重症医学资质培训-机械通气.ppt

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1、重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训(机械通气部分机械通气部分)天津呼吸机治疗研究中心天津第三中心医院ICU 秦英智重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材200920092目录目录机械通气的基本原理；机械通气的基本原理；机械通气适应症与禁忌症机械通气适应症与禁忌症;呼吸机主要参数调节原则呼吸机主要参数调节原则;机械通气的实施与模式的特点机械通气的实施与模式的特点;呼吸机的撤离呼吸机的撤离

2、;重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材200920093呼吸机应用原理呼吸机应用原理-人机相互作用人机相互作用呼吸机通过分析呼吸系统定性或定量的机械信号呼吸机通过分析呼吸系统定性或定量的机械信号研究机械通气患者的呼吸参数来阐明研究机械通气患者的呼吸参数来阐明呼吸机是如何工作的呼吸机是如何工作的?机械通气模式如何显示呼吸系统机械参数机械通气模式如何显示呼吸系统机械参数,被动通被动通气与辅助通气之间的区别气与辅助通气之间的区别?机械通气机械通气:解决通气解决通气,氧合的原理氧合的原理?重症医学专科资质培训重症医学专科资质

3、培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材200920094容量控制与压力控制通气容量控制与压力控制通气机械通气可借助控制瞬间气流（引起呼吸系统容量变机械通气可借助控制瞬间气流（引起呼吸系统容量变化）或气道压力变化。呼吸机不能同时控制两者；病化）或气道压力变化。呼吸机不能同时控制两者；病人主动或被动呼吸可改变压力或容量。人主动或被动呼吸可改变压力或容量。所有通气模式所有通气模式:在吸气相在吸气相机械通气可依据选择模式控制流速或压力，机械通气可依据选择模式控制流速或压力，分别为容控和压控。吸气时的流速和压力变化反映不分别为容控和压控。吸气时的流速和压力变化反映

4、不同模式下呼吸系统机械参数的变化同模式下呼吸系统机械参数的变化在呼气期间在呼气期间根据设定根据设定PEEPPEEP水平只能控制气道压力，同水平只能控制气道压力，同时反应流速和容量变化时的呼吸系统机械特征。时反应流速和容量变化时的呼吸系统机械特征。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材200920095控制通气与呼吸系统的反应特征是什么控制通气与呼吸系统的反应特征是什么?容量控制通气可了解病人呼吸系统反应的特征容量控制通气可了解病人呼吸系统反应的特征:较好的较好的分析呼吸系统机械参数；分析呼吸系统机械参数；1,1,首先是

5、呼吸频率，结合病人的反应（首先是呼吸频率，结合病人的反应（测定呼吸系统测定呼吸系统参数参数 C,RC,R ）；）；CMV CMV 时设定时设定V VT T 与与C,RC,R的关系；的关系；2,2,控制通气条件下可定量或定性观察信息；如，设定控制通气条件下可定量或定性观察信息；如，设定PEEPe PEEPe 观察动态肺过度膨胀，测定呼吸系统顺应性等。观察动态肺过度膨胀，测定呼吸系统顺应性等。呼吸机应用原理 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材200920096被动和主动呼吸被动和主动呼吸压控和容控两种模式适用压控和容控

6、两种模式适用肌松或麻痹病人的被动通气肌松或麻痹病人的被动通气。被动通气被动通气最易测定气道阻力，呼吸系统顺应性，而且可以观最易测定气道阻力，呼吸系统顺应性，而且可以观察基础机械信号及曲线与环的变化。察基础机械信号及曲线与环的变化。食管压的测定食管压的测定是为特殊目的（分别研究胸壁和肺）。是为特殊目的（分别研究胸壁和肺）。MVMV的大部分时间是辅助通气，此时的大部分时间是辅助通气，此时,允许允许病人病人主动呼吸。主动呼吸。辅助通气的基础辅助通气的基础是人机同步是人机同步。吸气努力的触发吸气努力的触发分压力与流速分压力与流速触发。触发。(WOB(WOB)吸气相的延迟吸气相的延迟：是由于吸气肌和呼吸

