ACE抑制剂的心血管保护作用-ARB不能完全替代.ppt

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1、 ACE抑制剂的心血管保护作用抑制剂的心血管保护作用 ARB不能完全取代不能完全取代ACEI vs ARB:心血管保护作用心血管保护作用减减少少CV事件和你事件和你一样，耐受性更一样，耐受性更好好证据我更足证据我更足,作用更全面作用更全面ACEI vs ARB虽近犹远，处异还同虽近犹远，处异还同p机制方面的区别机制方面的区别p循证医学证据方面的区别循证医学证据方面的区别l冠心病二级预防作用的比较冠心病二级预防作用的比较l对心力衰竭患者存活率影响的比较对心力衰竭患者存活率影响的比较 ACEAng-(1-7)旁路无活性肽AT(1-7)受体血管舒张抗增殖ACE血管紧张素原肾素血管紧张素IAng II

2、AT1受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管扩张抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受体AT3受体AT4受体ACEI激肽原激肽原激肽释放酶激肽释放酶缓激肽缓激肽(BK)BK B2 受体受体 血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素EDHFtPA无活性肽无活性肽肽链内切酶1234ACEI同时作用于同时作用于RAAS BK系统发挥系统发挥双系统保护作用双系统保护作用ACEI长期治疗后的长期治疗后的AgII逃逸现象逃逸现象JCardiovascPharmacol.1982*10080604020010020100血浆血浆 ACE(nmol/mL/min)血血Ag II浓度浓度(pg/mL)

3、安慰剂安慰剂4 h24 h123456月月住院住院*p0.001 和安慰剂比和安慰剂比 组织中的组织中的ACE含量含量90以上的以上的ACE分布于组织分布于组织如血如血管组织、心脏、脑、肾上腺皮质管组织、心脏、脑、肾上腺皮质和肾脏、粒细胞、肺泡巨噬细胞、和肾脏、粒细胞、肺泡巨噬细胞、外周单核细胞等中，外周单核细胞等中，溶于血浆中溶于血浆中的不足的不足10。局部斑块组织的单。局部斑块组织的单核核-巨噬细胞中，巨噬细胞中，ACE 也存在高也存在高度活性度活性组织型ACEI更有效抑制ACE，阻断AngII合成，阻止AS进程AmJCardiol.2001;88:1-20.Circulation.200

4、0;101:13721378.雷米普利雷米普利:高组织高组织ACE亲和力亲和力组织中的ACE血浆中的ACEACEI同时作用于同时作用于RAAS BK系统发挥系统发挥双系统保护作用双系统保护作用ACEAng-(1-7)旁路无活性肽AT(1-7)受体血管舒张抗增殖ACE血管紧张素原肾素血管紧张素 IAng IIAT1受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管扩张抗增殖凋亡凋亡？血管完整性PAI-1AT2受体AT3受体AT4受体ACEI激肽原激肽原激肽释放酶激肽释放酶缓激肽缓激肽(BK)BK B2 受体受体 血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素EDHFEDHFtPAtPA无活性肽无活性肽肽链

5、内切酶1234ACEI引起的冠脉舒张是缓激肽依赖的引起的冠脉舒张是缓激肽依赖的ACE 抑制剂（雷米普利抑制剂（雷米普利)和和 AT-1 受体拮抗剂在新生内受体拮抗剂在新生内膜形成方面的区别效应膜形成方面的区别效应对照组雷米普利雷米普利+HOE140ARB血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素 I激肽原激肽原ACE失活性失活性（无活性的肽）（无活性的肽）血管紧张素血管紧张素 II肾素肾素PAI-1NO缓激肽缓激肽NOt-PA血管紧张素血管紧张素 II 和缓激肽在和缓激肽在纤溶平衡方面的相反作用纤溶平衡方面的相反作用ACEAng-(1-7)旁路无活性肽AT(1-7)受体血管舒张抗增殖ACE血

