2023年护理记录书写.docx

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1、2023年护理记录书写 总看医生写抢救记录，护理抢救记录怎么整？ 2023-02-18 住院患者的病历中，我们可以不时看到急危重患者的抢救记录，可是，护理抢救记录在哪里？怎么写？护理到底需不需要书写抢救记录？如何书写？什么样的病人需要书写呢？ 作者：忘忧草 来源：医学界护理频道 护理抢救记录隐身在哪里？ 护理抢救记录就藏身在护理人员经常书写的危重症病人护理记录中。 为减少临床护士护理文书的书写时间，让护士有更多的时间去护理病人，现在的危重症病人护理记录都是表格式的，表格内容包括： 病人一般资料（包括病人姓名、病案号、床号、病室。） 监测与病情记录（包括生命体征、出入量、病情记录。） 其他：包括

2、记录日期、时间、记录人和页码。 护理抢救记录就在病情记录里 危重症病人护理记录单中，病情记录很重要：在观察和评估的基础上，将病人的主观和客观信息用语言描述的方式记录下来，包括病人意识状态、精神状况、采取的体位、全身皮肤状况、使用的仪器设定模式及参数、静脉输液通路、鼻饲管、引流管、尿管等各种管路及引流液性质、并发症预防措施、压疮、跌倒、坠床、意外事件等安全风险、采取的护理措施及效果等，病情记录应突出专科特点。 病区记录包含有抢救记录。 病情记录具体内容包括如下： 病人主诉。 护士观察到的病人症状、阳性体征和其他临床表现、心理及行为的改变以及重要的异常实验室检查等。 治疗、护理措施及实施后的效果记

3、录。 手术记录。 专科护理记录。 特殊用药记录。 抢救记录。 看到这里，相信护理人员应该对护理抢救记录有了粗略的了解与掌握，一般病人可以按照规定，简化护理文书书写，不再书写护理记录单，但危重症病人，尤其是ICU里入住的危重症病人，则要认真、细致地书写护理记录，且病人病情发生突变，临床进行了抢救的，不仅医生们要写抢救记录，护士也要有相应的抢救记录。医生书写的抢救记录有固定格式，且分大抢救与小抢救，大抢救是独立分页的，小抢救则夹杂在病程记录中。 护理抢救记录终于浮出水面 有人说，护理抢救记录怎么写？那还不简单？参照医生写的就行了。护理上书写的抢救记录，与医生书写的抢救记录，在详细描述危重症病人病情

4、变化经过，准确记录抢救起止时间及抢救过程方面，是有雷同，但还是有各自的侧重点的。 抢救记录是详细描述病情变化经过，准确记录抢救起止时间及抢救过程。护士在争分夺秒实施抢救措施时，没有时间记录，应保留使用后的药品安瓿，并养成列清单的方法，记录时间、用药和病人生命体征监测数据等重要信息，在抢救结束后6小时内据实补记时，能够提供准确信息，防止遗忘或混淆。 护理抢救记录书写注意事项： 对于用药和治疗的补记内容，应与医生补开医嘱的时间和内容相一致。 补记时注意补记内容符合事件时间发展顺序和逻辑关系，如不应出现在“尸体料理”后继续记录的情况。 只要病人尚有心率，血压记录为“测不出”，如果病人心率已经为0，血

5、压记录为0。 抢救记录分类：分为院前、急诊、病房抢救记录；也可分为CPR急救记录和一般抢救记录。 晒出病房抢救记录一般模式，以供临床护士参考。当然，有更为规范、标准的，可以拿出来，大家一起来学习、分享！ 附：常见的抢救记录模式 x时x分：症状体征，如呼吸困难，大汗淋漓，测生命体征或监护显示生命体征情况，马上根据病情给予吸氧、建立静脉通路，同时通知医生. x时x分：根据医嘱给予xxxxx处理，如肾上腺素x毫克静推。 每隔5-10分钟记录生命体征情况，病情稳定后可以延长至10-15分钟或30分钟记录一次，并评估病情。 x时x分：出现意识丧失，呼之不应，血压测不出(0或胸外按压血压），心率？氧饱和度？立即给予胸外按压，呼吸囊辅助呼吸，通知麻醉插管，接呼吸机，xx模式。 x时x分：除颤记录。 x时x分：持续胸外按压，血压测不出，SPO2 ？ 记录用药情况。如果心肺复苏持续30分钟以上没有生命体征，由医生判断，再次评估心肺复苏五项指标（颈动脉波动、心音、呼吸、心跳、血压），是否停止抢救。 记录：持续心肺复苏xx分钟，仍无自主呼吸与心跳，宣布死亡。 护理记录书写 护理记录单书写 护理记录书写要求 护理记录书写规范 护理记录书写制度 护理记录单书写 护理记录单书写要求 如何正确书写护理记录单 护理记录单的书写规范 神经外科护理记录书写