有机房曳引式电梯施工自检报告.doc

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1、 控制编号： 报告编号： 电梯施工自检报告(适用于有机房曳引驱动电梯)使用单位： 设备型号： 出厂编号： 安装地点： 自检人员： 自检日期： 填写施工单位全称说 明1、本报告适用于有机房曳引驱动电梯安装、改造、重大维修的施工自检。2、本报告内容参照TSG T7001-2009电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯及1号修改单制定。3、“自检结果”栏中在右上角用“”、“”和“”分别表示该栏项目“合格”、“不合格”和“无此项”。有要求测试数据的项目还应填写实测数据；表格内有“”的，在相应“”内打“”单选；表格中数据填写不下时，填写在备注栏；附表和附页中内容对应相关内容。4、所用计量器具均应在

2、计量检定合格或校准有效期内。5、现场检验条件应符合TSG T7001-2009电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯中正文第十五条的规定。6、本报告结论页无相关人员签名、未加相应章或检验专用章无效。7、本报告由计算机打印输出，签字应工整，如有错误应划改并签名。 8、本报告维护保养单位保存期不得少于4年，使用单位不少于2年。9、本报告在施工自检及制造厂检验合格后提交检验机构审查。10、本报告一式肆份，施工单位、制造单位、使用单位、检验机构分别存档。施工单位地址：邮政编码：联系电话：电梯施工自检报告结论页设备名称型号制造单位产品编号制造日期施工单位施工许可证编号施工类别安装 移装 改造 大修

3、安装地点内部编号使用单位地址联系人联系电话维护保养单位联系人联系电话设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s层站门数 层 站 门控制方式手柄开关控制、自动门；手柄开关控制、手动门；按钮控制、自动门；按钮控制、手动门；信号控制；集选控制；并联控制；梯群控制开门方向中；左；右；垂直开门方式自动；手动电动机型号限速器型号曳引机型式无齿；有齿；其他曳引机型号安全钳型式滚柱型瞬时式；楔块型瞬时式；渐进式缓冲器型式非线性蓄能型；线性蓄能型；耗能型拖动方式交流调压调频调速；交流调压调速；交流单速；交流双速；直流调速自检依据TSG T70012009电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯及第1号修改单

4、备注：施工单位意见：合 格施工单位自检人员（签字）： （公章或质检章） 年 月 日制造单位确认意见：合 格制造单位质检人员（签字）：（公章或质检章） 年 月 日项目及类别自检项目及其内容自检结果及结论1技术资料1.1制造资料(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数见附页(2)整机型式试验合格证或报告书，其内容能够覆盖所提供电梯的相应参数见附页(3)产品质量证明文件，符合要求见附页(4)安全装置、主要部件型式试验合格证及有关资料门锁装置型式试验合格证（轿门；厅门）见附页限速器型式试验合格证见附页限速器调试副本见附页安全钳型式试验合格证、见附页渐进式安全钳调试副本见附页缓冲器型式

5、试验合格证见附页含有电子元件的安全电路型式试验合格证见附页上行超速保护装置型式试验合格证见附页驱动主机型式试验合格证见附页控制柜型式试验合格证见附页(5)机房和井道布置图，相关尺寸满足安全要求见附页(6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路见附页(7)安装使用维护说明书内容包括安装、使用、日常维护保养和应急救援说明见附页1.2安装资料(1)安装许可证和告知书，范围能够覆盖所施工电梯的相应参数见附页(2)施工方案，审批手续齐全见附页(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；见附页(4)施工过程记录和整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续

6、齐全见附页(5)设计变更证明文件，履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序见附页(6)安装质量证明文件,包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。见附页1.3改造、重大维修资料(1)改造（维修）许可证和告知书其范围能够覆盖所施工电梯的相应参数见附页(2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全见附页(3)更换的安全装置和(或)主要部件的型式试验合格证及相关资料见附页(4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证见附页(5)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手

