中国成人血脂异常防治指南57418.ppt

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1、中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南简介简介20069上海中山医院上海中山医院诸骏仁诸骏仁指南制订的背景指南制订的背景近近十年来十年来我国人民血脂异常显著增多我国人民血脂异常显著增多,粥样硬化性疾病粥样硬化性疾病和糖尿病发病率日益增高和糖尿病发病率日益增高血脂异常的防治的概念、方法进展显著、迅速血脂异常的防治的概念、方法进展显著、迅速指南制订的条件指南制订的条件近近十年来十年来我国人群血脂异常的流行病学资料已有一定积累我国人群血脂异常的流行病学资料已有一定积累血脂异常防治的国际经验进展显著血脂异常防治的国际经验进展显著,足为借鉴足为借鉴专业人员和群众对血脂异常的认识有所提高专业人员

2、和群众对血脂异常的认识有所提高指南制订的指导思想指南制订的指导思想作为我国的当代指南作为我国的当代指南,必须必须结合中国人群血脂异常的特点结合中国人群血脂异常的特点,制定适合中国人的调脂策略制定适合中国人的调脂策略以循证医学的证据作为制订防治方案的依据以循证医学的证据作为制订防治方案的依据吸收国际上血脂异常防治的经验吸收国际上血脂异常防治的经验原则上与国际指南一致原则上与国际指南一致,具体上有别于国际指南具体上有别于国际指南中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南背景及引言背景及引言血脂与脂蛋白血脂与脂蛋白血脂检测及临床意义血脂检测及临床意义血脂异常分类血脂异常分类血脂异常的检出与心血

3、管病整体危险评估血脂异常的检出与心血管病整体危险评估血脂异常的检出血脂异常的检出我国人群的血脂合适水平我国人群的血脂合适水平心血管病综合危险的评价心血管病综合危险的评价降脂治疗在冠心病防治中的循证医学证据降脂治疗在冠心病防治中的循证医学证据降脂治疗在冠心病一级预防中的临床证据降脂治疗在冠心病一级预防中的临床证据降脂治疗在冠心病二级预防中的临床证据降脂治疗在冠心病二级预防中的临床证据血脂异常的治疗血脂异常的治疗血脂异常的治疗原则血脂异常的治疗原则治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变血脂异常的药物治疗血脂异常的药物治疗血脂异常治疗的其他措施血脂异常治疗的其他措施 治疗过程的监测治疗过程的监测 特殊

4、人群的血脂异常治疗特殊人群的血脂异常治疗附录附录:临床血脂测定建议临床血脂测定建议 20022002年全国营养与健康调查血脂人群水平及分布状况年全国营养与健康调查血脂人群水平及分布状况 高脂血症的膳食治疗高脂血症的膳食治疗 分类分类水合密度水合密度（g/mL）颗粒大颗粒大小小(nm)主要脂质主要脂质主要载脂主要载脂蛋白蛋白来源来源功能功能乳糜微粒乳糜微粒（CM）0.9580-500甘油三酯甘油三酯B48、AI、AII小肠合成小肠合成将食物中的甘油三酯和将食物中的甘油三酯和胆固醇从小肠转运至其胆固醇从小肠转运至其他组织他组织极低密度极低密度脂蛋白脂蛋白（VLDL）1.00630-80甘油三酯甘油

5、三酯B100、E、Cs肝脏合成肝脏合成转运甘油三酯至外周组转运甘油三酯至外周组织，经脂酶水解后释放织，经脂酶水解后释放游离脂肪酸游离脂肪酸中间密度中间密度脂蛋白脂蛋白（IDL）1.006-1.01927-30甘油三酯、甘油三酯、胆固醇胆固醇B100、EVLDL中甘油中甘油三酯经脂酶水三酯经脂酶水解后形成解后形成属属LDL前体，部分经肝前体，部分经肝脏摄取脏摄取低密度脂低密度脂蛋白蛋白（LDL）1.019-1.06320-27胆固醇胆固醇B100VLDL和和IDL中甘油三酯经中甘油三酯经脂酶水解后形脂酶水解后形成成胆固醇的主要载体，经胆固醇的主要载体，经LDL受体介导摄取而被受体介导摄取而被外周

