心血管急症.pptx

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1、心血管急症识别及处理心血管急症识别及处理张学正心血管急症共128页，您现在浏览的是第1页!急性左心衰急性冠脉综合征心律失常高血压急症主动脉夹层肺栓塞心血管急症共128页，您现在浏览的是第2页!急性心力衰竭概概 念念:是指心脏在短期内发生心肌是指心脏在短期内发生心肌是指心脏在短期内发生心肌是指心脏在短期内发生心肌收缩力明显收缩力明显收缩力明显收缩力明显降低降低降低降低和和和和(或或或或)心室负荷突然增加心室负荷突然增加心室负荷突然增加心室负荷突然增加，导致心排血量急，导致心排血量急，导致心排血量急，导致心排血量急剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不

2、剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合征。足的临床综合征。足的临床综合征。足的临床综合征。心血管急症共128页，您现在浏览的是第3页!3.心律失常：最常见房颤。心律失常：最常见房颤。4.肺栓塞肺栓塞5.劳累、寒冷、饱食、情绪激动劳累、寒冷、饱食、情绪激动6.贫血与出血贫血与出血7.输液过多或过快输液过多或过快8.妊娠与分娩妊娠与分娩诱因诱因加强条件致病作用因素的加强条件致病作用因素的心血管急症共128页，您现在浏览的是第4页!体征体征体征体征：听诊两肺满布听诊两肺满布听诊两肺满布听诊两肺满布湿罗音和（或）哮鸣音湿罗音和（或）哮鸣音湿罗音

3、和（或）哮鸣音湿罗音和（或）哮鸣音，心率增，心率增，心率增，心率增快，肺动脉区第二心音亢进，心尖部心音低钝，可快，肺动脉区第二心音亢进，心尖部心音低钝，可快，肺动脉区第二心音亢进，心尖部心音低钝，可快，肺动脉区第二心音亢进，心尖部心音低钝，可出现收缩期杂音和出现收缩期杂音和出现收缩期杂音和出现收缩期杂音和舒张期奔马律舒张期奔马律舒张期奔马律舒张期奔马律。部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部可无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。可无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。可无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。

4、可无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。临床表现临床表现心血管急症共128页，您现在浏览的是第5页!NT-proBNP采用采用“双截点双截点”策略：策略：如就诊时测定如就诊时测定NT-proBNPNT-proBNP低于低于300 pg/mL300 pg/mL，则该患者急，则该患者急性心衰的可能性很小（性心衰的可能性很小（“排除排除”截点截点）；）；如高于相应年龄层次的截点（如高于相应年龄层次的截点（5050岁以下岁以下,5075,5075岁和岁和7575岁以上者分别为岁以上者分别为450450、900900和和1800 pg/ml1800 pg/ml），则该患者），则该患者急性心衰的可能很大（急性心衰的可

5、能很大（“诊断诊断”截点截点）。）。如检测值介于上述两截点之间（如检测值介于上述两截点之间（“灰区灰区”），可能是），可能是程度较轻的急性心衰，或是非急性心衰原因所致的程度较轻的急性心衰，或是非急性心衰原因所致的NT-NT-proBNPproBNP轻增高，（如心肌缺血、房颤、肺部感染、肺轻增高，（如心肌缺血、房颤、肺部感染、肺癌、肺动脉高压或肺栓塞等），此时应结合其它检查癌、肺动脉高压或肺栓塞等），此时应结合其它检查结果进行进一步的鉴别诊断。结果进行进一步的鉴别诊断。心血管急症共128页，您现在浏览的是第6页!急救措施 (1)体位：病人取坐位或半卧位，双腿下垂，以增加肺容量和肺活量，减少静脉回

6、心血量。治治 疗疗心血管急症共128页，您现在浏览的是第7页!急救措施(2)(2)吸氧和消除气道泡沫：吸氧和消除气道泡沫：为消除气道内泡沫，改为消除气道内泡沫，改善肺通气功能，可将氧气先通过善肺通气功能，可将氧气先通过5050酒精湿化瓶酒精湿化瓶后后吸人，以降低泡沫的表面张力而使之破裂，有利于吸人，以降低泡沫的表面张力而使之破裂，有利于肺顺应性和肺泡通气的改善。肺顺应性和肺泡通气的改善。治治 疗疗心血管急症共128页，您现在浏览的是第8页!急救措施急救措施(3)(3)吗啡吗啡(Morphine)(Morphine)：注射后应注意注射后应注意血压血压和和呼吸呼吸，若发生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如

7、纳络酮解救。若发生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如纳络酮解救。急性肺水肿如伴有颅内出血、神志障碍、休克、慢急性肺水肿如伴有颅内出血、神志障碍、休克、慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘时禁用吗啡。老年体性阻塞性肺疾病或支气管哮喘时禁用吗啡。老年体弱者应减量慎用。弱者应减量慎用。治治 疗疗心血管急症共128页，您现在浏览的是第9页!(5)血管扩张剂选择原则：应用血管扩张剂时，应进行血流动力学监测。常用药物有硝普钠、硝酸甘油/欣康针剂、酚妥拉明等。治治 疗疗-急救措施急救措施心血管急症共128页，您现在浏览的是第10页!(6)(6)血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则：vv 硝普钠硝普钠(Sodium Nit

