临床营养支持-肠外营养.ppt

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1、临床营养支持（肠外营养）临床营养支持（肠外营养）Outlinell营养风险筛查与评估营养风险筛查与评估营养风险筛查与评估营养风险筛查与评估ll肠外营养原则及组分构成肠外营养原则及组分构成肠外营养原则及组分构成肠外营养原则及组分构成 ll营养处方设计营养处方设计营养处方设计营养处方设计ll病例实践病例实践病例实践病例实践营养支持治疗应选择哪些病人？营养支持治疗应选择哪些病人？l ll有明显中重度营养不良的病人有明显中重度营养不良的病人有明显中重度营养不良的病人有明显中重度营养不良的病人有明显中重度营养不良的病人有明显中重度营养不良的病人 影响病人的外观、精神状况、精力，重要器官功能，免疫力，影响

2、病人的外观、精神状况、精力，重要器官功能，免疫力，影响病人的外观、精神状况、精力，重要器官功能，免疫力，影响病人的外观、精神状况、精力，重要器官功能，免疫力，影响病人的外观、精神状况、精力，重要器官功能，免疫力，影响病人的外观、精神状况、精力，重要器官功能，免疫力，伤口愈合以及生存情况，住院时间和医疗费用增加，伴有功能伤口愈合以及生存情况，住院时间和医疗费用增加，伴有功能伤口愈合以及生存情况，住院时间和医疗费用增加，伴有功能伤口愈合以及生存情况，住院时间和医疗费用增加，伴有功能伤口愈合以及生存情况，住院时间和医疗费用增加，伴有功能伤口愈合以及生存情况，住院时间和医疗费用增加，伴有功能状况下降。

3、状况下降。状况下降。状况下降。状况下降。状况下降。l ll处于应激状态的病人处于应激状态的病人处于应激状态的病人处于应激状态的病人处于应激状态的病人处于应激状态的病人 预防营养不良发生，应在应激事件发生后第预防营养不良发生，应在应激事件发生后第预防营养不良发生，应在应激事件发生后第预防营养不良发生，应在应激事件发生后第预防营养不良发生，应在应激事件发生后第预防营养不良发生，应在应激事件发生后第4-54-54-5天之内开始实天之内开始实天之内开始实天之内开始实天之内开始实天之内开始实施营养。施营养。施营养。施营养。施营养。施营养。l ll7 7 7天内口服饮食达不到预期足量天内口服饮食达不到预期

4、足量天内口服饮食达不到预期足量天内口服饮食达不到预期足量天内口服饮食达不到预期足量天内口服饮食达不到预期足量 最少的最少的最少的最少的最少的最少的“足够量足够量足够量足够量足够量足够量”定为预计热卡和蛋白量的定为预计热卡和蛋白量的定为预计热卡和蛋白量的定为预计热卡和蛋白量的定为预计热卡和蛋白量的定为预计热卡和蛋白量的75%75%75%。营养治疗的步骤营养治疗的步骤l ll营养风险筛查营养风险筛查营养风险筛查营养风险筛查营养风险筛查营养风险筛查-Identify-Identify-Identify high-risk patients with a high-risk patients with

5、 a high-risk patients with a Nutrition ScreenNutrition ScreenNutrition Screenl ll制定治疗计划制定治疗计划制定治疗计划制定治疗计划制定治疗计划制定治疗计划-Design-Design-Design plans for high-risk plans for high-risk plans for high-risk patientspatientspatientsl ll营养替代和维持治疗营养替代和维持治疗营养替代和维持治疗营养替代和维持治疗营养替代和维持治疗营养替代和维持治疗-Treat-Treat-Treat

6、with nutritional with nutritional with nutritional repletion and maintenancerepletion and maintenancerepletion and maintenancel ll继续治疗继续治疗继续治疗继续治疗继续治疗继续治疗-For continuum of care,-For continuum of care,-For continuum of care,communicate communicate communicate with patients primary health care provide

7、rwith patients primary health care providerwith patients primary health care provider 注注 意意 事事 项项l ll无论肠外营养或肠内营养均存在并发症的风险无论肠外营养或肠内营养均存在并发症的风险无论肠外营养或肠内营养均存在并发症的风险无论肠外营养或肠内营养均存在并发症的风险无论肠外营养或肠内营养均存在并发症的风险无论肠外营养或肠内营养均存在并发症的风险,甚至可能超过带给病人的益处甚至可能超过带给病人的益处甚至可能超过带给病人的益处甚至可能超过带给病人的益处甚至可能超过带给病人的益处甚至可能超过带给病人的益处