6、组织利用，与冠心外周组织利用，与冠心病直接相关病直接相关高密度脂高密度脂蛋白蛋白（HDL）1.063-1.215-17磷脂，胆磷脂，胆固醇固醇AI、AII、Cs肝脏和小肠合肝脏和小肠合成，成，CM和和VLDL脂解后脂解后表面物衍生表面物衍生促进胆固醇从外周组织促进胆固醇从外周组织移去、转运胆固醇至肝移去、转运胆固醇至肝脏或其他组织再分布，脏或其他组织再分布，HDL与冠心病负相关与冠心病负相关脂蛋白脂蛋白（a）LP(a)1.05-1.1226胆固醇胆固醇B100、（a）肝脏合成后与肝脏合成后与LDL形成复合形成复合物物可能与冠心病相关可能与冠心病相关血脂与脂蛋白血脂与脂蛋白血脂检测和临床意义血脂

7、检测和临床意义基本项目基本项目总胆固醇总胆固醇(TC)低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)甘油三酯甘油三酯(TG)额外研究项目额外研究项目载脂蛋白载脂蛋白A1(apoA1)载脂蛋白载脂蛋白B(apoB)非高密度脂蛋白胆固醇非高密度脂蛋白胆固醇小而密低密度脂蛋白小而密低密度脂蛋白脂蛋白脂蛋白(a)Lp(a)血脂异常分类血脂异常分类起因分类起因分类原发性高脂血症原发性高脂血症继发性高脂血症继发性高脂血症表型分类表型分类高胆固醇血症高胆固醇血症高甘油三酯血症高甘油三酯血症混合型高脂血症混合型高脂血症低高密度脂蛋白血症低高密度脂蛋白血症基

8、因分类基因分类家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症家族性载脂蛋白家族性载脂蛋白B缺陷症缺陷症家族性混合型高脂血症家族性混合型高脂血症家族性异常家族性异常脂蛋白血症脂蛋白血症家族性高甘油三酯血症家族性高甘油三酯血症多基因家族性高胆固醇血症多基因家族性高胆固醇血症家族性脂蛋白家族性脂蛋白(a)过多血症过多血症2002年全国营养与健康调查血清总胆固醇年全国营养与健康调查血清总胆固醇(TC,mmol/L)人群水平及分布状况人群水平及分布状况调查样本数调查样本数平均数平均数百分位数百分位数51015255075859095城市城市77363.962.722.993.183.484.054.674.995

9、.265.6818-4432383.892.582.843.033.293.834.424.795.015.3945-5924464.212.803.063.283.584.134.735.095.375.8060-7417784.322.893.233.443.744.274.865.205.465.8875+2744.382.993.283.563.854.364.915.175.415.90农村农村153893.752.572.802.973.223.734.314.664.915.3318-4477643.712.502.712.873.113.614.174.524.795.1945

10、-5950583.962.702.923.083.333.874.454.775.045.4360-7422763.962.692.933.133.373.894.464.795.065.5075+2913.862.602.953.063.373.784.284.624.935.34城市城市91263.962.763.023.203.494.094.765.175.475.9218-4439763.752.572.842.983.223.704.234.544.765.1545-5930904.352.943.213.423.734.304.935.335.556.0160-7417944.7

11、13.183.463.694.024.685.365.725.956.4075+2664.723.143.433.614.074.615.355.896.096.60农村农村168873.762.552.802.973.223.754.354.724.975.4018-4488983.592.452.662.823.063.524.024.344.574.9145-5954724.072.783.023.193.443.984.584.945.205.6560-7422104.232.803.103.313.584.174.815.165.425.8575+3074.273.123.203.3

12、43.624.174.865.255.545.77男性男性女性女性2002年全国营养与健康调查血清年全国营养与健康调查血清LDL-C(mmol/L)人群水平及分布状况人群水平及分布状况调查样本数调查样本数平均数平均数百分位数百分位数51015255075859095男性男性城市城市76512.281.101.351.511.752.232.743.023.253.6118-4431952.091.001.221.371.602.042.522.812.993.3345-5924122.341.151.401.561.822.322.793.103.303.6860-7417712.501.35