7、续齐全见附页(6)改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，内容符合要求见附页1.4使用资料(1)使用登记资料，内容与实物相符见附页(2)安全技术档案，符合要求见附页(3)电梯运行管理规章制度，包括应急措施、救援预案、电梯钥匙管理制度等见附页(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同见附页(5)电梯管理人员和作业人员的特种设备作业人员证见附页2机房及相关设备2.1通道与通道门(1)通道安全方便使用、畅通，如采用梯子应符合要求(2)通道应当设置永久性电气照明(3)通道门，宽度0.60m高度1.80m，有锁，标志，向外开宽度: m高度: m2.2机房应当专用，不得用于电梯以外的其他用途2.3

8、安全空间(1)控制屏（柜）前的净空面积，深度0.70宽度0.50高度2.0(2)维修、操作处的净空面积，不小于0.500.60高度2.0(3)机房地面高度不一且相差0.50m时应当设置楼梯或者台阶并设置护栏2.4机房地面上的开口应当尽可能小，位于井道上方的开口必须采用圈框，此圈框应当凸出地面至少50mm2.5照明与插座(1)机房设置永久照明，机房内靠近入口处装设照明开关(2)机房应当至少设置一个2PPE型电源插座(3)应当在主开关旁设置控制井道照明、轿厢照明和插座电路电源的开关2.6 断错相保护，电梯运行与相序无关时，可以不装设错相保护装置2.7主开关(1)主开关设置，易于接近和操作(2)主开

9、关与照明等电路的控制关系，不得切断照明、插座、报警装置电源(3)具有稳定的断开和闭合位置，断开位置时能挂锁、能够有效地防止误操作(4)应当与驱动主机、控制柜、限速器等采用相同的标志2.8驱动主机(1)驱动主机工作时应无异常噪声和振动(2)曳引轮外侧面应当涂成黄色(3)轮槽不得有严重磨损，可能影响曳引能力时，应当进行曳引能力验证试验2.9制动装置(1)所有参与向制动轮或盘施加制动力的制动器机械部件应当分两组装设(2)两组独立电气装置设置控制，接触器具有故障情况下防止电梯反向运行(3) 制动器应当动作灵活，制动时制动闸瓦(制动钳)紧密、均匀地贴合在制动轮(制动盘)上，电梯运行时制动闸瓦(制动钳)与

10、制动轮(制动盘)不发生摩擦；并且制动闸瓦(制动钳)以及制动轮(制动盘)工作面上没有油污2.10紧急操作(1) 手动紧急操作装置可拆卸应有电气安全装置松闸扳手红色，盘车轮无辐条且黄色、放置明显位置方向标识手动持续力操纵易于观察位置(2)紧急电动运行装置(3)应急救援程序：机房内应当设有应急救援程序2.112机房及相关设备限速器(1)限速器铭牌标明制造单位名称、型号、规格参数和型式试验机构标识，铭牌和型式试验合格证、调试证书内容应当相符型号:编号:(2)电气安全装置(3)动作速度校验，使用周期2年或动作异常、调节部位封记损坏情况下校验校验日期：2.12接地(1)供电电源自进入机房或者机器设备间起N

11、线与PE线应当始终分开(2) 所有电气设备及线管、线槽的外露可以导电部分应当与PE线可靠连接2.13 电气绝缘，标称电压安全电压时0.25 ，500V时0.50 ，500V时1.00（M）安全电路: M动力电路: M照明电路: M2.14轿厢上行超速保护装置设有铭牌，铭牌和型式试验合格证内容应当相符，控制柜或控制屏上标注试验方法3井道及相关设备3井道及相关设备3.1除必要的开口外井道应当完全封闭，部分封闭井道应符合相关要求3.2曳引驱动电梯顶部空间(1)当对重完全压在缓冲器上时应当同时满足的条件制导行程0.1+0.035 v2 m可站人高度1.0+0.035v2 m轿顶设备的最高部件间距0.3

12、+0.035v2 m，与部件的最高部分之间的间距0.1+0.035v2 m；轿顶空间不小于0.5m0.6m0.8m(2)对重导轨制导行程不小于0.1+0.035v2 m 3.4井道安全门(1)当相邻两层门地坎的间距大于11m时，其间应当设置高度1.80m、宽度0.35m的井道安全门（使用轿厢安全门时除外）(2)门的开启方向，不得向井道内开启(3)门锁，开启后不用钥匙能锁住，锁住后井道内不用钥匙能打开(4)电气安全装置，验证门的关闭状态3.5井道检修门(1)门的尺寸，高度1.40m，宽度0.60m(2)门的开启方向，不得向井道内开启(3)门锁，开启后不用钥匙能锁住，锁住后井道内不用钥匙能打开(4

