心脏植入器械国际专家共识.pptx

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1、心脏植入器械国际专家共识华华 伟伟 国家心血管病中心国家心血管病中心 阜外医院阜外医院心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第1页!起搏治疗指南的发展历程起搏治疗指南的发展历程1984198419971997199820022002ACC/AHA/NASPE20082008ACC/AHA/HRSpacemakerICDCRTCRTD心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第2页!LQTSSyncopeSSSAVB心脏器械治疗适应证心脏器械治疗适应证心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第3页!（一）心脏起搏心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第4页!病态

2、窦房结综合证房室传导阻滞心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第5页!国际指南应当植入起搏器应当植入起搏器临床治疗所必须的药物导致症状性心动过缓，临床治疗所必须的药物导致症状性心动过缓，1998,2002,2008 年年HRS/AHA/ACC指南从未改指南从未改变，都是变，都是I类建议类建议心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第6页!（二）心脏再同步治疗心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第7页!心脏再同步治疗充血性心力衰竭心脏再同步治疗充血性心力衰竭近年来，心脏起搏治疗充血性心衰的 实验和临床研究取得了进展，为治疗心 衰开创了新的途径心脏植入器械国际专家共识

3、共63页，您现在浏览的是第8页!心脏再同步治疗与对照组比较，所有原心脏再同步治疗与对照组比较，所有原因死亡率下降因死亡率下降36%36%CARE HF二级研究终点（所有原因死亡率）二级研究终点（所有原因死亡率）心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第9页!2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置年心脏节律异常装置治疗指南治疗指南CRT/D适应症：I类类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第10页!心脏再

4、同步治疗CRT 还是CRT-D?心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第11页!心脏猝死心脏猝死 42%HF 恶化恶化36%其他心血管死亡其他心血管死亡SCD 是心血管死亡的首要原因 (选择的选择的 HFHF临床研究对照组的死亡原因临床研究对照组的死亡原因 *)*)Publications reporting all-cause mortality,CV death,SCD,death by progression of HF(N=20728 pts,control groups,16 studies)Consensus,Solvd T,Solvd P,Save,Aire,Trace

5、,Rales,Ephesus,Cibis,US Carvedilol,Merit HF,Cibis II,Best,Capricorn,Copernicus,Comet心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第12页!MADIT-II MI 4 周,LVEF 30%Moss AJ.N Engl J Med.2002;346:877-83.除颤器组传统组P=0.0070.90.80.70.60.0生存率01234YearNo.At Risk除颤器组 742502(0.91)274(0.94)110(0.78)9传统组 490329(0.90)170(0.78)65(0.69)3传统组2年

6、死亡率25%心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第13页!三腔ICD(CRT-D)心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第14页!2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置年心脏节律异常装置治疗指南治疗指南CRT/CRTD的指南描述如下：I类类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第15页!心力衰竭合并房颤患者CRT治疗治疗（一）（一）心力衰竭合并房颤患者CRT治疗治疗 中重度心力衰竭患者的房颤

7、发生率为25%50%，但CRT的随机试验多局限于窦性心律的患者。心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第16页!关于已植入起搏器患者CRT治疗心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第17页!MOST 试验:DDDR模式下当右室心尖起搏时，心衰住院风险性是右室心尖起搏时的2.6倍Risk of HFHCumulative%Ventricular PacingRisk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0Within 95%confidence生理性起搏的临床需求生理性起搏的临床需求生理性起搏的临床需求生理性起搏的临床需求:

8、降低心衰住院率降低心衰住院率Sweeney MO,et al.Circulation 2003;23:2932-2937心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第18页!LVEF/LVFS降低LVEDD增加ESV增加左室重构左房直径增加引起二尖瓣反流右室起搏右室起搏 房室结房室结窦房结窦房结右室心尖部起搏导致心脏失同步右室起搏的风险 导致电学失同步心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第19页!对于QRS时限120ms又合并心功能不全患者是否能从CRT获益？心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第20页!研究结果峰值耗氧量峰值耗氧量在在CRTCRT组与对照组患者间组

