三甲医院抗生素思辨.ppt

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1、LOGO三级医院三级医院ICU 抗生素思辨抗生素思辨解读卫生部管理办法解读卫生部管理办法 By 优雅的猫优雅的猫 学习学习IDSA2011.12.23Company Logo讲课纲要讲课纲要不同微生物不同微生物1IDSA 2007 抗生素管理指南抗生素管理指南244理想的查房理想的查房结论结论5卫生部卫生部 2011 2011 抗菌药物管理办法抗菌药物管理办法3 学习学习IDSACompany Logo微生物与人类比较微生物与人类比较vThe Epidemic of Antibiotic-Resistant Infections:A Call to Action for the Medical

2、 Community from the Infectious Diseases Society of America.Clinical Infectious Diseases 2008;46:15564.不同微生物不同微生物1 学习学习IDSA数量数量重量重量 吨吨一代时间一代时间存在年数存在年数Company Logov人不是发明抗生素，而是发现人不是发明抗生素，而是发现v遗传分析显示：遗传分析显示：20亿年前细菌产生亿年前细菌产生 内酰胺类内酰胺类 和和内酰胺酶内酰胺酶v耐药性产生不依靠抗生素，但是存在选择压力耐药性产生不依靠抗生素，但是存在选择压力v限制抗生素目的不是阻止耐药性，而是阻止

3、耐药的限制抗生素目的不是阻止耐药性，而是阻止耐药的传播（直到有办法）传播（直到有办法）v抗生素效用：珍贵的、有限的抗生素效用：珍贵的、有限的不同微生物不同微生物2 学习学习IDSAvThe Epidemic of Antibiotic-Resistant Infections:A Call to Action for the Medical Community from the Infectious Diseases Society of America.Clinical Infectious Diseases 2008;46:15564.Company Logo院内获得性肺炎死亡因素院内获得

4、性肺炎死亡因素From:Torres et al.Incidence,risk,and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients.Am Rev Respir Dis 1990 Sep;142(3):523-8OR95%CIP value疾病不可逆疾病不可逆8.843.5222.20.0018肺炎导致急性呼吸衰竭肺炎导致急性呼吸衰竭11.944.75300.0096感染性休克感染性休克2.831.415.780.016起始抗生素不当起始抗生素不当5.812.70-12.480.02心

5、脏术后心脏术后ICU3.381.705.710.06不同微生物不同微生物3 学习学习IDSACompany Logo感染性休克从低血压到有效抗生素使用的生存比例感染性休克从低血压到有效抗生素使用的生存比例Anand Kumar,etc.Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock.Crit Care Med,2006,34(6):1589-1596.不同微生物不同微

6、生物4 学习学习IDSACompany Logov复杂：病毒复杂：病毒、细菌、真菌、支原体、衣原体、细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、寄生虫立克次体、螺旋体、寄生虫vICU患者患者IFI的高危因素主要包括的高危因素主要包括1：（：（1）ICU患者病情危重且复杂；（患者病情危重且复杂；（2）侵）侵入性监测与治疗手段的广泛应用；（入性监测与治疗手段的广泛应用；（3）应用广谱抗菌药物；（）应用广谱抗菌药物；（4）常合并糖尿病、）常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等基础疾病；（慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等基础疾病；（5）类固醇激素与免疫抑制剂在临床上）类固醇激素与免疫抑制剂在临床上的广泛应用

7、；（的广泛应用；（6）器官移植的广泛开展；（）器官移植的广泛开展；（7）肿瘤化疗）肿瘤化疗/放疗、放疗、HIV感染等导感染等导致患者免疫功能低下；（致患者免疫功能低下；（8）随着）随着ICU诊治水平的不断提高，使重症患者生存时诊治水平的不断提高，使重症患者生存时间与住间与住ICU的时间延长。的时间延长。v临床表现：不典型化临床表现：不典型化v胸部影像学：不典型化胸部影像学：不典型化1.2007，中华医学会重症医学分会，真菌指南不同微生物不同微生物5 学习学习IDSACompany Logov所有的所有的vap是经验用药，确定致病菌困难是经验用药，确定致病菌困难v必须强制使用广谱甚至联合使用必须

