2011版《病历书写基本规范》解读.ppt

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1、2010版版病历书写基本规范解读病历书写基本规范解读邢台市第三医院邢台市第三医院邢台市第三医院邢台市第三医院马美星马美星马美星马美星2011.4Page 2n为了保障医疗质量和医疗安全，卫生部于去年1月22日颁布了病历书写基本规范(2010版)，2010年3月1日正式施行。2002年颁布的病历书写基本规范（试行）（卫医发2002190号）同时废止。Page 3n新规范结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，对2002年版的病历书写基本规范进行了修订和完善。n新病历书写规范三特点：n 统一格式，规范书写 n 注重医疗安全（特别是手术安全）n 充分尊重患者的知情同意权 Page 4

2、n新版与旧版相比存在不同，大致归纳如下新版与旧版相比存在不同，大致归纳如下：n1、增加了时间、日期书写规范：新版第九条规定，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。n2、对门（急）诊病历记录的内容进行了丰富。明确急诊留观记录要重点记录观察留观期间病人的病情变化和诊疗措施，记录应简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者的，应当书写抢救记录。n3、增加了计算机打印病历的规范。新版第四条规定:计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第四章用专章规定打印病历内容及要求，打印病历要及时录入并打印、签名，已完成录入打印并签名的病历不得修改。Page 5n4、对住院病历书写内容及要求更加

3、详细、严格、规范。新版对第三章第十八条入院记录中的现病史、个人史、婚育史、月经史、家族史，第二十二条病程记录中的首次病程记录、会诊记录的书写都做了具体要求。n5、增加了病程记录规范四项内容：有创诊疗操作记录，麻醉术前访视记录，麻醉术后访视记录，手术安全核查记录。n6、增加了病情告知规范三项内容：麻醉同意书，输血治疗知情同意书，病危（重）同意书。以上规范实际早已经实施，新版规范对其进行了统一规定。n7、护理记录极大简化，删除了大量一般护理记录。“把护士的时间还给病人”Page 6n新版对原版条款局部的表述变化新版对原版条款局部的表述变化：n1、删除了“住院志”的表述，改为“入院记录”。n2、术者

4、要术前亲自检查，知情同意书要亲自签字。第22条术前小结内容增加了“并记录手术者术前查看患者相关情况等”，意味着手术者在手术前一定要亲自查看患者，和患者面对面的接触，这是针对很多专家术前不查看患者直接上手术台制定的。23条手术同意书中医师签名改为经治医师和术者签名，意味着术者不能将告知义务推给助手完成，而应该自己亲自面对患者交待。Page 7n3、知情同意书不仅要患者签字还要签意见，23、24、25、26条中手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查特殊治疗同意书中均有“患者签署意见并签名”，由此可见，新规更重视患方参与医疗决策的权利，在是否同意治疗上，病人拥有充分的选择权，这是对患者知情

5、同意权充分尊重的表现。n4、对于网上热议的“紧急情况时，可由医院代患者签署知情同意书”，新版规定，“为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”，这一规定其实在旧版中已有表述。Page 82010年版与年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读年版病历书写基本规范对照及解读 n病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）20022002n第一章第一章 基本要求基本要求n第第一一条条 病病历历是是指指医医务务人人员员在在医医疗疗活活动动过过程程中中形形成成的的文文字字、符符号号、图图表表、影影像像、切切片片等等资资料料的的总总和和，包包括

6、门（急）诊病历和住院病历。括门（急）诊病历和住院病历。n第第二二条条病病历历书书写写是是指指医医务务人人员员通通过过问问诊诊、查查体体、辅辅助助检检查查、诊诊断断、治治疗疗、护护理理等等医医疗疗活活动动获获得得有有关关资资料料，并并进进行行归归纳纳、分分析析、整整理理形形成成医医疗疗活动记录的行为。活动记录的行为。n病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）n第一章第一章 基本要求基本要求n第第一一条条病病历历是是指指医医务务人人员员在在医医疗疗活活动动过过程程中中形形成成的的文文字字、符符号号、图图表表、影影像像、切切片片等等资资料料的的总总和和，包包括门（急）诊病历和住院病历。括门（急

