黄疸的诊断和治疗.ppt

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1、黄疸的诊断和治疗黄疸的诊断和治疗内内 容容1.1.1.1.黄疸的基本概念黄疸的基本概念黄疸的基本概念黄疸的基本概念 3.3.黄疸的分类与发生机制黄疸的分类与发生机制2.2.胆红素在肝脏中的代谢胆红素在肝脏中的代谢 4.4.黄疸的实验室检查黄疸的实验室检查 5.5.黄疸的其他诊断检查黄疸的其他诊断检查6.6.黄疸的治疗黄疸的治疗毛细胆管毛细胆管肝血窦Herring管和胆管细胞管和胆管细胞 指由于胆红素代谢障碍指由于胆红素代谢障碍,使使血清中胆红素含量增高血清中胆红素含量增高,并伴有皮肤、黏膜和巩膜并伴有皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征发黄的症状和体征 皮肤、巩膜等含有较多的弹性蛋白，后者对胆红素

2、有较高的亲和力黄疸黄疸 Jaundice注意：皮肤黄染受人种肤色影响注意：皮肤黄染受人种肤色影响正常胆红素正常胆红素正常胆红素水正常胆红素水平（平（1.717.1 umol/L）结合胆红素：结合胆红素：0 3.4u mol/L非结合胆红素：非结合胆红素：1.7 13.68 u mol/L隐性黄疸（隐性黄疸（17.1 u mol/L34.2 u mol/L）血中胆红素浓度增高，临床上尚未出现肉眼可血中胆红素浓度增高，临床上尚未出现肉眼可见的黄疸者称之。见的黄疸者称之。胆红素的来源胆红素的来源衰老红细胞衰老红细胞 网状内皮系统分解网状内皮系统分解血红蛋白血红蛋白(血红素血红素)胆绿素胆绿素 胆红素

3、胆红素bilirubin血红素加血红素加氧酶氧酶胆绿素胆绿素还原酶还原酶胆红素的正常来源胆红素的正常来源 每日生成胆红素约每日生成胆红素约200250mg 8090%：衰老的红细胞在单核巨噬细胞系统：衰老的红细胞在单核巨噬细胞系统 被破坏而来被破坏而来 1020%：其他物质（：其他物质（“旁路性旁路性”胆红素，胆红素，shunt bilirubin）-骨髓内血红蛋白前质骨髓内血红蛋白前质 -过氧化氢酶过氧化氢酶 -过氧化物酶过氧化物酶 -细胞色素细胞色素 -肌红蛋白肌红蛋白 胆红素在血液中的转运胆红素在血液中的转运血浆血浆胆红素白蛋白白蛋白血管血管与血清中的白蛋白结合，形成与血清中的白蛋白结合

4、，形成胆红素胆红素-白蛋白复合物白蛋白复合物 Alb胆红素 意义意义胆红素在生理胆红素在生理pHpH情况下显亲脂疏水的性质情况下显亲脂疏水的性质,可可自由透过细胞膜进入血液自由透过细胞膜进入血液,再与血浆白蛋白结合成再与血浆白蛋白结合成复合物转运到肝。复合物转运到肝。加强了血浆对胆红素的运输加强了血浆对胆红素的运输限制了胆红素通过细胞膜而对组织造成毒害限制了胆红素通过细胞膜而对组织造成毒害 竞争结合剂竞争结合剂如磺胺药，水杨酸，胆汁酸等如磺胺药，水杨酸，胆汁酸等 运输形式运输形式胆红素白蛋白复合体胆红素白蛋白复合体胆红素胆红素胆红素胆红素白蛋白白蛋白胆红素胆红素-葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸

5、葡萄糖醛酸 +结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素Conjugated Conjugated BilirubinBilirubin胆红素在肝内的代谢胆红素在肝内的代谢肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素胆素原胆素原胆素原胆素原粪胆原粪胆原粪胆原粪胆原尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原胆红素胆红素-白蛋白白蛋白胆红素在肠管中的变化胆红素在肠管中的变化胆红素在肠道中的代谢胆红素在肠道中的代谢结合胆红素结合胆红素胆素原胆素原肠菌肠菌葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸还还原原胆素胆素氧化氧化1.1.过程过程胆素原：中胆素原，粪胆素原，胆素原：

6、中胆素原，粪胆素原，d-d-尿胆素原尿胆素原胆素：胆素：i-i-尿胆素，粪胆素，尿胆素，粪胆素，d-d-尿胆素尿胆素游离胆红素游离胆红素胆素原的肠肝循环胆素原的肠肝循环 肠肠道道中中有有少少量量的的胆胆素素原原（10%-20%10%-20%）可可被被肠肠粘粘膜膜细细胞胞重重吸吸收收，经经门门静静脉脉入入肝肝，其其中中大大部部分分再再随随胆胆汁汁排排入入肠肠道道，形形 成成 胆胆 素素 原原 的的 肠肠 肝肝 循循 环环(bilinogen enterohepatic circulation)。被被吸吸收收的的胆胆素素原原少少量量经经血血液液循循环环入入肾肾随随尿尿排排出出，氧氧化化成尿胆素。成