8、;l ll临床医师必须评价几种因素包括：临床医师必须评价几种因素包括：临床医师必须评价几种因素包括：临床医师必须评价几种因素包括：临床医师必须评价几种因素包括：临床医师必须评价几种因素包括：病人的意愿和预后病人的意愿和预后病人的意愿和预后病人的意愿和预后病人的意愿和预后病人的意愿和预后,疾病的严重程度疾病的严重程度疾病的严重程度疾病的严重程度疾病的严重程度疾病的严重程度,预期进食不足、预期进食不足、预期进食不足、预期进食不足、预期进食不足、预期进食不足、营养支持途径和输注的风险营养支持途径和输注的风险营养支持途径和输注的风险营养支持途径和输注的风险营养支持途径和输注的风险营养支持途径和输注的风

9、险 以及不提供营养支持的后果。以及不提供营养支持的后果。以及不提供营养支持的后果。以及不提供营养支持的后果。以及不提供营养支持的后果。以及不提供营养支持的后果。营养风险筛查与评估营养风险筛查与评估Nutrition Risk Screening and Evaluation医院营养不良与营养状况恶化医院营养不良与营养状况恶化BMJ 1994,308:945BMJ 1994,308:945l 内科：内科：内科：内科：4050%4050%l 外科：外科：外科：外科：927%927%l 老年：老年：老年：老年：43%43%l 肿瘤患者：肿瘤患者：肿瘤患者：肿瘤患者：50%50%住院营养不良发生率住院

10、营养不良发生率l l营养不良营养不良营养不良营养不良:因能量、蛋白质及其他营养素缺因能量、蛋白质及其他营养素缺因能量、蛋白质及其他营养素缺因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响不良影响不良影响不良影响l l营养不足营养不足营养不足营养不足：通常描述蛋白质：通常描述蛋白质：通常描述蛋白质：通常描述蛋白质-能量营养不良能量营养不良能量营养不良能量营养不良(protein-energy malnutrition,PEM)(protein-energy

11、malnutrition,PEM)，为，为，为，为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状造成特异性的营养缺乏症状造成特异性的营养缺乏症状造成特异性的营养缺乏症状 营养不良（营养不良（malnutrition）H.Lochs,S.P.Allison,R.Meier et al.H.Lochs,S.P.Allison,R.Meier et al.Introductory to the ESPEN Guidelines on Introductory to the

12、 ESPEN Guidelines on EnteralEnteral Nutrition:Terminology,Nutrition:Terminology,Definitions and General Topics,Clinical Nutrition,Volume 25,Issue 2,April 2006,180-186 Definitions and General Topics,Clinical Nutrition,Volume 25,Issue 2,April 2006,180-186 l ll 低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良低

13、蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良 恶性营养不良恶性营养不良恶性营养不良恶性营养不良恶性营养不良恶性营养不良 突发严重疾病，外观及人体测量值基本正常突发严重疾病，外观及人体测量值基本正常突发严重疾病，外观及人体测量值基本正常突发严重疾病，外观及人体测量值基本正常突发严重疾病，外观及人体测量值基本正常突发严重疾病，外观及人体测量值基本正常 低蛋白血症免疫功能受损低蛋白血症免疫功能受损低蛋白血症免疫功能受损低蛋白血症免疫功能受损低蛋白血症免疫功能受损低蛋白血症免疫功能受损l ll 消瘦型营养不良消瘦型营养不良消瘦型营养不良消瘦型营养不良消瘦型营养不良消瘦型营养不良 外观消瘦外观消瘦外观消瘦外观

14、消瘦外观消瘦外观消瘦 ,体重及人体测量值体重及人体测量值体重及人体测量值体重及人体测量值体重及人体测量值体重及人体测量值 血清蛋白及免疫功能基本正常血清蛋白及免疫功能基本正常血清蛋白及免疫功能基本正常血清蛋白及免疫功能基本正常血清蛋白及免疫功能基本正常血清蛋白及免疫功能基本正常l ll 混合型营养不良混合型营养不良混合型营养不良混合型营养不良混合型营养不良混合型营养不良营养不良的分类营养不良的分类饥饿饥饿应激应激营养不良程度指标营养不良程度指标参数参数参数参数正常范围正常范围正常范围正常范围轻度轻度轻度轻度中度中度中度中度重度重度重度重度体重体重体重体重(%)(%)90908080909060