13、1.561.741.962.442.953.243.463.7875+2732.561.451.711.892.092.542.963.263.533.86农村农村152482.021.021.211.341.541.952.432.722.923.2718-4476811.920.961.141.261.461.852.302.602.813.1345-5950072.111.091.281.421.632.042.532.793.003.3560-7422692.151.121.321.461.672.082.572.863.063.4275+2912.121.171.331.461.69

14、2.112.502.782.933.31女性女性城市城市90882.301.151.371.511.732.222.773.113.373.7818-4439731.981.051.231.351.531.912.352.602.793.1145-5930772.451.261.501.661.922.382.893.213.483.8660-7417752.711.471.701.862.122.663.233.543.804.1275+2632.731.511.741.842.142.663.253.684.054.27农村农村167952.021.021.211.331.531.942.

15、432.732.933.2918-4488681.830.961.131.231.411.772.182.422.632.9145-5954212.191.141.341.481.682.122.612.903.123.5060-7421992.351.201.441.601.842.282.803.093.333.6975+3072.321.271.501.621.782.242.793.053.303.602002年全国营养与健康调查血清年全国营养与健康调查血清HDL-C(mmol/L)人群水平及分布状况人群水平及分布状况调查样本数调查样本数平均数平均数百分位数百分位数5101525507

16、5859095男性男性城市城市77361.230.830.910.961.041.211.401.521.621.7818-4432381.220.830.900.961.031.191.381.481.571.7245-5924461.250.820.890.951.031.211.411.541.651.8060-7417781.270.840.920.971.051.231.431.561.681.8575+2741.290.870.940.981.061.261.461.591.681.79农村农村153891.280.840.920.971.061.241.461.591.701.8

17、618-4477641.260.830.910.961.041.211.411.541.641.7745-5950581.340.850.920.981.071.261.511.651.771.9560-7422761.320.840.920.981.091.291.501.631.741.9175+2911.310.830.930.991.111.281.491.641.731.92女性女性城市城市91261.360.921.001.061.151.331.541.661.741.8818-4439761.350.931.011.061.151.341.531.651.731.8745-59

18、30901.350.910.991.051.151.321.541.661.751.8960-7417941.360.910.991.061.161.331.531.651.761.9175+2661.400.940.991.041.131.371.611.761.842.07农村农村168871.310.880.971.021.111.281.481.601.681.8218-4488981.330.880.961.021.101.271.471.581.661.7945-5954721.330.890.971.031.121.291.491.621.701.8460-7422101.310

19、.870.961.011.101.281.491.621.711.8675+3071.390.931.001.051.171.371.611.701.781.942002年全国营养与健康调查血清甘油三酯年全国营养与健康调查血清甘油三酯(mmol/L)人群水平及分布状况人群水平及分布状况调查样本数调查样本数平均数平均数百分位数百分位数51015255075859095男性男性城市城市77361.180.550.630.690.801.081.551.902.222.8118-4432381.300.530.600.660.761.041.531.932.323.0345-5924461.400.

20、560.650.720.841.141.621.992.332.9360-7417781.250.580.670.730.821.071.491.762.002.4875+2741.180.560.640.700.801.031.371.611.842.12农村农村153891.110.490.560.610.700.931.331.631.912.4718-4477641.150.480.550.610.700.941.361.681.982.5745-5950581.130.500.560.620.700.941.341.651.942.4860-7422761.080.520.580.6

21、30.710.911.241.511.732.2075+2910.940.500.550.610.690.861.101.261.361.60女性女性城市城市91261.060.510.580.640.740.991.361.621.852.2718-4439760.940.460.510.560.640.821.101.301.451.7645-5930901.270.570.670.730.841.091.481.772.002.4560-7417941.420.680.770.840.961.241.631.932.212.6775+2661.330.630.720.790.911.20

22、1.541.792.132.55农村农村168871.050.500.560.620.710.941.301.581.812.2718-4488980.960.470.530.570.650.851.151.391.592.0045-5954721.190.540.620.680.781.041.441.731.992.5560-7422101.270.590.670.740.831.101.491.802.052.5375+3071.220.630.680.740.831.081.401.732.052.49我国人群血脂流行病学资料我国人群血脂流行病学资料血脂水平血脂水平(mg/dl)缺血性

