心脏移植并发症的防治.pptx
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1、心移植术后的一般处理心移植术后的一般处理q术后监护术后监护q心移植术后离开手术室时,保留气管内插管、留置心移植术后离开手术室时,保留气管内插管、留置 导尿管及所有的监测系统和输液系统。导尿管及所有的监测系统和输液系统。q监测、护理项目及处理方法与一般心直视手术后的内容相同:监测、护理项目及处理方法与一般心直视手术后的内容相同:1)心电图;2)桡动脉测压管;3)Swan-Ganz导管/左房测压管;4)中心静脉压(CVP)管;5)导尿管;6)血气;7)胸部引流管;8)体温;9)心外膜起搏导线等q某些方面有特殊要求。某些方面有特殊要求。心脏移植并发症的防治共56页,您现在浏览的是第1页!术后早期术后
2、早期-监护室内的处理监护室内的处理心脏移植并发症的防治共56页,您现在浏览的是第2页!q呼吸系统的监测和处理呼吸系统的监测和处理q胸片检查肺组织有无实变、胸腔有无渗出液等。胸片检查肺组织有无实变、胸腔有无渗出液等。q采用无菌操作进行吸痰,每采用无菌操作进行吸痰,每2 2小时小时1 1次。患者清醒并且能够合次。患者清醒并且能够合 作时,应向左右翻身变成侧卧位,叩击胸背部,以利排痰。作时,应向左右翻身变成侧卧位,叩击胸背部,以利排痰。q雾化吸入是协助排痰的重要措施之一,可通过呼吸机管道进雾化吸入是协助排痰的重要措施之一,可通过呼吸机管道进 行雾化吸入,每行雾化吸入,每2 2小时小时1 1次,每次次
3、,每次5 5分钟,吸入药物包括抗生素分钟,吸入药物包括抗生素 及粘液溶解剂。及粘液溶解剂。q气管插管拔除以后,超声雾化经口吸入,每次气管插管拔除以后,超声雾化经口吸入,每次1010分钟。翻身分钟。翻身 叩击胸部及协助咳嗽对排痰都是有效的。叩击胸部及协助咳嗽对排痰都是有效的。心脏移植并发症的防治共56页,您现在浏览的是第3页!1 1、心率最好维持在心率最好维持在9090110110次次/分之间,此时的心搏量最佳。心分之间,此时的心搏量最佳。心 动过缓可以使用异丙肾上腺素,或者使用起搏器进行调整。动过缓可以使用异丙肾上腺素,或者使用起搏器进行调整。2 2、循环容量不足时,要进一步判定是血容量不足还
4、是体液容循环容量不足时,要进一步判定是血容量不足还是体液容 量不足。若血红蛋白在量不足。若血红蛋白在100g/L100g/L以上及红细胞压积在以上及红细胞压积在0.350.35以上,以上,则应当考虑补充血浆及晶体溶液,亦有提出红细胞压积低于则应当考虑补充血浆及晶体溶液,亦有提出红细胞压积低于 0.25 0.25才考虑输血。才考虑输血。3 3、循环系统监测证实有心功能低下时,常用的药物有正性肌力循环系统监测证实有心功能低下时,常用的药物有正性肌力 药物。药物。心脏移植并发症的防治共56页,您现在浏览的是第4页!q泌尿系统的监测和泌尿系统的监测和处理处理q监测患者的出入量,每天测定电解质、血尿素氧
5、、肌酐及环监测患者的出入量,每天测定电解质、血尿素氧、肌酐及环 孢素的血浓度。孢素的血浓度。q患者在心移植后体内水分过多是由于术前心衰、体外循环及患者在心移植后体内水分过多是由于术前心衰、体外循环及 类固醇免疫抑制剂的作用,使用一点利尿剂即可恢复正常,类固醇免疫抑制剂的作用,使用一点利尿剂即可恢复正常,通常使用甘露醇或呋塞米,当尿量减少时考虑停止使用环通常使用甘露醇或呋塞米,当尿量减少时考虑停止使用环 孢素。孢素。心脏移植并发症的防治共56页,您现在浏览的是第5页!q心脏起搏心脏起搏q常规右室心外膜安放起搏导线,以备处理某些心率或心律紊常规右室心外膜安放起搏导线,以备处理某些心率或心律紊 乱,