7、尿胆素。衰老红细胞破坏衰老红细胞破坏血红蛋白血红蛋白200250mg“旁路性旁路性”胆红素胆红素非衰老红细胞来源非衰老红细胞来源15-30 mg15-30 mg非酯型胆红素非酯型胆红素与血浆白与血浆白 蛋白结合蛋白结合肝窦肝窦与白蛋白分离与白蛋白分离小胆管小胆管总胆管总胆管肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸Z蛋白蛋白Y蛋白蛋白高高尔尔基基氏氏体体微微粒粒体体内内多多种种酶酶UDGT毛细胆管毛细胆管酯化胆红素酯化胆红素光面内质网光面内质网 黄黄疸疸的的分分类类肝肝细细胞胞肝前性肝前性/溶血性黄疸溶血性黄疸肝后性肝后性/阻塞性黄疸阻塞性黄疸肝内肝内/肝外阻塞性肝外阻塞性黄疸的分类

8、黄疸的分类：依发生部位：依发生部位部部部部 位位位位机机机机 制制制制原原原原 因因因因肝前性肝前性肝前性肝前性 胆红素生成过多胆红素生成过多胆红素生成过多胆红素生成过多溶血性溶血性溶血性溶血性肝肝肝肝 性性性性 处理胆红素能力下降处理胆红素能力下降处理胆红素能力下降处理胆红素能力下降肝细胞性肝细胞性肝细胞性肝细胞性肝后性肝后性肝后性肝后性胆红素排泄障碍胆红素排泄障碍胆红素排泄障碍胆红素排泄障碍梗阻性梗阻性梗阻性梗阻性黄疸分类：依黄疸性质黄疸分类：依黄疸性质 溶血性黄疸溶血性黄疸 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸阻塞性黄疸混合性黄疸混合性黄疸 溶血性黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸肝内

9、胆汁淤积性黄疸肝内胆汁淤积性黄疸阻塞性黄疸阻塞性黄疸黄疸分类：性质和发生部位的关系黄疸分类：性质和发生部位的关系肝细胞肝细胞肝内、外肝内、外肝肝 前前黄疸分类：依发生机制黄疸分类：依发生机制非结合胆红素非结合胆红素产生过多产生过多性黄疸性黄疸非结合胆红素非结合胆红素摄入肝细胞发生障碍摄入肝细胞发生障碍性黄疸性黄疸 肝细胞肝细胞葡萄糖醛酸移换酶缺乏葡萄糖醛酸移换酶缺乏所致非结合胆红素升所致非结合胆红素升高性黄疸高性黄疸肝细胞肝细胞分泌胆汁发生障碍分泌胆汁发生障碍所致的黄疸所致的黄疸 结合胆红素结合胆红素自肝细胞排入毛细胆管发生障碍自肝细胞排入毛细胆管发生障碍性黄疸性黄疸结合胆红素和胆汁其他成分结

10、合胆红素和胆汁其他成分在胆管系统排泄发生障在胆管系统排泄发生障碍碍性性黄疸黄疸肾脏排泄结合胆红素和尿胆原发生障碍肾脏排泄结合胆红素和尿胆原发生障碍性黄疸性黄疸 两种胆红素的比较两种胆红素的比较 非结合胆红素非结合胆红素UCBUCB UnconjugatedUnconjugated BilirubinBilirubin 结合胆红素结合胆红素CBCB Conjugated Conjugated BilirubinBilirubin脂溶性，不溶于水，不能脂溶性，不溶于水，不能从尿中排出从尿中排出血中与白蛋白结合而运输血中与白蛋白结合而运输水溶性，可从尿中排出水溶性，可从尿中排出肝中与葡萄糖醛酸结合肝

11、中与葡萄糖醛酸结合 不易与重氮试剂反应不易与重氮试剂反应 易与易与重氮试剂反应重氮试剂反应非结合胆红素非结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素胆素原胆素原粪胆原粪胆原尿胆原尿胆原先天性溶先天性溶先天性溶先天性溶血性贫血血性贫血血性贫血血性贫血获得性溶获得性溶获得性溶获得性溶血性贫血血性贫血血性贫血血性贫血溶血性黄疸的发病机制溶血性黄疸的发病机制特点特点血液总胆红素总胆红素非结合胆红素非结合胆红素尿液尿胆原尿胆原粪便粪胆原粪胆原非结合胆红素非结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素胆素原胆素原粪胆原粪胆原尿胆原尿胆原各种肝病各种肝病各种肝病各种肝病肝细胞性黄疸的发病机制肝细