9、与对照组患者间无显著性差异无显著性差异（46%Vs Vs 41%，p=0.63p=0.63）亚组分析亚组分析 QRSQRS时间时间120 ms120 ms的患者亚组，的患者亚组，CRTCRT治疗后其最大耗氧量显著增治疗后其最大耗氧量显著增加（加（p=0.02p=0.02）QRSQRS时间时间120 ms120 ms的患者亚组最大耗氧量无显著增加的患者亚组最大耗氧量无显著增加 RethinQ研究N Engl J Med.2007;357(24):2461-71 心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第21页!关于轻度心衰患者再同步治疗轻度心衰患者再同步治疗(NYHA NYHA 分级分级

10、分级分级I I 或或或或II II 级级级级)心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第22页!REVERSE 研究研究REVERSE 研究结果表明研究结果表明CRT 降低心衰住院率降低心衰住院率（危险比率（危险比率0.47,p=0.03）和改善心室结构和功能。和改善心室结构和功能。在第在第12 个月随访时，与个月随访时，与CRT 关闭相比，关闭相比，CRT 治治疗病人之心衰发生率明显下降疗病人之心衰发生率明显下降 （21%vs 16%，p=0.10)；LV 收缩末期容积指数（收缩末期容积指数（-18.4 29.5 ml/m2 vs-1.3 23.4 ml/m2,p 0.0001）及其

11、他再塑指）及其他再塑指标明显改善。标明显改善。Lind C et al.J Am Coll Cardiol.2008;52(23):1834-43.心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第23页!方法方法在4.5年的时间里入选并随访了1820例射血分数30%、QRS波宽度130ms、NYHA I级或II级的缺血性或非缺血性心肌病患者，所有患者按3:2的比例随机分为CRT+（ICD）组（1089例）或单纯的ICD组（731例）。心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第24页!结果结果CRT-ICD组主要研究终点的下降源自于CRT治疗减少了41%的心衰事件，这一结果主要是在针对

12、QRS波宽度150ms患者的亚组分析中得到的。心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第25页!ESC 2010 Patients with HF ESC 2010 Patients with HF in NYHAin NYHA Class IIClass II:Remendations:Remendationsa Class of remendation.b Level of evidence.d The guideline indication has been restricted to patients with HF in NYHA function class II wit

13、h a QRS width 150 ms,a population with a high likelihood of a favorable response.CRT=cardiac resynchronization therapy;CRT-D=CRT with defibrillator function;HF=heart failure;LVEF=left ventricular ejection fraction;NYHA=New York HeartAssociation;SR sinus rhythm.心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第26页!PrimaryPri

14、maryVFVF8%8%心源性猝死分类Adapted from Bays de Luna A.Am Heart J.1989;117:151-159.TorsadesTorsadesde Pointesde Pointes13%13%Bradycardia17%VTVT 62%62%心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第27页!心脏性猝死的预防二级预防是指在发生心脏骤停或持续性室速的幸存者中预防SCD的发生。一级预防是指未发生过心脏骤停或持续性室速的患者预防SCD。心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第28页!SCD-HeFT心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览

15、的是第29页!ACC/AHA/HRS 2008年年心脏节律异常器械治疗指南心脏节律异常器械治疗指南4 心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能II或III级（证据水平：A）。5NYHA心功能 II或III级，LVEF35%的非缺血性心肌病患者（证据水平：B）。6心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能I 级（证据水平：A）。7心肌梗死所致非持续室速，LVEF40%且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速（证据水平：B）。心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第30页!美国ICD在猝死一级预防的应用78的患者植入ICD作为一级预防措施，2

16、/3的患者患有冠心病，平均左室射血分数（LVEF）为28，82的患者为NYHA分级II-III级 心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第31页!2007年年来源来源:Eued,Industry心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第32页!永久起搏器ICDsCRTs北美564,074234,780148,092欧洲683,47287,74761,0102007年心脏植入性电子设备应用情况年心脏植入性电子设备应用情况Heart Rhythm,June 2008心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第33页!-Dr.S.Furman(1960,NY)V V I心脏植

