他汀在抗动脉粥样硬化中的地位.ppt

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1、以循证医学指导临床实践 他汀在动脉粥样硬化防治中的作用北京大学人民医院北京大学人民医院胡大一胡大一2007年年8月月12日日Roberts WC.Am J Cardiol,1996,78:377378.这是一类这是一类神奇的药物神奇的药物，他汀对动脉粥样硬化的疗效，他汀对动脉粥样硬化的疗效，如同青霉素治疗感染性疾病，如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病病人，要对冠心病病人，要充分使用他汀充分使用他汀！美国心脏病学杂志主编美国心脏病学杂志主编Roberts WC动脉粥样硬化动脉粥样硬化伴随一生的风险伴随一生的风险泡沫细胞泡沫细胞脂纹脂纹中期损伤中期损伤粥样硬化粥样硬化纤维斑块纤维斑块 复合性病变复

2、合性病变/破裂破裂内皮功能失调内皮功能失调1010岁开始岁开始3030岁开始岁开始4040岁开始岁开始脂质沉积为主脂质沉积为主平滑肌细胞和平滑肌细胞和胶原胶原血栓出血血栓出血Pepine CJ.Am J Cardiol.1998;82(suppl 10A):23S27S.Yulu Zhao et al J Hong Kong College of Cardiol 2000,8:77Collaboration group.Chinese J Pathology 1983,12(2):81尸检研究提示：动脉粥样硬化贯穿一生尸检研究提示：动脉粥样硬化贯穿一生(Age)(%)5874879095100

3、102137435040020406080100 40-50-60-70-80-90-动脉粥样硬化动脉粥样硬化狭窄狭窄中国人冠脉粥样硬化发生率（中国人冠脉粥样硬化发生率（1983年）年）(%)015304534%27%主动脉主动脉冠状动脉冠状动脉15-39岁中国人冠脉和主动脉岁中国人冠脉和主动脉III型型动脉粥样硬化发生率（动脉粥样硬化发生率（2000年）年）动脉粥样硬化累及全身血管床动脉粥样硬化累及全身血管床冠状动脉疾病冠状动脉疾病脑血管疾病脑血管疾病外周动脉疾病外周动脉疾病3.8%11.9%3.3%3.3%24.7%19.2%7.4%29.9%3.8%11.8%3.3%CAPRIE Ste

4、ering Committee.Lancet 1996;348:13291339有缺血性事件史的患者：事件再发风险更高有缺血性事件史的患者：事件再发风险更高比普通人群的风险升高比普通人群的风险升高心肌梗死心肌梗死卒中卒中23倍倍(包括心绞痛和猝死包括心绞痛和猝死*)19倍倍257倍倍(包括死亡包括死亡)334倍倍(包括包括 TIA)14倍倍(仅包括致死性仅包括致死性MI和其它和其它CHD死亡死亡)423倍倍(包括包括 TIA)2*猝死的定义是记录到的1小时内的死亡，死因是冠心病(CHD);仅包括致死性MI及其它CHD死亡;不包括非致死性MI1.Kannel WB.J Cardiovasc Ri

5、sk 1994;1:333339.2.Wilterdink JI,Easton JD.Arch Neurol 1992;49:857863.3.Adult Treatment Panel II.Circulation 1994;89:13331363.4.Criqui MH et al.N Engl J Med 1992;326:381386.缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死周围动脉疾病周围动脉疾病他汀在抗动脉粥样硬化中的地位，逐渐得到肯定他汀在抗动脉粥样硬化中的地位，逐渐得到肯定12年坚持探索的循证历程年坚持探索的循证历程针对特定的高危患者群，使他汀应用范围针对特定的高危患者群，使他汀应

6、用范围更广泛更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率低死亡率和心血管事件发生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证

7、实在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用证实了他汀在卒中二级预防的作用他汀，各种指南均强烈推荐的抗动脉粥样硬化药物他汀，各种指南均强烈推荐的抗动脉粥样硬化药物NCEP ATPIII（2001,2004）Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III GuidelinesADA Standards of Medi