7、机的共同作用。是由于吸气肌和呼吸机的共同作用。-是导是导致人机不协调原因之一。致人机不协调原因之一。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材200920097Principles(1):VentilationThe goal of ventilation is to facilitate CO2 release and maintain normal PaCO2Minute ventilation(VE)Total amount of gas exhaled/min.VE=(RR)x(TV)VE comprised of

8、 2 factorsVA=alveolar ventilationVD=dead space ventilationVD/VT=0.33VE regulated by brain stem,responding to pH and PaCO2Ventilation in context of ICU Increased CO2 productionfever,sepsis,injury,overfeeding Increased VDatelectasis,lung injury,ARDS,pulmonary embolism Adjustments:RR and TVV/Q Matching

9、.Zone 1 demonstrates dead-space ventilation(ventilation without perfusion).Zone 2 demonstrates normal perfusion.Zone 3 demonstrates shunting(perfusion without ventilation).Airwaydiseases:AECOPD,SevereasthmaLow ventilation:Post-operationCentralCauses:Central driven decrease;Brain stem injury重症医学专科资质培

10、训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材200920098Principles(2):OxygenationThe primary goal of oxygenation is to maximize O2 delivery to blood(PaO2)Alveolar-arterial O2 gradient(PAO2 PaO2)Equilibrium between oxygen in blood and oxygen in alveoliA-a gradient measures efficiency of oxygenationP

11、aO2 partially depends on ventilation but more on V/Q matchingOxygenation in context of ICUV/Q mismatchingPatient position(supine)Airway pressure,pulmonary parenchymal disease,small-airway diseaseAdjustments:FiO2 and PEEPV/Q Matching.Zone 1 demonstrates dead-space ventilation(ventilation without perf

12、usion).Zone 2 demonstrates normal perfusion.Zone 3 demonstrates shunting(perfusion without ventilation).重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材200920099病历摘要病历摘要患者患者,男男,58,58岁岁,主因间断咳嗽、咳痰主因间断咳嗽、咳痰3030年，加重年，加重1515天于天于09-09-3-53-5日入院。日入院。入院查体：入院查体：T37.4T37.4，P118P118次次/分，分，R25R25次次/分，分

13、，BP110/80 BP110/80 mmHgmmHg，神志恍惚，口唇及甲床紫绀。颈静脉怒张，桶状胸，神志恍惚，口唇及甲床紫绀。颈静脉怒张，桶状胸，两肺叩过清音，双肺呼吸音极低，可闻及少许干湿性罗音。两肺叩过清音，双肺呼吸音极低，可闻及少许干湿性罗音。心音低钝，心率心音低钝，心率118118次次/分，肝脾不大。双下肢不肿。分，肝脾不大。双下肢不肿。辅助检查：血辅助检查：血WBC7.72109/LWBC7.72109/L，N89.1%N89.1%，Hb173/LHb173/L，PLT159109/LPLT159109/L，血，血PH 7.247PH 7.247，PCOPCO2 2 95mmHg,

14、PO 95mmHg,PO2 2 149mmHg,149mmHg,胸片示慢性支气管炎，肺气肿。胸片示慢性支气管炎，肺气肿。入院诊断：入院诊断：AECOPDAECOPD，肺炎，肺炎，型型呼吸衰竭。呼吸衰竭。给予抗感染、解痉、平喘治疗，。给予抗感染、解痉、平喘治疗，。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材2009200910患者经导管吸氧患者经导管吸氧3L/min3L/min，但给予两个剂量支气管扩张剂喷雾，但给予两个剂量支气管扩张剂喷雾治疗后症状无好转，胸片加重，不能咳痰转入治疗后症状无好转，胸片加重，不能咳痰转入ICUI

15、CU治疗。治疗。.在应用在应用MVMV前必须了解前必须了解:有创与无创机械通气的指征有创与无创机械通气的指征?应采用哪种方式进行通气支持？应采用哪种方式进行通气支持？通气参数如何设置？通气参数如何设置？如何预防如何预防VILI?VILI?重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材2009200911气管插管呼吸机辅助通气气管插管呼吸机辅助通气治疗，病情逐渐加重，入治疗，病情逐渐加重，入院第院第2 2天出现双侧气胸天出现双侧气胸Autopeep 27cmHAutopeep 27cmH2 2O O机械通气能解决吗机械通气能解决

