一组病例汇报.ppt

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1、护理查房护理查房一组一组 1床 王永明 2床 蒋剑 5床 修世华 10+床 邸士青目录目录13床 陆千里 一般资料一般资料：1 1床床患者王永明，男性，58岁，汉族，学历初中主管医师：杨明责任护士：李立2022/12/17患者主因“多关节肿痛10年”门诊以“痛风石”于2012-05-29步行收入院现病史：患者10年前无诱因出现左足多处跖趾关节肿痛，不能缓解，就诊外院考虑“痛风”，给予秋水仙碱等药物降尿酸治疗，效果不佳。此后关节肿痛不规律发作，最长1年一次，最短数天发作一次，未规律服药控制。1个月前患者就诊我院风湿免疫内科，行血生化检查提示血尿酸升高，考虑痛风，建议骨科治疗痛风石，我院骨科门诊以

2、“痛风石”收入院。患者近3个月精神好 睡眠尚可 饮食：3餐/日，2两/餐 大小便如常 体重无明显变化。2022/12/17ADL：100分 跌倒：40分2022/12/17既往史：1.黄疸性肝炎已治愈30年 2.左小指中节指骨远端骨折，保守治疗，现左小指畸 形，活动轻度受限。10年 3.冠心病9年、心脏支架植入术后3年,口服泰嘉150mg QD、拜阿司匹林100mg QD抗凝治疗。4.高血压、血脂增高3年现。血压最高150/100mmHg，口服马来酸左旋氨氯地平2.5mg BID、欣康20mg BID、安博维150mg QD，倍他乐克25mg BID、阿托伐他汀10mg QN 降压降脂药物治疗

3、，血压控制在120/80mmHg。无食物药物过敏史特殊嗜好：喜饮酒，每日饮46度二锅头4两左右。2022/12/17入院：T：37.0 P：76次/分 R：18次/分BP：160/80mmHg入院：T：37.0 P：76次/分 R：18次/分BP：160/80mmHg入院：T：36.5.0 P：80次/分 R：20次/分BP：120/80mmHg查体：心界稍向左大，双手多关节畸形，累及右侧第2掌指关节、第3、4、5近端指间关节，左侧第1掌指关节、第2、3、5掌指关节及第5远端指间关节，左侧第5远端指间关节背侧可见破溃，左肘关节肿胀畸形，左足外踝、第1跖趾关节、第五跖骨基底外侧水平畸形肿胀，双足

4、第五趾背伸活动受限。嘌呤生物合成代谢增加，尿酸产生过多或因尿酸排泄不良，致血中尿酸升高，尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起的反复发作性炎性疾病2022/12/17二级护理低盐低脂低嘌呤饮食口服降压药物来酸左旋氨氯地平2.5mg BID欣康20mg BID安博维150mg QD倍他乐克25mg BID治疗阿托伐他汀10mg QN阳性化阳性化验检查2022/12/17心电图：完全右束支传导阻滞生化20（2012-4-18，我院）：血尿酸501mmol/L正常值男：149416umol/L。女：89357umo1/L2022/12/172022/12/17现存护理问题：1.疼痛-疼

5、痛评分、相应处理、观察效果2.安全跌倒 -用药3.合并症的治疗与护理-高血压、冠心病4.心理护理-紧张5.健康教育饮食指导 姓名：蒋剑男 22岁 学生 汉族 本科2022/12/17一般资料一般资料：2 2床床主管医师：杨明责任护士：李立2022/12/17主诉：外伤后右腕疼痛、活动障碍4小时余 现病史：患者4小时前打球时摔倒，右手撑地致伤，伤后感右腕疼痛，肿胀，急诊拍片示“右桡骨远端骨折”，建议手术治疗，再就诊于积水潭医院，该院给予手法复位石膏外固定，复查平片示骨折复位不满意，亦建议手术治疗，再来我院，经急诊收入院。2022/12/17患者精神好 睡眠尚可 饮食：3餐/日，2两/餐 大小便如

6、常 体重无明显变化。ADL：分 跌倒：45分2022/12/17既往史：否认高血压病及糖尿病史。否认冠心病史。否认肾病史。否认肝炎及结核病史。否认其他重大外伤及手术史。否认输血史。否认食物及药物过敏史。预防接种按期。入院：T：36.6 P:80次/分 R:20次/分BP：110/80mmHg 专 科 检 查 右腕石膏外固定，腕部及右手指肿胀，右腕局部触痛，右手指活动略受限，被动活动时疼痛，手指感觉肌力大致正常，桡动脉搏动可，末梢循环好辅助检查：2012-05-26 X线 右桡骨远端骨折累及关节面（Barton骨折）、伴尺骨茎突撕脱可能 2022/12/17典型餐叉样畸形桡骨远端关节面近端3厘米

7、以内的骨折。桡骨远端骨折是最为常见的骨折，多为摔伤时以手撑地致伤或直接暴力打击致伤2022/12/17简要病史：5.26入院后给予静脉消肿治疗。5.28完善入院常规检查，血化验结果：正常。完善术前准备，给予备皮及术前宣教。术前ADL:分、跌倒：45分。5.29臂丛麻醉下行“右桡骨远端骨折切开复位内固定术”术毕安返病房，抬高患肢，皮温血运正常、感觉运动正常。遵医嘱给予抗炎止痛消肿促进骨愈合治疗补液治疗。固定。治疗2022/12/17术前术后二级护理二级护理普食普食患肢抬高患者抬高石膏固定半导体 QD七叶皂苷钠15mg输液 QD冷敷QD明可欣1.5bid2甘露醇250mlQD七叶皂苷钠15mgQD

8、凯纷100mgQ12H鹿瓜多肽24mg QD2022/12/17现存护理问题：1.疼痛-疼痛评分、观察用药后效果2.安全跌倒3.饮食指导4.术后并发症的预防与观察-神经损伤、肿胀4.健康教育功能锻炼 2022/12/17功能锻炼功能锻炼1 1 术后术后1 1日进行指间关节和掌指关节的主动活日进行指间关节和掌指关节的主动活动。动。2 2 腕关节练习：（腕关节练习：（1 1）稳定骨折：术后第二天）稳定骨折：术后第二天开始练习。（开始练习。（2 2）不稳定骨折：制动）不稳定骨折：制动2 23 3周后周后开始练习。开始练习。3.3.术后一月复查后进行前臂旋前、旋后锻炼术后一月复查后进行前臂旋前、旋后锻炼谢谢支持！谢谢支持！