8、cal Care in Diabetes2006AHA/ACC（2006）AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease：2006 Update AHA/ASA（2006）Primary Prevention of Ischemic StrokeGuidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ische

9、mic Attack中国成人血脂异常防治指南（中国成人血脂异常防治指南（2006）他汀，显著降低各种心血管事件他汀，显著降低各种心血管事件他汀用于一级预防，显著降低事件他汀用于一级预防，显著降低事件研究研究 他汀剂量他汀剂量 (vs 安慰剂安慰剂)平均随访平均随访时间时间主要终点事件主要终点事件降低降低(%)WOSCOPS(1995)普伐他汀普伐他汀40 mg4.9 年年31AFCAPS/TexCAPS(1998)洛伐他汀洛伐他汀 20-40 mg5.2 年年37PROSPER*(2002)普伐他汀普伐他汀 40 mg3.2 年年15(NS)HPS*(2002)辛伐他汀辛伐他汀40 mg5.0

10、 年年27ASCOT-LLA(2003)阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mg3.3 年年36CARDS(2004)阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mg3.9 年年37Shepherd J et al.N Engl J Med.1995;333:13011307;Downs JR et al.JAMA.1998;279:16151622;Shepherd J et al.Lancet.2002;360:16231630;Heart Protection Study Collaborative Group.Lancet.2002;360:722;Sever PS et al.Lancet.2003;361

11、:11491158;Colhoun HM et al.Lancet.2004;364:685696.*Subgroup with no prior coronary heart disease(CHD).Terminated early because prespecified early stopping rule for efficacy had been met.RRR=relative risk reduction;1 EP=primary end point;NS=not significant.Primary end points:WOSCOPS=combination of no

12、nfatal MI,or death from CHD as a first event;AFCAPS/TexCAPS=first acute major event defined as fatal or nonfatal MI,unstable angina,or sudden cardiac death;PROSPER=composite of coronary death,nonfatal MI,and fatal or nonfatal stroke;HPS=mortality and fatal or nonfatal vascular events;ALLHAT=all-caus

13、e mortality;ASCOT=nonfatal MI and fatal CHD;CARDS=time to first occurrence of acute coronary heart disease events,coronary revascularization,or stroke.他汀用于二级预防，显著降低事件他汀用于二级预防，显著降低事件研究研究 他汀剂量他汀剂量(vs 安慰剂安慰剂*)平均随访平均随访时间时间主要终点事件主要终点事件降低降低(%)4S(1994)辛伐他汀辛伐他汀 20-40 mg5.4 年年30CARE(1998)普伐他汀普伐他汀 40 mg5.0 年年

14、32LIPID(1998)普伐他汀普伐他汀 40 mg6.1 年年24HPS(2002)辛伐他汀辛伐他汀 40 mg5.0 年年24GREACE(2002)阿托伐他汀阿托伐他汀 10-80 mg vs 常规治疗常规治疗3.0 年年51ALLIANCE(2004)阿托伐他汀阿托伐他汀 10-80 mg vs 常规治疗常规治疗51.5 月月17TNT(2005)阿托伐他汀阿托伐他汀80mg vs 10mg4.9年年22IDEAL(2005)阿托伐他汀阿托伐他汀80mg vs辛伐他汀辛伐他汀20-40mg 4.8年年11Scandinavian Simvastatin Survival Study

15、Group.Lancet.1994;344:13831389;Lewis SJ et al.Ann Intern Med.1998;129:681689;LIPID Study Group.N Engl J Med.1998;339:13491357;HPS Collaborative Group.Lancet.2002;360:722;Athyros VG et al.Curr Med Res Opin.2002;18:220228;Koren MJ et al.J Am Coll Cardiol.2004;44:17721779.*In all trials apart from GREA