8、roprusside)(Sodium Nitroprusside)：直接作用于血管平滑肌，：直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉，作用强、起效快、持续时间短。均衡扩张小动脉和静脉，作用强、起效快、持续时间短。0.5g/kg/min起，起，0.5 g/kg/min递增，常用剂量为递增，常用剂量为3g/kg/min，极量为，极量为10g/kgmin，不超过，不超过24-48小时小时治治 疗疗-急救措施急救措施心血管急症共128页，您现在浏览的是第11页!(7)洋地黄制剂 ：急性左心衰竭时宜选：急性左心衰竭时宜选用快作用洋地黄制剂，特别是由用快作用洋地黄制剂，特别是由快速室上性心律快速室上性心

9、律失常失常如伴有快速心室率的如伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动心房颤动、心房扑动等等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者。诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者。常用毛花甙常用毛花甙C(C(西地兰西地兰)0.2-0.4mg)0.2-0.4mg稀释后静脉注射，稀释后静脉注射，必要时必要时2 24h4h后可重复一次。后可重复一次。治治 疗疗-急救措施急救措施心血管急症共128页，您现在浏览的是第12页!(8)(8)二羟丙茶碱（喘定）二羟丙茶碱（喘定）：为磷酸二酯酶抑制剂，通过：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的其明显的支气管扩张作用，以及温和的外周血管扩张、利支气管扩张作用，以及温和的外周血

10、管扩张、利尿和正性肌力作用，尿和正性肌力作用，改善呼吸困难。常用量改善呼吸困难。常用量0.25g0.25g以葡萄以葡萄糖液或生理盐水糖液或生理盐水10-20ml10-20ml稀释后缓慢稀释后缓慢(10(1015min)15min)静脉注射，静脉注射，必要必要4 46h6h后可重复一次。后可重复一次。治治 疗疗-急救措施急救措施心血管急症共128页，您现在浏览的是第13页!3 3病因治疗病因治疗 在治疗急性左心衰竭的同时，或经在治疗急性左心衰竭的同时，或经初步急诊处理后，应积极确定基础心脏病，并作病初步急诊处理后，应积极确定基础心脏病，并作病因治疗，如控制高血压、缩小心肌梗死面积等治疗。因治疗，

11、如控制高血压、缩小心肌梗死面积等治疗。治治 疗疗心血管急症共128页，您现在浏览的是第14页!慢性心力衰竭分期治疗A期患者：治疗目的是控制心衰危险因素，如吸烟、高血压、期患者：治疗目的是控制心衰危险因素，如吸烟、高血压、糖尿病和冠心病等，降低心衰危险；糖尿病和冠心病等，降低心衰危险；有动脉粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并其它心血管危险因素动脉粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并其它心血管危险因素的患者应使用的患者应使用ACEI或或ARBB期患者：治疗目的是延缓左心室重构，预防心衰发生治疗目的是延缓左心室重构，预防心衰发生 AMI患者行血运重建可降低心衰危险，对于所有有适应症的患患者

12、行血运重建可降低心衰危险，对于所有有适应症的患 者应用者应用受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEI/ARB可降低梗死或死亡发生率可降低梗死或死亡发生率心血管急症共128页，您现在浏览的是第15页!急性冠脉综合症急性冠脉综合症概概 述：述：急性冠状动脉缺血综合征急性冠状动脉缺血综合征 (Acute(Acute Coronary SyndromeCoronary Syndrome，ACS)ACS)是冠心病心肌缺血是冠心病心肌缺血急性发作过程中的一个类型，冠状动脉粥样急性发作过程中的一个类型，冠状动脉粥样硬化是其病理基础，发病原因是心肌急性缺硬化是其病理基础，发病原因是心肌急性缺氧，是心肌氧的供需不平衡，

13、大多是由慢性氧，是心肌氧的供需不平衡，大多是由慢性稳定性心绞痛病情演变或恶化而来。稳定性心绞痛病情演变或恶化而来。心血管急症共128页，您现在浏览的是第16页!不论引起不稳定性心绞痛是何种原因，持续心肌缺血的结果将是心肌梗死。ACS发病过程是一个动态演变，如能早期识别，快速有效治疗，将能挽救部分缺血心肌，缩小心梗面积，甚至避免心肌梗死发生。这就是ACS作为一个临床类型，为大家所接受并受到重视的原因。心血管急症共128页，您现在浏览的是第17页!诊断与鉴别诊断1 1稳定性心绞痛稳定性心绞痛 胸痛发作持续时间一般不超胸痛发作持续时间一般不超过过15min15min，大多在，大多在5 515min1

