5、治疗管理(第五章)081218.ppt

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1、 第五章 肺结核患者治疗管理 中国疾控中心结核病预防控制中心中国疾控中心结核病预防控制中心20082008年年1212月月中国结核病防治规划实施工作指南培训肺结核患者治疗管理对象对象内容内容分工分工方式方式随访查痰随访查痰追踪追踪激励政策激励政策跨区域肺结核患者管理跨区域肺结核患者管理MDR-TBMDR-TB患者治疗管理患者治疗管理TB/HIVTB/HIV患者治疗管理患者治疗管理对象活动性肺结核患者活动性肺结核患者均为治疗管理对象，均为治疗管理对象，涂阳肺结核患者是涂阳肺结核患者是重点管理对象。重点管理对象。以涂阳病人为管理的以涂阳病人为管理的主要对象主要对象对所有涂阳肺结核病对所有涂阳肺结核

2、病人实行在医护人员面人实行在医护人员面视下服药为主的全程视下服药为主的全程督导化疗督导化疗内容内容 1、督导患者服用抗结核药物，确保患者做到全疗程规律服药督导患者服用抗结核药物，确保患者做到全疗程规律服药；2 2、观察患者用药后有无不良反应，对有不良反应者及时采取措观察患者用药后有无不良反应，对有不良反应者及时采取措施，最大限度地保证患者完成规定疗程。施，最大限度地保证患者完成规定疗程。3 3、督促患者定期复查，掌握其痰菌变化情况，并做好记录。督促患者定期复查，掌握其痰菌变化情况，并做好记录。4 4、采取多种形式，对患者及其家属进行结核病防治知识的健康采取多种形式，对患者及其家属进行结核病防治

3、知识的健康教育，提高患者治疗依从性及家属督促服药的责任心。教育，提高患者治疗依从性及家属督促服药的责任心。5 5、保证充足的药品储备与供应。保证充足的药品储备与供应。治疗管理分工（县区级）1 1、执行方案、执行方案，提供药品提供药品；2 2、健康教育健康教育；3 3、发放结核患者联系卡，签订治疗管理协议发放结核患者联系卡，签订治疗管理协议；4 4、通知基层医生做好患者治疗管理；、通知基层医生做好患者治疗管理；5 5、定期对基层和肺结核病患者进行督导和访视；、定期对基层和肺结核病患者进行督导和访视；6 6、对治疗效果进行考核、分析和评价。、对治疗效果进行考核、分析和评价。治疗管理分工（乡镇/社区

4、中心级）1、立即访视并落实治疗管理。同时要立即访视并落实治疗管理。同时要在在“乡镇肺结核患者管理登记本乡镇肺结核患者管理登记本”登记登记；2 2、全疗程至少访视、全疗程至少访视4 4次次/每例患者每例患者治疗管理分工（村/社区站级）1 1、督导患者服药、督导患者服药，填写填写“患者治疗记录卡患者治疗记录卡”；2 2、患者未按时服药，及时补救；、患者未按时服药，及时补救；3 3、患者出现不良反应或中断用药，通知上级、患者出现不良反应或中断用药，通知上级医生采取措施医生采取措施4 4、督促患者定期复查，协助收集痰标本、督促患者定期复查，协助收集痰标本5 5、督促患者完成治疗后，、督促患者完成治疗后

5、，将将“治疗记录卡治疗记录卡”送县结防机构归档保存送县结防机构归档保存6 6、选选择志愿者进行培训择志愿者进行培训 治疗管理方式及定义1 1、全程督导化疗、全程督导化疗:治疗的全过程均督导治疗的全过程均督导涂阳患者涂阳患者含有空洞、粟粒的新涂阴患者含有空洞、粟粒的新涂阴患者2 2、强化期督导、强化期督导：强化期督导，继续期管理：强化期督导，继续期管理非粟粒空洞的新涂阴肺结核非粟粒空洞的新涂阴肺结核结核性胸膜炎患者结核性胸膜炎患者3 3、全程管理、全程管理：综合措施：综合措施患者加强宣教患者加强宣教定期门诊取药定期门诊取药家庭访视家庭访视复核患者服药情况（核查剩余药品量、尿液抽检）复核患者服药情