16、CE and ALLIANCE.Subgroup with prior CHD.Primary end points:4S=total mortality;CARE=5-year event rates of major coronary events(coronary death,nonfatal MI,angioplasty,or bypass surgery)and stroke;LIPID=CHD mortality;HPS=mortality and fatal and nonfatal vascular events;GREACE=death,nonfatal MI,unstabl

17、e angina,congestive heart failure,revascularization,and stroke;ALLIANCE=time to first cardiac event.他汀显著降低他汀显著降低ACSACS患者的事件患者的事件研究研究 他汀剂量他汀剂量平均随访平均随访时间时间主要终点事件主要终点事件降低降低(%)MIRACL*(2001)阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg vs 安慰剂安慰剂16 周周16PROVE IT(2004)普伐他汀普伐他汀 40 mg vs 阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg2 年年16A to Z (2004)安慰剂安慰剂+辛伐他汀辛伐他汀

18、 20 mgvs 辛伐他汀辛伐他汀 40 mg and 80 mg721 日日11(NS)Schwartz GG et al.JAMA.2001;285:17111718;Cannon CP et al.N Engl J Med.2004;350:14951504;de Lemos JA et al.JAMA.2004;292:13071316.*Statin dose vs placebo.Primary end points:MIRACL=death,nonfatal acute MI,cardiac arrest with resuscitation,or recurrent sympt

19、omatic myocardial ischemia with objective evidence and requiring emergency rehospitalization;PROVE IT=time from randomization to first occurrence of:death from any cause,MI,documented unstable angina requiring rehospitalization,revascularization with either percutaneous coronary intervention or coro

20、nary-artery bypass grafting,and stroke;A to Z=composite of CV death,nonfatal MI,readmission for ACS,and stroke.他汀中，阿托伐他汀（立普妥）唯一积累多项他汀中，阿托伐他汀（立普妥）唯一积累多项证据显示：使不同危险人群获益证据显示：使不同危险人群获益ModerateModerateHighHighHighestHighestASCOT-LLACARDSCARDSTNTTNTREVERSALREVERSALMIRACLPROVE ITSPARCLSPARCLSPARCLIDEALIDEAL

21、IDEAL美国美国FDA基于基于TNT和和IDEAL研究结果新近批准了立普妥研究结果新近批准了立普妥针对心脏病患者的针对心脏病患者的5种新适应征种新适应征:n非致死性心肌梗死；非致死性心肌梗死；n致死性或非致死性脑卒中；致死性或非致死性脑卒中；n某些类型心脏手术；某些类型心脏手术；n因心力衰竭住院；因心力衰竭住院；(立普妥是第一个被立普妥是第一个被FDA批准可用于此病的降胆固醇药物）批准可用于此病的降胆固醇药物）n心绞痛心绞痛阿托伐他汀（立普妥）显著降低各类人群的心阿托伐他汀（立普妥）显著降低各类人群的心血管事件在各种人群的临床终点研究一致证实：血管事件在各种人群的临床终点研究一致证实：16周

22、周80mg80mgMIRACLACS(n=3.086)ACS研究二级预防研究一级预防研究4.8年年辛伐他汀辛伐他汀2040mg80mgIDEAL冠心病冠心病(n=8,888)2年年4.9年年3年年3.9年年（提前（提前2年结束）年结束）3.3年年（提前（提前2年结束）年结束）普伐他汀普伐他汀40mg立普妥立普妥10mg常规治疗常规治疗安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂80mg80mg平均平均24mg10mg10mgPROVE ITACS(n=4,162)TNT冠心病冠心病(n=10,001)GREACE冠心病冠心病(n=1,600)CARDS糖尿病糖尿病(n=2,838)ASCOT高血压高血压(n=10

23、,305)阿托伐他汀剂量对照组研究时间P0.000122P0.00111P=0.0716P=0.048事件事件事件事件事件事件事件事件事件事件事件事件卒中卒中SPARCL卒中(n=4,731)36P=0.000537P=0.0015116P=0.005事件事件16P=0.05事件事件80mg安慰剂安慰剂4.9年年Sever PS,et al.Lancet.2003;361:11491158.Colhoun HM,et al.Lancet.2004;364:685696.Athyros VG,et al.Curr Med Res Opin.2002;18(4):220228.LaRosa JC,

