性因素黄疸程度从轻度至中度为主，重度少见，以间接胆红素升高为主，患儿一般情况较好，生长发育正常、肝功能正常，但也有报道母乳性黄疸可致脑损伤的黄疸太高要治疗，黄疸消退后可

6、继续母奶喂养黄疸太高要治疗，黄疸消退后可继续母奶喂养母 乳 性 黄 疸母乳性黄疸分早发型与迟发型 早发型 迟发型黄疸出现时间 生后3-4天 生后6-8天黄疸高峰时间 生后5-7天 生后2-3周黄疸消退时间 生后6-12周4、诊断：缺乏实验室检测手段，为排他性诊断母 乳 性 黄 疸-治疗早发型母乳性黄疸 预防和处理:a.鼓励频繁喂奶,避免添加糖水,喂奶最好在每日10次以上。b.监测胆红素浓度。c.血清胆红素达到光疗指征时可光疗。晚发型母乳性黄疸 血清胆红素 257mol/L暂停母乳3天,在停母乳期间,母亲需定时吸奶。342mol/L时应加光疗,一般不需要用白蛋白或血浆治疗。新生儿溶血病hemol

7、ytic disease of the newborn 发生于胎儿期和新生儿期发生于胎儿期和新生儿期1.1.Rh.1.Rh血型不合溶血病 2.ABO2.ABO血型不合溶血病 Rh血型不合溶血病母亲母亲：Rh D (Rh D ()胎儿胎儿：Rh D (Rh D ()Rh E (Rh E ()Rh E ()Rh E ()Rh C (Rh C ()Rh C ()Rh C ()RhRh阳性母亲可发生（阳性母亲可发生（RhRh阳性：阳性：D D抗原，抗原，DDDD或或DdDd；RhRh阴性阴性：dddd）ABO血型不合溶血病母亲:O型 胎儿:A或B型 最多见的新生儿溶血病，但临床症状较RhRh溶血病轻新

8、生儿溶血病2、临床表现：胎儿水肿 黄疸 贫血 肝脾肿大 核黄疸 胆汁瘀积新生儿黄疸及溶血病的治疗一、光疗（phototherapy）以血总胆红素小时血清总胆红素值第95 百分位数作为干预标准,新生儿高胆红素血症适用于第95 百分位数的小时胆红素值。1.1.1.1.指征：指征：2004年美国儿科学会新指南主张依据患儿胎龄、健康状况、危险因素分为高危、中危、低危3种,并分别绘制了光疗干预和换血治疗的曲线。对高危儿均给予预防性光疗。2.2.2.2.光源：蓝光，波长光源：蓝光，波长450450460nm460nm 3.3.3.3.机理：未结合胆红素机理：未结合胆红素Z Z Z Z型（脂溶性）型（脂溶性

9、）转化为转化为E E E E型（水溶性型（水溶性）4.4.4.4.方法：间隙法方法：间隙法,单面单面,双面双面光光 疗疗新生儿黄疸及溶血病的治疗二、增加胆红素的联接二、增加胆红素的联接 1.1.1.1.白蛋白：白蛋白：1g/kg,1g/kg,1g/kg,1g/kg,联接联接16161616 mg mg胆红素胆红素 2.2.2.2.血浆：血浆：25252525ml/ml/次次,qd,Bidqd,Bid三、减少胆红素的产生三、减少胆红素的产生 锡原卟啉锡原卟啉 抑制血红素加氧酶抑制血红素加氧酶四、诱导肝酶四、诱导肝酶:鲁米那鲁米那五、静脉丙球五、静脉丙球 阻断脾脏阻断脾脏FcFcFcFc受体，受体

10、，0.40.40.40.41g/kg1g/kg新生儿黄疸及溶血病的治疗六、换血疗法六、换血疗法 1.1.1.1.指征指征 主要用于主要用于RhRh溶血病溶血病,胆红素胆红素20202020mg/dlmg/dl 2.2.2.2.目的目的 换出抗体、致敏换出抗体、致敏RBCRBC、胆红素，、胆红素，纠正贫血纠正贫血新生儿溶血病的预防预防：抗D人免疫球蛋白来预防：本品能破坏进入母体血液的Rh-D 抗原,抑制母体血液产生抗Rh(D)抗体,从而可预防Rh的异型免疫反应。口服:4060mg/日,连服46周,其后维持量1020mg/日。肌注抗RhD 免疫球蛋白应该在分娩后72h内给予,剂量一般为300g。胆

11、红素脑病bilirubin encephalopathy 一、发病机理一、发病机理 1 1 1 1、血脑屏障未成熟：生后、血脑屏障未成熟：生后2 2 2 2周内周内,尤为早产尤为早产 2 2 2 2、游离胆红素升高：未结合胆红素升高、游离胆红素升高：未结合胆红素升高、白蛋白降低、夺位物质白蛋白降低、夺位物质 3 3 3 3、血脑屏障开放：缺氧、感染、酸中毒、血脑屏障开放：缺氧、感染、酸中毒 4 4 4 4、未结合胆红素的损伤作用、未结合胆红素的损伤作用:线粒体氧化偶联脱节，能量代谢障碍，线粒体氧化偶联脱节，能量代谢障碍，使脑细胞变性坏死使脑细胞变性坏死 胆红素脑病二、临床表现1.1.1.1.警告期：警告期：1212121224242424小时小时2.2.2.2.痉挛期痉挛期:12:12:12:1224242424小时小时3.3.3.3.恢复期：恢复期：1 1 1 12 2 2 2周周4.4.4.4.后遗症期后遗症期:2:2:2:2月以后月以后 胆红素脑病游离胆红素一旦透过血脑屏障和脑细胞结合后会对神经系统产生持久性毒性作用，导致神经系统发育异常。应该预防为主。新生儿黄疸目测估计法目测估计法 部位 估计胆红素值 头面部 6mg/dL 胸腹部 8-10mg/dL 大腿及上臂 10-12mg/dL 小腿及前臂 12-14mg/dL 手心、足底 15mg/dL谢谢