16、吗?重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材2009200912重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材2009200913NPPVNPPV的适应症的适应症高碳酸血症呼衰高碳酸血症呼衰 COPDCOPD急性加重：急性加重：哮喘急性加重：哮喘急性加重：囊肿性纤维化并发呼衰囊肿性纤维化并发呼衰 低氧呼衰低氧呼衰 免疫受损（尤其是恶性肿瘤或移植后）病人并发呼衰免疫受损（尤其是恶性肿瘤或移植后）病人并发呼衰 急性心源肺水肿血流动力学稳定急性心源肺水肿血流动

17、力学稳定 肺孢子虫肺炎并发呼衰肺孢子虫肺炎并发呼衰 拒绝插管拒绝插管重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材2009200914 NPPV NPPV的禁忌症的禁忌症心跳、呼吸停止；心跳、呼吸停止；心血管功能不稳定、休克；心血管功能不稳定、休克；心肌缺血或心律失常心肌缺血或心律失常;需要保护气道畅通者（有急性气管内插管的指征）需要保护气道畅通者（有急性气管内插管的指征）极易误吸极易误吸;活动性上消化道出血；活动性上消化道出血；严重低氧血症严重低氧血症;面部手术；损伤；和或烧伤面部手术；损伤；和或烧伤;严重脑病严重脑病;明显

18、焦虑明显焦虑;重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材2009200915NPPVNPPV转换为有创通气的时机转换为有创通气的时机 成功应用成功应用NPPVNPPV的患者的特征的患者的特征 :基础病情较轻，应用基础病情较轻，应用NPPVNPPV后血气能快速明显改善，呼吸频率下降后血气能快速明显改善，呼吸频率下降 可能失败的相关因素可能失败的相关因素：较高的：较高的APACHE IIAPACHE II评分，意识障评分，意识障碍或昏迷，对碍或昏迷，对NPPVNPPV的初始治疗反应不明显，胸片提示的初始治疗反应不明显，胸片提示

19、肺炎，呼吸道分泌物很多，高龄，满口缺齿，营养不肺炎，呼吸道分泌物很多，高龄，满口缺齿，营养不良等。良等。应应用用NPPV1NPPV12 2小小时时病病情情不不能能改改善善应应转转为为有有创创通通气气。(E E级级)重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材2009200916 有创机械通气的适应证有创机械通气的适应证 通气异常通气异常:呼吸肌功能障碍呼吸肌功能障碍 呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳 胸廓异常胸廓异常 经肌肉疾病经肌肉疾病 呼吸驱动力不足呼吸驱动力不足 气道阻塞或（或）气道阻力上升气道阻塞或（或）气道阻力上升 氧合障碍氧

20、合障碍:难治性低氧血症难治性低氧血症 需要使用治疗性呼气末正压需要使用治疗性呼气末正压 呼吸做功过度呼吸做功过度 保障镇静剂和保障镇静剂和(或）肌松剂应用安全或）肌松剂应用安全;需要减低全身或心肌氧耗需要减低全身或心肌氧耗;应用过度通气来减低颅内压应用过度通气来减低颅内压;肺复张的实施以及肺不张的预防肺复张的实施以及肺不张的预防;重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材2009200917下述情况实施机械通气时可能使病情加重下述情况实施机械通气时可能使病情加重:如如:气胸及纵隔气肿未行引流气胸及纵隔气肿未行引流;肺大疱和

21、肺囊肿肺大疱和肺囊肿;低血容量性休克未补充血容量低血容量性休克未补充血容量;严重肺出血，严重肺出血，气管气管-食管瘘食管瘘,等等;在出现致命性通气和氧合障碍时在出现致命性通气和氧合障碍时,应积极处理原发病（如应积极处理原发病（如:行胸腔闭式引流行胸腔闭式引流;积极补充血容量等），积极补充血容量等），同时同时,应用机械通气。应用机械通气。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材2009200918Pressure ventilation vs.volume ventilationPressure-cycled modes

22、deliver a fixed pressure at variable volume Volume-cycled modes deliver a fixed volume at variable pressure Pressure-cycled modesPressure Support Ventilation(PSV)Pressure Control Ventilation(PCV)CPAPBiPAPVolume-cycled modesControlAssistAssist/ControlIntermittent Mandatory Ventilation(IMV)Synchronous

