〈病历书写基本规范〉解读.ppt

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1、Your company sloganYour company slogan病病历书写历书写基本基本规规范范病历书写基本规范病历书写基本规范解读解读 积玉口镇卫生院医务科年月日 Your company sloganYour company slogan病病历书写历书写基本基本规规范范为为什什么么要修要修订订？1 1 1 1、2002200220022002年，年，年，年，医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例出台后，卫生部出台后，卫生部出台后，卫生部出台后，卫生部下发了八个配套文件，其中之一就是下发了八个配套文件，其中之一就是下发了八个配套文件，其中之一就是下发了八

2、个配套文件，其中之一就是病历书写病历书写病历书写病历书写基本规范基本规范基本规范基本规范（试行）。（试行）。（试行）。（试行）。2 2 2 2、随着医学科学和办公自动化、信息化的发展，病、随着医学科学和办公自动化、信息化的发展，病、随着医学科学和办公自动化、信息化的发展，病、随着医学科学和办公自动化、信息化的发展，病历的书写形式、形成方式、管理理论已经发生变历的书写形式、形成方式、管理理论已经发生变历的书写形式、形成方式、管理理论已经发生变历的书写形式、形成方式、管理理论已经发生变化。化。化。化。3 3 3 3、侵权责任法侵权责任法侵权责任法侵权责任法的出台。的出台。的出台。的出台。4 4 4

3、 4、医改的要求。、医改的要求。、医改的要求。、医改的要求。Your company sloganYour company slogan病历书写基本规范特点 1 1 1 1、基本要求中增加了、基本要求中增加了、基本要求中增加了、基本要求中增加了“规范规范规范规范”两字，明确要求两字，明确要求两字，明确要求两字，明确要求病历一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采病历一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采病历一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采病历一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用用用用24242424小时制记录。小时制记录。小时制记录。小时制记录。2 2 2 2、强调医疗过程中的查对制度，尤其是

4、对手术、强调医疗过程中的查对制度，尤其是对手术、强调医疗过程中的查对制度，尤其是对手术、强调医疗过程中的查对制度，尤其是对手术病人的查对；病人的查对；病人的查对；病人的查对；3 3 3 3、对病历书写提出了一些细节上的要求；、对病历书写提出了一些细节上的要求；、对病历书写提出了一些细节上的要求；、对病历书写提出了一些细节上的要求；4 4 4 4、承认机打病历并对机打病历做了要求。、承认机打病历并对机打病历做了要求。、承认机打病历并对机打病历做了要求。、承认机打病历并对机打病历做了要求。5 5 5 5、知情同意的内容更广泛，要求更具体、知情同意的内容更广泛，要求更具体、知情同意的内容更广泛，要求

5、更具体、知情同意的内容更广泛，要求更具体。Your company sloganYour company slogan病历书写基本规范解读 一、基本要求中增加了一、基本要求中增加了一、基本要求中增加了一、基本要求中增加了“规范规范规范规范”两字，明确要求病历两字，明确要求病历两字，明确要求病历两字，明确要求病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24242424小时制小时制小时制小时制记录。病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员记录。病历应当按照规定内容书写

6、，并由相应的医务人员记录。病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员记录。病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员签字。签字。签字。签字。（一）、（一）、（一）、（一）、病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范第三条第三条第三条第三条 病历书写应当病历书写应当病历书写应当病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、客观、真实、准确、及时、完整、客观、真实、准确、及时、完整、客观、真实、准确、及时、完整、规范规范。（二）、病历（二）、病历（二）、病历（二）、病历修改修改修改修改的方式未变。修改时以保留原记录的方式未变。修改时以保留原记录的方式未变。修改时以保留原记录的

7、方式未变。修改时以保留原记录清楚、可辨为原则。医嘱修改。清楚、可辨为原则。医嘱修改。清楚、可辨为原则。医嘱修改。清楚、可辨为原则。医嘱修改。关于签名：关于签名：关于签名：关于签名：坚持谁签名谁负责的原则。坚持谁签名谁负责的原则。坚持谁签名谁负责的原则。坚持谁签名谁负责的原则。注意医嘱签名，病历陈述者的签名。注意医嘱签名，病历陈述者的签名。注意医嘱签名，病历陈述者的签名。注意医嘱签名，病历陈述者的签名。Your company sloganYour company slogan （三）、日期与时间的写法。（三）、日期与时间的写法。（三）、日期与时间的写法。（三）、日期与时间的写法。病病病病历历历