6、管紧张素原肾素血管紧张素IAng IIAT1受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管扩张抗增殖凋亡凋亡？血管完整性PAI-1AT2受体AT3受体AT4受体ACEI激肽原激肽原激肽释放酶激肽释放酶缓激肽缓激肽(BK)BK B2 受体受体 血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素EDHFtPA无活性肽无活性肽ACEI同时作用于同时作用于RAAS BK系统发挥系统发挥双系统保护作用双系统保护作用肽链内切酶1234雷米普利的促纤维蛋白溶解效应VaughanDetal.Circulation1997:96:442-447.10mg雷米普利84120PAI-1/t-PA比0天14天0天14天安慰剂急

7、性心梗后患者(n=120)4020600*p=0.02活性(U/ml)抗原(ng/ml)安慰剂相对于雷米普利14天时PAI-1升高比例(%)ACE抑制剂对于内源性纤溶蛋白抑制剂对于内源性纤溶蛋白溶解的急性效应溶解的急性效应PAI,纤溶酶原激活抑制物-1;t-PA,组织纤溶酶原激活剂无活性肽AT(1-7)受体血管舒张抗增殖ACEAT1受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌ACEI同时作用于同时作用于RAAS BK系统发挥系统发挥双系统保护作用双系统保护作用3ACEAng-(1-7)旁路血管紧张素原肾素血管紧张素 IAng II血管扩张抗增殖凋亡凋亡？血管完整性PAI-1AT2受体AT3受体AT4受体

8、ACEI激肽原激肽原激肽释放酶激肽释放酶缓激肽缓激肽(BK)BK B2 受体受体 血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素EDHFEDHFtPAtPA无活性肽无活性肽肽链内切酶124Ang-（1-7）Ang在体内既可以生成在体内既可以生成Ang，又可以生成具有扩，又可以生成具有扩血管降压作用的血管降压作用的Ang-（1-7）但是体内生理状态下，是什么因素决定但是体内生理状态下，是什么因素决定Ang转化为转化为Ang还是还是Ang-（1-7），目前仍不清楚。），目前仍不清楚。ACEI抑制抑制ACE，减少，减少Ang转化为转化为Ang，可以使，可以使Ang转化为转化为Ang-（1-7）的量

9、增多）的量增多2550倍。倍。Brosnihan KB,Hypertension,1996,27(3 Pt 2):523-528ACEI降压和靶器官保护作用降压和靶器官保护作用动脉粥样硬化动脉粥样硬化血管舒张血管舒张血管平滑肌增殖血管平滑肌增殖心肌细胞肥大心肌细胞肥大心脏成纤维心脏成纤维细胞增殖细胞增殖利尿利钠利尿利钠Ang(1-7)A IIACE2ARB体内体外 AT1 受体受体动脉粥样硬化动脉粥样硬化血管收缩血管收缩血管肥厚血管肥厚内皮功能障碍内皮功能障碍左心室肥厚左心室肥厚纤维化纤维化重构重构细胞凋亡细胞凋亡GFR蛋白尿蛋白尿醛固酮释放醛固酮释放肾小球硬化肾小球硬化雷米普利雷米普利对动脉

10、粥样硬化的作用对动脉粥样硬化的作用P=0.028毫米/年0.0220.0180.01400.0050.010.0150.020.025颈动脉中膜颈动脉中膜/内膜厚度进展斜率内膜厚度进展斜率安慰剂安慰剂雷米普利雷米普利 2.5 mg雷米普利雷米普利l 10 mg雷米普利对左心室重量及功能的影响雷米普利对左心室重量及功能的影响LonnE,etal.JAmCollCardiol2004;43(12):2200-6.目的目的:评价雷米普利对血压控制较好、左心室射血分数正常的血管病患者左心室质量及功能的影响506例HOPE研究中的患者;在随机化后4年，发现446例在研究终点时做了超声心动图平均随访平均随

11、访:4.5 年年3x2因素析因设计，随机给予雷米普利(2.5mg/天或10mg/天),维生素E,或匹配的安慰剂超声心动图方法超声心动图方法:M-超:左心室大小;左心室重量二维超声:左心室重量;左心室收缩末期和舒张末期容积和左心室射血分数;室壁运动评分入选标准入选标准年龄55岁;CAD、卒中、PAD病史,或糖尿病合并不少于一个心血管危险因素排除标准CHF,EF0.4,未控制的高血压;MI或卒中4周;正在服用ACEI和/或维生素E左心室重量及射血分数左心室重量及射血分数LonnE,etal.JAmCollCardiol2004;43(12):2200-6.1086420-2-4-6LV重量改变重量