7、）诊病历和住院病历。n第二条第二条病历书写是指医务人员通病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。医疗活动记录的行为。Page 92010年版与年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读年版病历书写基本规范对照及解读n第第三三条条病病历历书书写写应应当当客客观观、真真实实、准确、及时、完整。准确、及时、完整。n第四条第四条住院病历住院病历书写应当使用蓝黑书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，墨水、碳素墨水，门（急）诊病历

8、门（急）诊病历和需复写的和需复写的资料可以使用蓝或黑色资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。油水的圆珠笔。n第五条第五条病历书写应当使用中文和医病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。等可以使用外文。n第第三三条条病病历历书书写写应应当当客客观观、真真实实、准确、及时、完整、准确、及时、完整、规范（新加）规范（新加）。n第第四四条条病病历历书书写写应应当当使使用用蓝蓝黑黑墨墨水水、碳碳素素墨墨水水，需需复复写写的的病病历历资资料料可可以以使使用用蓝蓝或或黑黑色色油油水水的的圆圆珠

9、珠笔笔。计计算算机机打打印印的的病病历历应应当当符符合合病病历历保保存存的的要要求求。（注注：删删除除了了门门诊诊病病历历使用圆珠笔的规定。）使用圆珠笔的规定。）n第五条第五条病历书写应当使用中文，病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。用外文。Page 102010年版与年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读年版病历书写基本规范对照及解读n第第六六条条病病历历书书写写应应当当文文字字工工整整，字字迹迹清清晰晰，表表达达准准确确，语语句句通通顺顺，标标点点正正确确。书书写写过过程

10、程中中出出现现错错字字时时，应应当当用用双双线线划划在在错错字字上上，不不得得采采用用刮刮、粘粘、涂涂等等方方法法掩掩盖盖或或去去除除原原来来的字迹。的字迹。n第七条第七条病历当按照规定的内容书写，病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。改并签名。进修医务人员应当由接收进修进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。的

11、实际情况认定后书写病历。n第第六六条条病病历历书书写写应应规规范范使使用用医医学学术术语语，（特特别别强强调调，原原版版没没有有单单列列出出）文文字字工工整整，字字迹迹清清晰晰，表表述述准准确，语句通顺，标点正确。确，语句通顺，标点正确。nnn第第七七条条病病历历书书写写过过程程中中出出现现错错字字时时，应应当当用用双双线线划划在在错错字字上上，保保留留原原记记录录清清楚楚、可可辨辨，并并注注明明修修改改时时间间，修修改改人人签签名名。（新新加加）不不得得采采用用刮刮、粘粘、涂涂等等方方法法掩掩盖盖或或去去除除原原来的字迹。来的字迹。n上级医务人员有审查修改下级医务上级医务人员有审查修改下级医

12、务人员书写的病历的责任。人员书写的病历的责任。Page 11n侵权责任法58条规定：如果医院出现伪造、隐匿、拒绝提供、篡改、销毁病历等行为，将可以直接推定医疗过错的存在。n篡改和正确修改：规范有明确的修改病历的规定，说明病历可以修改，但是，在对簿公堂时，医院往往处于不利、被动位置。n原因：司法人员更关注的是病历到底是被修改了，还是被篡改了？n如果是对救治无大碍的个别错字、别字、疏忽造成的小瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性，如果病历改动部分影响整个诊疗过程的判断，与患者损害后果之间存在因果关系，法院一般不会将这部分病历作为实施正确医疗行为的证据。Page 12案例案例n产妇姚女