15、6079796060体质指数体质指数体质指数体质指数18.518.52323171718.418.4161616.916.91690908080909060608080609090808090906060797960959585859494707084847030303030252524.924.920202020转铁蛋白转铁蛋白转铁蛋白转铁蛋白(g/lg/l)2.02.04.04.01.51.52.0 2.0 1.01.01.51.51.0221.61.62.02.01.21.21.51.51.215001500120012001500150080080012001200800800氮平衡氮

16、平衡氮平衡氮平衡(g/lg/l)+1 15 105 1010 1510 15 1515营养不良的后果营养不良的后果l ll生长和发育缓慢生长和发育缓慢生长和发育缓慢生长和发育缓慢生长和发育缓慢生长和发育缓慢l ll脏器功能下降脏器功能下降脏器功能下降脏器功能下降脏器功能下降脏器功能下降l ll肠道结构和屏障功能损伤肠道结构和屏障功能损伤肠道结构和屏障功能损伤肠道结构和屏障功能损伤肠道结构和屏障功能损伤肠道结构和屏障功能损伤l ll免疫功能降低免疫功能降低免疫功能降低免疫功能降低免疫功能降低免疫功能降低l ll伤口愈合力降低伤口愈合力降低伤口愈合力降低伤口愈合力降低伤口愈合力降低伤口愈合力降低l

17、 ll增加并发症增加并发症增加并发症增加并发症增加并发症增加并发症l ll延长住院时间延长住院时间延长住院时间延长住院时间延长住院时间延长住院时间l ll疾病康复时间延长疾病康复时间延长疾病康复时间延长疾病康复时间延长疾病康复时间延长疾病康复时间延长l ll增加医疗费用增加医疗费用增加医疗费用增加医疗费用增加医疗费用增加医疗费用营养风险（营养风险（nutritional risk）l ll基础基础基础基础基础基础：200220022002年年年年年年ESPENESPENESPEN以以以以以以KondrupKondrupKondrup为首的专家组为首的专家组为首的专家组为首的专家组为首的专家组为

18、首的专家组128128128 个随机对照临床研究提出此概念。个随机对照临床研究提出此概念。个随机对照临床研究提出此概念。个随机对照临床研究提出此概念。个随机对照临床研究提出此概念。个随机对照临床研究提出此概念。l ll概念概念概念概念概念概念：现存的或潜在的、与营养因素相关的、导致：现存的或潜在的、与营养因素相关的、导致：现存的或潜在的、与营养因素相关的、导致：现存的或潜在的、与营养因素相关的、导致：现存的或潜在的、与营养因素相关的、导致：现存的或潜在的、与营养因素相关的、导致 患者出现不利患者出现不利患者出现不利患者出现不利患者出现不利患者出现不利临床结局临床结局临床结局临床结局临床结局临床

19、结局的风险。的风险。的风险。的风险。的风险。的风险。l ll并不是指发生营养不良的风险。并不是指发生营养不良的风险。并不是指发生营养不良的风险。并不是指发生营养不良的风险。并不是指发生营养不良的风险。并不是指发生营养不良的风险。l ll重要特征重要特征重要特征重要特征重要特征重要特征“营养风险与营养风险与营养风险与营养风险与营养风险与营养风险与临床结局临床结局临床结局临床结局临床结局临床结局密切相关密切相关密切相关密切相关密切相关密切相关”。只有改善临床结局才能使患者真正受益，只有改善临床结局才能使患者真正受益，只有改善临床结局才能使患者真正受益，只有改善临床结局才能使患者真正受益，只有改善临

20、床结局才能使患者真正受益，只有改善临床结局才能使患者真正受益，-改善临床结局是临床营养支持的终点。改善临床结局是临床营养支持的终点。改善临床结局是临床营养支持的终点。改善临床结局是临床营养支持的终点。改善临床结局是临床营养支持的终点。改善临床结局是临床营养支持的终点。营养风险与临床结局的关系营养风险与临床结局的关系l ll存在营养风险的患者：存在营养风险的患者：存在营养风险的患者：存在营养风险的患者：存在营养风险的患者：存在营养风险的患者：-由于营养因素导致不良临床结局的可能性较大。由于营养因素导致不良临床结局的可能性较大。由于营养因素导致不良临床结局的可能性较大。由于营养因素导致不良临床结局