12、改变(g)8.217.86-3.530-0.5-1.0-1.5-2.0-2.5LVEF改变改变(%)-2.02-1.54-0.17p=0.03p=0.01安慰剂安慰剂雷米普利雷米普利2.5 mg/d雷米普利雷米普利 10 mg/dACEI的心脏保护和血管保护作用的心脏保护和血管保护作用心脏保护作用心脏保护作用恢复心肌氧的供求平衡降低左心室前、后负荷减少左心室肥厚降低交感神经兴奋对再灌注损伤方面的益处血管保护作用血管保护作用直接抗动脉粥样硬化作用抑制平滑肌细胞、中性粒细胞以及单核细胞的增殖和迁移改善和/或恢复内皮功能稳定斑块，防止斑块破裂抗血小板作用增强内源性纤维蛋白溶解功能抗高血压改善动脉的顺

13、应性及张力LonnEM,etal.Circulation1994;90(4):2056-69.雷米普利10mg假定的作用AdaptedfromDzauVetal.Drugs1994;47:1-13雷米普利PAI,纤溶酶原激活抑制物-1;RAS,肾素血管紧张素系统;t-PA,组织纤溶酶原激活剂;VSMC,血管平滑肌细胞VSMC-收缩VSMC-生长VSMC-迁移血小板聚集PAI-1t-PARAS(血浆-ACE)RAS(斑块-ACE)金属蛋白酶(斑块纤维帽)斑块破裂斑块破裂血管紧张素II缓激肽NO基质稳定性血压高血压胶原弹力蛋白等其他靶标?ACE抑制剂对于动脉粥样硬化的抑制剂对于动脉粥样硬化的可能药

14、理作用可能药理作用ACEI vs ARB虽近犹远，处异还同虽近犹远，处异还同p机制方面的区别机制方面的区别p循证医学证据方面的区别循证医学证据方面的区别l冠心病二级预防作用的比较冠心病二级预防作用的比较l对心力衰竭患者存活率影响的比较对心力衰竭患者存活率影响的比较ACEI的心血管保护作用的心血管保护作用ACEI可应用于：可应用于：高血压高血压充血性心力衰竭充血性心力衰竭左心室功能异常左心室功能异常(症状性及无症状症状性及无症状)急性心肌梗死急性心肌梗死糖尿病肾病糖尿病肾病LonnEM,etal.Circulation1994;90(4):2056-69.因为因为ACEI雷米普利有这么好的抗动脉

15、粥样效果，雷米普利有这么好的抗动脉粥样效果，它们应该它们应该在在减少由于高危人群、冠心病或等危症减少由于高危人群、冠心病或等危症的血管病变，而导致的心血管事件的一、二级预的血管病变，而导致的心血管事件的一、二级预防方面有很好的效果。防方面有很好的效果。在在HOPE研究之前，无证据显示研究之前，无证据显示对对ACEI的以上推测的以上推测HOPE:Heart Outcomes Prevention Evaluation study心脏后果预防评估研究“血管紧张素转换酶抑制剂雷米普利对高危患者心血管事件的影血管紧张素转换酶抑制剂雷米普利对高危患者心血管事件的影响响”The Heart Outcome

16、s Prevention Evaluation Study Investigators N Engl J of Med 2000;342:145-53HOPE目的及研究设计目的及研究设计研究终点研究终点主要终点：心肌梗死、脑卒中或心血管死亡的的联合终点次要终点：全因死亡、血管重建术、因不稳定性心绞痛或心衰住院、糖尿病相关并发症（无论是否需要住院）。其他终点：心衰、心脏停搏、心绞痛加重、新发糖尿病、伴ECG改变的不稳定性心绞痛。入选标准入选标准年龄大于55岁，至少具有以下一项病史：冠状动脉疾病脑卒中外周血管疾病糖尿病外加至少一种心血管危险因素（高血压、高血脂、低HDL、吸烟或微量白蛋白尿）排出标

