4《败血症》.ppt

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1、新新 生生 儿儿 败败 血血 症症Neonatal septicemia授课对象：授课对象：5 5年制临床医学专业年制临床医学专业广西医科大学儿科学教研室广西医科大学儿科学教研室韦秋文韦秋文 教学目的要求教学目的要求1.掌握新生儿败血症的临床表现和诊断标准掌握新生儿败血症的临床表现和诊断标准 2.掌握新生儿败血症的治疗原则掌握新生儿败血症的治疗原则3.熟悉新生儿败血症的常见病原菌熟悉新生儿败血症的常见病原菌 教学重点教学重点 1.新生儿败血症的临床表现和诊断标准新生儿败血症的临床表现和诊断标准 2.新生儿败血症的治疗原则新生儿败血症的治疗原则定义定义 Definition 病原体侵入血循环，并

2、在其中生长繁殖、产病原体侵入血循环，并在其中生长繁殖、产生毒素而造成全身多系统的严重炎性病变生毒素而造成全身多系统的严重炎性病变病原体病原体 Pathogen广义的病原体包括：细菌、真菌、病毒、原虫广义的病原体包括：细菌、真菌、病毒、原虫 80年代新生儿疾病前年代新生儿疾病前 3 位：位：肺炎肺炎 败血症败血症 硬肿症硬肿症21世纪初：败血症位居第世纪初：败血症位居第3位以后位以后发生率：发生率：1-20%.早产儿较足月儿高早产儿较足月儿高5-10倍倍病因及发病机理病因及发病机理 Etiology and Pathophysiology 一、一、病原体病原体 中国：葡萄球菌占首位中国：葡萄球菌

3、占首位 大肠杆菌次之大肠杆菌次之 条件致病菌、厌氧菌、复合感染、耐药菌株感染增加条件致病菌、厌氧菌、复合感染、耐药菌株感染增加 欧美国家欧美国家 B族溶血性链球菌族溶血性链球菌 李斯特菌李斯特菌二、免疫功能低下二、免疫功能低下 1、特异性免疫功能特异性免疫功能 体液免疫体液免疫IgG：可经胎盘而获得，少患麻疹、白喉等可经胎盘而获得，少患麻疹、白喉等 新生儿体内新生儿体内IgG含量与胎龄成正比含量与胎龄成正比IgM：不能通过胎盘，故易患不能通过胎盘，故易患G菌感染菌感染IgA：不能通过胎盘不能通过胎盘,可从初乳中获得可从初乳中获得SIgA细胞免疫细胞免疫 T细胞产生细胞因子不足，淋巴因子细胞产生

4、细胞因子不足，淋巴因子,干扰素干扰素，巨噬细胞和自然杀伤细胞，巨噬细胞和自然杀伤细胞 活性低活性低 2、非特异性免疫功能低下、非特异性免疫功能低下（1）屏障功能差）屏障功能差 皮肤：薄、角化不良，易损伤；皮肤：薄、角化不良，易损伤；粘膜：娇嫩，通透性高，粘膜下毛细血管丰富粘膜：娇嫩，通透性高，粘膜下毛细血管丰富 呼吸道：纤毛运动弱；呼吸道：纤毛运动弱；消化道：腺体功能不全，胃酸少；消化道：腺体功能不全，胃酸少；脐部：脐部：坏死组织有利于细菌生长，脐残端是开坏死组织有利于细菌生长，脐残端是开 放性放性“窗口窗口”，距离门脉最近；，距离门脉最近；淋巴结发育不全，网状内皮系统局限功能不良，淋巴结发育

5、不全，网状内皮系统局限功能不良，血脑屏障功能不全，血脑屏障功能不全，50%败血症合并化脑败血症合并化脑（2）生长白介素、干扰素、肿瘤细胞坏死因子）生长白介素、干扰素、肿瘤细胞坏死因子 等细胞因子的能力低下，早产儿更明显等细胞因子的能力低下，早产儿更明显三、感染途径三、感染途径 与其他年龄组有所不同与其他年龄组有所不同 产前感染产前感染：经胎盘血行感染，以病毒为主经胎盘血行感染，以病毒为主TORCH感染感染Toxoplasma gondii 弓形虫弓形虫Rubella 风疹病毒风疹病毒Cytomegalovirus 巨巨细胞病毒细胞病毒Herpes simplex virus 单疱病毒单疱病毒O