6、也可术后诊断的手段。乱,也可术后诊断的手段。q心脏起搏时应选择最佳心率。方法是逐渐增加起搏频率,同心脏起搏时应选择最佳心率。方法是逐渐增加起搏频率,同 时测量心输出量和充盈压。心功能最好时的心率,就是应选时测量心输出量和充盈压。心功能最好时的心率,就是应选 择的起搏频率。这种测定择的起搏频率。这种测定q24hq24h。q通常术后通常术后4 47 7天内,无需继续作心脏起搏。天内,无需继续作心脏起搏。q约约25%25%心脏移植病人需作永久性心脏起搏。术后周内即可心脏移植病人需作永久性心脏起搏。术后周内即可 确定。主要见于三种情况:确定。主要见于三种情况:(1)持持续续性性或或发发作作性性心心动动
7、过过缓缓;(2)传传导导阻阻滞滞;(3)室室上上性性心心律律失失 常引起心室率过快,而用药物治疗时又导致心动过缓。常引起心室率过快,而用药物治疗时又导致心动过缓。心脏移植并发症的防治共56页,您现在浏览的是第6页!过渡护理病室(过渡护理病室(Stepdown Care UnitStepdown Care Unit)术后第术后第5 57 7天,当病人情况稳定且无需经静脉给药后出天,当病人情况稳定且无需经静脉给药后出ICUICU在在Stepdown Care UnitStepdown Care Unit)继续治疗一个月左右。)继续治疗一个月左右。一、继续重视感染的预防一、继续重视感染的预防虽虽不不
8、作作严严格格隔隔离离,必必须须继继续续坚坚持持某某些些预预防防性性措措施施。医医务务人人员员和和探探访访者者-要要洗洗手手,戴戴口口罩罩。患患咳咳嗽嗽、感感冒冒、咽咽炎炎、流流感感、疱疱疹疹或或疖疖肿的人,禁止入室。肿的人,禁止入室。q最常见的感染是细菌性肺炎最常见的感染是细菌性肺炎,也常发生病毒、霉菌或原虫感染也常发生病毒、霉菌或原虫感染q防防止止念念珠珠菌菌感感染染和和肺肺囊囊虫虫病病,只只要要病病人人能能口口服服,即即给给予予克克霉霉唑唑锭锭剂剂和和SeptraSeptra,持持续续服服药药一一年年-病病人人用用小小剂剂量量免免疫疫抑抑制制剂剂且且情情况况稳定时止。稳定时止。心脏移植并发
9、症的防治共56页,您现在浏览的是第7页!二、严密监测排斥反应发生(见后续讲稿)二、严密监测排斥反应发生(见后续讲稿)三、秩序渐进促进心功能恢复三、秩序渐进促进心功能恢复q制订一个好的心功能康复计划并认真加以贯彻执行。制订一个好的心功能康复计划并认真加以贯彻执行。q计划要适合生个病人的具体情况,故术前全面了解病人的条计划要适合生个病人的具体情况,故术前全面了解病人的条件和心理状态。件和心理状态。q监护室内监护室内:术后:术后24244848小时某些动作练习和抗血栓形小时某些动作练习和抗血栓形成活动。术后第成活动。术后第2 27 7天,逐渐由坐起站立扶持下走动。天,逐渐由坐起站立扶持下走动。q过过
10、渡渡病病室室:增增加加下下地地活活动动量量,蹬蹬车车训训练练。开开始始安安排排2-42-4分分钟钟。时时间延长增加蹬车的阻力,以提高运动耐量。间延长增加蹬车的阻力,以提高运动耐量。训练时,监测病人的血压、心率及心律。训练时,监测病人的血压、心率及心律。q出院休养全面评估出院休养全面评估:为其制订出院后锻炼计划。:为其制订出院后锻炼计划。锻炼的强度锻炼的强度可增加,但一定要遵守循序渐进的原则可增加,但一定要遵守循序渐进的原则心脏移植并发症的防治共56页,您现在浏览的是第8页!术中及术后术中及术后出血原因出血原因q心脏移植吻合口多,有时对应管腔、口径不一致,未能做心脏移植吻合口多,有时对应管腔、口