23、心血管病缺血性心血管病发病危险发病危险TC2402LDL-C1602HDL-C601401.5TG150我国人群血脂分层切点我国人群血脂分层切点(2006)血脂项目血脂项目(mg/dl)TCLDL-CHDL-CTG合适范围合适范围20040200减减低低40血脂分层切点比较血脂分层切点比较(中国中国)血脂项目血脂项目(mg/dL)TCLDL-CHDL-CTG合适范围合适范围20040 15020040150 240 160200减减低低3545岁岁,女性女性55岁岁高高密度脂蛋白血症高高密度脂蛋白血症:保护性因素保护性因素不参与危险评估的其他心血病不参与危险评估的其他心血病主要危险因素主要危险

24、因素缺乏体力活动缺乏体力活动致动脉粥样硬化饮食致动脉粥样硬化饮食代谢综合征代谢综合征 一组代谢起源的相互关联的危险因素的集合一组代谢起源的相互关联的危险因素的集合,这些因素这些因素 促成粥样硬化性心血管病促成粥样硬化性心血管病,也增加发生也增加发生2 2型糖尿病的危险型糖尿病的危险 当前世界各国对代谢综合征的定义不一致当前世界各国对代谢综合征的定义不一致 根据我国的资料根据我国的资料,建议的定义为建议的定义为:具备以下的三项或更多具备以下的三项或更多 腹部肥胖腹部肥胖:腰围男性腰围男性90cm,90cm,女性女性85cm85cm 血甘油三酯血甘油三酯:150mg/dl:150mg/dl 血血H

25、DL-C:40mg/dlHDL-C:150 mg/dL(1.7 mmol/L),或为此已特异治疗 HDL-C降低降低:男性40 mg/dL(0.9 mmol/L)女性 130 mmHg或舒张压 BP 85 mm Hg,或已治疗高血压空腹血糖升高空腹血糖升高:(FPG)100 mg/dL(5.6 mmol/L),或已诊断2型糖尿病尿病.如如 5.6 mmol/L(100 mg/dL),强力推荐OGTT但非必须.新的新的IDF代谢综合征定义代谢综合征定义(2005)新的新的IDF代谢综合征定义代谢综合征定义(2005)国家国家/种族群种族群 腰围腰围欧裔欧裔 男 94 cm在美国在美国,ATP I

26、II 值值 女女 80 cm(男男102 cm;女女 88 cm)可能为临床目的继续应用可能为临床目的继续应用南亚南亚 男男 90 cm 以华人以华人,马来人马来人,和亚洲印度人和亚洲印度人 女女 80 cm为基础为基础中国人中国人 男男 90 cm 女女 80 cm日本人日本人 男男 85 cm 女女 90 cm南美中美人南美中美人 用南亚人数据直到有特异数据用南亚人数据直到有特异数据 撒哈拉以南非洲人撒哈拉以南非洲人 用欧洲人数据直到有特异数据用欧洲人数据直到有特异数据地中海东部和中东地中海东部和中东(阿拉伯阿拉伯)人人 用欧洲人数据直到有特异数据用欧洲人数据直到有特异数据ATPIII临床

27、检定代谢综合征临床检定代谢综合征2005危险因素危险因素定位水平定位水平腹型肥胖腹型肥胖(按腰围按腰围)男男102cm(40in)女女88cm(35in)甘油三酯甘油三酯150mg/dl或已因或已因TG高治疗高治疗HDL-C男男40mg/dl女女130/85mmHg或已因血压高治疗或已因血压高治疗空腹血糖空腹血糖100mg/dl或已因血糖高治疗或已因血糖高治疗Grundy S.et.al.Circulation 2005;112:2735-2753.符合以下中的三项或更多项符合以下中的三项或更多项中华医学会糖尿病学会代谢综合征诊断标准建议中华医学会糖尿病学会代谢综合征诊断标准建议2004超重超

28、重/肥胖肥胖BMI25kg/m2血糖过高血糖过高空腹血糖空腹血糖6.1mmol/LOGTT7.8mmol/L临床诊断糖尿病临床诊断糖尿病高血压高血压SBP/DBP140/90mmHg已诊断和治疗的高血压已诊断和治疗的高血压血脂异常血脂异常TG1.7mmol/LHDL-C0.9mmol/L(男男)102cm女女88cmBMI25kg/m2腰围腰围:男男90cm女女85cm腰围腰围:男男90cm女女80cm血甘油三酯血甘油三酯150mg/dl150mg/dl150mg/dl男男40mg/dl女女50mg/dl男男35mg/dl女女39mg/dl40mg/dl男男40mg/dl女女40%20%-40

