自检报告模板(检验单位)-亚太西奥.doc
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1、报告编号：电梯监督检验自检报告设备名称： 制造单位： 出厂编号： 设备代码： 使用单位： 检验类别（安装、改造、重大维修）： 检验日期： 检验单位： 注意事项1. 本报告依据电梯监督检验和定期检验规则无此项曳引与强制驱动电梯（TSGT7001-2009）制定，适用于电梯安装，改造，重大维修检验单位监督检验自检。2.电梯检验企业按本报告的内容要求进行自检，如增加检验项目可另纸附上。3本报告应当用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，划改应签名并标注划改日期。4.本报告无检验、审核、批准人员签字和检验企业公章或检验专用章无效。5电梯监督检验时，本报告提交给检测机构审查并由检测机构保存。电梯监督检验自检报
2、告 报告编号：设备名称规格型号制造单位产品编号制造日期检验单位检验单位许可证编号检验类别安装地点使用登记编号使用单位维修保养单位 设备技术参数额定载重量Kg额定速度 m/s层站数层 站 轿门 层门控制方式检验依据电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯（TSG T7001-2009）检验结论备注检验人员检验日期审核： 日期：（检验单位公章检验专用章）年 月 日批准： 日期：注B-1：检验报告中的“检验项目及其内容”无此项栏中所表述具体项目和内容前面的条文序号（如1、1.1、（1）与 电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯 （TSG T7001-2009） 附件A曳引与强制驱动电梯
3、监督检验和定期检验内容、要求与方法 中的条文序号一致，自检时应参照附件A的内容、要求与方法进行。注B-2：条文序号为1.11.4、2.12.14、3.1、3.2、3.43.17、4.14.11、5.15.3、5.6、6.16.10、8.18.12的检验项目（共71项），适用于有机房曳引驱动电梯；条文序号为1.11.4、2.2、2.62.9、2.112.14、3.1、3.2、3.43.17、4.14.11、5.15.3、5.6、6.16.10、7.17.6、8、18、12的检验项目（共72项），适用于无机房曳引驱动电梯。注B-3:填写：检验结果栏：对于要求检验数据的项目，应填写实际检测数据；不要
4、求数据的项目，在中“符合”或“不符合”；对于不适用的项目，在中 “无此项”。检验结论栏只在中“合格”、“不合格”、“无此项”。序号检验类别检验项目及其内容检验结果检验结论1A1技术资料1.1制造资料（1）制造许可证明文件符合 不符合 无此项合格不及格无此项（2）整机型式试验合格证或报告书符合 不符合 无此项（3）产品质量证明文件符合 不符合 无此项（4）安全装置、主要部件型式试验合格证及有关资料符合 不符合 无此项（5）机房（机器设备间）和井道布置图符合 不符合 无此项（6）电气原理图符合 不符合 无此项（7）安装使用维护说明书符合 不符合 无此项2A1.2安装资料(1)安装许可证和告知书符合
5、 不符合 无此项合格不及格无此项（2）检验方案符合 不符合 无此项（3）特种设备作业人员证件符合 不符合 无此项（4）检验过程记录和自检报告符合 不符合 无此项（5）设计变更证明符合 不符合 无此项（6）安装质量证明符合 不符合 无此项3A1.3改造、重大维修资料（1）改造（维修）许可证和告知书符合 不符合 无此项合格不及格无此项(2)检验方案符合 不符合 无此项（3）更换的安全装置和主要部件的型式试验合格证及有关资料符合 不符合 无此项（4）特种设备作业人员证件符合 不符合 无此项（5）检验过程记录和自检报告符合 不符合 无此项（6）改造质量证明文件符合 不符合 无此项4B1.4使用资料（1
6、）使用登记资料（定检、改造及重大维修时）符合 不符合 无此项合格不及格无此项（2）安全技术档案符合 不符合 无此项（3）管理规章制度符合 不符合 无此项（4）日常维护保养合同符合 不符合 无此项（5）特种设备作业人员证符合 不符合 无此项5C2机房机器设备间及相关设备2.1通道与通道门（1）应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。采用梯子作为通道时，必须符合相关条件符合梯子高 m 。合格不及格无此项（2）通道照明符合 不符合 无此项（3）机房门宽 高 m6C2.2机房（机器设备间）专用符合 不符合 无此项合格不及格无此项2.3安全空间（1）控制屏（柜）前的净空面积深 宽 高 m合格不及格无此
7、项（2）维修、操作处的净空面积深 宽 高 m（3）相差大于0.50m时，楼梯（台阶）、护栏符合 不符合 无此项8C2.4地面开口 mm合格不及格无此项9C2.5照明与插座（1）机房照明、照明开关符合 不符合 无此项合格不及格无此项（2）电源插座符合 不符合 无此项（3）井道、轿厢照明和插座电源开关符合 不符合 无此项序号检验类别检验项目及其内容检验结果检验结论10C2机房机器设备间及相关设备2.6断错相保护符合 不符合 无此项合格不及格无此项11B2.7主开 关(1)主开关设置符合 不符合 无此项合格不及格无此项（2）与照明等电路的控制关系符合 不符合 无此项（3）防止误操作设置符合 不符合
8、无此项（4）不同电梯共用机房时部件标志符合 不符合 无此项12B2.8驱动主机（1）工作状况符合 不符合 无此项合格不及格无此项（2）曳引轮安全色符合 不符合 无此项（3）轮槽磨损（定检、改造及重大维修时）符合 不符合 无此项13C2.9制动装置（1）机械部件设置符合 不符合 无此项合格不及格无此项（2）电气装置设置符合 不符合 无此项14B2.10紧急操作（1）手动紧急操作装置符合 不符合 无此项合格不及格无此项（2）紧急电动运行装置符合 不符合 无此项（3）应急救援程序符合 不符合 无此项15B2.11限速器（1）限速器铭牌符合 不符合 无此项合格不及格无此项（2）电气安全装置符合 不符合
9、 无此项（3）动作速度校验（新装为调试证书上的数据，绳轮制动时“机上”填“无此项”）电上 /下 m/s机上 /下 m/s16C2.12接地（1）N线与PE线的设置符合 不符合 无此项合格不及格无此项（2）接地连接符合 不符合 无此项17C2.13动力、照明、安全电路电气绝缘电阻安全电压 M500V 500V M合格不及格无此项18B214轿厢上行超速保护装置符合 不符合 无此项合格不及格无此项19C3井道及相关设备3.1井道封闭符合 不符合 无此项合格不及格无此项20C3.2曳引驱动电梯顶部空间（1）当对重完全压在缓冲器上时轿厢导轨的进一步制导行程平层： 压缩： （m）合格不及格无此项轿顶可站
10、人面积的垂直高度平层： 压缩： （m）a轿顶上最高部件与顶部间距平层： 压缩： （m）b导靴等部件与顶部间距平层： 压缩： （m）有一不小于0.500.600.8m的空间 m（2）对重导轨的进一部制导行程m21C3.4井道安全门（1）安全门设置无此项实测：高 宽 m合格不及格无此项（2）门的开启方向符合 不符合 无此项（3）门锁符合 不符合 无此项（4）电气安全装置符合 不符合 无此项序号检验类别检验项目及其内容检验结果检验结论22C3井道及相关设备3.5井道检测门（1）门的尺寸无此项实测：高 宽 m合格不及格无此项（2）门的开启方向符合 不符合 无此项（3）门锁符合 不符合 无此项（4）电气
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