24、et al.N Engl J Med.2005;352:14251435.Pedersen TR,et al.JAMA.2005;294:24372445.Schwartz GG,et al.JAMA.2001;285:17111718.Cannon CP,et al.N Engl J Med.2004;350:14591504.Amarenco P,et al.N Engl J Med.2006;355:549559 阿托伐他汀（立普妥）积累的多项循阿托伐他汀（立普妥）积累的多项循证医学证据深刻影响了各指南的修订证医学证据深刻影响了各指南的修订2004年，NCEP ATPIII(2001)N

25、CEP ATP3.5(2004)ASCOT的影响：10年冠心病风险1020可选LDLC100mg/dL(原目标130mg/dl)PROVE IT：ACS等极高危患者可选LDLC70mg/dL(原目标100mg/dl)2006年，AHA/ACC冠心病二级预防的更新版指南TNT，IDEAL：冠心病患者LDLC 目标 100mg/dl(2.6mmol/L)，进一步降低至 70mg/dl(1.8mmol/L)是合理的阿托伐他汀（立普妥），阿托伐他汀（立普妥），用最多的研究影响了指南修订用最多的研究影响了指南修订他汀他汀已完成已完成CV终点研究终点研究影响指南更新的研究数目，包括影响指南更新的研究数目，

26、包括NCEP(2004)、AHA/ACC(2006)、ADA(2007)和和NKF(2005)阿托伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀依折麦布依折麦布/辛伐他辛伐他汀汀105410000CV终点研究数据影响了最近的调脂治疗指南终点研究数据影响了最近的调脂治疗指南1.Grundy SM et al.Circulation 2004;110:227239;2.Smith SC et al.J Am Coll Cardiol 2006;47:21302139;3.American Diabetes Association.Diabetes Care 2007;30(suppl 1):

27、S4S41;4.National kidney Foundation.CURVESNASDACPediatrics Study降脂疗效降脂疗效临床终点临床终点替代终点替代终点非心血管非心血管亚组分析亚组分析ALLIANCEASCOT-LLAASPENAVERTCARDS4DIDEALMIRACLSPARCLTNTGREACE*PROVE IT*ASAPBELLSREVERSALSAGETREADMILLVascular BasisARBITER*ADCLTBONESLEADe糖尿病亚组糖尿病亚组ASCOT-LLATNTPROVE IT*代谢综合征亚组代谢综合征亚组MIRACLTNT老年患者亚组

28、老年患者亚组CARDSPROVE IT*阿托伐他汀里程碑研究是全球最大规模的他汀类药物临床研究：阿托伐他汀里程碑研究是全球最大规模的他汀类药物临床研究：超过超过400项临床研究项目项临床研究项目入选患者超过入选患者超过80,000名名阿托伐他汀(立普妥）循证证据：贯穿动脉粥样硬化全程他汀，直接延缓或逆转动脉粥样硬他汀，直接延缓或逆转动脉粥样硬化斑块进展化斑块进展REVERSAL：斑块容积变化斑块容积变化2.7*普伐他汀普伐他汀斑块进展斑块进展-0.4阿托伐他汀阿托伐他汀斑块容积变化斑块容积变化 (%)(%)-10123P=0.02*Progression vs baseline(P=0.001

29、);No change vs baseline(P=0.98)Nissen SE et al for the REVERSAL Investigators.JAMA.2004;291:10711080.斑块逆转斑块逆转阿托伐他汀（立普妥）在多项阳性药阿托伐他汀（立普妥）在多项阳性药物对照研究显示能稳定逆转斑块物对照研究显示能稳定逆转斑块研究研究人群干预措施检测手段斑块改变P值阿托伐他汀对照ESTABLISH1ACS20mg/d安慰剂IVUS13.112.8%vs.8.714.9%0.0001REVERSAL2CHD80mg/d普伐他汀40mg/dIVUS0.4%vs.2.7%0.02ASAP3