13、)电气安全装置，验证门的关闭状态3.6导轨(1)每根导轨至少有2个导轨架间距一般2.50m（如间距2.50m应当有计算依据），端部短导轨的支架数量应当满足设计要求支架间距： m(2)支架应当安装牢固，焊缝满足设计要求，锚栓（如膨胀螺栓）固定只能在混凝土构件上使用(3)导轨工作面铅垂度（5m），轿厢导轨和设有安全钳的T型对重导轨1.2mm，不设安全钳的T型对重导轨2.0mm(4)两列导轨顶面的距离偏差，轿厢导轨为0+2mm，对重导轨为0+3mm3.7 轿厢与井道壁距离0.15m，符合相关条件时可以增加到0.20m，如果轿厢装有机械锁紧的门并且门只能在开锁区内打开时，则上述间距不受限制有机械锁无机

14、械锁 m3.8 层门地坎下端井道壁，光滑坚硬连续垂直表面，高度、宽度符合要求3.9井道内防护(1)对重运行区域防护，刚性隔障，其高度至少2.50m，宽度符合要求高度: m宽度: m(2)多台电梯运动部件之间防护，高度最低层站楼面以上2.50m；如轿顶边缘和相邻电梯运动部件之间水平距离0.5m时隔障贯穿井道3.10 极限开关，接触缓冲器前动作且缓冲器压缩期间保持动作状态上极限: mm下极限: mm3.11随行电缆，避免干涉且轿厢压实缓冲器时不得与地面和轿厢底边接触3.12井道设置永久电气照明，如部分封闭井道如有足够电气照明可不设3.13 底坑设施与装置(1)底坑底部，平整，不得渗水、漏水(2)如

15、果没有其他通道，应当在底坑内设置一个从层门进入底坑的永久性装置（如梯子），该装置不得凸入电梯的运行空间；(3)停止装置，易操作、双稳态、红色、停止字样、防误操作(4)底坑内应当设置电源插座以及方便操作的井道灯开关3.14底坑空间(1)底坑空间尺寸，不小于0.50m0.60m1.0m(2)底坑底面与轿厢部件距离自由垂直距离不小于0.50m，0.15m时允许减小到0.10m，0.15m且0.5m线性关系增加至0.5m(3)底坑中固定的最高部件和轿厢最低部件之间的距离不小于0.30m3.15限速绳张紧装置(1)限速器绳应当用张紧轮张紧，张紧轮（或者其配重）应当有导向装置(2)当限速器绳断裂或者过分伸

16、长时，应当通过一个电气安全装置的作用，使电梯停止运转3.16缓冲器(1)缓冲器选型，蓄能型只用于1m/s的电梯，耗能型不限(2)缓冲器铭牌或者标签符合要求(3) 缓冲器应当固定可靠、无明显倾斜，并且无断裂、塑性变形、剥落、破损等现象(4)缓冲器液位正确和电气安全装置验证柱塞复位(5)设置最大允许垂直距离标识，不超过最大允许值 对重下: mm轿厢下: mm3.17如果对重之下有人能够到达的空间，对重缓冲器下做实心桩墩或对重侧装设安全钳4轿厢与对重4轿厢与对重4.1轿顶电气装置(1)检修装置检修开关最高控制权限持续揿压运行、防止误操作并标识运行方向停止开关检修运行时安全装置起作用(2)停止装置，易

17、操作、双稳态、红色、停止字样、防误操作(3) 轿顶应当装设2P+PE型电源插座4.2 轿顶护栏(1)护栏由扶手、0.10m高的护脚板和位于护栏高度一半处的中间栏杆组成(2)当自由距离0.85m时，扶手高度0.70m，当自由距离0.85m时，1.10m自由距离: mm扶手高度: mm(3)护栏装设在距轿顶边缘最大为0.15m之内，其扶手外缘和井道中的任何部件之间的水平距离0.10m(4)护栏上有关于俯伏或斜靠护栏危险的警示符号或须知4.3安全窗(门)(1)手动上锁装置能够不用钥匙从轿厢外开启，用三角钥匙从轿厢内开启(2)安全门(窗)开启，开启位置不超出轿厢的边缘，轿厢安全门不能向轿厢外开启，并且