29、%10%-20%5%-10%5%10年危险水平年危险水平欧洲心脏病协会血脂异常危险分层方案建议血脂异常危险分层方案建议(2005-12)危险分层危险分层TC200-239mg/dl或LDL-C120-159mg/dlTC240mg/dl或LDL-C160mg/dl无高血压且其他危无高血压且其他危险因素险因素*数数3低危低危(2.5%)低危低危(5%)高血压高血压,或其他危或其他危险因素数险因素数 3低危低危(10%)极高危极高危(15%)*危险因素包括危险因素包括:年龄、吸烟、低年龄、吸烟、低HDL-C、肥胖肥胖危险：括号内百分数指危险：括号内百分数指1名名50岁人今后岁人今后10年发生缺血性

30、心血管病的绝对危险年发生缺血性心血管病的绝对危险TC200-239mg/dlLDL-C120-159mg/dlTC 240mg/dlLDL-C 160mg/dl无高血压无高血压,其他因素数其他因素数3低危低危低危低危高血压高血压,或或其他因素数其他因素数 3低危低危中危中危高血压高血压,且且其他因素数其他因素数 1冠心病及其等冠心病及其等危症危症中中危危高危高危高高危危高危高危*血脂异常危险分层方案血脂异常危险分层方案(2006)*危险因素包括危险因素包括:男性、吸烟、低男性、吸烟、低HDL、肥胖肥胖*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危降脂治疗在冠

31、心病预防中的循证医学证据降脂治疗在冠心病预防中的循证医学证据一级预防一级预防饮食治疗试验饮食治疗试验:LAVS,Oslotrial,MRFIT,EuropeanCollaborativeStudy药物降脂试验药物降脂试验:LRC-CPPT,HHS,WOSCOPS,AFCAPS/TexCAPS,ASCOT-LL,MEGA二级预防二级预防稳定性冠心病稳定性冠心病:4S,CARE,LIPID,VA-HIT,HPS,AVERT,TNT,IDEAL,CCSPS急性冠脉综合征后急性冠脉综合征后:MIRACL,PROVE-IT,A-Z特殊人群降脂试验特殊人群降脂试验老年人老年人:PROSPER糖尿病糖尿病:

32、CARDS,DIAS,FIELD冠脉冠脉介入治疗后介入治疗后:LIPS血脂异常治疗原则血脂异常治疗原则目的目的:防治冠心病防治冠心病危险评估危险评估冠心病及其等危症冠心病及其等危症心血管危险因素心血管危险因素血脂水平血脂水平治疗决定治疗决定方法方法:生活方式治疗为基础生活方式治疗为基础药物治疗药物治疗判断判断:起动治疗条件起动治疗条件血脂治疗目标设定血脂治疗目标设定NCEPATPIII2004LDL-C的目标值的目标值考虑药物治疗考虑药物治疗的的LDL-C水平水平低危病人：低危病人：0-1个危险因素个危险因素160mg/dL 190mg/dL（160-189mg/dL：考虑用药）考虑用药）中危

33、病人中危病人:2个及以上危险个及以上危险因素因素（10年危险性年危险性10%）130mg/dL 160mg/dL中危病人：中危病人：2个及以上危险个及以上危险因素因素（10年危险性年危险性10-20%）130mg/dL可选择目标可选择目标20%）100mg/dL可选择目标可选择目标70mg/dL 100mg/dL（100mg/dL：考虑用药）考虑用药）极高危病人极高危病人*可选择目标可选择目标100mg/dL*极高危病人心血管疾病极高危病人心血管疾病+1)+1)多重危险因素（特别是糖尿病）、多重危险因素（特别是糖尿病）、2)2)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长严重及未得到很好控制的危险

