2023年慢性病申请书(精选多篇).docx
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1、2023年慢性病申请书(精选多篇) 推荐第1篇:慢性病申请书 慢性病报销申请书 尊敬的大丰区医保中心门慢办公室领导专家: 我是大丰区淮南纱厂退休职工的参保人员,本人在2023年3月5日患病,经区人民医院诊断为慢性气管炎、肺气肿及慢性肾炎、高血压、糖尿病。检查吃药输液约花费贰仟多元,未见好转。后于2023年4月2日在区中医院住院,检查治疗花费约捌佰多元。治疗期间活动能力明显下降,气喘加重,尤其双下肢浮肿,穿衣洗脸喘息心慌,夜间睡觉不得平卧,导致生活不能自理。就此况,区中医院于2023年4月6日建议转院于南京军区总院肾病专科,入院诊断为慢性肾炎、高血压、糖尿病、肺气肿。后2023年4月8日在南京军
2、区总院检查治疗。后为每三个月到该院检查治疗,期间稍有好转,根据医嘱需服以下药物: 1、肾炎宁片 11盒( 2片 3次/日 ) 合计:248.6元; 2、清肾丸 11瓶(30粒 2次/日) 合计:228.6元 ; 3、厄贝沙坦片(赛诺菲)1盒 (1片 1次/日)合计:36.4元终生服用此药 4、复方阿米洛利片 1盒(1片 1次/日 )合计:8.9元 消肿 期间2023年4月8日、2023年7月10日、2023年11月13日一直往返于南京军区总院检查治疗吃药。计花费约叁仟多元,但双下肢仍浮肿,于2023年11月13日专家要 求住院,需要肾活检,当时考虑医院卡无钱加上年关家庭经济困难,暂未住院做肾活
3、检,但药一直在吃,根据药品价格预算,每年需花费约万元左右。 由此实况程度达到并超过本区医保规定的慢性肾炎及高血压病标准。为减轻家庭经济负担,特申请办理慢性病报销,望领导、专家、研讨批准为盼。 申请人:刘成珍 2023年4月月5日 推荐第2篇:慢性病申请书 慢性病申请书 州医保中心: 本人是XXXXX职工,城镇职工基本医疗保险参保人员。2023年因头痛、头晕伴胸闷不适就医,并经动态血压监测确诊患高血压二级,常年进行服药治疗。目前又确诊因高血压引起视网膜病变级,程度达到并超过医保规定的高血压病重症(慢性病)标准,为减轻家庭经济负担,特申请办理高血压疾病的重症(慢性病)。 申请人: 2023年12月
4、13日 推荐第3篇:慢性病申请书 慢性病申请书 医保所领导: 本人患冠心病,不稳定性心绞痛,心律失常,阵发性心房颤动及室性早搏多年,高血压病已达三级极高危组。因病情严重,2023年10月在天津泰达国际心血管医院做心脏支架手术,术后需长期进行服药治疗,为减轻家庭经济负担,特申请办理慢性疾病。 申请人: 年 月 日 推荐第4篇:慢性病申请书 慢性病申请书 医保中心领导: 我叫XXX,现年五十三岁,是XX单位的参保人员。 本人做甲状腺切除手术近6年,患有“风湿”、“鼻炎”,有“抑郁症”病史,长期咳嗽、气喘、头疼。自服消炎药方和甲状腺药物可缓解,每年复发,症状逐年加重。2023 年以来症状加重,活动能
5、力明显下降,导致自理生活困难。尤其今年元月以来,身体出现浮肿,穿衣、洗脸、喘息心慌。夜间睡觉不得平卧、甚至整夜不能入睡。就此情景2023年5月到XXX人民医院就诊入院治疗检查。检查结果需长期进行服药治疗,为减轻家庭经济负担, 特申请办理慢性疾病。 申请人: 年 月 日 推荐第5篇:慢性病申请书 慢性病申请 医保中心: 本人XXX,是xxxx公司退休职工,城镇职工基本医疗保险参保人员。身患高血压、心血管等疾病,常年进行服药治疗,现病情无好转,程度达到并超过本市医保规定的高血压病重症(慢性病)标准,为减轻家庭经济负担,特申请办理高血压疾病的重症(慢性病)。 申请人:XXX 居民医保慢性病申请表 芜