6、thers:Coxsackie 柯萨奇病毒柯萨奇病毒 Syphilis 梅毒螺旋体梅毒螺旋体 Hepatitis B 乙肝病毒乙肝病毒产时感染产时感染：经产道上行性感染或直接感染：经产道上行性感染或直接感染产后感染产后感染：最常见最常见(占占50%)最重要的途径最重要的途径 以细菌为主以细菌为主 皮肤、粘膜皮肤、粘膜(口腔、球结膜、中耳、消化道、吸口腔、球结膜、中耳、消化道、吸 道、女婴外阴粘膜道、女婴外阴粘膜)、脐带、脐带 雾化器、呼吸机、吸痰器、暧箱、各种导管、雾化器、呼吸机、吸痰器、暧箱、各种导管、插管、医务人员双手插管、医务人员双手-医源性感染医源性感染 临临 床床 表表 现现 Man

7、ifestation 一、两种类型一、两种类型 早发型：出生早发型：出生4-7天内，多为宫内或产时感染天内，多为宫内或产时感染,涉及多器官呈暴发型表现涉及多器官呈暴发型表现 晚发型：出生晚发型：出生5-7天后，多为产时或产后感染天后，多为产时或产后感染,可见局部感染灶可见局部感染灶Arild R,2005,Norway（119,611 例早产儿例早产儿）发生率发生率 病死率病死率极早发型极早发型(24hs)3.25%40%早发型早发型(生后生后2-6 天天)3.46%13.3%晚发型晚发型(生后生后7天天)19.75%1.97%Pediatrics 2005;115;e269-e276;Ped

8、iatrics 2005;115;e262-e268二、新生儿败血症二、新生儿败血症 早期症状不典型为其最大特点早期症状不典型为其最大特点多表现为多表现为“五不五不”：不吃：不吃 不哭不哭 不动不动 体温不升体温不升 面色不好（或反应不好）面色不好（或反应不好）有以下表现提示败血症的可能：有以下表现提示败血症的可能：1、黄疸、黄疸 Jaundice 轻：似生理性黄疸轻：似生理性黄疸 重：早期重：早期高间接胆红素血症高间接胆红素血症 胆红素脑病胆红素脑病 晚期晚期高直接胆红素血症高直接胆红素血症 胆汁瘀积胆汁瘀积(婴儿肝炎婴儿肝炎)2、皮肤：蜂窝织炎、脓疱、脓肿、瘀点、皮肤：蜂窝织炎、脓疱、脓肿

9、、瘀点、红斑、脱屑，严重者有出血倾向红斑、脱屑，严重者有出血倾向3、休克：毛细血管再充盈时间休克：毛细血管再充盈时间3秒，秒，尿少或无尿，硬肿症尿少或无尿，硬肿症4、其他：喂养困难、坏死性小肠结肠炎、其他：喂养困难、坏死性小肠结肠炎 呼吸不规则、呼吸暂停呼吸不规则、呼吸暂停 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 深部脓疡深部脓疡 骨髓炎、化脓性关节炎骨髓炎、化脓性关节炎 坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎一、病原菌检查一、病原菌检查1、细菌培养、细菌培养 血培养血培养：尽可能在用抗生素前抽取标本送检，：尽可能在用抗生素前抽取标本送检，不同部位取标本不同部位取标本 特殊培养基：血特殊培养基：血L菌培养、厌氧菌