14、5min，多于劳累后过度紧，多于劳累后过度紧张激动后发病，休息及服用硝酸甘油类药物可张激动后发病，休息及服用硝酸甘油类药物可以缓解。以缓解。心血管急症共128页，您现在浏览的是第18页!不稳定性心绞痛三种类型：不稳定性心绞痛三种类型：(1)(1)初发性心绞痛：初发性心绞痛：新近发生的劳累后心绞痛，病新近发生的劳累后心绞痛，病发时间在一个月之内。发时间在一个月之内。(2)(2)恶化性心绞痛：恶化性心绞痛：心绞痛发作频率及持续时间增心绞痛发作频率及持续时间增加，硝酸甘油不能缓解。加，硝酸甘油不能缓解。(3)(3)静息性心绞痛：静息性心绞痛：包括变异性心绞痛，卧位性心包括变异性心绞痛，卧位性心绞痛等

15、。不稳定性心绞痛肌钙蛋白绞痛等。不稳定性心绞痛肌钙蛋白TnTTnT及及TnITnI不升高不升高心血管急症共128页，您现在浏览的是第19页!诊断与鉴别诊断4 4STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 根据超早期巨大根据超早期巨大T T波及弓波及弓背型背型STST段抬高、段抬高、ST-TST-T波动态演变、肌钙蛋白阳性波动态演变、肌钙蛋白阳性等，结合临床表现不难诊断。等，结合临床表现不难诊断。STST段抬高，须与心段抬高，须与心包炎、变异心绞痛等相鉴别。包炎、变异心绞痛等相鉴别。心血管急症共128页，您现在浏览的是第20页!中国UA临床危险度分层APAPAPAP类型类型类型类型发作时发作时发作时发

16、作时STSTSTST抬高抬高抬高抬高持续时间持续时间持续时间持续时间CTnT/CTnLCTnT/CTnLCTnT/CTnLCTnT/CTnL低危低危低危低危初发、恶化劳初发、恶化劳初发、恶化劳初发、恶化劳力型、无力型、无力型、无力型、无静息静息静息静息1mm1mm1mm1mm20min20min20min1mm1mm1mm1mm20min20min20min1mm1mm1mm1mm20min20min20min20min增高增高增高增高心血管急症共128页，您现在浏览的是第21页!p阿司匹林 负荷量负荷量300mgpADP受体拮抗剂：氯吡格雷氯吡格雷(负负荷量荷量300mg)、普拉格雷、替格瑞

17、洛、普拉格雷、替格瑞洛p血小板GPba 受体的拮抗剂：替罗非班替罗非班n低分子肝素或依诺肝素抗血小板、抗凝药物抗血小板、抗凝药物心血管急症共128页，您现在浏览的是第22页!治 疗-(2)(2)非非STST段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：加强临床观察，监测加强临床观察，监测EKGEKG及及TnITnI、TnTTnT的动态变化的动态变化进行综合治疗进行综合治疗:抗凝、硝酸酯类、抗凝、硝酸酯类、-受体阻滞剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂、他汀等。钙拮抗剂、他汀等。心血管急症共128页，您现在浏览的是第23页!治 疗-(2)(2)非非STST段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治

18、疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：3 3）介入治疗：）介入治疗：一般不作直接一般不作直接PCIPCI，应给予综合治，应给予综合治疗，观察，必要时择期作疗，观察，必要时择期作PCIPCI。心血管急症共128页，您现在浏览的是第24页!-受体阻滞剂：受体阻滞剂：p有抗心律失常，抗高血压，降低心肌缺血，减有抗心律失常，抗高血压，降低心肌缺血，减少心肌氧供需不平衡，缩小心梗面积，改善近期少心肌氧供需不平衡，缩小心梗面积，改善近期及远期预后（倍他乐克及远期预后（倍他乐克/比索洛尔）比索洛尔）p应用时应对心率及血压进行监测，心率宜控制应用时应对心率及血压进行监测，心率宜控制在在60bpm60bpm以上

19、为宜，有以上为宜，有心衰、哮喘及传导阻滞心衰、哮喘及传导阻滞忌用忌用治治 疗疗-(2)(2)非非STST段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：心血管急症共128页，您现在浏览的是第25页!-钙拮抗剂：钙拮抗剂：能扩冠，改善侧枝循环，有稳定斑块能扩冠，改善侧枝循环，有稳定斑块作用，药物甚多，作用，药物甚多，适当适当选用选用 治治 疗疗-(2)(2)非非STST段抬高心梗或不稳定性心绞痛：段抬高心梗或不稳定性心绞痛：心血管急症共128页，您现在浏览的是第26页!1 1 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（PSVTPSVT）临床特点 突然发作并突然终止，持续数分钟