21、的可能性较大。由于营养因素导致不良临床结局的可能性较大。由于营养因素导致不良临床结局的可能性较大。-有更多的机会从合理的营养支持中受益，改善其临有更多的机会从合理的营养支持中受益，改善其临有更多的机会从合理的营养支持中受益，改善其临有更多的机会从合理的营养支持中受益，改善其临有更多的机会从合理的营养支持中受益，改善其临有更多的机会从合理的营养支持中受益，改善其临床转归。床转归。床转归。床转归。床转归。床转归。-术前或术后的营养支持可能改善临床结局，体现在感术前或术后的营养支持可能改善临床结局，体现在感术前或术后的营养支持可能改善临床结局，体现在感术前或术后的营养支持可能改善临床结局，体现在感术

22、前或术后的营养支持可能改善临床结局，体现在感术前或术后的营养支持可能改善临床结局，体现在感染有关并发症减少及缩短住院时间等结局指标的改善。染有关并发症减少及缩短住院时间等结局指标的改善。染有关并发症减少及缩短住院时间等结局指标的改善。染有关并发症减少及缩短住院时间等结局指标的改善。染有关并发症减少及缩短住院时间等结局指标的改善。染有关并发症减少及缩短住院时间等结局指标的改善。l ll营养状况正常的患者：营养状况正常的患者：营养状况正常的患者：营养状况正常的患者：营养状况正常的患者：营养状况正常的患者：-若在围手术期接受营养，则可能导致感染性并发症若在围手术期接受营养，则可能导致感染性并发症若在

23、围手术期接受营养，则可能导致感染性并发症若在围手术期接受营养，则可能导致感染性并发症若在围手术期接受营养，则可能导致感染性并发症若在围手术期接受营养，则可能导致感染性并发症发生率增加。发生率增加。发生率增加。发生率增加。发生率增加。发生率增加。l l定义定义定义定义：发现病人是否存在营养问题和是否需要发现病人是否存在营养问题和是否需要发现病人是否存在营养问题和是否需要发现病人是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程。进一步进行全面营养评估的过程。进一步进行全面营养评估的过程。进一步进行全面营养评估的过程。l l意义意义意义意义：发现是否存在营养风险：发现是否存在营养风险：发现是否

24、存在营养风险：发现是否存在营养风险l l存在营养风险或可能发生营养不良的病存在营养风险或可能发生营养不良的病存在营养风险或可能发生营养不良的病存在营养风险或可能发生营养不良的病人进行临床营养支持可能改善临床结局、人进行临床营养支持可能改善临床结局、人进行临床营养支持可能改善临床结局、人进行临床营养支持可能改善临床结局、缩短住院时间等。缩短住院时间等。缩短住院时间等。缩短住院时间等。l l不恰当应用营养支持，可导致不良后果。不恰当应用营养支持，可导致不良后果。不恰当应用营养支持，可导致不良后果。不恰当应用营养支持，可导致不良后果。营养风险筛查（营养风险筛查（2002年年ESPEN）营养风险筛查目

25、的营养风险筛查目的l ll尽早进行营养干预的依据；尽早进行营养干预的依据；尽早进行营养干预的依据；尽早进行营养干预的依据；尽早进行营养干预的依据；尽早进行营养干预的依据；l ll缓解机体功能的恶化；缓解机体功能的恶化；缓解机体功能的恶化；缓解机体功能的恶化；缓解机体功能的恶化；缓解机体功能的恶化；l ll降低并发症的数量和严重程度；降低并发症的数量和严重程度；降低并发症的数量和严重程度；降低并发症的数量和严重程度；降低并发症的数量和严重程度；降低并发症的数量和严重程度；l ll减少资源消耗。减少资源消耗。减少资源消耗。减少资源消耗。减少资源消耗。减少资源消耗。应对所有住院病人进行营养风险筛查，

26、评估其是应对所有住院病人进行营养风险筛查，评估其是应对所有住院病人进行营养风险筛查，评估其是应对所有住院病人进行营养风险筛查，评估其是应对所有住院病人进行营养风险筛查，评估其是应对所有住院病人进行营养风险筛查，评估其是否存在营养风险，并结合临床，采取相应措施。否存在营养风险，并结合临床，采取相应措施。否存在营养风险，并结合临床，采取相应措施。否存在营养风险，并结合临床，采取相应措施。否存在营养风险，并结合临床，采取相应措施。否存在营养风险，并结合临床，采取相应措施。l l已有营养不良（营养不足）或有营养风险的患者接受营已有营养不良（营养不足）或有营养风险的患者接受营已有营养不良（营养不足）或有