17、准排出标准充血性心力衰竭或已知射血分数160/90mmHG)4周内心梗或中风正在服用ACEI、维生素E主要联合终点主要联合终点随访天数随访天数患者比例患者比例05001,0001,5000.200.150.100.050.00TheHOPEInvestigators.NewEnglJMed2000;342:145-53.相对危险度相对危险度:0.78(95%CI,0.70-0.86)p0.001安慰剂安慰剂雷米普利雷米普利HOPE 结果结果:雷米普利组每一个主要终点的相对风险下降显著雷米普利组每一个主要终点的相对风险下降显著-32%p0.001联合心血管终点联合心血管终点(心肌梗心肌梗死、中风

18、、心死、中风、心血管死亡）血管死亡）心血管死亡心血管死亡心肌梗死心肌梗死中风中风HOPE研究的主要终点HOPE主要终点主要终点-亚组分析亚组分析全体全体l9,29717.8心血管疾病史心血管疾病史8,16218.7无心血管疾病史无心血管疾病史1,13510.2糖尿病糖尿病3,57719.8无糖尿病无糖尿病5,72016.5年龄年龄 65 4,16914.2年龄年龄 65 5,12820.7男性男性6,81718.7女性女性2,48014.4高血压高血压4,35519.5无高血压无高血压4,94216.3冠状动脉疾病史冠状动脉疾病史7,47718.6无冠状动脉疾病史无冠状动脉疾病史1,82014

19、.2陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死4,89220.9非陈旧性心肌梗死非陈旧性心肌梗死4,40514.2脑血管病史脑血管病史1,01325.9无脑血管病史无脑血管病史8,28416.7周围血管疾病周围血管疾病4,05122.0无周围血管疾病无周围血管疾病5,24614.3微量白蛋白尿微量白蛋白尿1,95626.4无微量白蛋白尿无微量白蛋白尿7,34115.4病人数病人数安慰剂组发生人数安慰剂组发生人数Relative Risk in Ramipril Group(95%CI)0.60.81.01.2TheHOPEInvestigators.NewEnglJMed2000;342:145-53.HO

20、PE研究的全球意义研究的全球意义如果发展中国家有如果发展中国家有1/4,发达国家有发达国家有1/2符合入选条件的心血符合入选条件的心血管病患者使用雷米普利治疗：管病患者使用雷米普利治疗：全球每年将预防大约全球每年将预防大约1-1.5百万例死亡，心肌梗塞，中风或血管重百万例死亡，心肌梗塞，中风或血管重建手术。建手术。另外通过预防充血性心力衰竭，糖尿病并发症以及预防糖尿病，另外通过预防充血性心力衰竭，糖尿病并发症以及预防糖尿病，预计每年将能额外预防预计每年将能额外预防50至至60万个事件万个事件总共预计能预防约总共预计能预防约总共预计能预防约总共预计能预防约200200200200万个心血管事件万

21、个心血管事件万个心血管事件万个心血管事件ACEI对不伴心衰冠状动脉患者的疗效对不伴心衰冠状动脉患者的疗效荟萃分析荟萃分析心肌梗死卒中全因死亡事件发生率事件发生率(%)ACEI更好更好ACEI血管重建安慰剂更好安慰剂更好安慰剂安慰剂7.56.42.115.58.97.72.716.30.860.860.770.930.00040.00040.00040.0250.50.751.251OddsratioPPepineCJ,ProbstfieldJL.Vasc Bio Clin Pract.CMEMonograph;UFCollegeofMedicine.2004;6(3).HOPE,EUROPA,

22、PEACE,QUIET持续单独使用替米沙坦及与雷米普利持续单独使用替米沙坦及与雷米普利联合联合应用的全球目标试验应用的全球目标试验ONTARGET The ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint TrialONTARGET研究设计研究设计随机、双盲、多中心、平行对照研究随机、双盲、多中心、平行对照研究分为分为3组，共入选组，共入选25620例患者例患者替米沙坦替米沙坦80mg入选病人数入选病人数n=8542雷米普利雷米普利10mg入选病人数入选病人数n=8576替米沙坦替米沙坦80mg