30、家族性高胆固醇血症80mg/d辛伐他汀40mg/dIMT0.031 mm vs.0.036 mm0.0001ARBITER4高胆固醇血症80mg/d普伐他汀40mg/dIMT0.034 mm vs 0.025 mm0.03 2007ACC日本研究51020mg/dIVUS显示斑块消退*阿托伐他汀是唯一进行了阿托伐他汀是唯一进行了“头对头头对头”影像学研究的他汀类药物影像学研究的他汀类药物 1.Shinya Okazaki,et al.Circulation.2004;110:10611068.2.Nissen SE,et al.JAMA.2004;291:10711080.3.Smilde T

31、J,et al.Lancet 2001;357:57781;4.Taylor AJ,et al.Circulation.2002;106:20552060;5.2007ACC会议摘要从从降胆固醇药物降胆固醇药物到到抗动脉粥样硬化药物抗动脉粥样硬化药物他汀类药物机制探源他汀类药物机制探源循证医学的发展使对他汀的认识不断深入:降降LDL-CLDL-C：他汀抗动脉粥样硬化的重要机制他汀抗动脉粥样硬化的重要机制一级预防一级预防0LDL-C(mg/dL)CHD events(%)y=.0599x 3.3952R2=.9305P=.0019246810ASCOT-ATASCOT-PAFCAPS-PAFCA

32、PS-LOWOSCOPS-PRWOSCOPS-PCARDS-AT557595115135155175195CARDS-P阿托伐他汀阿托伐他汀普伐他汀普伐他汀安慰剂安慰剂洛伐他汀洛伐他汀Adapted from OKeefe JH et al.J Am Coll Cardiol.2004;43:21422146;Colhoun HM et al.Lancet.2004;364:685696.AT=atorvastatin;LO=lovastatin;P=placebo;PR=pravastatin.LDL-C(mg/dL)507090110130150170190210CHD events(%)

33、51015202530y=0.1629x 4.6776R2=0.9029P70 mg/dL,CRP 2 mg/LLDL-C 2 mg/L随访时间随访时间 (年年)LDL-C 70 mg/dL,CRP 2 mg/LLDL-C 70 mg/dL,CRP 2 mg/L0.00.51.01.52.02.50.00.51.01.52.02.50.00.51.01.52.02.50.000.040.020.060.080.10LDL-C 70 mg/dL,CRP 1 mg/LAdapted from Ridker PM et al.N Engl J Med.2005;352:2028;Ridker PM

34、et al.Presented at AHA Scientific Sessions;2004.除降低除降低LDL-C外，他汀通过多种机制外，他汀通过多种机制抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化降脂降脂+改善内皮功能改善内皮功能抗炎抗炎抗氧化抗氧化稳定稳定/逆转斑块逆转斑块Wassmann S,Nickenig G.Endothelium.2003;10:2333.Peter Libby et al.Am J Cardiol.2006;98suppl:26P33P Indeed,a growing number of studies suggest that the clinical benefits

35、 of statins may exceed their effects on circulating lipid levels and may extend to direct alterations of the composition and biology of the plaque 大量研究证实，他汀的临床获益已超越大量研究证实，他汀的临床获益已超越了单纯降脂本身，它还能直接作用于斑块，了单纯降脂本身，它还能直接作用于斑块，改变其成分和生物学特性改变其成分和生物学特性 Peter Libby2007ACC最新进展剖析最新进展剖析阿托伐他汀的循证之路，再添新篇：阿托伐他汀的循证之路，再