6、况（核查剩余药品量、尿液抽检）误期（未复诊或未取药）追回误期（未复诊或未取药）追回督导治疗管理员的选择1 1、除、除医务人员医务人员外，家庭成员、志愿者也可外，家庭成员、志愿者也可。2 2、人员的选择：、人员的选择：家庭成员：结核患者的配偶、父母、子女及和患者一起生家庭成员：结核患者的配偶、父母、子女及和患者一起生活的其他家庭人员，年龄在活的其他家庭人员，年龄在1515岁以上，具备小学及以上岁以上，具备小学及以上文化程度文化程度；志愿者：教师、学生、结核病治愈者及社会上的其他人员志愿者：教师、学生、结核病治愈者及社会上的其他人员等。年龄在等。年龄在1818岁以上，具备初中及以上文化程度岁以上，

7、具备初中及以上文化程度3 3、家庭成员和志愿者、家庭成员和志愿者经过村级医生培训后，经过村级医生培训后，应应能够能够督促管理患者服药、复查和填写相关记录。督促管理患者服药、复查和填写相关记录。督导治疗管理人员督导治疗管理人员的的选择选择原则上由医务人员进行督导原则上由医务人员进行督导选择其它人员督导的条件：选择其它人员督导的条件：患者居住地距离超过患者居住地距离超过1.51.5公里公里村级医生无法承担督导员村级医生无法承担督导员患者执行不愿医务人员督导患者执行不愿医务人员督导接受国家接受国家MDR-TBMDR-TB治疗方案的患者必须由医务人员治疗方案的患者必须由医务人员进行督导进行督导治疗管理

8、步骤1.1.化疗前宣传教育化疗前宣传教育2.2.发放联系卡发放联系卡3.3.签定治疗协议签定治疗协议4.4.落实督导治疗落实督导治疗 5.5.督导服药人员培训督导服药人员培训6 6.药品保管药品保管7.7.督导服药的实施督导服药的实施8.8.督导与访视督导与访视发放联系卡目的：方便患者与医生保持联系。目的：方便患者与医生保持联系。健康教育的内容：健康教育的内容：原有的内容：规律治疗等；原有的内容：规律治疗等；治疗中离开的教育：治疗中离开的教育：尽量尽量不要离开不要离开居住地，如必居住地，如必须离开，须离开，提前通知提前通知负责治疗的医生，以便离开负责治疗的医生，以便离开后在异地获得继续的治疗及

9、管理。后在异地获得继续的治疗及管理。“联系卡联系卡”（封面）（封面）“联系卡联系卡”（内页（内页1 1）患者姓名：行政区划代码+登记号：登记单位（结防机构）：登记单位地址：联系人：电 话：户籍所在地结防机构地址：电话：“联系卡联系卡”（内页（内页2 2）就诊日期预约查痰日期预约取药日期“联系卡联系卡”（封底）（封底）患者须知患者须知只只要要坚坚持持正正规规治治疗疗，结结核核病病是是可可以以治治好好的的。如如果果不不坚坚持服药不但难治好，而且容易形成难治耐药结核病。持服药不但难治好，而且容易形成难治耐药结核病。在治疗期间的第在治疗期间的第2 2、5 5、6 6或或8 8月进行查痰，定期取药。月进

10、行查痰，定期取药。治治疗疗过过程程中中，尽尽量量不不要要离离开开居居住住地地。如如必必须须离离开开，提提前前通通知知负负责责您您治治疗疗的的医医生生，以以便便帮帮助助您您联联系系继继续续治治疗疗事事宜宜。到到达达目目的的地地后后请请尽尽快快与与您您前前往往地地区区的的结结防防机机构构联联系系，以便及时安排治疗。以便及时安排治疗。不不要要对对着着别别人人咳咳嗽嗽、打打喷喷嚏嚏或或大大声声谈谈笑笑，不不要要随随地地吐吐痰等，避免传播给他人。痰等，避免传播给他人。督导服药人员培训培训师资：培训师资：村医生（社区卫生村医生（社区卫生服务服务站医生）站医生）培训对象：被选择担任督导员的家庭成员或志愿者培