23、+雷米普利雷米普利10mg组入选病人数组入选病人数n=8502随访时间：研究共随访了随访时间：研究共随访了56个月个月研究终点：研究终点：主要复合终点：心梗、卒中、心血管死亡和因心衰住院总事件；主要复合终点：心梗、卒中、心血管死亡和因心衰住院总事件；次要复合终点：次要复合终点：HOPE研究的主要终点：心梗、卒中、心血管死亡研究的主要终点：心梗、卒中、心血管死亡The ONTARGET Investigators.N Engl J Med 2008;358:1547-59血血压的的变化化(mmHg)雷米普利雷米普利替米沙坦替米沙坦联合治疗联合治疗收缩压收缩压-6.0-6.9-8.4舒张压舒张压-

24、4.6-5.2-6.0The ONTARGET Investigators.N Engl J Med 2008;358:1547-59ONTARGET研究结果研究结果The ONTARGET Investigators.N Engl J Med 2008;358:1547-59随访年随访年Cumulative Hazard Rates替米沙坦替米沙坦雷米普利雷米普利0.00.050.100.150.200.2501234#atRisk Yr1Yr2Yr3Yr4T85428176ONTARGET研究研究主要终点事件主要终点事件74207051R85768214783274737095RR.1.0

25、1;95%CI,0.94-1.09,P=0.83 二二级及其他及其他终点点N Engl J Med 2008;358:1547-1559终止治止治疗的原因的原因Tel vs.RamRamN=8576TelN=8542Tel vs.RamRR P低血压低血压症状症状1492291.540.0001昏厥昏厥15191.270.4850咳嗽咳嗽360930.26 1 1 心血管危险因素心血管危险因素EUROPAEUROPA、PEACEPEACE、稳定冠心病稳定冠心病#23/25死亡死亡危险危险13.512.2？#ARB目前没有证据目前没有证据ACC/AHA2007STEMIACC/AHA2007ST

26、EMI指南（更新版指南（更新版)二级预防二级预防ACEII 类推荐：类推荐：所有所有LVEF40、以及患有高血压、糖尿病或慢性肾病的、以及患有高血压、糖尿病或慢性肾病的STEMI患者，患者，均应开始并持续应用均应开始并持续应用ACEI，除非有禁忌证，除非有禁忌证.（证据等级：（证据等级：A）非低危患者非低危患者(低危定义为低危定义为LVEF正常、心血管危险因素控制良好、已接正常、心血管危险因素控制良好、已接受血运重建）患者应开始并持续应用受血运重建）患者应开始并持续应用ACEI(证据等级：证据等级：B)ARB（LVEF）40的心梗患者或心衰患者不能耐受的心梗患者或心衰患者不能耐受ACEI时可应

27、用时可应用ARB（I/A)高血压患者不能耐受高血压患者不能耐受ACEI时可使用时可使用ARB可获益（可获益（I/B)收缩障碍性心衰患者可考虑联合应用收缩障碍性心衰患者可考虑联合应用ACEI和和ARB(IIb/B)ESC2007非非ST段抬高型段抬高型ACS指南指南ACEI应考虑在所有患者中应用以预防缺血事件应考虑在所有患者中应用以预防缺血事件的再发（的再发（IIa-B）。建议采用被证实有效的药物）。建议采用被证实有效的药物和剂量（和剂量（IIa-B）ARB应考虑用于不能耐受应考虑用于不能耐受ACEI和和/或有心力衰或有心力衰竭或竭或LVEF40%的的MI患者（患者（I-B）有关长期药物治疗的建