23、 Intermittent Mandatory Ventilation(SIMV)Volume-cycled modes have the inherent risk of volutrauma.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材2009200919 A Brief Review模式的原理模式的原理 Pressure Support Ventilation(PSV)Pat determines RR,VE,inspiratory time a purely spon modeParametersTriggered

24、by pts own breathLimited by pressureAffects inspiration onlyUsesComplement volume-cycled modes(i.e.,SIMV)Does not augment TV but overcomes resistance created by ventilator tubingPSV aloneUsed alone for recovering intubated pts who are not quite ready for extubationAugments inflation volumes during s

25、pontaneous breaths BiPAP(CPAP plus PS)PSV is most often used together with other volume-cycled modes.PSV provides sufficient pressure to overcome the resistance of the ventilator tubing,and acts during inspiration only.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材2009200920 模式的原理模式的原理Pre

26、ssure Control Ventilation(PCV)Ventilator determines inspiratory time no patient participationParametersTriggered by timeLimited by pressureAffects inspiration onlyDisadvantagesRequires frequent adjustments to maintain adequate VEPt with noncompliant lungs may require alterations in inspiratory times

27、 to achieve adequate TV重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材2009200921模式的原理模式的原理:Assist/Control ModeControl ModePt receives a set number of breaths and cannot breathe between ventilator breathsSimilar to Pressure ControlAssist ModePt initiates all breaths,but ventilator cycles in

28、 at initiation to give a preset tidal volumePt controls rate but always receives a full machine breathAssist/Control ModeAssist mode unless pts respiratory rate falls below preset valueVentilator then switches to control mode Rapidly breathing pts can overventilate and induce severe respiratory alka

29、losis and hyperinflation(auto-PEEP)Ventilator delivers a fixed volume重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材2009200922模式的原理模式的原理:IMV and SIMV Volume-cycled modes typically augmented with Pressure SupportIMVPt receives a set number of ventilator breathsDifferent from Control:pt can

30、initiate own(spontaneous)breathsDifferent from Assist:spontaneous breaths are not supported by machine with fixed TVVentilator always delivers breath,even if pt exhalingSIMVMost commonly used modeSpontaneous breaths and mandatory breathsIf pt has respiratory drive,the mandatory breaths are synchroni

31、zed with the pts inspiratory effort重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材2009200923 模式的原理模式的原理:CPAP and BiPAP CPAP is essentially constant PEEP;BiPAP is CPAP of two levels(Phigh、Plow).ParametersCPAP PEEP set at 5-10 cm H2OBiPAP/ps CPAP with Pressure Support(5-20 cm H2O)Shown to re

32、duce need for intubation and mortality in COPD ptsIndicationsWhen medical therapy fails(tachypnea,hypoxemia,respiratory acidosis)Use in conjunction with bronchodilators,steroids,oral/parenteral steroids,antibiotics to prevent/delay intubationWeaning protocolsObstructive Sleep Apnea重症医学专科资质培训重症医学专科资质

33、培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材2009200924重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材2009200925重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材2009200926机械通气参数的调节机械通气参数的调节在准确调节通气参数以前，在准确调节通气参数以前，ICUICU医生对患者的心、肺状况，医生对患者的心、肺状况，并将患者病理生理学改变与应用生理学知识结合起来；以并将患者病理生理学改变与应用生理学知识结

34、合起来；以便更好调节通气参数便更好调节通气参数，提高机械通气应用水平。，提高机械通气应用水平。原则：原则：明确导致呼吸衰竭的原因；明确导致呼吸衰竭的原因；机械通气应适合患者肺脏病理生理变化；机械通气应适合患者肺脏病理生理变化；了解机械通气对血流动力学的影响；了解机械通气对血流动力学的影响；机械通气引起的肺损伤；机械通气引起的肺损伤；重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材2009200927Vent settings to improve Respiratory rateMax RR at 3O breaths/min

35、Efficiency of ventilation decreases with increasing RRDecreased time for alveolar emptyingTVGoal of 5-10 ml/kgRisk of volutraumaOther means to decrease PaCO2Reduce muscular activity/seizuresMinimizing exogenous carb loadControlling hypermetabolic statesPermissive hypercapneaPreferable to dangerously