20、、数小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥。心电图特点 理应分为房性与交界区性，因P波常不易明辩，故将两者统称室上性，心律绝对规则，频率多在150-240次/min.QRS波与窦性者相同，若有束支传导阻滞或因差异传导时可宽大畸形，ST-T可有继发性改变。心血管急症共128页，您现在浏览的是第27页!2.阵发性室性心动过速（阵发性室性心动过速（PVT）临床特点 突发突止心动过速，发作时心排血量减少，症状取决于心室率及持续时间，短暂（小于30s）症状不明显，持续30s以上者有心排血不足表现包括气急、少尿、低血压、心绞痛或晕厥。心电图 连续连续3个或个或3个以上室性异位搏动，个以上室性异位搏

21、动，QRS波群宽大畸形，波群宽大畸形，QRS时限时限0.12s，心室律基本匀齐，频率，心室律基本匀齐，频率多为多为140-200次次/min，可有继发性，可有继发性ST-T改变，有时可见保持固有节改变，有时可见保持固有节律窦性律窦性P波融合于波融合于QRS波不同部位，波不同部位，遇合适机会可发生心室夺获。遇合适机会可发生心室夺获。心血管急症共128页，您现在浏览的是第28页!2.阵发性室性心动过速（阵发性室性心动过速（PVT）正常QT间期下多形性室速可能有急性心肌缺血，室速频率一般较快，易发展成室颤，应尽早进行冠脉检查，除外冠脉狭窄或痉挛引起心肌缺血。治疗尽快解决心肌缺血问题，如心肌血运重建或

22、使用R阻断剂及钙拮抗剂控制心肌缺血。肥厚和充血性心肌病患者，胺碘酮与ICD同样可预防这类患者猝死发生。心血管急症共128页，您现在浏览的是第29页!4.心室扑动与颤动心室扑动与颤动心电图特点室扑 无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则大振幅波动，频率多在200-250次/min。常为暂时性，大多数转为室颤，是室颤前奏。室扑与室速辨认在于后者QRS与T波能分开，波间有等电位线且QRS时限不如室扑宽。心血管急症共128页，您现在浏览的是第30页!4.心室扑动与颤动心室扑动与颤动急救处理传统推荐首次单相波除颤能量为200J，第二次和第三次除颤能量可仍是200J或提高到360J，经3次连续除颤

23、后即可达99除颤成功率。若室颤波甚细，静注AD1-3mg，使室颤波变粗，利于除颤成功。无除颤设备，发生在目击下或1min之内，立即用手叩击心前区，并实施心肺复苏术；同时也可使用药物除颤，效果不及电转复快捷和确切，用药方法同室速处理。心血管急症共128页，您现在浏览的是第31页!6.严重的缓慢型心律失常严重的缓慢型心律失常心电图特点1 窦房阻滞Morbiz II型 度窦房阻滞系在规律窦性心律中突然出现一个漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P的倍数；Morbiz I型 窦房传导逐渐延缓，直至出现一次漏搏，由于每次窦房传导时间增量递减，故PP间隔反而逐渐缩短，于出现漏搏后又突然增长（文氏现象）。

24、心血管急症共128页，您现在浏览的是第32页!6.严重的缓慢型心律失常严重的缓慢型心律失常2.度型房室传导阻滞（Morbiz 型）表现为P-R间期恒定（正常或延长）几个P波之后脱落一个QRS波，呈3:2、4:3传导阻滞。度型易发展成度心血管急症共128页，您现在浏览的是第33页!6.严重的缓慢型心律失常严重的缓慢型心律失常4.度房室传导阻滞完全性房室传导阻滞 P波与QRS波无固定关系，P-P间期相等，房率高于室率，QRS波群形态取决于起搏点部位，频率20-40次/min。心房颤动时，如果心室律慢而绝对规则，即为房颤合并度房室传导阻滞。心血管急症共128页，您现在浏览的是第34页!高血压急症高血

25、压急症高血压急症高血压急症 概念：概念：指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压压130mmHg合（或）收缩压合（或）收缩压200mmHg，伴有重，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。可逆损害。心血管急症共128页，您现在浏览的是第35页!降压药物选择与应用降压药物选择与应用硝普钠：硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停药作用迅速消失，不良反应轻微。药作用迅速消失，不良反应轻微。0.5g/kg/min起，起，0.5 g/kg

26、/min递增，常用剂量为递增，常用剂量为3g/kg/min，极量为，极量为10g/kgmin，不超过，不超过24-48小时小时乌拉地尔：乌拉地尔：阻断突触后阻断突触后1受体的作用和阻断外周受体的作用和阻断外周2受体的受体的作用，尚有激活中枢作用，尚有激活中枢5羟色胺羟色胺1A受体；受体；静脉注射：一般剂量为静脉注射：一般剂量为25-50mg，如用，如用50mg，应分，应分2次给次给药，其间隔为药，其间隔为5min；静脉滴注：将；静脉滴注：将250mg溶于输液溶于输液500ml中，中，开始滴速为开始滴速为6mg/min，维持剂量滴速平均为，维持剂量滴速平均为120mg/h心血管急症共128页，您