28、议有关长期药物治疗的建议2006 ESC稳定性心绞痛指南稳定性心绞痛指南ACEIACEI改善预后：改善预后：改善预后：改善预后：I I类推荐类推荐类推荐类推荐A A类证据类证据类证据类证据ARB仅用于仅用于ACEI不耐受时的替代不耐受时的替代Evidence:HOPE/EUROPA/PEACE/TRACE/CAMELOT AHA/ACC冠心病二级预防指南（更新）冠心病二级预防指南（更新）肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂应用醛固酮系统阻滞剂应用所有左室射血分数40%的冠心病患者,合并高血压、糖尿病或慢性肾病的冠心病患者,除非有禁忌证除非有禁忌证,均需开始并持续均需开始并持续ACE

29、I治疗治疗:-A其他所有患者均可以考虑使用其他所有患者均可以考虑使用ACEI:b-B左室射血分数正常的低危患者,如心血管危险因素已很好控制且已行血管成形术,可选择性使用ACEI:a-BCirculation2006,1132363 AHA/ACC冠心病二级预防指南（更新）冠心病二级预防指南（更新）血管紧张素受体拮抗剂(ARB):有心衰或左室射血分数40%的心梗患者,如不能耐受ACEI则可应用ARB:(A)其他不能耐受ACEI者可考虑使用ARB:b收缩性心衰患者可考虑与ACEI类联用:bCirculation2006,1132363ACEIvsARB虽近犹远，处异还同虽近犹远，处异还同p机制方面

30、的区别机制方面的区别p循证医学证据方面的区别循证医学证据方面的区别l冠心病二级预防作用的比较冠心病二级预防作用的比较l对心力衰竭患者存活率影响的比较对心力衰竭患者存活率影响的比较 Lancet 2000;355:1575ACE-I 对心衰患者存活率对心衰患者存活率影响的荟粹分析影响的荟粹分析ACE-IACE-I安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂累计死亡率（）随机分组后时间（年）风险病例数风险病例数风险病例数风险病例数所有试验安慰剂RRR=16%(P0.01)是否所有的是否所有的ACEI都一样都一样:心肌梗死后患者生存率心肌梗死后患者生存率 月份月份PiloteLetal.AnnInternMed.200

31、4;141:102-12.P40%ACE抑制剂治疗抑制剂治疗/不治疗不治疗CHARM 合用研究合用研究CHARM保持研究保持研究3 部分试验比较坎地沙坦和安慰剂部分试验比较坎地沙坦和安慰剂CHARM替代研究替代研究比较坎地沙坦和安慰剂比较坎地沙坦和安慰剂n=2028 LVEF 40%ACE 抑制剂不能耐受抑制剂不能耐受n=2548LVEF 40%ACE 抑制剂治疗抑制剂治疗主要结果主要结果心血管死亡和心衰住院心血管死亡和心衰住院CHARM研究研究CHARM替代试验替代试验(随访随访 2.9 年年)1718vs1835NS任何原因入院20.4%vs28.2%28%RRRp.0001因心衰入院4.

32、9%vs4.9%NoRRR需要血管再通治疗7.4%vs4.8%35%p=.025心肌梗死130/76mmHg4.4/3.9mmHg初始BP及变化21.6%vs24.8%NodifferenceCV死亡33%vs40%23%RRRp=.004主要终点主要终点 CV死亡/因心衰入院替代试验坎地沙坦vs安慰剂ARB ARB vs 其它其它 临床情况临床情况 死亡死亡 住院住院Vs ACE-IELITE II 氯沙坦氯沙坦/卡托普利卡托普利充血性心力衰竭充血性心力衰竭-OPTIMAAL 氯沙坦氯沙坦/卡托普利卡托普利心梗后心室功能不全心梗后心室功能不全 -VALIANT 缬沙坦缬沙坦/卡托普利卡托普利

33、心梗后心室功能不全心梗后心室功能不全 -或或充血性心力衰竭充血性心力衰竭Vs 安慰剂安慰剂ValHeft 缬沙坦缬沙坦+ACEi /安慰剂安慰剂充血性心力衰竭充血性心力衰竭 -+CHARM added 坎沙坦坎沙坦+ACEi/安慰剂安慰剂充血性心力衰竭充血性心力衰竭 -+CHARM altern.坎地沙坦坎地沙坦/安慰剂安慰剂充血性心力衰竭充血性心力衰竭 -/+CHARM preser.坎地沙坦坎地沙坦/安慰剂安慰剂舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭 -+治疗心力衰竭患者，是否应该首选治疗心力衰竭患者，是否应该首选ARB？YesACC/AHA 2005 指南指南 成人慢性心力衰竭的诊断与治疗成人慢性