18、出入路径没有对重（平衡重）或者固定障碍物(3)安全窗(门)电气安全装置，验证锁紧4.4轿厢及关联部件与对重之间的距离应当不小于50mm mm4.5如果对重由重块组成，应当可靠固定4.6轿厢面积(1)轿厢最大有效面积不大于Q-S表所列值的5%的面积；对于非商用汽车电梯，额定载重量应当按照单位轿厢有效面积不小于200kg/m2计算有效面积： m2(2)轿厢超面积载货电梯的控制条件设置表明额定载重量标志电梯专用运送特定轻质物品，体积在满载情况下货物总质量不会超过额定载重量专职司机操作，严格限制人员进入4.7 轿厢内铭牌标明额定载重量及乘客人数（载货电梯只标载重量）、制造厂名称或商标；改造后的电梯，铭

19、牌上应当标明额定载重量及乘客人数（载货电梯只标定载重量）、改造单位名称、改造竣工日期等4.8紧急照明和报警装置(1)紧急照明，正常照明电源中断时，自动接通紧急照明电源(2)紧急报警装置便与救援联系大于30m设置轿厢与机房对讲供电来自前条所述的紧急照明电源或等效电源对讲系统启动，被困乘客不必再做其他操作4.9 地坎护脚板，高度0.75、宽度不小于层站入口宽度高度: m宽度: m4.10 轿厢超载保护装置（110%，不少于75kg），防止电梯启动及再平层、门打开或未锁4.11安全钳(1)安全钳铭牌，标明制造单位名称、型号、规格参数和型式试验机构标识，铭牌、型式试验合格证、调试证书内容与实物应当相符

20、(2)轿厢上应当装设一个在轿厢安全钳动作以前或同时动作的电气安全装置5 悬挂装置、补偿装置及旋转部件防护5.1 悬挂装置、补偿装置的磨损、断丝、变形等情况直径比: %5.2悬挂钢丝绳绳端固定应当可靠，弹簧、螺母、开口销等连接部件无缺损。采用其他类型悬挂装置的，其端部固定应当符合制造单位的规定5.3补偿装置(1)绳(链)端固定可靠(2)电气安全装置，检查补偿绳最小张紧装置位置(3)3.5m/s设置补偿绳防跳装置，动作时有电气安全装置停止电梯5.6 旋转部件的防护，应能避免人身伤害绳（链）脱槽或链轮异物进入绳与绳槽或链与链轮之间6 轿门与层门6.1轿厢地坎与层门地坎的水平距离不得大于35mm mm

21、6.2门间隙(1)门扇间隙，客梯6mm；货梯8mm mm(2)人力施加在最不利点时间隙，旁开门30mm，中分门其总和45mm旁开；中分 mm6.3玻璃门(1)供应商名或商标、型式等永久标记(2)固定件，下沉的情况下能够保证玻璃不会滑出(3)有防止儿童的手被拖曳的措施6.4 防止门夹人的保护装置,应当自动使门重新开启6.5 门的运行与导向不得脱轨、机械卡阻、终端错位有应急导向装置6.6 自动关闭层门装置，采用重块时应有相应措施防止坠落6.7每个层门均应当能够被一把符合要求的钥匙从外面开启；紧急开锁后，在层门闭合时门锁装置不应当保持开锁位置6.8门的锁紧(1)每个层门都应当设置门锁装置，锁紧动作应

22、当由重力、永久磁铁或者弹簧来产生和保持如永久磁铁或者弹簧失效重力不能导致开锁；(2)锁紧元件啮合长度，7mm最小值: mm(3)电气安全装置，由锁紧元件强制操作防误动作(4)轿门锁紧装置（如果有）应符合以上有关要求6.9门的闭合(1)正常运行时不能打开层门，除非轿厢开锁区域内停止或停站；如一个层门或者轿门（或者多扇门中的任何一扇门）开着，正常操作情况下应当不能启动电梯或者不能保持继续运行(2)每个层门和轿门的闭合都应当由电气安全装置来验证，间接机械连接的门扇未被锁住的门扇也应设置电气安全装置以验证其闭合6.10 门刀、门锁滚轮与地坎间隙5mm且电梯运行时不得互相碰撞 mm8 试验8.1 轿厢上