8、历书书书书写写写写一一一一律律律律使使使使用用用用阿阿阿阿拉拉拉拉伯伯伯伯数数数数字字字字书书书书写写写写日日日日期期期期和和和和时间，采用时间，采用时间，采用时间，采用2424小时制小时制小时制小时制记录。记录。记录。记录。门诊急诊、日常病程记录时间应具体到门诊急诊、日常病程记录时间应具体到门诊急诊、日常病程记录时间应具体到门诊急诊、日常病程记录时间应具体到分分分分 日期日期日期日期的记录方法：的记录方法：的记录方法：的记录方法：2010.1.202010.1.202010.1.202010.1.20 时时时时间间间间的的的的记记记记录录录录方方方方法法法法：中中中中午午午午1212点点点点

9、表表表表示示示示为为为为1212：0000，中中中中午午午午1212点点点点3030分分分分记记记记为为为为1212：3030；凌凌凌凌晨晨晨晨1212点点点点表表表表示为示为示为示为2424：0000，凌晨，凌晨，凌晨，凌晨1212点点点点3030分表示为分表示为分表示为分表示为0 0：3030分。分。分。分。Your company sloganYour company slogan 二、强强调医疗过调医疗过程中的程中的查对查对制度，尤制度，尤其是其是对对手手术术病人的病人的查对查对；手术安全核查记录手术安全核查记录(增加增加增加增加)。卫生部已正式下发。卫生部已正式下发。卫生部已正式下发

10、。卫生部已正式下发手术安全核查制度手术安全核查制度手术安全核查制度手术安全核查制度附有附有附有附有手术安全核查表手术安全核查表手术安全核查表手术安全核查表。术前小结术前小结要求记录术者术前查看病人的相关情况要求记录术者术前查看病人的相关情况要求记录术者术前查看病人的相关情况要求记录术者术前查看病人的相关情况 术前讨论术前讨论要记录具体讨论意见及主持人小结意见要记录具体讨论意见及主持人小结意见要记录具体讨论意见及主持人小结意见要记录具体讨论意见及主持人小结意见 手术同意书手术同意书中不仅要求患者、经治医师签名，同中不仅要求患者、经治医师签名，同时有术者的签名时有术者的签名 医疗机构名称 术 前

11、小 结 姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 简要病情：术前诊断：手术指征：拟实施手术名称和方式：拟实施麻醉方式：注意事项：术者术前查看患者签名:经治医师签名 年 月 日 时 分 Your company sloganYour company slogan 三、病病历书写历书写基本基本规规范范对对病病历书历书写写提出了一些提出了一些细节细节上的要求。上的要求。（一）、书写（一）、书写（一）、书写（一）、书写格式格式格式格式的修改和工作内容变化。的修改和工作内容变化。的修改和工作内容变化。的修改和工作内容变化。既住史既住史中增加了食物过敏史中增加了食物过敏史中增加了食物过敏史中增加了食

12、物过敏史；术前小结术前小结增加了术者术前查看病人后签名；增加了术者术前查看病人后签名；增加了术者术前查看病人后签名；增加了术者术前查看病人后签名；术前讨论术前讨论增加了一栏主持人小结；增加了一栏主持人小结；增加了一栏主持人小结；增加了一栏主持人小结；Your company sloganYour company slogan（一）、（一）、书写格式的修改和工作内容的变化书写格式的修改和工作内容的变化。麻醉的术前麻醉的术前麻醉的术前麻醉的术前、术后访视及麻醉记录术后访视及麻醉记录术后访视及麻醉记录术后访视及麻醉记录有调整；有调整；有调整；有调整；麻醉、输血知情同意书麻醉、输血知情同意书麻醉、输血

13、知情同意书麻醉、输血知情同意书增加了内容；增加了内容；增加了内容；增加了内容；统一了统一了统一了统一了病危（病重）通知单病危（病重）通知单病危（病重）通知单病危（病重）通知单 Your company sloganYour company slogan（二）（二）书写内书写内容的修改增加容的修改增加 门门急急诊诊病病历历：增增增增加加加加了了了了急急急急诊诊诊诊留留留留观观观观记记记记录录录录及及及及抢抢抢抢救救救救记记记记录录录录书书书书写写写写要要要要求求求求。并要求留观记录应注明患者去向。并要求留观记录应注明患者去向。并要求留观记录应注明患者去向。并要求留观记录应注明患者去向。入入院院记