10、培养菌培养、厌氧菌培养 组织及体液培养；脑脊液、尿、皮肤、脐组织及体液培养；脑脊液、尿、皮肤、脐部、部、胃液、咽试子、外耳道分泌物胃液、咽试子、外耳道分泌物实验室检查实验室检查 Laboratory Examination 2、直接涂片找细菌：白细胞层、脑脊液、深、直接涂片找细菌：白细胞层、脑脊液、深 部脓疡或胸腹水做直接涂片染色，快速部脓疡或胸腹水做直接涂片染色，快速3、检测细菌抗原、检测细菌抗原 特异性强特异性强,快速快速,先进先进,值得推广值得推广 4、分子生物学检测、分子生物学检测 细菌质粒细菌质粒DNA分析，分析，DNA探针，探针，PCR及及 16rRNA技术鉴别菌种技术鉴别菌种二、

11、二、非特异性检查非特异性检查(1)白细胞计数白细胞计数:WBC 减少减少 25 109/L;3 d 者者WBC 20 109/L)(2)白细胞分类白细胞分类:杆状核细胞杆状核细胞/中性粒细胞中性粒细胞(I/T)0.16(3)C-反应蛋白反应蛋白(CRP)8g/ml.或血清前降钙素或血清前降钙素(PCT)或白细胞介素或白细胞介素6(IL-6)测定测定(4)血小板血小板100 109/L(5)微量血沉微量血沉15 mm/1h 诊断标准诊断标准（中国（中国,2003）1.确定诊断确定诊断 具有临床表现并符合下列任一条具有临床表现并符合下列任一条:(1)血培养或无菌体腔内培养出致病菌血培养或无菌体腔内

12、培养出致病菌;(2)如果血培养标本培养出条件致病菌如果血培养标本培养出条件致病菌,则必须与另次则必须与另次(份份)血、或无菌体腔血、或无菌体腔 内、或导管头培养出同种细菌内、或导管头培养出同种细菌2.临床诊断临床诊断 具有临床表现且具备以下任一条具有临床表现且具备以下任一条:(1)非特异性检查非特异性检查2 条。条。(2)血标本病原菌抗原或血标本病原菌抗原或DNA 检测阳性检测阳性 治治 疗疗 Treatment1、抗生素疗法、抗生素疗法 原则：早期原则：早期 静脉用药静脉用药 足疗程足疗程 注意药物毒副作用注意药物毒副作用经验用药：病原菌未明：耐酶青霉素经验用药：病原菌未明：耐酶青霉素 严重

13、感染者：三代头孢严重感染者：三代头孢 明确病原菌按药敏试验结果选药：明确病原菌按药敏试验结果选药：用法：静脉用药，连用用法：静脉用药，连用714天，有并发天，有并发 症用症用34周，用周，用2-3天无效改药，天无效改药，或据药敏试验调整用药或据药敏试验调整用药2、支持疗法、支持疗法、保暖，给氧，维持内环境稳定、保暖，给氧，维持内环境稳定、输血、血浆、粒细胞、换血、输血、血浆、粒细胞、换血、IVIG、细胞因子调节疗法：白细胞介素细胞因子调节疗法：白细胞介素(IL)集落刺激因子、肿瘤坏死因子、干扰素集落刺激因子、肿瘤坏死因子、干扰素 小小 结结 Summary *新生儿败血症是各种致病菌侵入血循环

14、新生儿败血症是各种致病菌侵入血循环 而引起的全身性感染，是新生儿期而引起的全身性感染，是新生儿期严重严重 的感染性疾病的感染性疾病 *早期症状体征不典型，易误诊和漏诊，或早期症状体征不典型，易误诊和漏诊，或 出现严重并发症出现严重并发症 *掌握诊断标准和治疗原则十分重要掌握诊断标准和治疗原则十分重要思思 考考 题题 Question 一名一名3天大的新生儿吃奶减少，哭声变低弱，天大的新生儿吃奶减少，哭声变低弱，门诊医生疑为门诊医生疑为“败血症？败血症？”收入病房。你收入病房。你该如何进行合理的进行诊断和治疗？该如何进行合理的进行诊断和治疗？新生儿寒冷损伤综合症新生儿寒冷损伤综合症Neonata