27、营养风险的患者接受营已有营养不良（营养不足）或有营养风险的患者接受营养支持有可能改善临床结局，包括减少并发症的发生率、养支持有可能改善临床结局，包括减少并发症的发生率、养支持有可能改善临床结局，包括减少并发症的发生率、养支持有可能改善临床结局，包括减少并发症的发生率、缩短住院时间等。缩短住院时间等。缩短住院时间等。缩短住院时间等。l l 如果不存在营养不良（营养不足）和（或）营养风险，如果不存在营养不良（营养不足）和（或）营养风险，如果不存在营养不良（营养不足）和（或）营养风险，如果不存在营养不良（营养不足）和（或）营养风险，营养支持有可能增加并发症或增加费用。营养支持有可能增加并发症或增加费

28、用。营养支持有可能增加并发症或增加费用。营养支持有可能增加并发症或增加费用。l l 有必要对每一位入院患者进行营养风险筛查，评估其是有必要对每一位入院患者进行营养风险筛查，评估其是有必要对每一位入院患者进行营养风险筛查，评估其是有必要对每一位入院患者进行营养风险筛查，评估其是否存在营养风险，并根据筛查结果，采取相应措施，制否存在营养风险，并根据筛查结果，采取相应措施，制否存在营养风险，并根据筛查结果，采取相应措施，制否存在营养风险，并根据筛查结果，采取相应措施，制定营养支持计划。定营养支持计划。定营养支持计划。定营养支持计划。l l推荐每一个入院患者都接受营养风险筛查，承担此项工推荐每一个入院

29、患者都接受营养风险筛查，承担此项工推荐每一个入院患者都接受营养风险筛查，承担此项工推荐每一个入院患者都接受营养风险筛查，承担此项工作的人员应当是病区护士或主管医师。作的人员应当是病区护士或主管医师。作的人员应当是病区护士或主管医师。作的人员应当是病区护士或主管医师。营养筛查原则营养筛查原则营养风险筛查（营养风险筛查（NRS2002）l ll欧洲肠内肠外营养学会（欧洲肠内肠外营养学会（欧洲肠内肠外营养学会（欧洲肠内肠外营养学会（欧洲肠内肠外营养学会（欧洲肠内肠外营养学会（ESPENESPENESPEN）营养评价）营养评价）营养评价）营养评价）营养评价）营养评价工具；工具；工具；工具；工具；工具；

30、l ll200320032003正式发表；正式发表；正式发表；正式发表；正式发表；正式发表；l ll用于住院成年患者；用于住院成年患者；用于住院成年患者；用于住院成年患者；用于住院成年患者；用于住院成年患者；l ll基于基于基于基于基于基于128128128项随机对照（共计项随机对照（共计项随机对照（共计项随机对照（共计项随机对照（共计项随机对照（共计894489448944例研究对象）例研究对象）例研究对象）例研究对象）例研究对象）例研究对象）研究的循证医学证据。研究的循证医学证据。研究的循证医学证据。研究的循证医学证据。研究的循证医学证据。研究的循证医学证据。NRS2002的特点的特点l

31、ll采用采用采用采用采用采用评分评分评分评分评分评分的方法对营养风险加以量度；的方法对营养风险加以量度；的方法对营养风险加以量度；的方法对营养风险加以量度；的方法对营养风险加以量度；的方法对营养风险加以量度；l ll结合疾病和创伤等应激状态对机体营养代谢的影响，结合疾病和创伤等应激状态对机体营养代谢的影响，结合疾病和创伤等应激状态对机体营养代谢的影响，结合疾病和创伤等应激状态对机体营养代谢的影响，结合疾病和创伤等应激状态对机体营养代谢的影响，结合疾病和创伤等应激状态对机体营养代谢的影响，或（和）在营养不良的状态下，各种因素造成营养功或（和）在营养不良的状态下，各种因素造成营养功或（和）在营养不

32、良的状态下，各种因素造成营养功或（和）在营养不良的状态下，各种因素造成营养功或（和）在营养不良的状态下，各种因素造成营养功或（和）在营养不良的状态下，各种因素造成营养功能障碍的风险所共同定义；能障碍的风险所共同定义；能障碍的风险所共同定义；能障碍的风险所共同定义；能障碍的风险所共同定义；能障碍的风险所共同定义；l ll能够动态地评估患者有无营养风险；能够动态地评估患者有无营养风险；能够动态地评估患者有无营养风险；能够动态地评估患者有无营养风险；能够动态地评估患者有无营养风险；能够动态地评估患者有无营养风险；l ll通过问诊和简单人体测量即可评定，通过问诊和简单人体测量即可评定，通过问诊和简单人