14、记录录（原原住住院院志志，两两名名可可通通用用）：对对现现病病史史、个个人人史，婚育史、月经史，家族史史，婚育史、月经史，家族史的书写做了详细的要求，的书写做了详细的要求，的书写做了详细的要求，的书写做了详细的要求，1 1、现现病病史史中中中中发发发发病病病病以以以以来来来来诊诊诊诊治治治治经经经经过过过过及及及及结结结结果果果果：对对对对患患患患者者者者提提提提供供供供的的的的药药药药名、诊断和手术名称需加名、诊断和手术名称需加名、诊断和手术名称需加名、诊断和手术名称需加引号（引号（引号（引号（“”“”）以示区别。以示区别。以示区别。以示区别。2 2 2 2、辅辅助助检检查查中中要要要要求求

15、求求分分分分类类类类按按按按检检检检查查查查时时时时间间间间顺顺顺顺序序序序记记记记录录录录检检检检查查查查结结结结果果果果，其他医疗机构所作的检查，应当写明该机构名称及检查号其他医疗机构所作的检查，应当写明该机构名称及检查号其他医疗机构所作的检查，应当写明该机构名称及检查号其他医疗机构所作的检查，应当写明该机构名称及检查号；3 3、初初步步诊诊断断中中要要求求对对待待查查病病例例列列出出可可能能性性较较大大的的诊诊断断。如：腹痛待查如：腹痛待查如：腹痛待查如：腹痛待查:急性阑尾炎？急性阑尾炎？急性阑尾炎？急性阑尾炎？Your company sloganYour company slogan

16、（二）（二）书写内书写内容的修改增加容的修改增加 病病程程记记录录：首首次次病病程程记记录录增增增增加加加加了了了了详详详详细细细细的的的的写写写写作作作作要要要要求求求求。明明明明确确确确要要要要求求求求对对对对诊诊诊诊断断断断不不不不明明明明的的的的写写写写出出出出鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊诊诊断断断断、并并并并对对对对下下下下一一一一步步步步的的的的诊诊诊诊治治治治措措措措施施施施进进进进行行行行分分分分析析析析。诊诊诊诊疗疗疗疗计计计计划划划划提提提提出出出出具具具具体体体体的的的的检检检检查及治疗措施安排；查及治疗措施安排；查及治疗措施安排；查及治疗措施安排；日常病程记录日常病程记录日常病

17、程记录日常病程记录书写时间改变书写时间改变书写时间改变书写时间改变 疑疑难难病病例例讨讨论论、术术前前讨讨论论、死死亡亡病病例例讨讨论论增增增增加加加加了具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名。了具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名。了具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名。了具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名。有有有有创诊疗操作记录创诊疗操作记录（增加）增加）增加）增加）Your company sloganYour company slogan（二）（二）书写内书写内容的修改增加容的修改增加 会会会会诊诊诊诊记记记记录录录录明明明明文文文文要要要要求求求求单单单单页页

18、页页书书书书写写写写。更更更更加加加加强强强强调调调调了了了了时时时时效效效效性及申请医师应当在病程中记录会诊意见执行情况性及申请医师应当在病程中记录会诊意见执行情况性及申请医师应当在病程中记录会诊意见执行情况性及申请医师应当在病程中记录会诊意见执行情况 手手手手术术术术清清清清点点点点记记记记录录录录，原原原原为为为为手手手手术术术术护护护护理理理理记记记记录录录录，只只只只改改改改了了了了名名名名称。内容未变。称。内容未变。称。内容未变。称。内容未变。护护护护理理理理记记记记录录录录中中中中只只只只保保保保留留留留危危危危重重重重（病病病病危危危危）患患患患者者者者护护护护理理理理记记记记

19、录录录录，删除了一般护理记录，减轻了护理的书写工作量。删除了一般护理记录，减轻了护理的书写工作量。删除了一般护理记录，减轻了护理的书写工作量。删除了一般护理记录，减轻了护理的书写工作量。Your company sloganYour company slogan四、承四、承认认机打病机打病历历。病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范要求：要求：要求：要求：医医医医疗疗疗疗机机机机构构构构打打打打印印印印病病病病历历历历应应应应当当当当有有有有相相相相应应应应医医医医务务务务人人人人员员员员手手手手写写写写签签签签名名名名，统统统统一一一一纸纸纸纸张张张张、字字字字体体