11、训对象：被选择担任督导员的家庭成员或志愿者培训方法：培训方法：1 1、向督导员讲向督导员讲授授培训内容培训内容，随时提问和请督导员，随时提问和请督导员复述，以明确督导员是否已经理解讲授的内容；复述，以明确督导员是否已经理解讲授的内容；2 2、培训结束后，培训结束后，请请督导员回答培训的主要内容督导员回答培训的主要内容或或进行练习；进行练习；3 3、对不能正确回答的相关内容对不能正确回答的相关内容应应重重新新培训。培训。督导服药人 员培训内容1 1、结核病防治基本知识。了解防止结核病传染的方法，治结核病防治基本知识。了解防止结核病传染的方法，治疗疗程等知识。疗疗程等知识。2 2、患者所用药物的名

12、称、每次用药量和方法。患者所用药物的名称、每次用药量和方法。3 3、做到送药到手、看服到口，按照化疗方案的要求每日或做到送药到手、看服到口，按照化疗方案的要求每日或隔日服药。患者误期未服，每日服药者应顺延服药时间，隔日服药。患者误期未服，每日服药者应顺延服药时间，隔日服药者请在隔日服药者请在2424小时内补上。小时内补上。4 4、了解药物常见不良反应，如有不良反应及时督促患者找了解药物常见不良反应，如有不良反应及时督促患者找医生处理。医生处理。5 5、在患者服药期间，原则上在治疗满在患者服药期间，原则上在治疗满2 2个月、个月、5 5个月、个月、6 6个个月（复治月（复治8 8个月）时，督促患

13、者带晨痰和夜间痰到结防机个月）时，督促患者带晨痰和夜间痰到结防机构复查，具体时间详见治疗记录卡。构复查，具体时间详见治疗记录卡。6 6、做好患者每次服药记录。做好患者每次服药记录。患者药品保管 患者将抗结核药品带回后，交给村医患者将抗结核药品带回后，交给村医（社区卫生服务站医生）保存。对实施家（社区卫生服务站医生）保存。对实施家庭成员或志愿者督导的患者，村医（社区庭成员或志愿者督导的患者，村医（社区卫生服务站医生）每卫生服务站医生）每两周两周向负责督导治疗向负责督导治疗管理的人员发放一次药品管理的人员发放一次药品督导服药的实施 每例接受抗结核治疗的肺结核患者，必每例接受抗结核治疗的肺结核患者，

14、必须由督导员填写一份须由督导员填写一份“肺结核患者治疗记肺结核患者治疗记录卡录卡”。由督导员保存并填写治疗记录。由督导员保存并填写治疗记录。患者取药时携带治疗记录卡。治疗结束时，患者取药时携带治疗记录卡。治疗结束时，由患者带到县结防机构，交给责任医生，由患者带到县结防机构，交给责任医生，与病案一并保存。与病案一并保存。服药卡记录注意事项原指南是隔日服药，现有隔日服药和每日原指南是隔日服药，现有隔日服药和每日服药两种方案；服药两种方案；隔日服药方案的执行与原指南相同；隔日服药方案的执行与原指南相同；每日服药方案，如果漏服药，无法补服，每日服药方案，如果漏服药，无法补服，因此第因此第2 2天不用补

15、服，整个疗程向后顺延天不用补服，整个疗程向后顺延督导与访视 县、乡两级医生定期进行县、乡两级医生定期进行督导与访视督导与访视，对发现存在的问题及时解决，并做好记录。对发现存在的问题及时解决，并做好记录。对实施家庭成员或志愿者督导的患者，村对实施家庭成员或志愿者督导的患者，村医（社区卫生服务站医生）每医（社区卫生服务站医生）每两周两周访视一访视一次患者次患者肺结核患者中断治疗的追踪方法肺结核患者中断治疗的追踪方法1、追踪对象：超过规定时间1周未到县结防机构取药的患者2、追踪方式：1）电话乡村医生，了解中断原因 2）通知1周后未到，县结防医生家访 3）患者离开，联系患者居住地结防机构患者管理激励政