6、湖市市区城镇居民基本医疗保险 参保人员门诊慢性病准入申请表编号: 姓名 身份证号码 家庭住址 选择定点医疗机构名称 性别 人员类别 联系电话 受理时间: 申 请 病 种 定 点 医 疗 机 构 意 见 认定慢性病名称: 确认依据: 科别: 医师签字: 医保办(盖章) 年 月 日 经 办 机 构 意 见 认定慢性名称: 确认依据: 经办 人 说明: 1、此表一式二份,由医疗机构医保办或经办机构负责发放。 2、参保人员进行准入认定及确认时需携带此表,并附与申请病种近期相 关的住院或门诊病历、相关检查报告单和身份证原件及复印件。 3、人员类别分为:在校学生、18 周岁以下未成年人、按 20 元缴费其
7、他 非从业居民、按 200 元缴费其他非从业居民。 3、患门诊慢性疾病的参保人员限选两家定点医疗机构就诊、购药,选定 后原则上壹年不变。 4、患两种及两种以上慢性病需分别进行准入认定。 推荐第6篇:慢性病申请书2 慢性病报销申请书 尊敬的大丰区医保中心门慢办公室领导专家: 我是新双丰纺织有限责任公司退休职工的参保人员刘成珍、女、65岁。现在是大中镇滨河居委会居民,本人在2023年3月5日患病,经区人民医院诊断为慢性气管炎、肺气肿及慢性肾炎、高血压、糖尿病、胆囊多发结石。检查吃药输液约花费贰仟多元,未见好转。后于2023年4月2日在区中医院住院,检查治疗花费约捌佰多元。治疗期间活动能力明显下降,
8、气喘加重,尤其双下肢浮肿,穿衣洗脸喘息心慌,夜间睡觉不得平卧,导致生活不能自理。就此况,区中医院于2023年4月6日建议转院于南京军区总院肾病专科,入院诊断为慢性肾炎、高血压、糖尿病。后2023年4月8日在南京军区总院检查治疗。后为每三个月到该院检查治疗,期间稍有好转,根据医嘱需服以下药物: 1、肾炎宁片 ; 2、清肾丸; 3、益肾丸; 4、厄贝沙坦片(赛诺菲);注:终身服用 5、复方阿米洛利片 ; 6、格列吡嗪缓释片。注:终身服用 期间2023年4月8日、2023年7月10日、2023年11月13日一直往返于南京军区总院检查治疗吃药。计花费约 叁仟多元,但双下肢仍浮肿,于2023年11月13
9、日专家要求住院,需要肾活检,当时考虑医卡无钱,加上年关家庭经济困难,暂未住院做肾活检,但药一直在吃,根据药品价格预算,每年需花费约万元左右。 由此实况程度达到并超过本区医保规定的慢性肾炎、高血压病、糖尿病标准。为减轻家庭经济负担,特申请办理慢性病报销,望领导、专家、研讨批准为盼。 申请人:刘成珍 2023年4月月6日 推荐第7篇:慢性病医保申请书 申请书 医保中心: 本人,是苏木嘎查牧民,新型农牧区合作医疗参保人员。身患高血压、冠心病-心绞痛等疾病,常年进行服药治疗,现病情无好转,程度达到并超过本盟市医保规定的高血压病重症(慢性病)标准,为减轻家庭经济负担,特申请办理高血压疾病的重症(慢性病)
10、。 特此申请 申请人: 2023年6月8日 推荐第8篇:慢性病补助申请书 慢性病补助申请书 尊敬的领导: 我叫,男,汉族,现年岁,是退休职工,城镇职工基本医疗保险参保人员。 由于身患糖尿病、高血压、脑梗等疾病,需常年进行药物治疗,现病情无好转,程度达到并超过医保规定的糖尿病病重症(慢性病)标准,因家庭经济困难,为减轻家庭经济负担,特向政府申请慢性病补助,望各级领导批准,本人将不甚感激! 此致 敬礼 申请人 年月日 推荐第9篇:慢性病补助申请书 申请书 尊敬的领导: 我叫xxx,是xxxxxxxx村村民,出生于xxxx年x月,xx族,现住xxxxxxxx。 我于今年x月被xxxxxx医院确诊为宫
11、颈癌,并在x月底做了子宫切除手术,现在xxx医院肿瘤科接受放、化疗治疗。因家庭经济困难,特向政府申请慢性病补助,望各级领导批准,本人将不甚感激! 此致 敬礼 申请人: xxxx年xx月xx日 推荐第10篇:职工慢性病申请书 职工慢性病申请书 泽州县医疗保险所: 我叫王有庆,现年六十三岁,是柳树口教委退休职工的参保人员。 因本人患慢性肺气肿二十余年,长期咳嗽、气喘。自服消炎药方可缓解,未规范诊治。每年秋季复发,症状逐年加重。曾到城区人民医院检查,诊断为慢性支气管炎及肺气肿,未治疗。2023年以来症状加重,活动能力明显下降,气喘加重,导致生活不能自理。尤其今年元月以来,下肢出现浮肿,穿衣、洗脸、喘