13、士在某医院待产，医院的产前告知书上列举了常产妇姚女士在某医院待产，医院的产前告知书上列举了常见的产科并发症（打印文字），结合产妇的自身情况，医见的产科并发症（打印文字），结合产妇的自身情况，医院人员又手写了院人员又手写了“肩难产、新生儿锁骨骨折肩难产、新生儿锁骨骨折”两项内容，两项内容，产妇确认后签字，患方后以新生儿锁骨骨折为由诉至法院，产妇确认后签字，患方后以新生儿锁骨骨折为由诉至法院，并认为医院告知书上手写部分为后加上的，不予认可。并认为医院告知书上手写部分为后加上的，不予认可。Page 13案例案例n2007年年9月月13日日刘某，男，刘某，男，55岁，退休岁，退休n主诉：发热四天，打嗝

14、主诉：发热四天，打嗝3天天n现病史：患者四天前开始发热，体温最高现病史：患者四天前开始发热，体温最高39.50C，伴，伴咳嗽咯少量白痰，咳嗽咯少量白痰，3日间断打嗝，伴间断心慌日间断打嗝，伴间断心慌n体格检查：体格检查：T37Bp90/60mmHgP90/分分R30次次/分分n口唇紫绀，心（口唇紫绀，心（-），左下肺可闻及湿罗音，右肺呼吸），左下肺可闻及湿罗音，右肺呼吸音低音低Page 14案例案例n初步诊断：初步诊断：n发热原因待查发热原因待查n右下肺炎？右下肺炎？nI型呼吸衰竭型呼吸衰竭nII型糖尿病型糖尿病nn处理：处理：n拜复乐抗炎，沐舒坦化痰，肝酶高暂予保肝对症；拜复乐抗炎，沐舒坦化

15、痰，肝酶高暂予保肝对症；n吸氧吸氧Page 15案例案例n抢救时有两名护士因记录较乱，两名护士分别誊写了两页抢救时有两名护士因记录较乱，两名护士分别誊写了两页护理记录；病历中存在医护人员代签名现象。护理记录；病历中存在医护人员代签名现象。n法院委托鉴定机构进行鉴定，鉴定机构回函：我会收到法院委托鉴定机构进行鉴定，鉴定机构回函：我会收到该医疗事故鉴定，在鉴定中患方代理人指出该医疗事故鉴定，在鉴定中患方代理人指出“被告医院伪被告医院伪造篡改病历造篡改病历136处，伪造签名多处；处，伪造签名多处；护理记录单护理记录单全部全部重新誊写。重新誊写。”经本办公室研究认为，病历原件是医疗事故经本办公室研究认

16、为，病历原件是医疗事故技术鉴定的重要依据，鉴于患方对病历的真实性不认可，技术鉴定的重要依据，鉴于患方对病历的真实性不认可，目前本病例无法按程序继续进行。目前本病例无法按程序继续进行。n最后法院判决赔偿六十四万元。最后法院判决赔偿六十四万元。Page 16Page 17n直接导致病历丧失法律证据的真实性直接导致病历丧失法律证据的真实性n责任程度被数倍扩大责任程度被数倍扩大n医方不战而败，直接被推定责任。医方不战而败，直接被推定责任。Page 182010年版与年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读年版病历书写基本规范对照及解读n第八条第八条上级医务人员有审查修改下上级医务人员有审查修改下级

17、医务人员书写的病历的责任。修级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。员签名，并保持原记录清楚、可辨。n第第八八条条病病历历应应当当按按照照规规定定的的内内容容书写，并由相应医务人员签名。书写，并由相应医务人员签名。n实习医务人员、试用期医务人员书实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。册的医务人员审阅、修改并签名。n进修医务人员由医疗机构根据其胜进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写任本专业工作实际情况认定后书写

18、病历。病历。Page 192010年版与年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读年版病历书写基本规范对照及解读n第九条第九条因抢救急危患者，未能及时因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后抢救结束后6个小时内据实补记，个小时内据实补记，并加以注明。并加以注明。（新版在第三章第八（新版在第三章第八条）。条）。n第第九九条条病病历历书书写写一一律律使使用用阿阿拉拉伯伯数数字字书书写写日日期期和和时时间间，采采用用24小小时时制制记记录录。（新新增增，年年月月日日可可以以写写为为如如“2011-4-6”格格式式，小小时时后后不不得得再再写写为