8、强制使用广谱甚至联合使用v降阶梯治疗得到了广泛认同降阶梯治疗得到了广泛认同v所有的（所有的（12个）专家对个）专家对ATS的指南说不，因为每的指南说不，因为每个地方的细菌不一样，耐药也不一样个地方的细菌不一样，耐药也不一样vVAP的病原菌多种，根据医院、病房、病人种类的病原菌多种，根据医院、病房、病人种类不同微生物不同微生物6来自西班牙的来自西班牙的讨论讨论-VAPvInternational Conference for the Development of Consensus on the Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated P

9、neumonia.International Conference for the Development of Consensus on the Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia.Chest 2001;120;955-970 学习学习IDSACompany Logo讲课纲要讲课纲要不同微生物不同微生物1IDSA 2007 抗生素管理指南抗生素管理指南244理想的查房理想的查房结论结论5卫生部卫生部 2011 2011 抗菌药物管理办法抗菌药物管理办法3 学习学习IDSACompany LogoIDSA 200

10、8年的号召年的号召 一个耐药菌公共政策一个耐药菌公共政策v人类从来没有真正战胜耐药人类从来没有真正战胜耐药v确实可行的办法：确实可行的办法：持续研发新药持续研发新药(投入大，越来越少投入大，越来越少)免疫调节免疫调节疫苗疫苗诊断技术诊断技术抗生素管理（多种方法，农业，兽药）抗生素管理（多种方法，农业，兽药）国内和国际的合作监管国内和国际的合作监管vNobel prize winner Dr.Joshua LeaderbergThe future of humanity and microbes will likely evolve as episodes of our wits versus

11、their genes.v1.Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship。Clinical Infectious Diseases 2007;44:15977.Clinical Infectious Diseases 2007;44:15977.学习学习IDSACompany L

12、ogoIDSA 2007 抗生素管理指南抗生素管理指南11v主动的干预策略：主动的干预策略：1988、1997、2007，执行效果不佳，执行效果不佳v不恰当的抗生素不恰当的抗生素:筛选耐药筛选耐药v医院组成抗生素指导团队：用前评估，用后反馈医院组成抗生素指导团队：用前评估，用后反馈核心专家：感染科医生（组长）、临床药师其他专家：微生物、信息工程师、感染控制、流行病学抗生素干预计划纳入医疗质量控制和用药安全保障工作中v处方限定，资格核准处方限定，资格核准v第一个作用：联合使用第一个作用：联合使用 抗生素管理策略抗生素管理策略 和和 感染控制策略感染控制策略 可以治病，可以治病，并可减少耐药菌传播

13、并可减少耐药菌传播v第二个作用：不影响治疗，减少费用第二个作用：不影响治疗，减少费用v适用于所有在院病人（社区缺少数据）适用于所有在院病人（社区缺少数据）v减少减少22%36%抗生素使用抗生素使用v1.Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship。Clinical Infectio

14、us Diseases 2007;44:15977.Clinical Infectious Diseases 2007;44:15977.学习学习IDSACompany LogoIDSA 2007 抗生素管理指南抗生素管理指南2v一家教学医院：一家教学医院：小组提供咨询小组提供咨询127位干预病人，主治医师采用了位干预病人，主治医师采用了85%的建议的建议v一家社区医院：一家社区医院：小组提供审核（部分审核）小组提供审核（部分审核）小组每周三天审核重点病人：多种、长期、高价小组每周三天审核重点病人：多种、长期、高价主治医师采用了主治医师采用了69%的建议的建议小组会诊单：不正规，出院后丢弃小组