27、现在浏览的是第36页!DeBakey分类法：型：型：夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。主动脉。型：型：仅限于升主动脉。仅限于升主动脉。型：型：累及降主动累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为脉，如向下未累及腹主动脉者为A型；否则为型；否则为B型。型。Stanford分类法：依据裂口涉及升主动脉与否分：依据裂口涉及升主动脉与否分：Stanford A型：型：相相当于当于DeBakey型和型和型；型；Stanford B型：型：相当于相当于DeBakey型。型。Stanford分型有利于治疗方法的选择。分型有利于治疗方法的选择。主动脉夹层主动脉

28、夹层心血管急症共128页，您现在浏览的是第37页!疼痛部位提示分离起始部位：前胸部：近端夹层；肩胛间区：起始远端；颈部，咽部，额或牙齿疼痛：升主动脉或主动脉弓部；疼痛部位呈游走性：范围在扩大。心血管急症共128页，您现在浏览的是第38页!2、主动脉分支动脉闭塞可导致相应脏器缺血症状：如脑梗死、少尿、腹部疼痛、双腿苍白、无力、花斑，甚至截瘫等。休克多见于夹层血肿破溃到空腔脏器中。心血管急症共128页，您现在浏览的是第39页!辅助检查（二）辅助检查（二）超声心动图超声心动图 经胸超声诊断主动脉夹层的敏感性约77%80%，特异性约93%96%经食管超声的敏感性与特异性分别为88%98%与90%95%

29、主动脉扩张的诊断主要依靠测量胸主动脉内径，同时考虑到患者的年龄、性别、身高、体表面积等因素的影响。12/20/2022心血管急症共128页，您现在浏览的是第40页!初初 步步 治治 疗（一）疗（一）级推荐：1.1.主动脉夹层的初始治疗应直接降低主动脉主动脉夹层的初始治疗应直接降低主动脉壁压力通过壁压力通过减慢心率减慢心率和和降低血压降低血压。a.在无禁忌证情况下静脉应用受体阻滞剂，将心率降到60次/分或更低。（证据等级：C）b.对受体阻滞剂有禁忌证患者可使用钙通道阻滞剂来控制心率。（证据等级：C）12/20/2022心血管急症共128页，您现在浏览的是第41页!患者处于休克状态,血压明显低于正

30、常,可静脉输全血、血浆或液体,并用间羟胺、多巴胺等升压药,同时注意防止增加心肌应激性急性期绝对卧床休息2 3周,防止夹层延伸扩展。12/20/2022心血管急症共128页，您现在浏览的是第42页!手术治疗手术治疗目的主要是尽可能彻底切除主动脉处撕裂的内膜,防止血液流入假腔;应用人工血管重建主动脉,同期处理相应的并发症。介入治疗介入治疗内支架介入、主动脉内膜开窗术12/20/2022心血管急症共128页，您现在浏览的是第43页!【流行病学【流行病学】高发病率高发病率 高病死率高病死率 高误诊率高误诊率 高漏诊率高漏诊率 西方国家，发病率在心血管疾病中占第西方国家，发病率在心血管疾病中占第三位，仅

31、次于冠心病和高血压。美国，三位，仅次于冠心病和高血压。美国，每年约有每年约有65万新发病例。万新发病例。病死率仅次于肿瘤和心肌梗塞，若给予病死率仅次于肿瘤和心肌梗塞，若给予适当治疗，病死率可减少至适当治疗，病死率可减少至8%。由于临床医师对其认识不足及其临床表由于临床医师对其认识不足及其临床表现缺乏特异性及检查手段的限制使其误现缺乏特异性及检查手段的限制使其误诊、漏诊率极高。诊、漏诊率极高。心血管急症共128页，您现在浏览的是第44页!肺栓塞相关概念肺栓塞相关概念大块肺栓塞（大块肺栓塞（massive PE）：）：栓塞栓塞2个肺叶或以上个肺叶或以上 小于小于2个肺叶伴血压下降（收缩压个肺叶伴血

32、压下降（收缩压 40mmHg，15min以上）以上）次大块肺栓塞次大块肺栓塞（submassive PE）右室运动功能减退右室运动功能减退 非大块肺栓塞非大块肺栓塞（non-MPE）心血管急症共128页，您现在浏览的是第45页!【病因学【病因学】栓子主要来源于深静栓子主要来源于深静脉脉,尤其是尤其是下肢深静脉下肢深静脉,占占9095%,故有下肢故有下肢静脉血栓形成静脉血栓形成-肺栓塞肺栓塞综合征之称。综合征之称。心血管急症共128页，您现在浏览的是第46页!肺栓塞病理生理肺栓塞病理生理血液动力学改变血液动力学改变:（1）肺循环阻力升高）肺循环阻力升高 肺动脉高压肺动脉高压（2）右室功能不全）右