33、体测量即可评定，通过问诊和简单人体测量即可评定，通过问诊和简单人体测量即可评定，通过问诊和简单人体测量即可评定，简单、实用简单、实用简单、实用简单、实用简单、实用简单、实用；l ll在预测营养不良风险和患者对营养治疗的反应方面，在预测营养不良风险和患者对营养治疗的反应方面，在预测营养不良风险和患者对营养治疗的反应方面，在预测营养不良风险和患者对营养治疗的反应方面，在预测营养不良风险和患者对营养治疗的反应方面，在预测营养不良风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具不可比拟的优势。具有其他工具不可比拟的优势。具有其他工具不可比拟的优势。具有其他工具不可比拟的优势。具有其他工具不可比拟的优势。具

34、有其他工具不可比拟的优势。营养风险筛查（营养风险筛查（NRS2002）第一步：首次营养筛查第一步：首次营养筛查第一步：首次营养筛查第一步：首次营养筛查l l 1.1.BMIBMI是否是否是否是否20.5?5%5%或食物摄入量比正常需要量减或食物摄入量比正常需要量减或食物摄入量比正常需要量减或食物摄入量比正常需要量减25%25%50%50%l l 2 2分分分分（中度）（中度）（中度）（中度）一般情况差或一般情况差或一般情况差或一般情况差或2 2个月内体重丢失个月内体重丢失个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%，或食物摄入量比正常需要量减少或食物摄入量比正常需要量减少或食物摄入量比正常需要量减少或

35、食物摄入量比正常需要量减少50%50%75%75%营养状态受损评分营养状态受损评分l ll 3 3 3分分分分分分（重度）（重度）（重度）（重度）（重度）（重度）BMI18.5BMI18.5BMI5%5%5%（或（或（或（或（或（或3 3 3个月体重下降个月体重下降个月体重下降个月体重下降个月体重下降个月体重下降151515)，或前或前或前或前或前或前1 1 1周食物摄入比正常需要量减少周食物摄入比正常需要量减少周食物摄入比正常需要量减少周食物摄入比正常需要量减少周食物摄入比正常需要量减少周食物摄入比正常需要量减少757575100100100第三步筛查第三步筛查NRS 总评分总评分 疾病严重

36、程度评分疾病严重程度评分疾病严重程度评分疾病严重程度评分 营养状态低减评分营养状态低减评分营养状态低减评分营养状态低减评分 年龄评分（若年龄评分（若年龄评分（若年龄评分（若7070岁以上加岁以上加岁以上加岁以上加1 1分）分）分）分）总评分总评分总评分总评分第二步第二步 Step 2:终筛终筛 Final screening 营养状况受损营养状况受损营养状况受损营养状况受损疾病严重程度（增加需求）疾病严重程度（增加需求）疾病严重程度（增加需求）疾病严重程度（增加需求）无无 营养状况正常营养状况正常0分分无无 营养需求正常营养需求正常 0分分轻度轻度 3个月体重下降个月体重下降5%或或1 分分

37、本周进食量本周进食量5%或或 BMI 18.5-20.5+影响全身状况影响全身状况2 分分 或或 进食量为正常量进食量为正常量 25-50%中度中度 腹部大手术、脑卒中、严重肺炎、腹部大手术、脑卒中、严重肺炎、恶性血液病恶性血液病2 分分重度重度 1个月体重下降个月体重下降5%(3个月个月15%)或或 BMI10)3 分分Score:+年龄年龄 70岁岁:总分总分+1 分分Score:=Total score:最高最高=7分分总分总分 3 分分 病人存在营养风险，应启动营养治疗计划。病人存在营养风险，应启动营养治疗计划。总分总分 =3=3分）分）分）分）l l 2.2.严重疾病（严重疾病（严重

38、疾病（严重疾病（=3=3分）分）分）分）l l 3.3.中度营养状态受损轻度疾病（中度营养状态受损轻度疾病（中度营养状态受损轻度疾病（中度营养状态受损轻度疾病（2 21 1分）分）分）分）l l 4.4.轻度营养状态受损中度疾病（轻度营养状态受损中度疾病（轻度营养状态受损中度疾病（轻度营养状态受损中度疾病（1 12 2分）分）分）分）l l 5.705.70岁岁岁岁轻度营养轻度营养轻度营养轻度营养不良不良不良不良轻度疾病轻度疾病轻度疾病轻度疾病（1 11 11 1）NRS 2002的优点的优点l l1.1.营养状态与疾病引起的代谢紊乱共同评价；营养状态与疾病引起的代谢紊乱共同评价；营养状态与疾