34、因素（特别是长期吸烟）、期吸烟）、3)3)代谢综合症的多重危险因素（特别是高甘油三酯代谢综合症的多重危险因素（特别是高甘油三酯 =200mg/dL+=200mg/dL+非非-HDL-C=130mg/dL-HDL-C=130mg/dL，伴有伴有HDL-C HDL-C 40mg/dL)200mg/dL+200mg/dL+非非HDL-C HDL-C 130mg/dL,130mg/dL,伴有伴有HDL-C 40mg/dL)HDL-C 40mg/dL)急性冠脉综合征病人急性冠脉综合征病人中国血脂指南定义中国血脂指南定义缺血性心血管病合并缺血性心血管病合并:急性冠脉综合征病人急性冠脉综合征病人糖尿病糖尿病

35、高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值危险等级危险等级TLC开始开始(mg)药物治疗开始药物治疗开始(mg)治疗目标值治疗目标值(mg)低危低危:（10年危险年危险性性240LDL-C160TC280LDL-C190TC240LDL-C200LDL-C130TC240LDL-C160TC200LDL-C160LDL-C100TC160LDL-C100TC160LDL-C160LDL-C100TC160LDL-C100TC120LDL-C80*极高危病人缺血性心血管疾病极高危病人缺血性心血管疾病(CHD)+(CHD)+1)1)急性冠脉综合征急性冠脉综合征2)

36、2)糖尿病糖尿病TrialTrialPatientsPatientsFollowedupLDL-C,mg/FollowedupLDL-C,mg/dLdL(mmolmmol/L)/L)PrimaryPrimaryendpointendpointdecreseddecresed(%)(%)P P-value-valueAtorvastatinAtorvastatin80mg80mgControlgroupControlgroup2 2o oPreventionPreventionPROVE-ITPROVE-ITACSACS62(1.6)62(1.6)95(2.5)95(2.5)PravaPrava

37、4040mgmg16160.0050.005MIRACLMIRACLACSACS72(1.9)72(1.9)135(3.5)placebo135(3.5)placebo16160.0480.048ALLIANCEALLIANCECHDCHD95(2.5)95(2.5)110110(2.8)(2.8)conventinalconventinal17170.020.02AVERTAVERTTNTTNTIDEALIDEALCHDCHDCHDCHDCHDCHD77(2.0)77(2.0)77(2.0)77(2.0)8080(2.06)(2.06)119(3.1)PTCA119(3.1)PTCA101(

38、2.6)101(2.6)AtorvaAtorva1 10mg0mg99.8(2.57)Simva99.8(2.57)Simva20-20-40mg40mg3636222211110.0480.048 0.0010.0010.070.071 1o oPreventionPreventionASCOTASCOThypertenshypertensionion87(2.3)87(2.3)133(3.5)placebo133(3.5)placebo36360.0005CARDSCARDSdiabetesdiabetes68(1.8)68(1.8)119(3.1)placebo119(3.1)place

39、bo37370.0010.001减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入选择能够促进选择能够促进LDL-C减少的食物（如植物甾醇、减少的食物（如植物甾醇、可溶性纤维）可溶性纤维）减轻体重减轻体重增加有规律的体力活动增加有规律的体力活动针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、降针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、降低血压等低血压等治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变膳食成分膳食成分膳食改变膳食改变LDL-C下降大致幅度下降大致幅度主要措施主要措施饱和脂肪饱和脂肪7%总能量总能量8-10%膳食胆固醇膳食胆固醇200mg/天天3-5%减肥减肥减轻减

40、轻10磅磅5-8%选用措施选用措施可溶性纤维可溶性纤维5-10克克/天天3-5%植物固醇植物固醇2克克/天天6-15%综合累积效果综合累积效果20-30%改变膳食降低改变膳食降低LDL-C的效果的效果药物治疗药物治疗他他汀汀类类贝特类贝特类烟酸烟酸树脂类树脂类胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂其他其他:普罗布考普罗布考,-3脂肪酸脂肪酸不同剂量不同剂量他汀对高胆固醇血症患者他汀对高胆固醇血症患者血血脂影响比较脂影响比较阿托伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀洛伐他汀洛伐他汀普伐他汀普伐他汀氟伐他汀氟伐他汀TCLDL-CHDL-CTG(mg)(mg)(mg)(mg)(mg)%1020204022%27