12、息心慌。夜间睡觉不得平卧。就此情景于今年六月十七日到市人民医院就诊入院治疗。入院诊断为:慢性肺源性心脏病,出院根据医嘱需服用以下药物长期治疗: 1、布地奈德福莫特罗粉吸剂320ug/次 2次/日长期吸入 规格160u/支单价273.99 2、阿斯匹林肠溶片0.1/次1次/日口服 规格100mg/片X30/盒单价16,2 3、阿托伐他汀片20mg/次1次/日口服 规格20mg/片X7/盒单价52.99 4、缬沙坦胶囊80mg/次 1次/日口服 规格80mg/粒X12/盒单价23.7 5、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/次 1次/日口服 规格2.5mg/粒X14/盒单价43.7 6、氢氯噻嗪6.2
13、5mg/次 1次/日口服 规格25mg/片X100/瓶单价1.4 47、螺内酯10mg/次1次/日口服 规格20mg/片X100/瓶单价13.8 8、多索茶碱片0.2g/次2次/日按需口服 规格0.2g/片X10/盒单价16.8 9、稳心颗粒1袋/次3次/日口服 规格9g/袋X9/盒单价28.8 根据药品价格预算每年需要费用17300元 由此情景,程度达到并超过本市医保规定的慢性肺源性心脏病慢性病标准,为减轻家庭经济负担,特申请办理慢性肺源性心脏病疾病的重症(慢性病)。 申请人:王有庆 2023年7月15日 第11篇:慢性病申请 署名梅佳颖的网友: 您好!您咨询的问题已收悉,符合居民医保23种
14、慢性病的参保居民可以申请城镇居民医保门诊慢性病(参照芜湖市城镇职工医疗保险门诊慢性病鉴定程序)。其中高血压(期)属于23种慢性病范围。 一、高血压(期)慢性病准入标准: 1、非药状态下至少2次以上非同日多次重复测定所得的平均值收缩压160mmHg和(或)舒张压100mmHg; 2、心电图、X线、超声心动图等客观检查有左室肥厚扩大; 3、靶器官损害或衰竭:包括脑中风、血管性痴呆、一过性缺血发作、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭,肾脏病变、视网膜病变。 具有上述两项及以上即可。 二、申报程序: 携带近期免冠彩照2张到所在村(社区)领取2份居民医保慢性病申请表; 到10所定点鉴定医疗机构(专科疾病需到相应
15、专科医院)进行鉴定确认;将居民医保慢性病申请表及相关病历、检查报告单等近一年的病史资料复印件交到村(社区),由村(社区)统一上报街道社保所; 区农村合作医疗管理中心及专家组进行确认。 三、鉴定机构名单 我市10所定点鉴定医疗机构名单: (1)一院 (2)二院(3)三院(4)四院(5)五院(6)弋矶山医院(7)中医院(8)红十字医院(9)宣城地区医院(10)市妇幼保健医院。 第12篇:慢性病申请须知 东海县职工医疗保险门诊慢性病申请材料 1、慢性病审批表(一式两份,个人填写基本信息,主治医师填写慢性病名称和简要病情并签字,医院医务科盖章) 2、门诊病历复印件 3、诊断证明书复印件 4、出院记录复
16、印件 5、相关检查报告单、化验单的复印件 东海县职工医疗保险门诊慢性病申请材料 1、慢性病审批表(一式两份,个人填写基本信息,主治医师填写慢性病名称和简要病情并签字,医院医务科盖章) 2、门诊病历复印件 3、诊断证明书复印件 4、出院记录复印件 5、相关检查报告单、化验单的复印件 第13篇:申请慢性病种类 (1)期以上高血压; (2)心脏病并发心功率不全; (3)饮食控制无效的糖尿病; (4)失代偿期肝化病; (5)脑出血、脑梗塞恢复期; (6)恶性肿瘤门诊放、化疗; (7)慢性肾功能不全透析治疗; (8)精神病维持治疗; (9)风湿、类风湿; (10)结核病; (11)慢性活动性肝炎; (1
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