15、l Cold Injure Syndrome,Sclerema Neonatorum教学目的要求教学目的要求1、掌握新生儿寒冷损伤综合症的临床特点、掌握新生儿寒冷损伤综合症的临床特点 2、掌握新生儿寒冷损伤综合症的治疗原则、掌握新生儿寒冷损伤综合症的治疗原则 3、熟悉新生儿寒冷损伤综合症的常见病因、熟悉新生儿寒冷损伤综合症的常见病因 教学重点教学重点1、新生儿寒冷损伤综合症的临床特点、新生儿寒冷损伤综合症的临床特点 2、掌握新生儿寒冷损伤综合症的治疗原则、掌握新生儿寒冷损伤综合症的治疗原则定义定义Definition新生儿寒冷损伤综合征是一种极少见的、新生儿寒冷损伤综合征是一种极少见的、危重的

16、、甚至是致死性的综合征危重的、甚至是致死性的综合征主要发生在早产儿或生病衰弱的婴儿，主要发生在早产儿或生病衰弱的婴儿，通常是多种疾病在危重阶段的相似表现通常是多种疾病在危重阶段的相似表现临床特征临床特征:低体温低体温 皮肤硬肿皮肤硬肿 多器官功能损伤多器官功能损伤严重病例的死亡率严重病例的死亡率:6080%病因和病理生理病因和病理生理 Etiology and Pathophysiology 外因：寒冷、缺氧、感染外因：寒冷、缺氧、感染内因：早产、低体重、棕色脂肪产热易受抑制内因：早产、低体重、棕色脂肪产热易受抑制 新生儿皮下脂肪以饱和脂肪为主，熔点高新生儿皮下脂肪以饱和脂肪为主，熔点高,易凝

17、固易凝固 新生儿体温调节中枢不成熟新生儿体温调节中枢不成熟 产热产热 散热散热 体表面积相对地大体表面积相对地大 皮下脂肪层薄皮下脂肪层薄 以棕色脂肪产热为主以棕色脂肪产热为主 体表毛细血管丰富体表毛细血管丰富 姿势（伸展状）姿势（伸展状）早产早产 低出生体重儿低出生体重儿该病发病机制目前仍不十分清楚该病发病机制目前仍不十分清楚病理生理基础为低体温病理生理基础为低体温血流郁滞血流郁滞 组织缺氧组织缺氧 酸中毒酸中毒 DIC 临临 床床 表表 现现 Manifestation 起起 病：病：4/5在寒冷季节发病在寒冷季节发病 4/5发生在早产、低出生体重儿发生在早产、低出生体重儿 4/5在生后一

18、周内发病在生后一周内发病以以“五不五不”为主诉：不吃、不哭、不动、为主诉：不吃、不哭、不动、体温不升、面色不好体温不升、面色不好 低低 体体 温温 Hypothermia 轻型：轻型：35-31 35-31；重型：；重型：3030 早期（轻型）：腋肛温差为正值早期（轻型）：腋肛温差为正值 -棕色脂肪产热良好棕色脂肪产热良好 晚期（重型）：腋肛温差为负值晚期（重型）：腋肛温差为负值 -棕色脂肪产热耗竭棕色脂肪产热耗竭 皮肤发凉、发灰、花斑样，僵硬，弹性降低皮肤发凉、发灰、花斑样，僵硬，弹性降低硬肿硬肿：皮下脂肪广泛硬化伴组织水肿皮下脂肪广泛硬化伴组织水肿 特点特点：硬、亮、冷、肿、色暗红、：硬、