41、%4-8%10-15%102040408027%34%4-8%10-20%20408032%41%4-8%15-25%408037%48%4-8%20-30%8042%55%4-8%25-35%瑞舒伐他瑞舒伐他汀、血脂康的资料待定汀、血脂康的资料待定MaronDJ,FazioS,LintonMF.Circulation2000;101:207-213他他汀汀降降低低LDL-C水水平平30%-40%所所需需剂剂量量(标准剂量）标准剂量）药物药物剂量剂量(mg/d)LDL-C降低降低(%)阿托伐他汀阿托伐他汀1039洛伐他汀洛伐他汀4031普伐他汀普伐他汀4034辛伐他汀辛伐他汀20-4035-4

42、1氟伐他汀氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5-1039-45当他汀类药物的剂量增大一倍时当他汀类药物的剂量增大一倍时,其降低其降低TC的幅度仅增加的幅度仅增加5%,降低降低LDL-C的幅度增加的幅度增加7%基本安全，一般反应无严重性基本安全，一般反应无严重性,严重不良反应发生率低严重不良反应发生率低.肝损害肝损害 血肝酶升高血肝酶升高,须注意，严重者极少须注意，严重者极少 肌损害肌损害 可致肌溶可致肌溶,肾衰而死亡肾衰而死亡,虽少见虽少见,须警惕须警惕易致肌病的情况：易致肌病的情况：高龄高龄,尤其大于尤其大于80岁岁体型瘦小虚弱体型瘦小虚弱多系统疾病如慢性肾功能不全多系统疾病如

43、慢性肾功能不全,尤其糖尿病所致尤其糖尿病所致合用多种药物合用多种药物围手术期围手术期药物或饮食不良相互作用：贝特类（尤其吉非贝齐）、药物或饮食不良相互作用：贝特类（尤其吉非贝齐）、烟酸类、环孢霉素烟酸类、环孢霉素、吡咯抗真菌药、红霉素类、吡咯抗真菌药、红霉素类、维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒 剂量过大剂量过大监测预防严重危害监测预防严重危害 用他汀前后测用他汀前后测CK,ALT,AST,CK,ALT,AST,注意肌肉症状注意肌肉症状 他汀类的他汀类的安全性安全性与他汀代谢有关的肝酶与他汀代谢有关的肝酶P450P450系统及其诱导剂和抑制剂系统及其诱导剂和抑

44、制剂 CYP3A CYP2C9CYP3A CYP2C9他汀他汀 诱导剂诱导剂 抑制剂抑制剂 他汀他汀 诱导剂诱导剂 抑制剂抑制剂阿托伐他汀阿托伐他汀 苯妥英苯妥英 酮康唑酮康唑 阿齐霉素阿齐霉素 氟伐他汀氟伐他汀 利福平利福平 酮康唑酮康唑洛伐他汀洛伐他汀 苯巴比妥苯巴比妥 氟康唑氟康唑 伊曲康唑伊曲康唑 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 苯巴比妥苯巴比妥 氟康唑氟康唑辛伐他汀辛伐他汀 巴比妥类巴比妥类 氟西汀氟西汀 地塞米松地塞米松 苯妥英苯妥英 磺胺苯吡唑磺胺苯吡唑 利福平利福平 红霉素红霉素 克拉霉素克拉霉素 曲格列酮曲格列酮 环磷酰胺环磷酰胺 胺碘酮胺碘酮 咪达唑仑咪达唑仑 卡马西平卡马西平 舍曲

45、林舍曲林 他克莫司他克莫司 曲格列酮曲格列酮 西柚汁西柚汁 奈法唑酮奈法唑酮 金丝桃金丝桃 万拉法辛万拉法辛 他莫西芬他莫西芬 环孢霉素环孢霉素A A 硫氮草酮硫氮草酮 维拉帕米维拉帕米 三环抗抑郁药三环抗抑郁药 皮质类固醇激素皮质类固醇激素 氟苯氧丙胺氟苯氧丙胺 蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂 安全有效推广应用他汀安全有效推广应用他汀当前我国他汀应用的问题当前我国他汀应用的问题:不足不足-应用面不够广应用面不够广积极积极不轨范不轨范-安全掌握不够安全掌握不够谨慎谨慎指南要求严格注意事项治疗指南要求严格注意事项治疗:-根据不同对象进行危险估计根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、设定起治要求、治疗