20、体体、字字字字号号号号及及及及排排排排版版版版格格格格式式式式。打打打打印印印印字字字字迹迹迹迹应应应应清清清清楚楚楚楚易易易易认认认认，符符符符合合合合病病病病历历历历保保保保存存存存期期期期限限限限和和和和复复复复印印印印的的的的要要要要求求求求。打打打打印印印印病病病病历历历历编编编编辑辑辑辑过过过过程程程程中中中中应应应应当当当当按按按按照照照照权权权权限限限限要要要要求求求求进进进进行行行行修修修修改改改改，已已已已完成录入打印并签名的病历不得修改。完成录入打印并签名的病历不得修改。完成录入打印并签名的病历不得修改。完成录入打印并签名的病历不得修改。Your company slog

21、anYour company slogan 五、尊重患者的尊重患者的权权利，注重利，注重医医患患间间的的沟沟通，以及患者及家通，以及患者及家属属的的签签字字问题问题。病人的知情同意及时沟通是贯穿整个医疗过程的病人的知情同意及时沟通是贯穿整个医疗过程的病人的知情同意及时沟通是贯穿整个医疗过程的病人的知情同意及时沟通是贯穿整个医疗过程的行为。在医疗过程中，病人有权得知其有关的诊断、行为。在医疗过程中，病人有权得知其有关的诊断、行为。在医疗过程中，病人有权得知其有关的诊断、行为。在医疗过程中，病人有权得知其有关的诊断、治疗、医疗风险、治疗、医疗风险、治疗、医疗风险、治疗、医疗风险、替代医疗方案替代医

22、疗方案及预后情况。及预后情况。及预后情况。及预后情况。病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范的重新修订，的重新修订，的重新修订，的重新修订，侵权责任侵权责任侵权责任侵权责任法法法法实施都说明实施都说明实施都说明实施都说明知情同意已是法律问题知情同意已是法律问题知情同意已是法律问题知情同意已是法律问题，而不仅仅是而不仅仅是而不仅仅是而不仅仅是医疗行业内的职业问题。医疗行业内的职业问题。医疗行业内的职业问题。医疗行业内的职业问题。Your company sloganYour company slogan 五五、尊重患者的尊重患者的权权利，注重利，注重医医患患间间的的沟沟

23、通，以及患者及家通，以及患者及家属属的的签签字字问题问题。那么，什么情况应该告知？那么，什么情况应该告知？那么，什么情况应该告知？那么，什么情况应该告知？特殊检查或者特殊治疗特殊检查或者特殊治疗特殊检查或者特殊治疗特殊检查或者特殊治疗：1 1 1 1、有有有有一一一一定定定定的的的的危危危危险险险险性性性性，可可可可能能能能产产产产生生生生不不不不良良良良后后后后果果果果的的的的检检检检查和治疗查和治疗查和治疗查和治疗;2 2 2 2、由由由由于于于于患患患患者者者者体体体体质质质质特特特特殊殊殊殊或或或或病病病病情情情情危危危危笃笃笃笃，可可可可能能能能对对对对患患患患者产生不良后果的危险的

24、检查和治疗者产生不良后果的危险的检查和治疗者产生不良后果的危险的检查和治疗者产生不良后果的危险的检查和治疗;3 3 3 3、临床实验性检查和治疗、临床实验性检查和治疗、临床实验性检查和治疗、临床实验性检查和治疗;4 4 4 4、收收收收费费费费可可可可能能能能对对对对患患患患者者者者产产产产生生生生较较较较大大大大经经经经济济济济负负负负担担担担的的的的检检检检查查查查和治疗和治疗和治疗和治疗;Your company sloganYour company slogan 五、尊重患者的尊重患者的权权利，注重利，注重医医患患间间的的沟沟通，以及患者及家通，以及患者及家属属的的签签字字问题问题。民

25、法通则民法通则民法通则民法通则有关有关有关有关近亲属的定义近亲属的定义近亲属的定义近亲属的定义：配偶、父母、子女、：配偶、父母、子女、：配偶、父母、子女、：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。关于近亲属关于近亲属关于近亲属关于近亲属签字时的签字时的签字时的签字时的授权问题授权问题授权问题授权问题。特别提醒的是特别提醒的是特别提醒的是特别提醒的是：亲戚、朋友、同事做有创检查、治疗、亲戚、朋友、同事做有创检查、治疗、亲戚、朋友、同事做有创检查、治疗、亲戚、朋友、同事做有创检查、治疗、手术前同样按规定程序进行谈话并签名。手术前同样按规定程序进行谈话并签名。手术前同样按规定程序进行谈话并签名。手术前同样按规定程序进行谈话并签名。谢 谢！