11、径不一致,未能做好技术处理,使吻合口裂等;好技术处理,使吻合口裂等;q术前受者曾用过抗凝药物,使整个手术切口渗出血。术前受者曾用过抗凝药物,使整个手术切口渗出血。诊断诊断q密切观察引流量。如密切观察引流量。如6060以上成人,每小时出血量超过以上成人,每小时出血量超过200ml200ml,连续,连续2 2小时未见减少或在小时未见减少或在3 34 4小时内失血量超过患者小时内失血量超过患者全身血量的全身血量的5%5%,均作为异常出血。,均作为异常出血。q原引流量较多而突然引流停止、是有心脏压塞现象,则可能原引流量较多而突然引流停止、是有心脏压塞现象,则可能发生心包积血,发生心包积血,X X线胸片
12、及超声心动图检查可明确诊断。线胸片及超声心动图检查可明确诊断。心脏移植并发症的防治共56页,您现在浏览的是第9页!2)2)术后出血对症处理无效者,再开胸止血术后出血对症处理无效者,再开胸止血q 心脏移植后左、右房后壁吻合口出血很难处理,左心心脏移植后左、右房后壁吻合口出血很难处理,左心 房吻合口在心脏后方,不可翻转心脏修补,只能用生房吻合口在心脏后方,不可翻转心脏修补,只能用生 物蛋白胶或其他医用粘合胶加明胶海棉压迫此血物蛋白胶或其他医用粘合胶加明胶海棉压迫此血q 无效时只能在体外循下切开心房止血。无效时只能在体外循下切开心房止血。3)3)主动脉、肺动脉出血可加针缝补主动脉、肺动脉出血可加针缝
13、补心脏移植并发症的防治共56页,您现在浏览的是第10页!q处理策略处理策略处理原则处理原则:强心利尿,维持好内环境。:强心利尿,维持好内环境。q动脉收腔压低于动脉收腔压低于90mmHg90mmHg:多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺q心率缓慢者启动心脏起搏器。心率缓慢者启动心脏起搏器。q心脏正性药物可增加心肌收缩力。必要时用肾上腺素。心脏正性药物可增加心肌收缩力。必要时用肾上腺素。q如正性药物作用不显著,考虑血液如正性药物作用不显著,考虑血液pHpH太低,给予碱性药物太低,给予碱性药物,q使血液使血液pHpH7.47.4,可使血压上升,同时应用血管扩张药物。,可使血压上升,同时应用血管扩张药
14、物。如硝酸甘油、硝普钠,可减低心脏负荷,改善微循环。如硝酸甘油、硝普钠,可减低心脏负荷,改善微循环。心脏移植并发症的防治共56页,您现在浏览的是第11页!q 急性排斥反应急性排斥反应 供受体配型的进步、环孢素供受体配型的进步、环孢素A/A/药物的联合应用,药物的联合应用,急性排斥反应的发生率明显降低。急性排斥反应的发生率明显降低。q 急性排斥反应可在手术后立即发生,也可在数日至急性排斥反应可在手术后立即发生,也可在数日至2 2周内出现周内出现q 经心肌活检证实的急性排斥反应发生率经心肌活检证实的急性排斥反应发生率2%2%。q 在在1 1年内或更长时间仍可发生,其危害性很大,国内曾有患者年内或更
15、长时间仍可发生,其危害性很大,国内曾有患者 手术后手术后109109天、术后天、术后1 12 2年发生多次严重急性排斥反应,导致年发生多次严重急性排斥反应,导致 心力衰竭、心律失常、难以控制的感染而死亡。心力衰竭、心律失常、难以控制的感染而死亡。心脏移植并发症的防治共56页,您现在浏览的是第12页!X X线胸片线胸片:心影扩大(包括心包积液),肺血管影增多,是排:心影扩大(包括心包积液),肺血管影增多,是排 斥反应的表现之一。单纯心影大有心包积液尚不能说明问题斥反应的表现之一。单纯心影大有心包积液尚不能说明问题 心电图心电图:虽无特征性表现,但有人观察各导程:虽无特征性表现,但有人观察各导程Q