17、入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第34页!药物治疗药物治疗心动过缓心动过缓起搏是否必起搏是否必需！需！心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第35页!CLASS IuPermanent pacemaker implantation is indicated for symptomatic sinus bradycardia that results from required drug therapy for medical conditions.(Level of Evidence:C)uPermanent pacemaker implantation is indica

18、ted for third-degree and advanced second-degree AV block at any anatomic level associated with arrhythmias and other medical conditions that require drug therapy that results in symptomatic bradycardia.(Level of Evidence:C)JACC Vol.51,No.21,20082008 AHA/ACC/HRS心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第36页!充血性心力衰竭患者心

19、脏非同步表现Atrio-Atrio-ventricularventricularInter-Inter-ventricularventricularIntra-Intra-ventricularventricularCazeau,et al.PACE 2003;26Pt.II:137143 心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第37页!CRT治疗随机临床试验治疗随机临床试验 实际 计划计划心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第38页!CRT 疗效InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTICMIRALCE ICDCONTAK-CDInsync ICD改善心功能改

20、善心功能降低死亡率降低死亡率荟萃分析 +COMPANION +CARE-HF心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第39页!心脏再同步治疗适应证共识对于QRS波增宽(120ms）充血性心力衰竭患者，CRT治疗可改善心功能，降低死亡率。已列为一类适应证心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第40页!心衰临床试验中的猝死危险 研究研究HF 程度程度对照组对照组(n)治疗组治疗组(n)总死亡率降低总死亡率降低对照组中对照组中猝死占总猝死占总死亡率比死亡率比例例治疗组中治疗组中猝死占总猝死占总死亡率比死亡率比例例MERIT-HF1(Metoprolol)II,III,IV20011

21、99034%60%54%BEST2(Bucindolol)III,IV1354135410%45%44%CIBIS-II3(Bisoprolol)III,IV1320132734%36%31%CARVEDILOL(US)4II,III,IV39869665%48%54%RALES5III,IV84188230%28%29%1 MERIT-HF Investigators.Lancet.1999;353:2001-2007.4 Packer M.N Engl J Med.1996;334:1349-1355.2 BEST Investigators.N Engl J Med.2001;344:1

22、659-1667.5 Pitt B.N Engl J Med.1999;341:709-717.3 CIBIS-II Investigators.Lancet.1999;353:9-13.心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第41页!心衰的严重程度死亡模式1 MERIT-HF Study Group.LANCET.1999;353:2001-2007.12%24%64%CHF其他其他猝死猝死(N=103)NYHA II26%15%59%CHF其他其他猝死猝死(N=103)NYHA III56%11%33%CHF其他其他猝死猝死(N=27)NYHA IVMERIT-HF研究死亡模式分

23、析发现,NYHA II/III的患者猝死比例高于心衰恶化心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第42页!0.40.30.20.10Mortality06121824303642485460Months of follow-upAmiodaroneICD TherapyPlaceboHR97.5%ClP-ValueAmiodarone vs.Placebo1.060.86,1.300.529ICD Therapy vs.Placebo0.770.62,0.960.007SCD-HeFT NYHA II 或 III(缺血或非缺血)，LVEF 35%心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在

24、浏览的是第43页!二级终点：全原因死亡率二级终点：全原因死亡率CRT-DCRT-D可降低可降低3636，P=0.003P=0.003CRTCRT可以降低可以降低24%24%，P=0.059P=0.059心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第44页!心脏再同步治疗适应证共识心力衰竭患者具有较高的猝死发生率，应用带有除颤功能的CRT-D能进一步减低死亡率。已列如一类推荐心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第45页!2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置年心脏节律异常装置治疗指南治疗指南IIa类类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合