39、病引起的代谢紊乱共同评价；营养状态与疾病引起的代谢紊乱共同评价；l l2.2.简单易行，病床边问诊和简单测量即可基本简单易行，病床边问诊和简单测量即可基本简单易行，病床边问诊和简单测量即可基本简单易行，病床边问诊和简单测量即可基本 评价是否有营养风险存在；评价是否有营养风险存在；评价是否有营养风险存在；评价是否有营养风险存在；l l3.3.医生和病人直接沟通医生和病人直接沟通医生和病人直接沟通医生和病人直接沟通 了解病情真实了解病情真实了解病情真实了解病情真实 患者知情，易配合营养治疗患者知情，易配合营养治疗患者知情，易配合营养治疗患者知情，易配合营养治疗l l4.4.将年龄作为风险指数之一；

40、将年龄作为风险指数之一；将年龄作为风险指数之一；将年龄作为风险指数之一；l l5.5.可以多学科应用、医护均可操作。可以多学科应用、医护均可操作。可以多学科应用、医护均可操作。可以多学科应用、医护均可操作。筛查指导营养计划筛查指导营养计划Nutrition in Clinical Pract 2002,17Nutrition in Clinical Pract 2002,17：384-391384-391入院入院营养筛查营养筛查营养筛查营养筛查营养评定营养评定营养评定营养评定无无无无无无营营营营营营养养养养养养风风风风风风险险险险险险有有营营养养风风险险有有营营养养风风险险有有营营养养风风险险

41、制定营制定营养计划养计划实施营实施营养计划养计划出院计划出院计划营养地营养地点评估点评估需需需需需需在在在在在在院院院院院院治治治治治治疗疗疗疗疗疗无无需需再再住住院院无无需需再再住住院院无无需需再再住住院院患者监测患者监测患者监测患者监测营养支营养支持停止持停止重新评估重新评估计划更新计划更新达到营养目标达到营养目标达到营养目标达到营养目标达到营养目标达到营养目标状状状状状状况况况况况况变变变变变变化化化化化化肠外营养原则及组分构成肠外营养原则及组分构成种类齐全的营养肠内外制剂种类齐全的营养肠内外制剂l则根据营养评估结果，提供常规的机体营养支持则根据营养评估结果，提供常规的机体营养支持l此时

42、的主要任务是维持内稳态此时的主要任务是维持内稳态l提供缓和的能量与蛋白质供应提供缓和的能量与蛋白质供应胃肠外科患者的营养需求特点胃肠外科患者的营养需求特点李宁李宁.国际肝胆胰腺疾病杂志国际肝胆胰腺疾病杂志.2009;8(1):9-10.李宁李宁李宁李宁.国际肝胆胰腺疾病杂志国际肝胆胰腺疾病杂志国际肝胆胰腺疾病杂志国际肝胆胰腺疾病杂志.2009;8(1):9-10.2009;8(1):9-10.术后早期，机体处于严重应激下的高分术后早期，机体处于严重应激下的高分解状态，且很难被外源性营养所逆转解状态，且很难被外源性营养所逆转当呼吸和循环稳定、水电解质及酸碱平当呼吸和循环稳定、水电解质及酸碱平衡稳

43、定衡稳定48小时后小时后胃肠外科患者的营养需求特点胃肠外科患者的营养需求特点对安全的需求对安全的需求对安全的需求对安全的需求对效能的需求对效能的需求对效能的需求对效能的需求l术后组织修复，需要高效营术后组织修复，需要高效营养来提供充足的代谢底物养来提供充足的代谢底物l维持正常器官功能，也需要维持正常器官功能，也需要高效的能量供应高效的能量供应l胃肠术后早期患者处于应激胃肠术后早期患者处于应激状态，需要安全的营养制剂状态，需要安全的营养制剂以避免病情波动以避免病情波动l任何药物以及营养制剂相关任何药物以及营养制剂相关的副作用，都可能造成严重的副作用，都可能造成严重后果，影响临床结局后果，影响临床

44、结局肠外营养肠外营养(Parenteral Nutrition,PN)l ll从静脉供应病人所需要的营养要素从静脉供应病人所需要的营养要素从静脉供应病人所需要的营养要素从静脉供应病人所需要的营养要素从静脉供应病人所需要的营养要素从静脉供应病人所需要的营养要素:包括包括包括包括包括包括热量、热量、热量、热量、热量、热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素元素元素元素元素元素，使病人在不进食