19、亮、冷、肿、色暗红、压之轻度凹陷压之轻度凹陷硬肿发生的顺序：对称性，小腿硬肿发生的顺序：对称性，小腿大腿外侧大腿外侧 整个下肢整个下肢臀部臀部面颊面颊上上 肢肢全身全身硬肿面积的计算：头颈部硬肿面积的计算：头颈部20%20%，双上肢，双上肢18%18%，前，前 胸及腹部胸及腹部14%14%，臀部，臀部8%8%，双，双 下肢下肢26%26%，背及腰骶部，背及腰骶部14%14%硬肿程度：轻：硬肿程度：轻：20%50%50%多器官功能损害多器官功能损害 MODS (multiple organ dysfunction syndrome)早期心音低钝，心率缓慢，微循早期心音低钝，心率缓慢，微循 环障碍

20、环障碍 严重时休克、严重时休克、DIC、肺出血、急性肾衰等肺出血、急性肾衰等 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭 （MOSF,multi-organ-system failure）新生儿寒冷损伤综合症的病情分度新生儿寒冷损伤综合症的病情分度 体温（体温（）硬肿范围硬肿范围 器官功能改变器官功能改变分度分度 （%）肛温肛温 腋腋-肛温差肛温差轻轻 35 正值正值 20 无明显改变无明显改变中中 35 0或正值或正值 25-50 不吃、不哭、不吃、不哭、反应差及心率慢等反应差及心率慢等重重 50 休克、休克、DIC、肺出肺出 或或30 血及急性肾衰竭等血及急性肾衰竭等 实实 验验 室室 检检 查查 La

21、b Examination DIC筛查试验：血小板计数、凝血时间、筛查试验：血小板计数、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、凝血酶时间凝血酶原时间、纤维蛋白原、凝血酶时间 1、复温、复温轻轻-中度患儿：中度患儿：肛温肛温 3531 612小时小时 腋肛温差为正值腋肛温差为正值 肛温肛温36 维持箱温为中性温度维持箱温为中性温度治治 疗疗 Treatment重度患儿：重度患儿：肛温肛温30 腋肛温差为负值腋肛温差为负值 1224小时小时 肛温肛温36 设置设置箱温比肛温高箱温比肛温高1 12 2 箱温中性温度箱温中性温度2 2、保证热卡及水分供应：、保证热卡及水分供应：通过加速新陈代谢恢复体温通

22、过加速新陈代谢恢复体温 热卡热卡 水分水分体温不升时体温不升时 50kcal/kg.d 1kcal50kcal/kg.d 1kcal1ml1ml体温上升后体温上升后 100 100120kcal120kcalkg.dkg.d 口服口服鼻饲鼻饲胃肠外营养胃肠外营养3、纠酸、扩容、防治、纠酸、扩容、防治DIC 5%NaHCO3、血浆、输血、血浆、输血、2:1液液 血管活性药物：多巴胺、酚妥拉明血管活性药物：多巴胺、酚妥拉明 肝素的早期应用：肝素的早期应用：肺出血：早期用人工呼吸机肺出血：早期用人工呼吸机 肾衰：速尿、血透、换血肾衰：速尿、血透、换血 4、治疗原发病、治疗原发病 预预 防防 Prev

23、ention 避免早产、低体重避免早产、低体重 初生头几个小时的保温很重要初生头几个小时的保温很重要 产房温度不宜低于产房温度不宜低于2424 新生儿转运时的保温新生儿转运时的保温 生后生后2424小时内可以不洗澡小时内可以不洗澡小小 结结 summary 新生儿硬肿症并非某一疾病的特有新生儿硬肿症并非某一疾病的特有表现，严重病例死亡率高，临床上应注表现，严重病例死亡率高，临床上应注意高危因素，做好鉴别诊断，合理治疗意高危因素，做好鉴别诊断，合理治疗思思 考考 题题 Question新生儿寒冷损伤综合症的治疗关键是什么？新生儿寒冷损伤综合症的治疗关键是什么？参参 考考 文文 献献 1.1.沈晓明等主编，沈晓明等主编，儿科学儿科学，第第7版，北京：版，北京：人民卫生出版社，人民卫生出版社，2008 2.2.金汉珍等主编，金汉珍等主编，实用新生儿学实用新生儿学，第，第3 3版，版，北京：北京：人民卫生出版社，人民卫生出版社，20032003