36、 high RR and TV,as long as pH 7.15RR and TV are adjusted to maintain VE and PaCO2I:E ratio(IRV)Increasing inspiration time will increase TV,but may lead to auto-PEEPPIPElevated PIP suggests need for switch from volume-cycled to pressure-cycled modeMaintained at 45cm H2O to minimize barotraumaPlateau

37、 pressuresPressure measured at the end of inspiratory phaseMaintained at 30-35cm H2O to minimize barotrauma重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材2009200928Vent settings to improve FIO2Simplest maneuver to quickly increase PaO2Long-term toxicity at 60%Free radical damageInadequate

38、oxygenation despite 100%FiO2 usually due to pulmonary shuntingCollapse AtelectasisPus-filled alveoli PneumoniaWater/Protein ARDSWater CHFBlood-Hemorrhage PEEP and FiO2 are adjusted in tandem重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材2009200929Vent settings to improve PEEP Increases FRC

39、Prevents progressive atelectasis and intrapulmonary shuntingPrevents repetitive opening/closing(injury)Recruits collapsed alveoli and improves V/Q matchingResolves intrapulmonary shuntingImproves complianceEnables maintenance of adequate PaO2 at a safe FiO2 levelDisadvantagesIncreases intrathoracic

40、pressure(may require pulmonary a.catheter)May lead to ARDSRupture:PTX,pulmonary edemaPEEP and FiO2 are adjusted in tandemOxygen delivery(DO2),not PaO2,should be used to assess optimal PEEP.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材2009200930 建议实施方案建议实施方案临床医师熟悉患者病情的基础上临床医师熟悉患者病情的基础上,采用

41、适当机械通气策略采用适当机械通气策略(有有创创,无创无创););模式的应用应充分了解模式的设定原理模式的应用应充分了解模式的设定原理,特点特点,优缺点优缺点;合理的参数设定除兼顾通气氧合外合理的参数设定除兼顾通气氧合外,应关注心肺相互作用、应关注心肺相互作用、VILIVILI的预防的预防;实施机械通气过程中应注意监护心肺及全身状况实施机械通气过程中应注意监护心肺及全身状况,以进一步知以进一步知晓机械通气应用是否适当晓机械通气应用是否适当,病情的变化趋势病情的变化趋势;肺参数恶化氧合下降出现严重肺参数恶化氧合下降出现严重VILI,VILI,应用应用MVMV同时加用同时加用ECMO,ECMO,或或

42、CO2CO2去除装置去除装置.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材2009200931 建议实施方案建议实施方案机械通气应依据病因及肺脏病理生理改变决定通气策略机械通气应依据病因及肺脏病理生理改变决定通气策略;即使疾病相同即使疾病相同,患者的基础状况也不尽相同患者的基础状况也不尽相同个体化原则个体化原则;实施机械通气过程中应加强监护实施机械通气过程中应加强监护,动态观察趋势变化动态观察趋势变化;应全面评估病情变化应全面评估病情变化;解决呼吸衰竭的诱因解决呼吸衰竭的诱因;机械通气并不生理仔细准确应用可最大限度减轻负面效

43、应机械通气并不生理仔细准确应用可最大限度减轻负面效应;依据病情依据病情,妥善应用有创与无创通气原则妥善应用有创与无创通气原则;以循证医学为依据以循证医学为依据,结合病人的病状及其呼吸机应用的临结合病人的病状及其呼吸机应用的临床经验对成功救治各种原因导致呼吸衰竭至关重要床经验对成功救治各种原因导致呼吸衰竭至关重要.重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009呼吸机的撤离天津呼吸机治疗研究中心天津呼吸机治疗研究中心天津第三中心医院天津第三中心医院ICUICU秦英智秦英智重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症