23、行超速保护装置试验使轿厢制停或者速度降低至缓冲器设计范围该装置动作时应当使一个电气安全装置动作8.2 耗能缓冲器试验，120s S8.3(1) 轿厢装有规定载荷，以检修速度下行，进行限速器-安全钳联动试验，限速器、安全钳动作应当可靠8.4 对重限速器安全钳联动轿厢空载，以检修速度上行，动作应当可靠8.5曳引电梯的平衡系数应当在0.400.50之间，或者符合制造（改造）单位的设计值 %8.6当对重压在缓冲器上而曳引机按电梯上行方向旋转时，应当不能提升空载轿厢8.7 运行试验，各系统功能符合要求、平层良好、无异常8.8 消防返回功能试验8.9电梯额定速度不得大于额定速度的105，不宜小于额定速度的

24、92 %8.10轿厢空载以正常运行速度上行时，切断电动机与制动器供电，轿厢应当完全停止，并且无明显变形和损坏8.11轿厢装载1.25倍额定载重量，以正常运行速度下行至行程下部，切断电动机与制动器供电，曳引机应当停止运转，轿厢应当完全停止，并且无明显变形和损坏8.12静态曳引试验，轿厢装载规定载荷，历时10min，曳引绳应当没有打滑现象附表1 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离自检记录 单位（mm）层站门锁啮合长度层门间隙门地坎距离层站门锁啮合长度层门间隙门地坎距离门扇间隙人力施加在最不利点间隙门扇间隙人力施加在最不利点间隙经测量：（1）门锁锁紧元件啮合长度最小值为 mm（2）门扇之间、门扇与立

25、柱、门楣和地坎之间的间隙最大值为 mm（3）150N人力施加最不利点时层门间隙最大值 mm（4）门地坎距离最大值为 mm附表2 缓冲距、顶部空间和底坑空间自检记录表轿厢缓冲距mm对重缓冲距最大允许值mm轿厢缓冲器压缩行程mm对重缓冲距mm对重缓冲器压缩行程mm井道顶部空间 项 目 状 态上端站平层时对重完全压在缓冲器上时轿门与层门地坎距离对重完全压在缓冲器上时顶部空间轿厢导轨进一步制导行程0.10.035v2(m) m mm轿顶可站人最高面积的水平面与位于轿厢投影部分井道顶最低部件的水平面（包括梁和固定在井道顶下的零部件）之间的自由垂直距离1.00.035v2(m) mm井道顶的最低部件与轿顶

26、设备的最高部件（不包括下面所述及的部件）之间的距离0.30.035v2(m) mm井道顶的最低部件与导靴或滚轮、曳引绳附件、垂直滑动门的横梁或部件的最高部分之间的自由垂直距离0.10.035v2(m) mm轿顶空间（0.5m0.6m0.8m）测量数据: (m)底坑空间项 目 状 态 下端站平层时轿厢完全压在缓冲器上时轿门与层门地坎距离轿厢完全压在缓冲器上时底坑空间底坑底与轿厢最低部件之间的自由垂直距离0.5mm mm下述水平距离在0.15m之内时，底坑底与轿厢最低部件之间的自由垂直距离0.1m，1）垂直滑动门的部件、护脚板和相邻井道壁2）轿厢最低部件和导轨当轿厢最低部件和导轨之间的水平距离大于

27、0.15m但小于0.5m时，此垂直距离可按等比例增加至0.5m mm底坑中固定的最高部件和轿厢的最低部件之间（除外）的自由垂直距离0.3m mm轿底空间（0.5m0.6m1.0m）测量数据: (m)附表3 导轨工作面垂直度自检记录表 单位（mm）序 号12345678910最大偏差轿厢左 导 轨右 导 轨对重左(前)导轨右(后)导轨附表4 导轨顶面距离自检记录表 单位（mm）序 号轿厢导轨对重导轨基准距离12345678910最大偏差附表 5 平衡系数自检记录表载荷方向电流(A)30%上行下行40%上行下行45%上行下行50%上行下行60%上行下行30 40 45 50 60 载荷(%)kg