15、会诊单：不正规，出院后丢弃v两家医院：抗生素使用量下降两家医院：抗生素使用量下降 学习学习IDSACompany LogoIDSA 2007 抗生素管理指南抗生素管理指南3v文献报道：发生难辨梭状芽孢杆菌爆发后，限制用药，严格控制克林霉素使用，迅速停息了爆发v审批权问题住院总审批：药物使用率没有降低干预小组审批：全部改善（合理、效果、费用）学习学习IDSACompany LogoIDSA 2007 抗生素管理指南抗生素管理指南4v严格限制严格限制/抗生素轮替：抗生素轮替：Rahal研究研究目标：耐三代头孢克雷伯流行目标：耐三代头孢克雷伯流行措施：限制头孢（小组审批）措施：限制头孢（小组审批）结

16、果：结果：1.全院头孢下降全院头孢下降80%。2.该细菌发病率降低该细菌发病率降低44%。3.亚胺培南增加亚胺培南增加141%。4.耐亚胺培南绿脓杆菌发病率增加耐亚胺培南绿脓杆菌发病率增加68%。结论：按下葫芦浮起瓢！结论：按下葫芦浮起瓢！v提示：备用药物更多，长远影响不知道提示：备用药物更多，长远影响不知道 学习学习IDSACompany LogoIDSA 2007 抗生素管理指南抗生素管理指南5v必要的补充1.教育：围手术：先被动教育11%-18%申请单17%-78%2.落实指南和临床路径：结合本单位实施，向临床反馈3.抗生素轮替：无充分证据说明可减少耐药；重新用，耐 药性迅速表达4.抗生

17、素使用申请单5.联合用药：不能预防耐药；推荐用于多重耐药菌6.降阶梯治疗：根据病原菌调整(降)7.给药剂量:药动学、药效学8.序贯治疗：生物利用度（氟喹诺酮、甲硝唑、复方新诺明、克林霉素、氟康唑、伏立康唑）学习学习IDSACompany LogoIDSA 2007 抗生素管理指南抗生素管理指南6v计算机决策系统：计算计算机决策系统：计算Ccr，整合万古霉素指南，发，整合万古霉素指南，发现肺炎，药物相互作用现肺炎，药物相互作用 v微生物室：技术的改进，服务临床微生物室：技术的改进，服务临床 学习学习IDSACompany LogoIDSA 2007 抗生素管理指南抗生素管理指南7v未来研究方向（

18、选摘未来研究方向（选摘6/14）抗生素轮替效果？那些药物可以进入？循环周期？顺序？抗生素轮替效果？那些药物可以进入？循环周期？顺序？抗生素审批制度对耐药性的长远影响？抗生素审批制度对耐药性的长远影响？不同抗生素附加损害：哪些需要干预？不同抗生素附加损害：哪些需要干预？快速鉴别：病毒？细菌？快速鉴别：病毒？细菌？Bad Bugs,No Drugs：加快新药研究：加快新药研究(替加环素替加环素)制药企业对处方影响：如何消除？制药企业对处方影响：如何消除？学习学习IDSACompany Logo讲课纲要讲课纲要不同微生物不同微生物1IDSA 2007 抗生素管理指南抗生素管理指南244理想的查房理想

19、的查房结论结论5卫生部卫生部 2011 2011 抗菌药物管理办法抗菌药物管理办法3 学习学习IDSACompany Logo中国中国 卫生部卫生部 抗菌药物管理办法抗菌药物管理办法1v卫生部负责全国抗生素管理卫生部负责全国抗生素管理v抗生素分三级，医疗机构负责人是第一负责人抗生素分三级，医疗机构负责人是第一负责人v抗生素管理组：医务、抗生素管理组：医务、药学、感染药学、感染、微生物、护理、微生物、护理、院感院感任务：贯彻 制定监测培训宣传考核v院感科技术指导，临床药师，微生物院感科技术指导，临床药师，微生物 学习学习IDSACompany Logo中国中国 卫生部卫生部 抗菌药物管理办法抗菌