25、LVEF35%、QRS时限120ms但系心房颤动节律者可考虑植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：B）心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第46页!传统右室心尖部起搏是引起 心力衰竭、心房颤动原因之一 心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第47页!MOST 试验:当VP40%时,右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰风险增加54%(up to 40%VP)Risk of HFH5Cumulative%Ventricular PacingRisk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0Within 95%confiden

26、ce生理性起搏的临床需求生理性起搏的临床需求:降低心衰住院率Sweeney MO,et al.Circulation 2003;23:2932-2937心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第48页!2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置年心脏节律异常装置治疗指南治疗指南IIa类类最佳药物治疗基础上LVEF35%、NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的（证据水平：C）。心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第49页!l前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验l目的：评价CRT在QRS时限130ms，而超声或多普勒证实

27、存在机械收缩不同步的心衰患者中的疗效l方法：入选后随机分为CRT ON和OFF组，36个月随访RethinQ研究研究N Engl J Med.2007;357(24):2461-71 心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第50页!结论CRT治疗未能改善中重度心衰患者的最大耗氧量，提示CRT治疗未能使窄窄QRSQRS的心衰患的心衰患者者获益RethinQ研究N Engl J Med.2007;357(24):2461-71 心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第51页!REVERSE试验试验旨在评价旨在评价CRT 能否为能否为NYHA 分级分级I 或或II 级伴有宽级伴有

28、宽QRS 波患者带来益处。波患者带来益处。610 例例心衰心衰II 或或I 级级病人中病人中 QRS120 ms LVEF 40%）.Lind C et al.J Am Coll Cardiol.2008;52(23):1834-43.心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第52页!Cardiac-Resynchronization Therapy for the Preventionof Heart-Failure Events（MADIT-CRT)（心脏再同步化治疗预防心衰事件）（心脏再同步化治疗预防心衰事件）2009，10October 1,2009 vol.361 no.14

29、心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第53页!MADIT-CRT Results Primary Endpoint(1)(1)N=1820p0.001731(1.00)621(0.89)379(0.78)173(0.71)43(0.63)1089(1.00)965(0.92)651(0.86)279(0.80)58(0.73)ICDCRT-D1.00.90.80.70.60.0Heart Failure Free Survival Probability01234Years from RandomizationPatients at riskCRT-D ICD-only Kapla

30、n-Meier Estimate of Heart Failure Free Survival ProbabilityCurves diverge within the 2 first months&continue their separate paths thereafterMoss AJ,Hall WJ,Cannom DS,et al.serial online.NEJM.Sept 2009.In press.心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第54页!MADIT-CRT 结论：结论：对于临床症状相对较轻（NYHA I-II级）的低射血分数、宽QRS波患者，CRT联合ICD

31、治疗（CRT-D)能显著降低心衰事件的发生风险。心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第55页!（三）埋藏式心律转复除颤器（ICD）心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第56页!ICD治疗心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第57页!(probability of survival)0.780.690.69(probability of survival)P=0.007Kaplan-Meier Survival by Treatment GroupMADIT-II试验结果n n总死亡率减总死亡率减少少 31%31%。心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览

32、的是第58页!ACC/AHA/HRS 2008年年心脏节律异常器械治疗指南心脏节律异常器械治疗指南I类类1.非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停（证据水平：A）。2.伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定（证据水平：B）。3.原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤（证据水平：B）。心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第59页!美国美国 ICD注册数据资料注册数据资料从2006.1-2008.12，共纳入339,076例植入ICD患者的数据75是初次植入 25是因为电池耗竭、装置升级 或故

33、障更换ICD。数据库收集了包括初次植入ICD时、装置升级以及更换时的130多个参数。心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第60页!6161 n国内 ICD应用情况中国中国2005二级预防二级预防 (89.4%)一级预防一级预防 (10.6%)心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第61页!19952000200220052007电生理检查*3.84.86.5?永久起搏器*600835850946950ICD*80185250536596CRT (D or P)*254Pop263 m 285 m 290 m 295 m302m*每百万人口每百万人口来自美国的数据来自美国的数据心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第62页!心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第63页!