28、附页 电梯施工资料检查记录项目检验项目及其内容 检验结果检验结论1.1制造资料(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数制造许可证号：TS(2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的电梯相应参数证书编号：TX(3) 产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号，以及这些安全保护装置和主要部件的编号(门锁装置除外)等内容，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期；”产品质量证明

29、文件编号：(4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书厅门锁型试证号：TX轿门锁型试证号：TX限速器型试证号：TX 限速器调试证号：安全钳型试证号：TX渐进式安全钳调试证号： 缓冲器型试证号：TX安全电路型试证号：TX 上行超速保护型试证号:TX驱动主机型试证号：TX控制柜型试证号：TX(5)机房或机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求；图号：(6)电气原理图，包括动力电路和

30、连接电气安全装置的电路图号：(7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容安装使用维护说明书编号：1.2安装资料(1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数安装许可证号：TS告知编号：(2)施工方案，审批手续齐全施工方案编号：(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证证号：(4) 施工过程记录和由整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；记录编号：报告编号： (5)变更设计证明文件，履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序编号： (6)安装质量证明文件,包括电梯安装合同编号、安装

31、单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。安装质量证明文件编号：1.3改造、重大维修资料(1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能覆盖所施工电梯的相应参数施工许可证号：TS 开工告知书编号： (2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全大修或改造施工方案（及部件清单）编号： (3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换）安全保护装置或主要部件产品合格证号： 型式试验证书号： 调试证书号： (4)施工现场作业人员持有特种设备作业人员

32、证作业人员证号： (5)施工过程记录，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全编号： (6)改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，内容符合要求编号：1.4使用资料(1)使用登记资料，内容与实物相符 (适用于改造、重大维修)使用登记资料 (2)新安装电梯，仅查验：（日常检查与使用状况记录；日常维护保养记录；年度自行检查记录或者报告；应急救援演习记录；运行故障和事故记录）等制定情况日常检查与使用状况记录有日常维护保养记录有年度自行检查记录或者报告有应急救援演习记录有运行故障和事故记录有(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括（事故与故障的应急措施；救援预案；电梯钥匙使用管

33、理制度）等事故与故障的应急措施有救援预案有电梯钥匙使用管理制度有(4)与取得相应许可资格单位签订的日常维护保养合同维保合同编号:合同起止日期: (5) 电梯司机（仅对于医院提供患者使用的电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，以及采用司机操作的电梯）和安全管理人员的特种设备作业人员证（新安装电梯，如使用单位尚未确定，有相应交接备忘录)管理人员证号： 作业人员证号： 交接备忘录号： 注：本附页对应TSG T7001-2009 电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯及第1号修改单规定的检验项目1.11.4项。本附页应A4纸张正反面打印一份递交监检机构审核。 电梯施工质量合格证

34、明书编号： 使用单位制造单位施工单位设备品种曳引式客梯 观光电梯 病床电梯 曳引式货梯 汽车电梯 施工类别安装 改造 重大维修施工合同编号型号产品编号安装地点制造日期额定载重量Kg层站门 层 站 门额定速度m/s曳引方式有齿轮 无齿轮开门方式自动门 手动门开门方向中 左 右 垂直控制方式手柄开关控制、自动门；手柄开关控制、手动门；按钮控制、自动门；按钮控制、手动门；信号控制；集选控制；并联控制；梯群控制拖动方式交流调压调频调速 交流调压调速 交流双速 交流单速 直流调速 开工告知编号开工告知日期施工开始日期竣工日期经检验，电梯施工质量符合电梯安全技术规范 TSG T7001-2009电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯及第1号修改单的规定和相关标准及电梯设计文件的要求，检验结论：合格。施工单位授权相关人员签发电梯施工质量合格证明书，并对施工安全质量负责。自检人员：年 月 日施工单位许可证号：（施工单位质检章或公章）年 月 日审核人员：年 月 日审批人员：年 月 日施工单位地址： 联系电话： 邮政编码：