19、为am，pm，统统一一了了使使用用日日期期和和时间的书写方法）时间的书写方法）Page 202010年版与年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读年版病历书写基本规范对照及解读n第十条第十条对按照有关规定需取得患者书面对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，代理人签字；患者因病无法签字时，应应当

20、由其近亲属签字，没有近亲属的，由当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；其关系人签字；为抢救患者，在法定代为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定

21、亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。代理人或者关系人签署同意书。n第第十十条条对对（按按照照有有关关规规定定，删删除除）需需取取得得患患者者书书面面同同意意方方可可进进行行的的医医疗疗活活动动（如如特特殊殊检检查查、特特殊殊治治疗疗、手手术术、实实验验性性临临床床医医疗疗等等，删删除除），应应当当由由患患者者本本人人签签署署知知情情同同意意书书。患患者者不不具具备备完完全全民民事事行行为为能能力力时时，应应当当由由其其法法定定代代理理人人签签字字；患患者者因因病病无无法法签签字字时时，应应当当由由其其授授权权的的人人员员签签字字（修修改改）；为为抢抢救救患患者者，在在

22、法法定定代代理理人人或或被被授授权权人人无无法法及及时时签签字字的的情情况况下下，可可由由医医疗疗机机构构负负责责人人或或者者授授权的负责人签字。权的负责人签字。n因因实实施施保保护护性性医医疗疗措措施施不不宜宜向向患患者者说说明明情情况况的的，应应当当将将有有关关情情况况告告知知患患者者近近亲亲属属，由由患患者者近近亲亲属属签签署署知知情情同同意意书书，并并及及时时记记录录。患患者者无无近近亲亲属属的的或或者者患患者者近近亲亲属属无无法法签签署署同同意意书书的的，由由患患者者的的法法定定代理人或者代理人或者关系人关系人签署同意书。签署同意书。Page 212010年版与年版与2002年版病历

23、书写基本规范对照及解读年版病历书写基本规范对照及解读n第十条第十条对按照有关规定需取得患者书面对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，代理人签字；患者因病无法签字时，应应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；其关系人签字；为抢救患者，在法定代为抢救患者，在

24、法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。代理人或者关系人签署同意书。n第第十十条条对对（按按照照有有关关规

25、规定定，删删除除）需需取取得得患患者者书书面面同同意意方方可可进进行行的的医医疗疗活活动动（如如特特殊殊检检查查、特特殊殊治治疗疗、手手术术、实实验验性性临临床床医医疗疗等等，删删除除），应应当当由由患患者者本本人人签签署署知知情情同同意意书书。患患者者不不具具备备完完全全民民事事行行为为能能力力时时，应应当当由由其其法法定定代代理理人人签签字字；患患者者因因病病无无法法签签字字时时，应应当当由由其其授授权权的的人人员员签签字字（修修改改）；为为抢抢救救患患者者，在在法法定定代代理理人人或或被被授授权权人人无无法法及及时时签签字字的的情情况况下下，可可由由医医疗疗机机构构负负责责人人或或者者授

26、授权的负责人签字。权的负责人签字。n因因实实施施保保护护性性医医疗疗措措施施不不宜宜向向患患者者说说明明情情况况的的，应应当当将将有有关关情情况况告告知知患患者者近近亲亲属属，由由患患者者近近亲亲属属签签署署知知情情同同意意书书，并并及及时时记记录录。患患者者无无近近亲亲属属的的或或者者患患者者近近亲亲属属无无法法签签署署同同意意书书的的，由由患患者者的的法法定定代理人或者代理人或者关系人关系人签署同意书。签署同意书。Page 22n告知要注意：告知要注意：n一般病情，一般告知，不需书面。一般病情，一般告知，不需书面。n特殊病情特殊告知，签署同意书。特殊病情特殊告知，签署同意书。n不宜向患者本

