2012年8-20中医护理文件书写规范2.ppt

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1、中医护理书写规范（二）中医护理书写规范（二）张少珍 2012-8-20护理记录单的书写内容及要求护理记录单的书写内容及要求 护理记录单分为：一般护理记录首页、一般护理记录单、重症护理记录和手术护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者护理过程的客观记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号(或病案号)、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。“护理记录首页”书写(一)适用于新入院、转入患者的首次记录，必须在患者入院后8小时内完成。(二)按规定的内容逐项填写齐全，使用医学术语；有选项内容在小方格内打“。(三)书写要求：1眉栏各项填写要字迹清楚、

2、内容真实、不空项。2“入院时间”应与体温单记录的时间一致。3“入院诊断”填写入院或转入时的主要诊断。4“入院方式”依据实际情况选项。5“查体”内容是护士对患者全面检查后的情况记录，要求逐项检查，依据评估结果进行填写、选项。所有记录要真实、完整、不漏项。6填写者要在“记录者”栏内签全名。“一般护理记录单”书写(一)“一般护理记录单”是继“护理记录首页”之后，对患者病情观察和护理过程所进行的连续性记录。(二)各种记录内容和时间相对应，能反应护理过程及护理效果，描述要重点突出、简明扼要。(三)书写要求：1眉栏各项填写要字迹清楚、内容真实、不空项。2“日期”第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年

3、的应加记年份。3“时间”应填写记录时间，具体到分钟。4“内容”记录患者病情、重要的治疗、检查及时间，所给予的护理措施和效果等。能及时、准确、连续地反映患者住院过程中的护理和病情变化。5新入院转入患者的首次记录内容：入院转入的原因、病史和主诉，异常症状与体征；入院转入当天给予的主要治疗、护理(包括护理级别、卧位、饮食)、特殊检查、抢救等情况；采取的主要护理措施及实施后的效果；与疾病有关的重要告知和宣教内容。6给予特殊药物要写明给药时间、原因、剂量、用法、用药后反应；特殊检查要记录检查名称、检查前准备、检查后护理观察；特殊治疗、操作要记录实施的时间、结果和患者反应。7手术患者记录内容：术前一日应记

4、录生命体征、术前准备(包括常规或特殊的健康宣教内容以及患者心理反应)，拟行手术时间、麻醉方式、手术名称；术后应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间、术后生命体征、意识状态以及伤口、引流、卧位等情况；术后三日内应记录患者伤口、引流、皮肤情况、饮食、二便、特殊检查、治疗、护理以及康复、心理状态等内容。8出院转出应当记录出院转出时间、目前情况、与疾病相关的重要告知内容。9患者死亡应当记录抢救时间、抢救过程、死亡时间等。10每次记录后，记录者在“签名”栏签全名。(四)记录频次：对病危患者，随时记录；对病重患者(I级护理)，每天至少记录一次；对病情稳定的患者(级护理)，至少3天记录一次；对病情

5、稳定的慢性病患者(级护理)，至少5天记录一次；有病情变化或特殊检查治疗时应当随时记录。(五)使用“重症护理记录单”的患者，不再记录“一般护理记录单”，避免重复。第二十条第二十条 “重症护理记录单”书写(一)“重症护理记录单”适用于病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者，是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。(二)记录项目包括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号(或住院病历号)，记录日期、时间、患者体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度、入量、出量、病情及治疗等。(三)书写要求：1“日期时间”栏第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的

6、应加记年份；记录“时间”应当具体到分钟。2“体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”栏只需记录具体数值；药物、液体、血液制品的名称与引流液、痰液、排出物的颜色、性状等要在“病情及治疗”栏中描述。3“病情及治疗”内容描述应当简明扼要、突出重点，能反映病情动态变化；采用的治疗、护理措施要有效果评价。手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、伤口与引流情况等；抢救患者应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果；患者死亡应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间。4.每次记录后，记录者在“签名”栏签全名。（四）记录频次：依据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间最长不超过2小时。（五）每班就患者