16、策患者管理激励政策1、发放对象：对实施督导化疗的人员发放治疗管理补助费2、发放原则：（1）督导管理患者完成规定的疗程并定期查痰，按规定的标准发放；（2）因特殊情况（死亡、药物不良反应）可以按照管理时间的比例发放。20082008年中央转移支付地方结核病防治项年中央转移支付地方结核病防治项目经费标准目经费标准管理患者分类管理患者分类各级督导发放额度（元）各级督导发放额度（元）县级县级乡级乡级村级村级涂阳涂阳患者患者初治初治（含空洞、粟粒）（含空洞、粟粒）202060复治复治202080新涂阴患者新涂阴患者（不含空洞、粟粒）（不含空洞、粟粒）101040跨区域肺结核患者管理目的目的 规范管理，建立

17、合作和交流机制。规范管理，建立合作和交流机制。目标人群目标人群 某一县（区）迁移到另一个县（区），并需某一县（区）迁移到另一个县（区），并需要更改治疗管理单位（县级）的患者要更改治疗管理单位（县级）的患者管理原则n全局化的原则：全部患者均登记管理全局化的原则：全部患者均登记管理n首次负责的原则：首次登记的单位负责管理信息首次负责的原则：首次登记的单位负责管理信息n公平的原则：户籍与非户籍享受同等政策公平的原则：户籍与非户籍享受同等政策n互相合作的原则：转出地的合作互相合作的原则：转出地的合作执行机构及职责（国家/省级）（1 1）技术指导）技术指导（2 2）培训培训（3 3）检查检查（4 4）建

18、立协调和管理机制建立协调和管理机制（5 5）督促传递信息督促传递信息执行机构及职责（县级）n县级是具体实施单位：县级是具体实施单位：一般在县级之间进行，必一般在县级之间进行，必要时省、地（市）级可给予协助要时省、地（市）级可给予协助转出地：转出地：全疗程跟踪管理全疗程跟踪管理提供转出患者的治疗信息提供转出患者的治疗信息收集并报告转出患者的治疗转归信息。收集并报告转出患者的治疗转归信息。转入地：转入地：规范管理、登记规范管理、登记追踪、访视追踪、访视免费提供检查和治疗免费提供检查和治疗定期向转出单位反馈病人治疗管理信息定期向转出单位反馈病人治疗管理信息跨区域管理工作内容转出地转出地病人转出病人转

19、出告知告知未告知未告知登记登记报告报告转入地转入地接诊接诊协助追踪协助追踪代管代管信息反馈信息反馈转出地管理（预先告知的患者）1、了解信息，留取可靠的联系方式了解信息，留取可靠的联系方式2 2、查询患者前往地的县级结防机构地址和联系方式，并提供、查询患者前往地的县级结防机构地址和联系方式，并提供给患者。要求患者或家属与原治疗管理医生保持联系。给患者。要求患者或家属与原治疗管理医生保持联系。3 3、给患者携带的资料：肺结核患者转出单、给患者携带的资料：肺结核患者转出单”、病案资料复印病案资料复印件及其他诊疗资料；防遗失件及其他诊疗资料；防遗失寄送寄送4 4、带药，不超过、带药，不超过1 1个月个

20、月5 5、向转入地发送转出信息、向转入地发送转出信息6 6、3 3周内未能收到反馈信息，周内未能收到反馈信息，向对多发向对多发省和地（市）级结防机省和地（市）级结防机构各发送一份构各发送一份“转出转出/协访单协访单”复印件复印件肺结核患者转出单 疾病预防控制中心结防科（结核病防治所）：我单位治疗管理的一名肺结核患者在治疗过程中离开（1、转往贵地 2、自行离开可能回到贵地）。请协助对该患者进行追访并落实后续治疗管理，并将相关信息及时反馈给我单位。谢谢！患者信息如下：一、患者基本情况姓名：性别：年龄：（周岁）电话：其他联系人姓名：电话：二、转出前的诊疗情况患者登记号：治疗分类：初治、复治治疗前痰涂