33、室功能不全 机械阻塞作用、机械阻塞作用、神经体液因素、神经体液因素、低氧血症低氧血症MPAP急剧升高至急剧升高至后负荷急剧升高，致右后负荷急剧升高，致右室肥厚、扩张，室肥厚、扩张，右右室功室功不全。不全。心血管急症共128页，您现在浏览的是第47页!【临床表现】【临床表现】呼吸困难呼吸困难（80%90%）:胸痛胸痛 咳嗽咳嗽（20%37%）咯血咯血（11%30%）表现为呼吸浅促表现为呼吸浅促,活动后明显；活动后明显；胸膜炎性疼痛（胸膜炎性疼痛（40%70%）或心绞痛样疼痛）或心绞痛样疼痛4%-12%；常为少量咯血，大咯血少见；常为少量咯血，大咯血少见；症状症状：心血管急症共128页，您现在浏览

34、的是第48页!肺栓塞临床表现肺栓塞临床表现多数患者仅有多数患者仅有1-2个症状。个症状。具有肺梗塞三联征（呼吸困难、胸痛具有肺梗塞三联征（呼吸困难、胸痛 及咯血）者不足及咯血）者不足13。凡遇不明原因劳力性呼吸困难、晕厥、凡遇不明原因劳力性呼吸困难、晕厥、休克、咯血或胸痛者均应想到休克、咯血或胸痛者均应想到PTE。心血管急症共128页，您现在浏览的是第49页!肺栓塞临床表现肺栓塞临床表现 心脏体征心脏体征:（1）心动过速（）心动过速（30%-40%）（2）P2亢进亢进（3）三尖瓣返流体征）三尖瓣返流体征（4）奔马律）奔马律（5）右心衰体征）右心衰体征（6）严重时：血压下降。）严重时：血压下降。

35、心血管急症共128页，您现在浏览的是第50页!【临床类型】【临床类型】(1)急性肺原性心脏病急性肺原性心脏病(2)肺梗塞肺梗塞(3)不能解释的呼吸困难不能解释的呼吸困难(4)慢性反复性肺血栓栓慢性反复性肺血栓栓塞塞见于栓塞见于栓塞2个肺叶以上的患者个肺叶以上的患者 栓塞面积较小栓塞面积较小表现为重症肺动脉高压和右表现为重症肺动脉高压和右心衰竭。心衰竭。*多发性哑型肺血栓多发性哑型肺血栓栓塞栓塞 心血管急症共128页，您现在浏览的是第51页!D-Dimer测定测定 肺栓塞实验室检查肺栓塞实验室检查 PTE时血浓度升高时血浓度升高乳胶凝集法不如乳胶凝集法不如ELISA法敏感。法敏感。ELISA法：

36、法：500ng/ml，可基本排除可基本排除PTE。D-Dimer：交联纤维交联纤维蛋白在纤溶作用下产蛋白在纤溶作用下产生的可溶性降解产物，生的可溶性降解产物，为特异性的纤溶过程为特异性的纤溶过程标记物，血栓栓塞时标记物，血栓栓塞时因纤维蛋白溶解使其因纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。血中浓度升高。心血管急症共128页，您现在浏览的是第52页!超声心动图检查超声心动图检查 肺栓塞实验室检查肺栓塞实验室检查经胸或食道超声经胸或食道超声 间接征象间接征象:右心内径增大右心内径增大室间隔运动异常室间隔运动异常三尖瓣返流三尖瓣返流肺动脉高压肺动脉高压直接征象：直接征象：肺动脉主干内陈肺动脉主干内陈 旧性血栓

37、旧性血栓新鲜血栓趋于无新鲜血栓趋于无 回声而难以识别。回声而难以识别。心血管急症共128页，您现在浏览的是第53页!胸部胸部X线平片：线平片：肺栓塞实验室检查肺栓塞实验室检查（1）区区域域性性肺肺纹纹理理稀稀疏疏或或消消失失，Westermark征征栓栓塞塞近近端端肺血管扩张而远端肺血管纹理缺如肺血管扩张而远端肺血管纹理缺如（2）局部浸润性阴影）局部浸润性阴影（3）肺梗塞征象：楔形病灶）肺梗塞征象：楔形病灶（4）肺不张（）肺不张（24%），患侧横膈抬高（），患侧横膈抬高（26%）（5）特异性表现：膈上外周楔形致密影）特异性表现：膈上外周楔形致密影 （Hampton驼峰，驼峰，36%）（6）肺动

38、脉高压征象）肺动脉高压征象（7）胸腔积液）胸腔积液（8）可完全正常）可完全正常心血管急症共128页，您现在浏览的是第54页!核磁共振成像核磁共振成像（MRI）肺栓塞实验室检查肺栓塞实验室检查 肺栓塞确诊标准之三肺栓塞确诊标准之三 在在PTE的诊断中利用的诊断中利用MRI的流空效应，避免的流空效应，避免了注射碘造影剂的缺陷。了注射碘造影剂的缺陷。心血管急症共128页，您现在浏览的是第55页!【诊断【诊断】Diagnosis （1）选择性肺动脉血管造影）选择性肺动脉血管造影（2）螺旋）螺旋CT或电子束或电子束CT（3）肺通气灌注扫描肺通气灌注扫描（4）磁共振）磁共振确诊手段：确诊手段：心血管急症共