27、人说明的，告知近亲属，签署书面同意。不宜向患者本人说明的，告知近亲属，签署书面同意。n当面签字。当面签字。n紧急情况不需告知。紧急情况不需告知。Page 23n侵权责任法侵权责任法第五十六条第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得不能取得患者或者其近亲属意见患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。医疗措施。n病历书写基本规范：病历书写基本规范：为抢救患者，在法定代理人或被授权人为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法无法及时签字的情况下，可及时签

28、字的情况下，可 由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。Page 24案例案例 22 22岁的李丽云因岁的李丽云因“受凉后咳嗽，咳痰发热受凉后咳嗽，咳痰发热1010天，呼吸困难天，呼吸困难一周，端坐呼吸三天一周，端坐呼吸三天”为主诉于为主诉于20072007年年1111月月2121日下午日下午2 2时时5050分到朝阳医院京西院区呼吸内门诊就诊，初步诊断为：分到朝阳医院京西院区呼吸内门诊就诊，初步诊断为：“重症肺炎，心功能不全重症肺炎，心功能不全”因其病情危重且经济状况不佳，因其病情危重且经济状况不佳，医院决定欠费收入院治疗，入院后为挽救母子生命大夫建医院决

29、定欠费收入院治疗，入院后为挽救母子生命大夫建议剖宫产手术，家属拒绝在手术同意书上签字手术未能施议剖宫产手术，家属拒绝在手术同意书上签字手术未能施行。当晚行。当晚7 7时时2525分，李丽云因病情危重，救治无效死亡。分，李丽云因病情危重，救治无效死亡。(注：上述信息来自媒体）注：上述信息来自媒体）Page 252010年版与年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读年版病历书写基本规范对照及解读n第第二二章章门门（急急）诊诊病病历历书书写写要要求求及及内容内容n第第十十一一条条门门（急急）诊诊病病历历内内容容包包括括门门诊诊病病历历首首页页（门门诊诊手手册册封封面面）、病病历历记记录录、化化验

30、验单单（检检验验报报告告）、医学影像检查资料等。医学影像检查资料等。nnn第十二条第十二条门（急）诊病历首页内容门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。单位、住址、药物过敏史等项目。n第第二二章章 门门（急急）诊诊病病历历书书写写内内容容及要求及要求n第第十十一一条条门门（急急）诊诊病病历历内内容容包包括括门门（急急）诊诊病病历历首首页页（门门（急急）诊诊手手册册封封面面）、病病历历记记录录、化化验验单单（检检验验报报告告）、医医学学影影像像检检查查资资料料等。等

31、。n第第十十二二条条门门（急急）诊诊病病历历首首页页内内容容应应当当包包括括患患者者姓姓名名、性性别别、出出生生年年月月日日、民民族族、婚婚姻姻状状况况、职职业业、工工作作单单位位、住住址址、药药物物过过敏敏史史等等项项目。目。n门门诊诊手手册册封封面面内内容容应应当当包包括括患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄、工工作作单单位位或或住住址址、药物过敏史等项目。药物过敏史等项目。Page 262010年版与年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读年版病历书写基本规范对照及解读n第第十十三三条条门门（急急）诊诊病病历历记记录录分分为为初初诊诊病病历历记记录录和和复复诊诊病病历历记记录录。初初

32、诊诊病病历历记记录录书书写写内内容容应应当当包包括括就就诊诊时时间间、科科别别、主主诉诉、现现病病史史、既既往往史史、阳阳性性体体征征、必必要要的的阴阴性性体体征征和和辅辅助助检检查查结结果果，诊诊断断及及治治疗疗意意见见和和医医师师签签名名等等。复复诊诊病病历历记记录录书书写写内内容容应应当当包包括括就就诊诊时时间间、科科别别、主主诉诉、病病史史、必必要要的的体体格格检检查查和和辅辅助助检检查查结结果果、诊诊断断、治治疗疗处处理理意意见见和和医医师师签签名名等等。急急诊诊病病历历书书写写就就诊诊时时间间应应当当具具体到分钟。体到分钟。n第第十十三三条条门门（急急）诊诊病病历历记记录录分分为初