45、的状况下仍可以维持营使病人在不进食的状况下仍可以维持营使病人在不进食的状况下仍可以维持营使病人在不进食的状况下仍可以维持营使病人在不进食的状况下仍可以维持营使病人在不进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续生长和发育。生长和发育。生长和发育。生长和发育。生长和发育。生长和发育。肠外营养支持的适应证肠外营养支持的适应证 基本适应症基本适应症基本适应症基本适应症基本适应症基本适

46、应症:胃肠道功能障碍或衰竭患者。胃肠道功能障碍或衰竭患者。胃肠道功能障碍或衰竭患者。胃肠道功能障碍或衰竭患者。胃肠道功能障碍或衰竭患者。胃肠道功能障碍或衰竭患者。l ll1.1.1.胃肠道梗阻胃肠道梗阻胃肠道梗阻胃肠道梗阻胃肠道梗阻胃肠道梗阻:贲门癌贲门癌贲门癌贲门癌贲门癌贲门癌,幽门梗阻幽门梗阻幽门梗阻幽门梗阻幽门梗阻幽门梗阻,高位肠梗阻；高位肠梗阻；高位肠梗阻；高位肠梗阻；高位肠梗阻；高位肠梗阻；l ll2.2.2.胃肠道吸收面积不足胃肠道吸收面积不足胃肠道吸收面积不足胃肠道吸收面积不足胃肠道吸收面积不足胃肠道吸收面积不足:胃肠瘘胃肠瘘胃肠瘘胃肠瘘胃肠瘘胃肠瘘,短肠综合征。短肠综合征。短肠

47、综合征。短肠综合征。短肠综合征。短肠综合征。l ll3.3.3.肠道广泛炎症性疾病肠道广泛炎症性疾病肠道广泛炎症性疾病肠道广泛炎症性疾病肠道广泛炎症性疾病肠道广泛炎症性疾病(IBD):(IBD):(IBD):l ll4.4.4.放疗和大剂量化疗放疗和大剂量化疗放疗和大剂量化疗放疗和大剂量化疗放疗和大剂量化疗放疗和大剂量化疗:l ll5.5.5.蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者。严重感

48、染、某些恶性肿瘤或创伤者。严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者。严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者。严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者。严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者。种类种类种类种类营养素营养素营养素营养素种类种类种类种类营养素营养素营养素营养素水水Water电解质电解质Sodium（钠）（钠）蛋白质蛋白质Amino acids（氨基酸）（氨基酸）Potassium（钾）（钾）碳水化合物碳水化合物Glucose（葡萄糖）（葡萄糖）Calcium（钙）（钙）脂肪脂肪Linoleic acid（亚油酸）（亚油酸）Magnesium（镁）（镁）Linolenic acid（亚麻酸）（亚麻酸）Chloride（氯

49、）（氯）Phosphorus（磷）（磷）水溶性维生素水溶性维生素Thiamine(硫胺，硫胺，B1)微量元素微量元素Iron（铁）（铁）Riboflavin（核黄素，（核黄素，B2）Zinc（锌）（锌）Niacin（烟酸）（烟酸）Copper（铜）（铜）Vitamin B6Chromium（铬）（铬）Folacin（叶酸）（叶酸）Manganese（锰）（锰）Vitamin B12（维生素（维生素B12）Selenium（硒）（硒）Pantothenic acid（泛酸）（泛酸）Molybdenum（钼）（钼）Biotin（生物素）（生物素）Fluor（氟）（氟）Ascorbic Acid（维

50、生素（维生素C）Iodine（碘）（碘）脂溶性维生素脂溶性维生素Vitamin A（维生素（维生素A）Vitamin D（维生素（维生素D）Vitamin K（维生素（维生素K）Tocopherol（维生素（维生素E）肠肠外外营营养养需需要要的的各各种种必必需需营营养养素素 能量代谢能量代谢l ll能量需求测定有助于保证能量摄入适宜，防止喂养过度或不足能量需求测定有助于保证能量摄入适宜，防止喂养过度或不足能量需求测定有助于保证能量摄入适宜，防止喂养过度或不足能量需求测定有助于保证能量摄入适宜，防止喂养过度或不足能量需求测定有助于保证能量摄入适宜，防止喂养过度或不足能量需求测定有助于保证能量摄入