20、药物管理办法2v清退和更换的清退和更换的12个月内不得重新进入个月内不得重新进入v特殊使用级（三线）要求高级职称：感染科、呼吸科、重症特殊使用级（三线）要求高级职称：感染科、呼吸科、重症医学、微生物、临床药师医学、微生物、临床药师v对主要目标细菌耐药菌超过对主要目标细菌耐药菌超过75%的抗菌药物，暂停！的抗菌药物，暂停！v对科室和医务人员抗生素使用量排名公示；批评教育！对科室和医务人员抗生素使用量排名公示；批评教育！v异常情况处理：用量异常增长、半年内始终居前异常情况处理：用量异常增长、半年内始终居前 学习学习IDSACompany Logo目前目前抗菌药物临床管理办法抗菌药物临床管理办法对三

21、级医院对三级医院ICUv没有限制，没有指导没有限制，没有指导没有实际价值行业自律v降阶梯治疗是可靠的降阶梯治疗是可靠的关键在于及时停药v摒弃中国特色，与国际接轨摒弃中国特色，与国际接轨看卫生部还不如看看国外的指南 学习学习IDSACompany Logo讲课纲要讲课纲要不同微生物不同微生物1IDSA 2007 抗生素管理指南抗生素管理指南244理想的查房理想的查房结论结论5卫生部卫生部 2011 2011 抗菌药物管理办法抗菌药物管理办法3 学习学习IDSACompany Logo理想查房理想查房1培训体系建立培训体系建立v让喜欢学习和教学的医生得到奖励：让喜欢学习和教学的医生得到奖励：授课学

22、时奖励微生物科室：向所有科室开放，重点科室外派感染科：向重点科室派人临床药学：向重点科室派人v医院层面：对医院层面：对ICU不限于法规的宣讲，应以典型病不限于法规的宣讲，应以典型病例和疑难病例讨论为主例和疑难病例讨论为主v学术派：民主的氛围，不搞中国特色学术派：民主的氛围，不搞中国特色 学习学习IDSACompany Logo理想查房理想查房2思辨的过程思辨的过程v抗感染是抗感染是ICU的核心问题的核心问题v经验性治疗建立在假定上面经验性治疗建立在假定上面每个人看法不一每个人看法不一 学习学习IDSACompany Logo理想查房理想查房3查房的参与者查房的参与者vICU主治医师主导主治医师

23、主导：经验丰富的主任辅助，不武断：经验丰富的主任辅助，不武断v微生物检验师：正确留取标本，药敏的解读，理性微生物检验师：正确留取标本，药敏的解读，理性对待对待ICU的质疑的质疑v临床药师：靶器官药物浓度临床药师：靶器官药物浓度v护士：情况的反馈护士：情况的反馈v停药：果断停药：果断 学习学习IDSACompany Logo理想查房理想查房4院感问题院感问题v25的医院感染发生在重症监护病房（的医院感染发生在重症监护病房（ICU）强化ICU接触隔离不能降低院感？最新文献支持v2008年美国：医保中心拒付院感再次入院费用年美国：医保中心拒付院感再次入院费用导尿管相关尿路感染导管相关血流感染手术部位

24、感染v媒体兴趣引发巨大影响：媒体兴趣引发巨大影响：消费者权益保护团体立法机构评审机构 学习学习IDSA急诊科医院流行病学和感染控制急诊科医院流行病学和感染控制 20112011版版.Clinical Microbiology Reviews CMR.Clinical Microbiology Reviews CMR 文献综述文献综述 Company Logo讲课纲要讲课纲要不同微生物不同微生物1IDSA 2007 抗生素管理指南抗生素管理指南244理想的查房理想的查房结论结论5卫生部卫生部 2011 2011 抗菌药物管理办法抗菌药物管理办法3 学习学习IDSACompany Logo结论结论v选择压力选择压力v卫生部管理办法对卫生部管理办法对ICU没有影响没有影响v建议卫生部学习建议卫生部学习IDSAv行业自律，如何提高治疗效果，谨慎选择抗生素行业自律，如何提高治疗效果，谨慎选择抗生素 学习学习IDSALOGO大家发言，造福浙江大家发言，造福浙江感谢感谢xxxx指导指导 学习学习IDSA