39、128页，您现在浏览的是第56页!【治疗】【治疗】抗抗 凝凝溶溶 栓栓心血管急症共128页，您现在浏览的是第57页!肺栓塞治疗肺栓塞治疗半衰期长半衰期长出血倾向低出血倾向低无需监测血小板数量无需监测血小板数量 剂量：剂量：0.1ml/10kg或或3000-6000IU/12小时小时,皮下注射皮下注射至少至少5天天低分子肝素低分子肝素心血管急症共128页，您现在浏览的是第58页!溶栓治疗：溶栓治疗：肺栓塞治疗肺栓塞治疗 溶解血栓溶解血栓 快速恢复血循环，纠正血流动力学快速恢复血循环，纠正血流动力学 障碍障碍心血管急症共128页，您现在浏览的是第59页!rt-PA较较UK、SK对血栓有更快的溶对血

40、栓有更快的溶解作用，能在解作用，能在2小时内改善血流动力学小时内改善血流动力学障碍或右心功能。而副作用相对较小。障碍或右心功能。而副作用相对较小。心血管急症共128页，您现在浏览的是第60页!溶栓禁忌证：溶栓禁忌证：肺栓塞治疗肺栓塞治疗绝对禁忌证：绝对禁忌证：活动性内脏出血活动性内脏出血颅内新生物颅内新生物近两个月内有过脑卒近两个月内有过脑卒中或颅内手术史。中或颅内手术史。相对禁忌证：相对禁忌证：近两周内有过大手术、近两周内有过大手术、分娩分娩近近10日内作过活检或创日内作过活检或创伤检查如腰穿、胸穿伤检查如腰穿、胸穿妊娠、房颤、出血体质。妊娠、房颤、出血体质。当对生命构成威胁时，上述绝对当对

41、生命构成威胁时，上述绝对禁忌证可变为相对禁忌证。禁忌证可变为相对禁忌证。心血管急症共128页，您现在浏览的是第61页!方案方案 肺栓塞治疗肺栓塞治疗FDA批准的方案：批准的方案：SK：负负荷荷量量250,000IU，静静脉脉注注射射30分分钟钟，随随后后以以100,000IU/h持持续续静静脉脉滴滴注注24小小时时。易易发发生生过过敏敏反反应应，用用药药前前肌肌注注苯苯海海拉拉明明或或地地塞米松。塞米松。UK：负负荷荷量量2000IU/Kg，静静脉脉滴滴注注10分分钟钟，随后随后2000 IU/Kg.h持续静脉滴注持续静脉滴注1224小时；小时；rt-PA：50-100mg持续静脉滴注持续静脉

42、滴注2小时。小时。心血管急症共128页，您现在浏览的是第62页!出血并发症的处理：出血并发症的处理：肺栓塞治疗肺栓塞治疗血浆、血浆、6氨基己酸氨基己酸、对羧基苄胺、对羧基苄胺 鱼精蛋白鱼精蛋白（对抗肝素）（对抗肝素）Vitk3（对抗华法令对抗华法令)心血管急症共128页，您现在浏览的是第63页!（3）下腔静脉滤网：）下腔静脉滤网：肺栓塞治疗肺栓塞治疗防止肺栓塞复发。防止肺栓塞复发。适应症：适应症：深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT）抗凝治疗禁忌或有出血并发抗凝治疗禁忌或有出血并发症；症；抗凝治疗仍反复发生肺栓塞；抗凝治疗仍反复发生肺栓塞；肺动脉血栓摘除术后或术前；肺动脉血栓摘除术后或术前；

43、首次肺栓塞后残留首次肺栓塞后残留DVT；广泛大面积髂股深静脉血栓形成；广泛大面积髂股深静脉血栓形成；近端大块血栓溶栓治疗前。近端大块血栓溶栓治疗前。心血管急症共128页，您现在浏览的是第64页!急性胸闷、胸痛基础检查心电图、心肌标志物、Pro-BNP、血气分析、d-二聚体;血氧饱和度、血压、心率、心律;超声、CT、CTA。心血管急症共128页，您现在浏览的是第65页!诱因诱因加强条件致病作用的因素加强条件致病作用的因素感染感染 感染发热，代谢率感染发热，代谢率加重心脏负担加重心脏负担 细菌毒素直接抑制心肌收缩细菌毒素直接抑制心肌收缩 HRHR心肌耗氧心肌耗氧舒张期缩短，心肌供血供氧不足舒张期缩