33、诊病历记录和复诊病历记录。为初诊病历记录和复诊病历记录。n初初诊诊病病历历记记录录书书写写内内容容应应当当包包括括就就诊诊时时间间、科科别别、主主诉诉、现现病病史史、既既往往史史，阳阳性性体体征征、必必要要的的阴阴性性体体征征和和辅辅助助检检查查结结果果，诊诊断断及及治治疗疗意意见见和医师签名等。和医师签名等。n复复诊诊病病历历记记录录书书写写内内容容应应当当包包括括就就诊诊时时间间、科科别别、主主诉诉、病病史史、必必要要的的体体格格检检查查和和辅辅助助检检查查结结果果、诊诊断断、治疗处理意见和医师签名等。治疗处理意见和医师签名等。n急急诊诊病病历历书书写写就就诊诊时时间间应应当当具具体体到到

34、分钟。分钟。Page 272010年版与年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读年版病历书写基本规范对照及解读n第第十十四四条条门门（急急）诊诊病病历历记记录录应应当当由接诊医师在患者就诊时及时完成。由接诊医师在患者就诊时及时完成。n第十五条第十五条抢救危重患者时，应当书抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊室观察室写抢救记录。对收入急诊室观察室的患者，应当书写留观期间的观察的患者，应当书写留观期间的观察记录。记录。n第第十十四四条条门门（急急）诊诊病病历历记记录录应应当当由由接接诊诊医医师师在在患患者者就就诊诊时时及及时时完完成。成。n第十五条第十五条急诊留观记录是急诊患者急诊留观

35、记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，因病情需要留院观察期间的记录，重点（！）记录观察期间病情变化重点（！）记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向（！）。明患者去向（！）。抢救危重患者抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执院病历抢救记录书写内容及要求执行行（在第三章第八条，（在第三章第八条，6小时内完小时内完成！）。成！）。Page 282010年版与年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读年版病历书写基本规范

36、对照及解读n第三章第三章住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容n第十六条第十六条住院病历内容包括住院病住院病历内容包括住院病案首页、案首页、住院志住院志、体温单、医嘱单、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术同意书、麻醉记录单麻醉记录单、手术及手术及手术护理记录单手术护理记录单、病理资料、病理资料、护理护理记录记录、出院记录（或死亡记录）、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论、会诊意见、上级医师查房例讨论、会诊意见、上

37、级医师查房记录、死亡病例讨论记录记录、死亡病例讨论记录等。等。n第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n第第十十六六条条住住院院病病历历内内容容包包括括住住院院病病案案首首页页、入入院院记记录录、病病程程记记录录、手手术术同同意意书书、麻麻醉醉同同意意书书、输输血血治治疗疗知知情情同同意意书书、特特殊殊检检查查（特特殊殊治治疗疗）同同意意书书、病病危危（重重）通通知知书书、医医嘱嘱单单、辅辅助助检检查查报报告告单单、体体温温单单、医学影像检查资料、病理资料等。医学影像检查资料、病理资料等。nPage 292010年版与年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读年版病历书写

38、基本规范对照及解读n第第十十七七条条住住院院志志是是指指患患者者入入院院后后，由由经经治治医医师师通通过过问问诊诊、查查体体、辅辅助助检检查查获获得得有有关关资资料料，并并对对这这些些资资料料归归纳纳分分析析书书写写而而成成的的记记录录。住住院院志志的的书书写写形形式式分分为为入入院院记记录录、再再次次或或多多次次入入院院记记录录、再再次次或或多多次次入入院院记记录录、24小小时时内内入入出出院院记记录录、24小小时时内内入入院院死死亡亡记记录录。入入院院记记录录、再再次次或或多多次次入入院院记记录录应应当当于于患患者者入入院院后后24小小时时内内完完成成；24小小时时内内入入出出院院记记录录