7、的病情、治疗、护理、总入/出量做一次小结，24小时或必要时做一次总结。在小结或总结的最后一行下方用笔划一横线，横线下分别填写总入量、总出量，或依据病情分类计算总结。第五节第五节 手术护理记录单的书写内容及要求手术护理记录单的书写内容及要求第二十一条第二十一条 手术护理记录单是指手术室巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应在手术结束后即时完成。手术护理记录单的书写(一)书写应当文字工整、清楚，眉栏、页码、术中护理、器械敷料清点等项填写齐全、规范，不漏项。记录时间具体到分钟。(二)无菌包监测合格情况经器械护士、巡回护士检查、核对后签名，并将器械包灭菌标识粘贴在手术护理记录单背面。

8、(三)“其它”栏内主要记录术中发生的特殊情况，如：大出血、心跳骤停实施抢救情况，器械、敷料的数量与术前不符要写明查找经过和采取的措施等内容。(四)术前、术中、关前、关后应仔细清点，准确、真实记录物品的名称与数量。(五)术前器械护士与巡回护士须共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。(六)术中追加的器械、敷料应及时记录。术中需交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。(七)手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量无误后告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应及时

9、要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其它”栏内注明，并由手术医师签全名。(八)各项记录由巡回护士在手术结束后即时完成，器械护士与巡回护士在记录单上签全名。中医分级护理中医分级护理第一节第一节 总则总则一、一、为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原则。二、二、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。保障患者安全，

10、提高护理质量。分级护理原则确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完

11、全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。三）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。（四）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1.生活完全自理且病情稳定的患者；分级护理要点分级护理要点护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：1.密切观察患者的生命体征和病情变化；2.正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；3.根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；4.提供护理相关的健康指导。（一）对

12、特级护理患者的护理包括以下要点：患者一览表小卡片右上角以绿三角标记表示；1.派专人昼夜观察护理，及时制订特级护理计划并实施，严密观察生命体征及病情变化，准确、及时、细心地完成各项治疗、护理，认真填写重症、监护记录、交班报告，做到七掌握；2.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；预防护理并发症的发生。保证“三短六洁”；3.检查急救车设备，备齐各种抢救药品、器材，熟练掌握各种抢救技术、抢救仪器的调试应用，观察异常情况及患者的病情变化，以便随时取用；4.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；准确测量出入量；5.保持患者的舒适和功能体位；6.实

13、施床旁交接班。（二）对一级护理患者的护理包括以下要点：患者一览表卡片右上角以红色小三角标记表示；1.每小时巡视患者一次，根据患者病情，测量生命体征；观察患者病情变化；必要时制订护理计划并实施，认真书写好护理记录；2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；严密观察用药效果及反应，做到七掌握；3.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；4.根据病情12h翻身1次，拍背、按摩皮肤及骨突部位，预防褥疮发生，绝对卧床患者温水擦澡每周12次，夏天每日1次，洗头每周1次，洗脚隔日1次，女患者冲洗会阴每日1次。保证“三短六洁”；5.口腔护理每日23次，昏

14、迷患者生理盐水擦拭口腔每日3次；6.按常规要求测体温、脉搏、呼吸，每日4次，高热及有特殊情况时遵医嘱增加次数。瘫痪、牵引、卧石膏床、植物人等患者的病情稳定，可每日1次；7.按时送饭、水、药、便器到床边，协助患者洗漱及餐前洗手，保持清洁卫生；8.按医嘱协助和鼓励患者床上活动或做被动性活动；9.护士应做好患者的心理护理，使患者身心处于接受治疗的最佳状态；10.提供护理相关的健康指导。（三）对二级护理患者的护理包括以下要点：一览表卡片右上角蓝色小三角表示；1.保证患者卧床休息、在室内或病区适当活动，但不得离开病区。每2h巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.督促患者每周洗澡1次，夏天每日1次；5.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；6.提供护理相关的健康指导。四）对三级护理患者的护理包括以下要点：一览表上不做标记；1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.提供护理相关的健康指导。谢谢！