44、短，心肌供血供氧不足酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱 酸中毒酸中毒 高、低钾血症，低镁血症高、低钾血症，低镁血症心血管急症共128页，您现在浏览的是第66页!临床表现症状：急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。症状：急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。症状：急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。症状：急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。病人突然出现严重病人突然出现严重病人突然出现严重病人突然出现严重呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难，呼吸浅快，每分，呼吸浅快，每分，呼吸浅快，每分，呼吸浅快，每分钟可达钟可达钟可达钟可达3030303040404040次，次，次，次，端坐喘息端坐喘息端坐喘息端

45、坐喘息，频繁咳嗽，咯出大量，频繁咳嗽，咯出大量，频繁咳嗽，咯出大量，频繁咳嗽，咯出大量白色或白色或白色或白色或粉红色泡沫样痰粉红色泡沫样痰粉红色泡沫样痰粉红色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、鼻，严重者泡沫痰可从口、鼻，严重者泡沫痰可从口、鼻，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。病人常极度中大量涌出。病人常极度中大量涌出。病人常极度中大量涌出。病人常极度烦躁不安，大汗淋漓烦躁不安，大汗淋漓烦躁不安，大汗淋漓烦躁不安，大汗淋漓，面，面，面，面色灰白，皮肤湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模色灰白，皮肤湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模色灰白，皮肤湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模色灰白，皮肤湿冷，严重者可因脑

46、缺氧而致神志模糊。糊。糊。糊。心血管急症共128页，您现在浏览的是第67页!根据典型症状和体征，结合根据典型症状和体征，结合根据典型症状和体征，结合根据典型症状和体征，结合NT-proBNPNT-proBNPNT-proBNPNT-proBNP、动脉、动脉、动脉、动脉血气、血气、血气、血气、X X X X线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出诊断。诊断。诊断。诊断。有时需与有时需与有时需与有时需与支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘鉴别，咳大量粉红色泡鉴别，咳大量粉红色泡鉴别，咳大量粉

47、红色泡鉴别，咳大量粉红色泡沫样痰和心尖部沫样痰和心尖部沫样痰和心尖部沫样痰和心尖部舒张期奔马律舒张期奔马律舒张期奔马律舒张期奔马律有助于急性左心衰有助于急性左心衰有助于急性左心衰有助于急性左心衰竭的诊断，而长期的哮喘病史，有哮鸣音而湿罗竭的诊断，而长期的哮喘病史，有哮鸣音而湿罗竭的诊断，而长期的哮喘病史，有哮鸣音而湿罗竭的诊断，而长期的哮喘病史，有哮鸣音而湿罗音不明显则有助于诊断支气管哮喘。音不明显则有助于诊断支气管哮喘。音不明显则有助于诊断支气管哮喘。音不明显则有助于诊断支气管哮喘。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断心血管急症共128页，您现在浏览的是第68页!急性左心衰竭为危重急症，应迅速、积极

48、针对病因、诱因和病理生理变化三方面综合治疗，其首要目标是减轻心脏负荷，增加心排血量，缓解肺淤血，改善和维持组织的充分供氧。治治 疗疗心血管急症共128页，您现在浏览的是第69页!急救措施(2)吸氧：立即高流量鼻管给氧，对病情严重者应采用面罩呼吸机PEEP给氧，使肺泡内压增加，一方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。治治 疗疗心血管急症共128页，您现在浏览的是第70页!急救措施(3)吗啡(Morphine)：其镇静作用可减轻病人的 躁动和焦虑状态，降低心肌耗氧量，并降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性。其中枢性交感抑制作用可扩张外周静脉和小动脉，减轻心脏前后负荷，改善肺水肿。治

49、治 疗疗心血管急症共128页，您现在浏览的是第71页!急救措施(4)快速利尿：呋塞米(Furosemide)通过扩张静脉和快速利尿作用减少循环血量，减轻心脏前负荷，有利于肺水肿缓解。常用2040mg静脉注射，如30min内未见利尿效果，则可增大剂量重复一次。治治 疗疗心血管急症共128页，您现在浏览的是第72页!(6)(6)血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则：vv 硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin)(Nitroglycerin)：主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，：主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心脏后负荷作用。剂量较大时还有扩张小动脉，降低心脏后负荷作

50、用。开始剂量开始剂量为为5 g/min，10 g/min递增，递增，10-200g/minv欣康针：初始剂量可以从初始剂量可以从1-2mg/h开始，然后根据病人需要开始，然后根据病人需要调整剂量，最大剂量为调整剂量，最大剂量为8-10mg/h。急性左心室衰竭病人可能需要较高剂量达10mg/h，个别病例可高达，个别病例可高达50mg/h，平均剂量是，平均剂量是7.5mg/h，静脉输注。，静脉输注。治治 疗疗-急救措施急救措施心血管急症共128页，您现在浏览的是第73页!(6)(6)血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则：v 酚妥拉明酚妥拉明(Phentolamine)(Phentolamine)