39、应应当当于于患患者者出出院院后后24小小时时内内完完成成，24小小时时内内入入院院死死亡亡记记录录应应当当于于患患者者死死亡亡后后24小小时时内完成。内完成。n第第十十七七条条入入院院记记录录是是指指患患者者入入院院后后，由由经经治治医医师师通通过过问问诊诊、查查体体、辅辅助助检检查查获获得得有有关关资资料料，并并对对这这些些资资料料归归纳纳分分析析书书写写而而成成的的记记录录。可可分分为为入入院院记记录录、再再次次或或多多次次入入院院记记录录、24小小时时内内入入出出院院记记录录、24小小时时内入院死亡记录。内入院死亡记录。n入院记录、再次或多次入院记录应入院记录、再次或多次入院记录应当于患

40、者入院后当于患者入院后24小时内完成；小时内完成；24小时内入出院记录小时内入出院记录应当于患者出院应当于患者出院后后24小时内完成，小时内完成，24小时内入院死小时内入院死亡记录应当于患者死亡后亡记录应当于患者死亡后24小时内小时内完成。完成。Page 302010年版与年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读年版病历书写基本规范对照及解读n第十八条入院记录的要求及内容。第十八条入院记录的要求及内容。n（一一）患患者者一一般般情情况况包包括括姓姓名名、性性别别、年年龄龄、民民族族、婚婚姻姻状状况况、出出生生地地、职职业业、入入院院日日期期、记记录录时时间间、病史陈述者。病史陈述者。n（二

41、二）主主诉诉是是指指促促使使患患者者就就诊诊的的主主要症状（或体征）及持续时间。要症状（或体征）及持续时间。n（三三）现现病病史史是是指指患患者者本本次次疾疾病病的的发发生生、演演变变、诊诊疗疗等等方方面面的的详详细细情情况况，应应当当按按时时间间顺顺序序书书写写。内内容容包包括括发发病病情情况况、主主要要症症状状特特点点及及其其发发展展变变化化情情况况、伴伴随随症症状状、发发病病后后诊诊疗疗经经过过及及结结果果、睡睡眠眠和和饮饮食食等等一一般般情情况况的的变变化化，以以及及与与鉴鉴别别诊诊断断有有关关的阳性或阴性资料等。的阳性或阴性资料等。n第十八条入院记录的要求及内容。第十八条入院记录的要

42、求及内容。n（一一）患患者者一一般般情情况况包包括括姓姓名名、性性别别、年年龄龄、民民族族、婚婚姻姻状状况况、出出生生地地、职职业业、入入院院时时间间（修修改改！）、记记录录时时间间、病病史史陈述者。陈述者。n（二二）主主诉诉是是指指促促使使患患者者就就诊诊的的主主要要症症状（或体征）及持续时间。状（或体征）及持续时间。n（三三）现现病病史史是是指指患患者者本本次次疾疾病病的的发发生生、演演变变、诊诊疗疗等等方方面面的的详详细细情情况况，应应当当按按时时间间顺顺序序书书写写。内内容容包包括括发发病病情情况况、主主要要症症状状特特点点及及其其发发展展变变化化情情况况、伴伴随随症症状状、发发病病后

43、后诊诊疗疗经经过过及及结结果果、睡睡眠眠和和饮饮食食等等一一般般情情况况的的变变化化，以以及及与与鉴鉴别别诊诊断断有有关关的的阳阳性性或或阴阴性性资资料料等等。（对对现现病病史史书写的内容有了具体的要求。）书写的内容有了具体的要求。）Page 312010年版与年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读年版病历书写基本规范对照及解读n与本次疾病虽无紧密关系，但仍需与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。后另起一段予以记录。n1.发发病病情情况况：记记录录发发病病的的时时间间、地地点点、起起病病缓缓急急、前前驱驱症症状状、可