21、片：阴性、阳性、未查登记分类：新患者、复发、返回、初治失败、其他（选择）治疗方案：开始治疗日期：年 月 日已取 个月的抗结核药物随访痰检结果：2月末（阴性、阳性、未查）3月末（阴性、阳性、未查）5月末（阴性、阳性、未查）药物副反应及其他特殊情况：三、转入地信息患者转入地详细住址：转入地结防机构名称：地址：电话：四、转出地信息转出/自行离开日期：年 月 日转出地结防机构名称：转出地管理（未告知的患者）1 1、及时联系，落实转入地的详细地址；、及时联系，落实转入地的详细地址；2 2、为患者提供转入地结防机构的地址和联系方式，、为患者提供转入地结防机构的地址和联系方式，要求患者到结防机构接受继续的治

22、疗管理；要求患者到结防机构接受继续的治疗管理；3 3、取得联系后，将、取得联系后，将“肺结核患者转出肺结核患者转出/协访单协访单”3 3个工作日内个工作日内发送给转入地，并通过电话通知转发送给转入地，并通过电话通知转入地结防机构对患者进行追访和继续治疗管理入地结防机构对患者进行追访和继续治疗管理4 4、如无法取得联系，将、如无法取得联系，将“肺结核患者转出肺结核患者转出/协访协访单单”3 3个工作日内发送给个工作日内发送给户籍地户籍地转出地病人登记1、结核病人登记本：、结核病人登记本：患者转出的时间和联系地址患者转出的时间和联系地址备注栏备注栏转出后继续治疗管理的治疗转归信息转出后继续治疗管理

23、的治疗转归信息相关栏相关栏2 2、资料保存：患者疗程结束后，应向转入地结防机、资料保存：患者疗程结束后，应向转入地结防机构索取患者延续治疗的病案资料构索取患者延续治疗的病案资料复印件复印件，并与原，并与原病案资料一起保存病案资料一起保存3 3、信息录入：转出地应将患者延续的治疗管理信息、信息录入：转出地应将患者延续的治疗管理信息录入到结核病专报系统中，并完成队列分析录入到结核病专报系统中，并完成队列分析患者接诊 1 1、问诊：、问诊：询问或网络查询，了解就诊的患者是否已在其他地区登记和治询问或网络查询，了解就诊的患者是否已在其他地区登记和治疗疗如已登记治疗，查阅是否收到患者转入信息如已登记治疗

24、，查阅是否收到患者转入信息对无转入信息的患者，应通过电话方式与首次登记治疗单位联对无转入信息的患者，应通过电话方式与首次登记治疗单位联系，了解患者既往治疗信息系，了解患者既往治疗信息 2 2、健康教育、健康教育健康教育时告知中断治疗的危害，提高治疗依从性健康教育时告知中断治疗的危害，提高治疗依从性免费发放免费发放“联系卡联系卡”，方便患者与医生保持联系，方便患者与医生保持联系转入地管理n追访：结防机构在接收到其他结防机构发送的病人转出追访：结防机构在接收到其他结防机构发送的病人转出单或在专报网上收到病人的转入信息后，在单或在专报网上收到病人的转入信息后，在2 2周内周内对病人对病人进行进行追访

25、追访。n治疗管理治疗管理1 1、为所有转入病人提供免费检查和规范的治疗管理。、为所有转入病人提供免费检查和规范的治疗管理。2 2、对中断治疗、对中断治疗2 2个月的转入病人，应延续原治疗方案。个月的转入病人，应延续原治疗方案。3 3、对中断治疗、对中断治疗2 2个月的病人应重新登记并调整治疗方个月的病人应重新登记并调整治疗方案，案，并及时向转出地结防机构进行反馈。并及时向转出地结防机构进行反馈。4 4、如病人再次转出，按转出流程操作，并向首登单位、如病人再次转出，按转出流程操作，并向首登单位寄送一份寄送一份“转出单转出单”。转入患者登记1 1、对象：经询问已在其他地区登记、携带转出单、收到的、

26、对象：经询问已在其他地区登记、携带转出单、收到的转出单、协访单登记的病人。转出单、协访单登记的病人。2 2、重新登记：对中断治疗、重新登记：对中断治疗2 2月的病人，并向首登单位反馈，月的病人，并向首登单位反馈，取消其登记。取消其登记。3 3、代管登记：转入病人中断治疗、代管登记：转入病人中断治疗2 2月的按原化疗方案治疗月的按原化疗方案治疗管理，在管理，在结核患者登记本结核患者登记本后几页上登记到位及治疗情后几页上登记到位及治疗情况。况。4 4、重新建立病案，并将转出的结防机构提供的原始病案复、重新建立病案，并将转出的结防机构提供的原始病案复印件附在新病案后。印件附在新病案后。转入患者信息反

