附表1 建筑施工企业安全生产许可证延期申表.doc

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1、目 录一、 建筑施工企业安全生产许可证延期申请表封面二、 企业基本情况三、 企业主要负责人简况四、 项目负责人简况五、 专职安全生产管理人员简况六、 特种作业人员简况七、 企业安全生产情况八、 安全生产许可证延期审批情况九、 企业三大证（营业执照、企业资质、企业安全生产许可证）复印件十、 企业主要负责人安全生产考核证复印件十一、项目负责人安全生产考核证复印件十二、专职安全员安全生产考核证复印件十三、特种作业人员上岗证复印件附件1建筑施工企业安全生产许可证延期申请表样式申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：建筑施工企业安全生产许可证延期申请表企业名称： 填报日期：二一年十一月一日河南省建设

2、厅制填 表 说 明一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第六部分由企业填写。第六部分填写企业在安全生产证书有效期内安全生产有关情况。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、企业在申请时，需要交验申请材料中有关证件、凭证原件。七、本表可在河南省工程建设信息网（）下载后用A4型纸打

3、印。企业法定代表人声明本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业填报的建筑施工企业安全生产许可证延期申请表及申请材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请延期建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法人代表： (签名) （企业公章）年 月 日 一、企业基本情况企业名称注册地址（邮编）营业执照注册号经济类型设立时间联系电话传真电话电子邮箱职工年平均人数安全生产许可证证书编号证书有效期资质类别及等级（已办理资质的填写）主项资质增项资质资质证书编号二、企业主要负责

4、人简况法定代表人姓 名性 别最高学历职 务职 称专 业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号豫证书有效期经 理姓 名性 别最高学历职 务职 称专 业固定电话0371-移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期分管安全生产副经理姓 名性 别最高学历职 务职 称专 业固定电话0371-移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期三、项目负责人简况序号姓 名级别专 业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1一级河南省建设厅2一级河南省建设厅3一级河南省建设厅4一级河南省建设厅5一级河南省建设厅6一级河南省建设厅7一级河南省建设厅8一级河

5、南省建设厅9一级河南省建设厅10一级河南省建设厅11一级河南省建设厅12一级河南省住房和城乡建设厅13二级河南省住房和城乡建设厅14二级河南省住房和城乡建设厅四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓 名性 别最高学历职 务职 称专 业固定电话0移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期专职安全生产管理人员序号姓 名专 业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1河南省建设厅2008年04月29日2011年04月29日2河南省建设厅2008年04月29日2011年04月29日3河南省建设厅2008年04月29日2011年04月29日4河南省建设厅2005年0

6、2月06日2011年08月25日5河南省建设厅2008年04月29日2011年04月29日6河南省建设厅2007年12月03日2010年12月03日7河南省建设厅2007年12月03日2010年12月03日8河南省建设厅2008年01月16日2011年01月16日9河南省建设厅2008年09月04日2011年09月04日10河南省建设厅2009年06月23日2012年06月23日11河南省建设厅2009年06月23日2012年06月23日注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓 名性 别最高学历职 务职 称专 业固定电话

7、移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期专职安全生产管理人员序号姓 名专 业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期12河南省建设厅2009年06月23日2012年06月23日13河南省建设厅2009年06月23日2012年06月23日14河南省建设厅2009年06月23日2012年06月23日15河南省建设厅2009年06月23日2012年06月23日16河南省建设厅2009年06月23日2012年06月23日17河南省建设厅2009年06月23日2012年06月23日18河南省住房和城乡建设厅2008年08月25日2011年08月25日19河南省建设厅200

8、9年06月23日2012年06月23日20河南省住房和城乡建设厅2010年09月07日2013年09月07日21河南省住房和城乡建设厅2010年09月07日2013年09月07日22河南省住房和城乡建设厅2010年09月07日2013年09月07日注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓 名性 别最高学历职 务职 称专 业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期专职安全生产管理人员序号姓 名专 业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期23河南省住房和城乡建设厅2010年09月07

9、日2013年09月07日24河南省住房和城乡建设厅2010年09月07日2013年09月07日25河南省住房和城乡建设厅2010年09月07日2013年09月07日26河南省住房和城乡建设厅2010年09月07日2013年09月07日27河南省住房和城乡建设厅2010年09月07日2013年09月07日28河南省住房和城乡建设厅2010年09月07日2013年09月07日29河南省住房和城乡建设厅2010年09月07日2013年09月07日30河南省建设厅2008年04月29日2011年04月29日31河南省建设厅2008年04月29日2011年04月29日注：本表应包含企业安全生产管理机构人

10、员和施工现场专职安全管理人员。五、特种作业人员简况序号姓名工种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书有效期1架设工郑州市安监局2006年12月12日2012年12月13日2架设工郑州市安监局2006年12月12日2012年12月13日3焊接工郑州市安监局2006年12月12日2012年12月13日4电工郑州市安监局2008年05月26日2014年06月02日5焊接工郑州市安监局2008年05月26日2014年06月02日六、企业安全生产情况遵守安全生产法律、法规、规章和工程建设强制性标准情况无任何违反安全生产法律、法规、规章和 和建设强制标准的情况发生。受表彰情况无生产安全事故情况未发生过生产安全事故受处罚情况未受过任何安全事故处罚七、安全生产许可证延期审批情况省辖市及六个扩权县（市）建设行政主管部门和省直有关厅局审核意见 负责人签字： （公章） 年 月 日安全生产许可证颁发管理机关审批意见负责人签字： （公章） 年 月 日安全生产许可证正本、副本载明的内容单位名称单位地址经济类型主要负责人发证日期证书编号证书有效期年 月 日至 年 月 日许可范围建筑施工