34、心力衰竭的诊断与治疗表表3.心衰各期治疗药物的选择心衰各期治疗药物的选择药物药物 A期期B期期C期期血管紧张素受体阻滞剂血管紧张素受体阻滞剂坎地沙坦坎地沙坦 H -HF依普沙坦依普沙坦 H -厄贝沙坦厄贝沙坦 H,DN -氯沙坦氯沙坦 H,DNCV Risk -奥美沙坦奥美沙坦 H -替米沙坦替米沙坦 H -缬沙坦缬沙坦 H,DNPost MIPost MI,HFCV Risk:未来心血管事件减少；未来心血管事件减少；H:高血压；高血压；DN:糖尿病肾病；糖尿病肾病；HF:心衰和无症状心衰和无症状左室功能障碍；左室功能障碍；Post MI:心梗后心衰及其他心脏事件减少心梗后心衰及其他心脏事件减

35、少卡托普利卡托普利00.050.10.150.20.250.3061218243036事件发生的概率事件发生的概率治疗后的死亡率治疗后的死亡率Pfeffer,McMurray,Velazquez,et al.N Engl J Med 2003;349缬沙坦缬沙坦 490944644272400726481437357月月缬沙坦缬沙坦 vs.卡托普利卡托普利:HR=1.00;P=0.982缬沙坦缬沙坦+卡托普利卡托普利vs.卡托普利卡托普利:HR=0.98;P=0.726卡托普利卡托普利490944284241401826351432364缬沙坦缬沙坦+卡托普利卡托普利4885441442653

36、99426481435382缬沙坦缬沙坦 缬沙坦缬沙坦+卡托普利卡托普利 VALIANT终点终点事件事件RR(CI)P值值所有原因的死亡所有原因的死亡495(19.7%)484(19.4%)1.02(0.90,1.15)0.800723(28.8%)801(32.1%)0.87(0.79,0.96)0.009*死亡与病残联合死亡与病残联合终点终点缬沙坦缬沙坦N=2511安慰剂安慰剂N=2499Val-HeFT一级终点分析一级终点分析心血管死亡302347因心衰住院309356心血管死亡,因心衰住院,心梗495550心血管死亡,因心衰住院,心梗512559卒中心血管死亡,因心衰住院,心梗5485

37、96卒中,血管重建 坎地沙坦坎地沙坦安慰剂安慰剂CHARM-Adde次要终点次要终点HF,heartfailure;HR,hazardratio;MI,myocardialinfarction.McMurrayJJVetal.Lancet.2003;362:767-771.坎地沙坦更好HR安慰剂更好0.60.81.01.21.4P值值0.0290.0140.0100.0200.0150.840.830.850.870.87AIAIAIAIAIAIAIAIBIAIAIAI-BIIbAIAIIaBIIa-AI-McMurray JV,Swedberg K.Eur Heart J Aug 2006比

38、较药物治疗比较药物治疗 ESC,ACC/AHA,CCS 和和 HFSAESC证据证据 建议建议ACC/AHA证据证据 建议建议CCS证据证据 建议建议HFSA证据证据 建议建议ACE 抑制剂抑制剂Bata阻滞剂阻滞剂ARBa)ACE 抑制剂不能耐受抑制剂不能耐受b)已已应用应用ACE抑制剂治疗抑制剂治疗-降低死亡率降低死亡率-降低住院率降低住院率ACEI和和受体阻滞剂是治疗心力衰竭的基石，受体阻滞剂是治疗心力衰竭的基石，对此已达成明确共识，在各指南中均为对此已达成明确共识，在各指南中均为IA类推荐。类推荐。ACEI在药理上与ARB是有明显的不同，而且它们不应该互相替代使用,除非患者确实不能耐受前者。世界上大多数的指南都认可这一点。今日观点Thank you