36、添新篇：其它研究的思考：其它研究的思考：METEOR研究的专家述评研究的专家述评 Torcetrapib试验：如何客观看待升高试验：如何客观看待升高HDL-C？阿托伐他汀阿托伐他汀(立普妥）的循证证据，进立普妥）的循证证据，进一步增加新篇一步增加新篇AHA/ACC 2007年会1.主要心血管事件：包括冠心病死亡、心肌梗死、卒中、某些类型的心脏手术，胸痛主要心血管事件：包括冠心病死亡、心肌梗死、卒中、某些类型的心脏手术，胸痛2.冠脉事件：包括心源性死亡、心肌梗死和心脏骤停复苏冠脉事件：包括心源性死亡、心肌梗死和心脏骤停复苏冠脉事件2主要心血管事件1卒中终点事件阿托伐他汀80mg vs.安慰剂阿托

37、伐他汀10mg vs.安慰剂治疗药物无心脏病史研究期间卒中或TIA复发2型糖尿病代谢综合征研究人群SPARCL再发卒中/TIA亚组（n=850）CARDS代谢综合征亚组（n=2200）61%41%53%AHA/ACC 2007年会 “给人们留下深刻印象的是阿托伐他汀心血管危险降给人们留下深刻印象的是阿托伐他汀心血管危险降低的幅度，使那些心血管事件高危患者群的卒中风险显低的幅度，使那些心血管事件高危患者群的卒中风险显著降低了著降低了61。”CARDS主要研究者、伦敦大学附属医院内分泌与代谢病学主要研究者、伦敦大学附属医院内分泌与代谢病学John Betteridge教授教授 “这是这是首次首次显

38、示他汀类药物可以使近期伴有卒中或显示他汀类药物可以使近期伴有卒中或TIA的患者冠脉获益。令人印象深刻的是阿托伐他汀在这些高的患者冠脉获益。令人印象深刻的是阿托伐他汀在这些高危患者群中的获益程度。危患者群中的获益程度。”丹麦哥本哈根大学血管外科主任丹麦哥本哈根大学血管外科主任Henrik Sillesen教授教授CARDS亚组分析评论：亚组分析评论：SPARCL亚组分析评论：亚组分析评论：ARMYDA-ACS结果公布：结果公布：ARMYDA的系列研究的系列研究阿托伐他汀在介入治疗中的作用再次被证实阿托伐他汀在介入治疗中的作用再次被证实患者人群干预措施主要终点结果P值ARMYDA11稳定型心绞痛（

39、n=153）PCI术前术前7天开始阿托天开始阿托伐伐40mg/d vs.安慰剂安慰剂心肌梗死（定义为CKMB超过正常上限2倍）5%vs.18%0.025ARMYDA32择期体外循环下心脏手术（n=200）术前术前7天开始阿托伐天开始阿托伐40mg/d vs.安慰剂安慰剂术后发生房颤61%（RR）0.017ARMYDAACS3ACS（n=171）PCI术前术前12-24小时阿小时阿托伐托伐80/40mg/d vs.安慰剂，术后均阿托安慰剂，术后均阿托伐伐40mg/d术后1个月主要心血管不良事件88%（RR）0.0041.Pasceri V,et al.Circulation.2004;110:6

40、74678.2.Patti G,et al.Circulation.2006;114:14551461.3.Patti G,et al.J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.新近研究显示，新近研究显示，ACS患者中有近一半伴轻、中度肾功能不全，患者中有近一半伴轻、中度肾功能不全，阿托伐他汀在这部分患者中无需调整剂量。阿托伐他汀在这部分患者中无需调整剂量。0.030.020.010 0.01 0.02 0.03 0.04061218240.04METEOR：瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀40mg可以延缓可以延缓CIMT进展，但是进展，但是未能逆转未能逆转瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀40m

41、g vs.安慰剂安慰剂监测指标：监测指标：CIMT，随访，随访2年年John R.Crouse III,et al.JAMA.2007;297:13441353安慰剂安慰剂瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀随访时间（月）随访时间（月）最大最大CIMT变化（变化（mm）METEOR评论：瑞舒伐他汀对终点事件的影响尚需大规模临床终点研究来评价；METEOR研究随访2年，出现6例缺血性事件，全部发生在瑞舒伐他汀治疗组，值得思索；METEOR中显示，长时间使用瑞舒伐他汀，HDL比安慰剂组只升高8；Dr.Lauer：METEOR研究述评研究述评替代终点需要结合临床硬终点研究，一起指导临床；替代终点需要结合临床硬终点研