16、RSQRS波的总和突波的总和突 然下降然下降20%20%,结合其他临床表现,可拟诊有急性排斥反应。,结合其他临床表现,可拟诊有急性排斥反应。超声心动图超声心动图:术后近期作为对心脏功能的动态基础记载,以后:术后近期作为对心脏功能的动态基础记载,以后 每日每日1 1次,作对比观察。如室间隔及左心室后壁渐渐增厚,心次,作对比观察。如室间隔及左心室后壁渐渐增厚,心 肌出现日益增多的异常反光点,室间隔运动减弱,变为矛盾肌出现日益增多的异常反光点,室间隔运动减弱,变为矛盾 运动,射血分数低,左心室舒张时间及压力减半时间均缩短,运动,射血分数低,左心室舒张时间及压力减半时间均缩短,虽不能作为早期诊断的依据
17、,至少可提示排斥反应。心内膜虽不能作为早期诊断的依据,至少可提示排斥反应。心内膜 组织学证实,超声心动图诊断急性排斥反应的敏感性高达组织学证实,超声心动图诊断急性排斥反应的敏感性高达85%85%。心脏移植并发症的防治共56页,您现在浏览的是第13页!心内膜心肌活检(心内膜心肌活检(EMBEMB):仍是急性排斥反应的仍是急性排斥反应的“金标准金标准”q要求术后第要求术后第1 1月内每周月内每周1 1次,次,1 12 2个月内每个月内每2 2周周1 1次,次,2 26 6个月个月 内每月内每月1 1次,次,6 6个月后每个月后每3 3个月个月1 1次,以后如有某种排斥反应次,以后如有某种排斥反应
18、迹象,可随时施行。迹象,可随时施行。q这一检查是有创性检查,具体实施相当困难,患者自隔离室这一检查是有创性检查,具体实施相当困难,患者自隔离室 移至移至X X线透视室施行,对感染的预防极为不利,设备和技术线透视室施行,对感染的预防极为不利,设备和技术 先进的医院可在隔离室内应用超声心动图引导,进行心内膜先进的医院可在隔离室内应用超声心动图引导,进行心内膜 组织活检。组织活检。q有学者正在研制成无损伤性排斥反应监测仪,可望不久以后有学者正在研制成无损伤性排斥反应监测仪,可望不久以后 应用于监床。应用于监床。心脏移植并发症的防治共56页,您现在浏览的是第14页!术前当晚及术晨肝肾尚好术前当晚及术晨
19、肝肾尚好:FK506 0.2mg/kg or CsA 4-6mg/kg,PO:FK506 0.2mg/kg or CsA 4-6mg/kg,PO术前当晚及术晨肝肾不好术前当晚及术晨肝肾不好:MMF:MMF 成人成人2g/Day,2g/Day,儿童儿童1g/Day1g/Day,或硫唑,或硫唑嘌呤嘌呤2-4mg/kg;PO.2-4mg/kg;PO.术中:术中:甲基强的松龙甲基强的松龙 0.5-1.0 IV(10-15mg/kg),0.5-1.0 IV(10-15mg/kg),开发主开发主A A前前 0.5mg 0.5mg or OKT3 5mg/or OKT3 5mg/次次,IV,IV,PRNPR
20、N术后术后1 1周周CsACsA 900-1000ug/L 900-1000ug/L术后术后2 2月月CsACsA 700-800ug/L 700-800ug/L术后术后3 3月月CsACsA 800ug/L 800ug/LMMFMMF:儿童:儿童 0.5 Bid,0.5 Bid,成人成人 1.0 Bid 1.0 Bid心脏移植并发症的防治共56页,您现在浏览的是第15页!q高血压高血压目前认为这种高血压的发生与使用环孢素目前认为这种高血压的发生与使用环孢素A A有关有关心移植术后年,绝大部分高血压,肾功能表现完全正常心移植术后年,绝大部分高血压,肾功能表现完全正常第二年以后,有第二年以后,有