27、馈1 1、到位信息反馈：接诊或收到协助追踪要求、到位信息反馈：接诊或收到协助追踪要求后，后，1 1周内周内进行反馈进行反馈2 2、患者治疗转归信息反馈：继续治疗的患者，、患者治疗转归信息反馈：继续治疗的患者，治疗治疗2/32/3月末月末和和疗程结束后疗程结束后进行反馈进行反馈转出患者提供患者：转入地联系方式转出单返程期间所需免费药品通过邮寄、传真、电邮等方式向转入地提供转出单紧急与患者或其家属联系通过邮寄、传真、电邮等方式向患者户籍所在地提供转出单预先告知离开未告知离开去向明确的去向不明或未联系提供患者：转入地联系方式登记：在“结核病人登记本”备注栏标记收到反馈信息：1、到位反馈信息 将到位时

28、间记录在“备注”栏2、继续治疗信息 记录在“结核病人登记本”上相应的栏目中与转入地所在的省和地市联系，发送协访单转入地追访到位反馈未追访或无法找到患者转归为“丢失”3周内收到转入地的反馈3周内未收到转入地的反馈录入专报转转出出地地结结防防机机构构患患者者管管理理流流程程仅收到转出单/专报网上获得信息2周内追踪已在外地登记治疗的患者未携带转出单中断2个月中断2个月转入肺结核患者未到位信息反馈给转出地若过后患者主动来到门诊，若过后患者主动来到门诊，则再次进入转入程序则再次进入转入程序建立病案建立病案判断患者治疗中断时间重新登记重新制定治疗方案延续原治疗方案提供当地的免费政策、落实治疗管理1周内1周

29、内记录患者治疗情况分别于患者疗程内3月末和疗程结束时传递2月末/3月末查痰结果，以及5、6（或8）月末查痰结果向转出地反馈：患者到位信息（该患者在转出地应判为“丢失”）向转出地反馈：患者到位信息（“患者到位情况反馈单”）携带转出单已到门诊就诊向患者登记地索要转出单到位未到位转入地结防机构患者管理流程转入地结防机构患者管理流程推荐使用标准化的治疗方案：推荐使用标准化的治疗方案：6 Z Km Lfx Pto PAS/18 Z Lfx Pto PAS 6 Z Km Lfx Pto PAS/18 Z Lfx Pto PAS特特殊殊情情况况下下可可采采取取个个体体化化治治疗疗方方案案，方方案案中中至至少

30、少包包括括4 4种有效的抗结核药物。种有效的抗结核药物。治治疗疗全全程程采采用用直直接接面面视视下下督督导导治治疗疗方方式式，督督导导人人员员由由医务人员或经培训合格的督导员担任。医务人员或经培训合格的督导员担任。对对耐耐多多药药肺肺结结核核患患者者采采取取住住院院与与不不住住院院治治疗疗相相结结合合的的方式进行治疗管理。方式进行治疗管理。治疗过程中，要及时发现并正确处理药物不良反应治疗过程中，要及时发现并正确处理药物不良反应。耐多药肺结核患者治疗管理耐多药肺结核患者治疗管理治治疗疗原原则则及及治治疗疗方方案案与与未未感感染染艾艾滋滋病病病病毒毒的的结结核核患患者者基本相同基本相同1 1一般情况下，遵循抗结核治疗优先的原则。一般情况下，遵循抗结核治疗优先的原则。2 2抗抗结结核核治治疗疗尽尽量量采采用用每每日日治治疗疗方方案案。最最好好使使用用固固定剂量复合制剂（定剂量复合制剂（FDCFDC），提高治疗依从性。），提高治疗依从性。3 3需需要要随随时时关关注注其其他他的的机机会会性性感感染染，并并及及时时进进行行有有效的治疗。效的治疗。艾滋病合并结核病患者抗结核治疗管理艾滋病合并结核病患者抗结核治疗管理