42、究，一起指导临床；替代终点和临床硬终点研究的证据，需大量积累；替代终点和临床硬终点研究的证据，需大量积累；HDL的量？还是质？的量？还是质？Lauer MS.JAMA.2007;297:13761378升高升高HDL-C的的 Torcetrapib，并未带来预期，并未带来预期的受益的受益研究人群干预措施检测指标HDLC（vs.对照组）是否显著逆转斑块ILLUSTRATE1冠心病Torcetrapib 60mg/d阿托伐 vs.阿托伐 IVUS61%XRADIANCE 12遗传性家族性高胆固醇血症Torcetrapib 60mg/d阿托伐 vs.阿托伐CIMT51.9%XRADIANCE 23混

43、合性高脂血症Torcetrapib阿托伐 vs.阿托伐CIMTXTorcetrapib相关研究（均随访相关研究（均随访2年）年）1.Nissen SE,et al.N Engl J Med 2007;356:130416.2.Kastelein JJP,et al.N Engl J Med 2007;3563.AHA/ACC 2007年会尽管强化治疗使尽管强化治疗使HDL水平升高，但却没有降低动脉粥样硬化事件的发生率；水平升高，但却没有降低动脉粥样硬化事件的发生率；新的治疗手段将以改善新的治疗手段将以改善HDL功能为核心；功能为核心；启启 示示HDL-C：质比量更重要：质比量更重要 Torce

44、trapib 研究者研究者Daniel Rader：HDL-C和心血管病危险因素间究竟只和心血管病危险因素间究竟只是存在关联，还是一种因果关系？尚是存在关联，还是一种因果关系？尚需进一步研究。需进一步研究。HDL在鳟鱼和海龟中存在，说明其进在鳟鱼和海龟中存在，说明其进化并非是为了对动脉粥样硬化起保护化并非是为了对动脉粥样硬化起保护作用。作用。在评价以在评价以HDL为目标的治疗手段的心为目标的治疗手段的心血管获益时，以血管获益时，以HDL-C水平升高为指水平升高为指标既不恰当，也不必要。标既不恰当，也不必要。发展以发展以HDL为目标的治疗方法时，应为目标的治疗方法时，应更多关注更多关注HDL的功

45、能，而不再是单纯的功能，而不再是单纯的数量。的数量。HDL的故事，目前还充满未知的故事，目前还充满未知对动脉粥样硬化的干预策略对动脉粥样硬化的干预策略Libby P.Circulation.2001;104:365372;Ross R.N Engl J Med.1999;340:115126.降低LDLC是目前被证明最有效的手段之一，他汀 应该被充分应用早期干预严格控制长期治疗以升高HDLC的药物为代表的新调脂药物开发任重 而道远一般说来 HDL越高,临床事件越少,但迄今尚无很好检测HDL质量和功能检测方法HDL的“质”比“量”更重要分子机制分子机制研究研究充分的充分的临床实践临床实践经验经验

46、 临床临床“硬硬”终点研究终点研究循证医学基础循证医学基础 临床实践临床实践在临床中在临床中,深刻认识他汀的获益深刻认识他汀的获益,选择循证证据选择循证证据最全面、最完整、最充分最全面、最完整、最充分的他汀；的他汀；阿托伐他汀的证据，贯穿动脉粥样硬化（阿托伐他汀的证据，贯穿动脉粥样硬化（LDL-斑块斑块事件）链全程。事件）链全程。Topol EJ.N Engl J Med,2004:April 8；350：1562-1564在在动脉粥样硬化血管疾病动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，的处理方面，他汀他汀类药减少主要血管事件，类药减少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中风的疗效如死亡、心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类的药物已超越所有其他类的药物。谢谢！以循证医学指导临床实践在动脉粥样硬化防治中充分使用他汀