44、可能能的的原原因因或或诱诱因。因。n2.主主要要症症状状特特点点及及其其发发展展变变化化情情况况：按按发发生生的的先先后后顺顺序序描描述述主主要要症症状状的的部部位位、性性质质、持持续续时时间间、程程度度、缓缓解解或或加加剧剧因因素，以及演变发展情况。素，以及演变发展情况。n3.伴伴随随症症状状：记记录录伴伴随随症症状状，描描述述伴伴随随症状与主要症状之间的相互关系。症状与主要症状之间的相互关系。n4.发发病病以以来来诊诊治治经经过过及及结结果果：记记录录患患者者发发病病后后到到入入院院前前，在在院院内内、外外接接受受检检查查与与治治疗疗的的详详细细经经过过及及效效果果。对对患患者者提提供供的

45、的药药名名、诊诊断断和和手手术术名名称称需需加加引引号号（“”）以示区别。）以示区别。n5.发发病病以以来来一一般般情情况况：简简要要记记录录患患者者发发病病后后的的精精神神状状态态、睡睡眠眠、食食欲欲、大大小小便便、体重等情况。体重等情况。n与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。段予以记录。Page 322010年版与年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读年版病历书写基本规范对照及解读n（四）（四）既往史是指患者过去的健康既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健和

46、疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。物过敏史等。（五）（五）个人史、婚育史、女性患者个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史。的月经史、家族史。n（四四）既既往往史史是是指指患患者者过过去去的的健健康康和和疾疾病病情情况况。内内容容包包括括既既往往一一般般健健康康状状况况、疾疾病病史史、传传染染病病史史、预预防防接接种种史史、手手术术外外伤伤史史、输输血血史史、食食物物（新新加加）或或药药物物过敏史等。过敏史等。n（五五）个个人人史史，婚婚育育史史、月月经经史史，家家族族

47、史史。（对对本本条条中中书书写写的的内内容容有有了了具具体体的的要求）要求）n1.个个人人史史：记记录录出出生生地地及及长长期期居居留留地地，生生活活习习惯惯及及有有无无烟烟、酒酒、药药物物等等嗜嗜好好，职职业业与与工工作作条条件件及及有有无无工工业业毒毒物物、粉粉尘尘、放射性物质接触史，有无冶游史。放射性物质接触史，有无冶游史。n2.婚婚育育史史、月月经经史史：婚婚姻姻状状况况、结结婚婚年年龄龄、配配偶偶健健康康状状况况、有有无无子子女女等等。女女性性患患者者记记录录初初潮潮年年龄龄、行行经经期期天天数数、间间隔隔天天数数、末末次次月月经经时时间间（或或闭闭经经年年龄龄），月经量、痛经及生育

48、等情况。月经量、痛经及生育等情况。n3.家家族族史史：父父母母、兄兄弟弟、姐姐妹妹健健康康状状况况，有有无无与与患患者者类类似似疾疾病病，有有无无家家族族遗遗传传倾倾向的疾病。向的疾病。Page 332010年版与年版与2002年版病历书写基本规范对照及解读年版病历书写基本规范对照及解读n（六）（六）体格检查应当按照系统循序体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全省浅表淋巴结，头部及其器膜，全省浅表淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部（胸廓、肺部、心官，颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）

49、，腹部（肝、脾等），脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。神经系统等。（七）（七）专科情况应当根据专科需要专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。记录专科特殊情况。（八）（八）辅助检查指入院前所作的与辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构疗机构所作检查，应当写明该机构名称。名称。n（六六）体体格格检检查查应应当当按按照照系系统统循循序序进进行行书书写写。内内容容包包括括体体温温、脉脉搏搏

50、、呼呼吸吸、血血压压，一一般般情情况况，皮皮肤肤、粘粘膜膜，全全身身浅浅表表淋淋巴巴结结，头头部部及及其其器器官官，颈颈部部，胸胸部部（胸胸廓廓、肺肺部部、心心脏脏、血血管管），腹腹部部（肝肝、脾脾等等），直直肠肠肛肛门门，外外生生殖殖器器，脊脊柱柱，四四肢肢，神经系统等。神经系统等。n（七七）专专科科情情况况应应当当根根据据专专科科需需要要记录专科特殊情况。记录专科特殊情况。n（八）辅助检查指入院前所作的与（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结应分类按检查时间顺序记录检查结果，果，如如系在其他医疗机构所作检