2023年妇科方面 护理病历.docx
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1、2023年妇科方面 护理病历 妇科护理病历 一、病人基本情况 科别:妇科 姓名:刘志玲 性别:女 年龄:45岁 婚姻:已婚 职业:干部 文化程度:大专 民族:汉 入院日期:2023-11-10 收集资料日期:2023-12-1 医疗诊断:异位妊娠 既往身体状况: 1.个人史:生于原籍,久居成都市彭州,无放射性物质及毒物接触史,无烟酒等不良嗜好。 2.家族史:父母体健,无遗传病史。 心理社会状况: 1.精神状态:着装得体,无异常行为,思维、语言均正常,能够准确表达自身感觉,与医护沟通顺畅,情绪稍焦虑。 2.对健康与疾病的认识:对健康与疾病均无明确认识,难以承受疾病的痛苦,对疾 病存在恐惧,渴望健
2、康,积极接受治疗。 3.人际关系:平素与同事及家人关系融洽;与医护人员关系良好,沟通正常;与陪护人员及同室患者相处融洽。 4.应对能力:反应正常,能认清自己的角色,对治疗及护理无顾虑,积极配合治疗。 5.价值观、信仰:价值观正确,无宗教信仰。 6.人格类型:开放自然、独立、依赖。 二、病史 既往病史:患者有慢性妇科炎症2年,无高血压,糖尿病病史,无药物过敏史,无毒物药及疫区接触史。 三、体格检查 体温:36.8 心率:92次/分 血压:135/80mmhg 身高:1.56m 体重:55Kg 1.皮肤、黏膜:全身皮肤黏膜无黄染,无出血点及皮疹,未见肝掌,蜘蛛痣淤点,淤斑。 2.淋巴结 :全身浅表
3、淋巴结未触及肿大。 3.头部及其器官:头颅及五官无畸形,颜面无浮肿,双侧眼睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等圆等大,直径2.5mm,对光反射灵敏,鼻腔无异常分泌物。外耳道无异常分泌物,两侧鼻唇沟对称,唇无发绀,伸舌居中,口腔无溃疡,咽无充血,扁桃体无肿大,无脓性分泌物。 4.颈部:气管居中,甲状腺无肿大,无颈部静脉充盈、未闻及血管杂音。 5.胸部:对称,未见皮疹,未见皮下气肿,胸骨无压痛,未触及皮下捻雪感,呼吸平顺,双侧胸廓扩张对称,双侧语颤对称。 6.肺:双肺叩诊是清音,双呼吸音清,未闻及干湿罗音。 7.腹部:输尿管行程无压痛,右肾区叩痛(+),移动性浊音(-),腹部叩诊肠鸣音正常,约5次
4、/分。 8.脊柱四肢:脊柱、四肢无畸形,四肢肌力及肌张力正常,双下肢无水肿,双膝膝关节无积液,无压痛,生理反射存在,病理反射无未引出,活动未见明显受限,无静脉曲张。 9.神经系统:意识状态清晰,精神状态定向力正常,理解力正常,情绪正常。感觉系统,运动系统检查正常,生理反射存在,病理反射未引出,脑膜刺激征阴性。 四、实验室及特殊检查 (1)后穹隆穿刺:抽出2ml不凝血。 (2)尿HCG+ 尿比重=1.030 尿pH5.0 尿白细胞Ca15Cells/ul 尿亚硝酸盐negative 尿蛋白定性negative 葡萄糖negative 尿酮体=7.8mmol/L尿胆原3.2umol/L尿胆红素sm
5、all umol/L 尿红细胞small/uL (3)血白细胞8.1109/L 淋巴细胞百分比24.2% 中间细胞百分比2.5% 中性粒细胞百分比73.3% 淋巴细胞绝对值1.9109/L中间细胞绝对值0.2109/L中性粒细胞绝对值6.0109/L 红细胞3.371012/L 血红蛋白测定109G/L 红细胞压积29.5% 血小板计数221109/L (4)特殊检查:B超声:子宫5.25.1 3.8cm,内膜厚约0.8cm,肌层回声尚匀,右卵巢2.72.0cm,左附件区可探及6.33.6cm的混合回声,内见直径1.7cm的强回声。子宫后方可见6.75.53.5cm的游离暗区,内可见数个分隔。
6、 五、病历摘要 患者停经45天,下腹部 轻度疼痛,阴道有少量出血,尿HCG阳性,入院诊断。经入院检查,查体有腹膜刺激症状,下腹压痛+,反跳痛+移浊,宫颈明显举痛,并似可及界不清的包块,直径约45cm后穹隆穿刺证实有血。尿HCG+,血-HCG 2122.3miu/L等,确诊为以为异位妊娠(宫外孕)。予以口服止痛药物,进行急诊手术治疗。 六、护理诊断及相应护理措施 2023.11.10护理诊断:疼痛与卵囊扩大有关。 护理措施: (1)安抚患者紧张情绪,绝对卧床,避免做增加腹压的动作。 (2)心电监护监测观,注意观察心率,血压,尿量变化等。 (3)阴道出血,剧烈腹痛,脉搏快而弱,应警惕有内出血或休克
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