44、医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材2009200933呼吸机撤离是指导致呼吸衰竭的基础病因改善或缓解，呼吸机撤离是指导致呼吸衰竭的基础病因改善或缓解，呼吸机由全部通气支持转为自主呼吸过程。呼吸机由全部通气支持转为自主呼吸过程。此过程可突然或逐渐撤离通气支持。二个多中心研究此过程可突然或逐渐撤离通气支持。二个多中心研究表明能够突然撤离呼吸机大约占机械通气患者的表明能够突然撤离呼吸机大约占机械通气患者的75%75%，其余患者需实施逐渐的撤机过程。其余患者需实施逐渐的撤机过程。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教

45、材标准教材标准教材标准教材2009200934 通过通过符合筛查符合筛查试验试验条件者开始进行条件者开始进行 自主呼吸试验（自主呼吸试验（SBTSBT）呼吸机的撤离呼吸机的撤离 机械通气的原因机械通气的原因袪袪驱除和病情稳定后驱除和病情稳定后 开始脱机的筛查试验开始脱机的筛查试验未通过未通过SBT者查找并者查找并纠正失败原因纠正失败原因通过通过SBT通过者应该评估人工气道通过者应该评估人工气道的的开放程度和保护能力开放程度和保护能力采用不导致呼吸肌疲劳采用不导致呼吸肌疲劳的方式继续机械通气的方式继续机械通气拔管拔管保留人工气道保留人工气道注意呼吸道管理注意呼吸道管理SBT失败原因纠正后每失败原

46、因纠正后每24小时进行小时进行SBT一次一次 成功成功NPPV重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材2009200935重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材2009200936重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材2009200937 撤机参数的临床应用撤机参数的临床应用当前，将撤机参数分为：神经肌肉功能测定：呼吸机当前，将撤机参数分为：神经肌肉功能测定：呼吸机对抗呼

47、吸系统机械和代谢负荷作功的能力是依赖完整对抗呼吸系统机械和代谢负荷作功的能力是依赖完整的神经肌肉功能。的神经肌肉功能。撤机参数是在这几个水平上测定神经肌肉功能如：撤机参数是在这几个水平上测定神经肌肉功能如：PImax(NIF)PImax(NIF)、P0.1P0.1、VcVc、MVVMVV，测定呼吸肌负荷参，测定呼吸肌负荷参数数 R R、C C、V VA A；等等。；等等。在此基础上的综合参数在此基础上的综合参数 CROP(CROP=CCROP(CROP=Cdyndyn Pi Pimax max PaOPaO2 2/P/PA AO O2 2/f)/f)及及 RVRRVR（f/VTf/VT）(Br

48、eaths/minL(Breaths/minL）。）。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材2009200938脱机参数的研究现状：脱机参数的研究现状：脱机参数是一个标准，不能说明患者何时开始脱机；脱机参数是一个标准，不能说明患者何时开始脱机；通气参数是静态标准，是在休息状态下评价自主呼吸及循通气参数是静态标准，是在休息状态下评价自主呼吸及循环状况，对患者心血管储备及自主呼吸运动负荷了解甚少。环状况，对患者心血管储备及自主呼吸运动负荷了解甚少。病种不同，脱机参数有明显个体化倾向；病种不同，脱机参数有明显个体化倾向；没有

49、顾及机械通气与心肺相互作用，即只简单测定通气未没有顾及机械通气与心肺相互作用，即只简单测定通气未考虑氧合。考虑氧合。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材2009200939 快速撤机快速撤机 一般指无肺疾患患者，这些患者机械通气是手术后或一般指无肺疾患患者，这些患者机械通气是手术后或对治疗反应迅速的急性呼吸衰竭患者。快速撤机患者对治疗反应迅速的急性呼吸衰竭患者。快速撤机患者一般在通气治疗后一般在通气治疗后6-86-8小时（一般小时（一般2424小时）。典型的小时）。典型的是冠脉搭桥或瓣膜置换患者，是冠脉搭桥或瓣膜置换

50、患者，大多数术后患者是在手术室或复苏室撤机、拔管。大多数术后患者是在手术室或复苏室撤机、拔管。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材2009200940 逐渐撤机逐渐撤机接受机械通气患者可有很多原因阻碍撤机。进入这个过程临床医师必须考虑患者初始上机原因是否已纠正，大多数撤机困难患者存在一个或更多领域问题。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材2009200941 SBTSBT失败常见原因失败常见原因1 1，神经问题：通气机依赖可涉及脑干、脑损伤