46、目标值治疗目标值-按降脂强度和安全性合理选用药物按降脂强度和安全性合理选用药物-达标或降低达标或降低30-40%LDL-C值值-选择他汀单药或合并应用其他药物选择他汀单药或合并应用其他药物-起用前后检查肌酶和肝酶起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症严密观察肌肉症状状-合理安排剂量合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂不宜追求高效而盲目加大剂量量他汀他汀以外的调脂药物以外的调脂药物贝贝特类特类-非诺贝特非诺贝特,苯扎贝特苯扎贝特,吉非贝齐吉非贝齐烟酸类烟酸类烟酸缓释制剂烟酸缓释制剂胆酸螯合剂胆酸螯合剂(调脂树脂类调脂树脂类)-考来烯胺考来烯胺,考来替泊考来替泊胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂依

47、折麦布依折麦布其他其他-3脂肪酸脂肪酸普罗布考普罗布考药物联合调脂治疗药物联合调脂治疗他他汀与汀与依折麦布依折麦布他汀与贝特他汀与贝特他汀与烟酸他汀与烟酸他汀与胆酸螯合剂他汀与胆酸螯合剂他汀与他汀与-3脂肪酸脂肪酸治疗过程的监测治疗过程的监测非药物治疗非药物治疗血脂检查血脂检查36月复查月复查-6-12月复查月复查-1年复查年复查药物治疗药物治疗血脂、安全性检查血脂、安全性检查(肌酶肌酶,肝酶肝酶)48周复查周复查-6-12月复查月复查达标达标达标安全达标安全6-12月复查月复查达标达标未未达标达标调整治疗调整治疗-达标安全达标安全特殊人群的血脂异常治疗特殊人群的血脂异常治疗糖尿病糖尿病代谢综

48、合征代谢综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征重度高胆固醇血症重度高胆固醇血症 中度以上的高甘油三酯血症中度以上的高甘油三酯血症 低低 HDL-CHDL-C血症血症 混合型血脂异常混合型血脂异常 老年人血脂异常老年人血脂异常 儿童血脂异常儿童血脂异常 糖尿病糖尿病常常合并致动脉粥样硬化血脂异常合并致动脉粥样硬化血脂异常:HDL-C低低,TG高高,小而密小而密LDL多多心血管病发病危险增高心血管病发病危险增高,属高危属高危,合并冠心病时属极高危合并冠心病时属极高危治疗治疗非药物治疗非药物治疗药物治疗药物治疗LDL-C作为首要治疗目标作为首要治疗目标-首选他汀首选他汀 高甘油三酯血症作为治疗目标高甘油

49、三酯血症作为治疗目标-贝特类贝特类 低低HDL-C血症作为治疗目标血症作为治疗目标-烟酸或贝特类烟酸或贝特类代谢综合征代谢综合征生活方式改变是首要治疗生活方式改变是首要治疗减轻体重减轻体重增加体力活动增加体力活动抗粥样硬化饮食抗粥样硬化饮食戒烟戒烟针对各成分危险因素的治疗针对各成分危险因素的治疗降脂降脂降压降压降糖降糖降体重降体重附录附录 临床血脂测定建议临床血脂测定建议2002年全国营养与健康调查血脂人群水平及分布状况年全国营养与健康调查血脂人群水平及分布状况 高脂血症的膳食治疗高脂血症的膳食治疗 参考文献参考文献 SSmithS.Circulation2006;113:2363AHA/AC

50、C冠心病和其他粥样硬化病人二级预防指南冠心病和其他粥样硬化病人二级预防指南2006更新更新SmithS.Circulation2006;113:2363所有病人检测空腹血脂所有病人检测空腹血脂,急性病人住院急性病人住院24小时内测定小时内测定.住院病人在出院前按以下建议起用降脂治疗住院病人在出院前按以下建议起用降脂治疗:LDL-C应应100mg/dl进一步将进一步将LDL-C降至降至100mg/dl,开始降开始降LDL-C药物治疗药物治疗如已治疗而如已治疗而LDL-C100mg/dl,加强降加强降LDL-C药物治疗药物治疗(可能需要降可能需要降LDL-C药物合并应用药物合并应用)如基线如基线L