21、85%85%的患者有显著高血压,并且需要进行治疗的患者有显著高血压,并且需要进行治疗治疗治疗 与通常高血压病治疗的方法相似,如钙通道阻滞剂、与通常高血压病治疗的方法相似,如钙通道阻滞剂、-受体阻滞剂等等,也可与利尿剂合并使用,但需要监测血中受体阻滞剂等等,也可与利尿剂合并使用,但需要监测血中钾、镁浓度,是否引起离子紊乱。钾、镁浓度,是否引起离子紊乱。严重病例需要严重病例需要3 3种以上的药物联合应用才能达到降低血压的目种以上的药物联合应用才能达到降低血压的目的,使血压维持在收缩压的,使血压维持在收缩压20.5kPa20.5kPa、舒张压、舒张压11.3kPa11.3kPa以下。以下。心脏移植并
22、发症的防治共56页,您现在浏览的是第16页!q高胆固醇血症高胆固醇血症绝大多数患者血中胆固醇及甘油三酯浓度上升,与环孢素绝大多数患者血中胆固醇及甘油三酯浓度上升,与环孢素A A及及皮质类固醇有关。血中胆固醇上升的患者,常与加速广泛性冠皮质类固醇有关。血中胆固醇上升的患者,常与加速广泛性冠状动脉粥样硬化(慢性排斥)有密切关系。状动脉粥样硬化(慢性排斥)有密切关系。v治疗治疗 低胆固醇饮食降低血中胆固醇浓度。虽然临床上亦低胆固醇饮食降低血中胆固醇浓度。虽然临床上亦有降低胆固醇的药物,如普罗布考、洛伐他汀等,但副作用较有降低胆固醇的药物,如普罗布考、洛伐他汀等,但副作用较大,不常使用。大,不常使用。
23、q其他副作用其他副作用骨质疏松、肝功能下降多发症、齿龈增生等。骨质疏松、肝功能下降多发症、齿龈增生等。心脏移植并发症的防治共56页,您现在浏览的是第17页!四、四、OKTOKT3 3所致的并发症所致的并发症v发热、寒战、呼吸困难、胸痛、呕吐、喘息、恶心、震颤及发热、寒战、呼吸困难、胸痛、呕吐、喘息、恶心、震颤及腹泻等。腹泻等。v由于能产生致命性肺水肿,故在使用此药治疗的由于能产生致命性肺水肿,故在使用此药治疗的1 1周之内,周之内,应拍胸部应拍胸部X X线片判定有无肺充血,如确定患者有液体超负荷线片判定有无肺充血,如确定患者有液体超负荷禁止使用此药作为免疫抑制剂。禁止使用此药作为免疫抑制剂。v
24、有时在用药之前插入有时在用药之前插入Swan-GanzSwan-Ganz导管监测肺毛细血管楔压,导管监测肺毛细血管楔压,当楔压过高时,避免使用当楔压过高时,避免使用OKTOKT3 3治疗排斥反应。治疗排斥反应。心脏移植并发症的防治共56页,您现在浏览的是第18页!q感染原因感染原因q心心脏脏移移植植手手术术“战战线线长长”、时时间间长长、参参与与人人员员多多,感感染染仍仍然然是是心心移移植植后后患患者者的的主主要要死死亡亡原原因因之之一一,特特别别在在最最初初几几个个月月内内,免免疫疫抑抑制制剂剂的的使使用用量量达达到到高高剂剂量量时时,受受者者的的免免疫疫功能下降更显著,感染性疾病可以随时发
25、生。功能下降更显著,感染性疾病可以随时发生。q最最常常见见的的感感染染部部位位为为呼呼吸吸系系统统,其其他他部部位位有有血血液液、皮皮肤肤、皮皮下下组组织织、颈颈部部、胃胃肠肠道道、心心内内膜膜、心心肌肌、中中枢枢神神经经系系统统及泌尿系统等。及泌尿系统等。心脏移植并发症的防治共56页,您现在浏览的是第19页!减少感染的发生率应当遵守以下几个原则减少感染的发生率应当遵守以下几个原则免疫抑制剂的用量应维持在最低有效水平。免疫抑制剂的用量应维持在最低有效水平。选择使用环孢素作为免疫抑制药物。选择使用环孢素作为免疫抑制药物。尽量使患者早期活动。尽量使患者早期活动。保持术后监护室的无菌状态,对接触患者
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