12、胞性黄疸的发病机制特点特点尿液尿胆红素尿胆红素尿胆原尿胆原粪便粪胆原粪胆原尿胆红素尿胆红素血液总胆红素总胆红素非结合胆红素非结合胆红素结合胆红素结合胆红素非结合胆红素非结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素胆素原胆素原粪胆原粪胆原尿胆原尿胆原炎症、肿炎症、肿炎症、肿炎症、肿瘤、结石瘤、结石瘤、结石瘤、结石阻塞性黄疸的发病机制阻塞性黄疸的发病机制特点特点血液总胆红素总胆红素结合胆红素结合胆红素尿液尿胆红素尿胆红素粪便粪胆原尿胆红素尿胆红素各种黄疸的常见临床特征各种黄疸的常见临床特征溶血溶血面色苍白面色苍白、身体乏力身体乏力、头昏头昏肝炎肝炎肝炎肝炎发烧、疲乏、食欲减退发烧、疲乏、食欲

13、减退结石结石腹痛、皮肤痒、粪色浅尿色深腹痛、皮肤痒、粪色浅尿色深肤色肤色肤色肤色饮食、药物饮食、药物饮食、药物饮食、药物病程病程病程病程体征的影响因素体征的影响因素黄疸实验室检查的方法黄疸实验室检查的方法血清胆红素的测定血清胆红素的测定血清肝酶谱的检测血清肝酶谱的检测血、尿常规的检查血、尿常规的检查有无有无黄疸黄疸确定确定类型类型确定确定类型类型胆红素测定的意义胆红素测定的意义u 实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸?类型类型类型类型TB(TB(mol/L)mol/L)CB/TBCB/TB溶溶溶溶 血血血血 性性性性 85.5 85.5 20%171 171 50%

14、50%血清肝酶谱的检测血清肝酶谱的检测反映肝细胞损害反映胆汁淤积肝细胞肝细胞胆管上皮细胞胆管上皮细胞碱性磷酸碱性磷酸酶酶(ALP)谷氨酰基转谷氨酰基转移酶移酶(GGT)丙氨酸氨基丙氨酸氨基转移酶转移酶(ALT)门冬氨酸氨基门冬氨酸氨基转移酶转移酶(AST)血液常规检验（血液常规检验（Routine Blood Test）球型红细胞镰刀型红细胞疟原虫球型红细胞镰刀型红细胞疟原虫血细胞分析仪血涂片镜检u血液常规检验有助于溶血性黄疸的诊断血液常规检验有助于溶血性黄疸的诊断尿液成份分析尿液成份分析（Urinalysis）尿胆红素尿胆红素尿胆红素尿胆红素尿胆原尿胆原尿胆红素尿胆红素 u尿成份分析有助于黄

15、疸的鉴别诊断尿成份分析有助于黄疸的鉴别诊断实验诊断病例实验诊断病例（Case）医生如何运用实验室检查对他们进行诊断？医生如何运用实验室检查对他们进行诊断？王某某，男，岁，出差王某某，男，岁，出差2 2月回家，突感乏力，发烧，在家休息，月回家，突感乏力，发烧，在家休息，3 3日后出现日后出现皮肤黄染皮肤黄染来院就诊。来院就诊。李某某，女，岁，右上腹疼痛近李某某，女，岁，右上腹疼痛近1 1月，近日发热，疼痛加剧，月，近日发热，疼痛加剧，皮肤黄染皮肤黄染伴瘙痒，被家人送来急诊。伴瘙痒，被家人送来急诊。周某之子，男，天，出现周某之子，男，天，出现皮肤发黄皮肤发黄，精神不振，转儿科治疗。，精神不振，转儿

16、科治疗。张张 某，女，某，女，3232岁，岁，为美容吃大量水果（广柑），发现为美容吃大量水果（广柑），发现皮肤皮肤渐渐变黄渐渐变黄，来美容科就诊。，来美容科就诊。实验室检验的选择实验室检验的选择肝功能试验血液常规检查尿液成份分析黄疸的实验室鉴别诊断黄疸的实验室鉴别诊断项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性结合胆红素结合胆红素非结合胆红素非结合胆红素丙氨酸转氨酶丙氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶碱性磷酸酶碱性磷酸酶谷氨酰基转移酶谷氨酰基转移酶尿胆红素尿胆红素尿胆原尿胆原血红蛋白血红蛋白粪胆原粪胆原或或-或或-或或-影像学检查影像学检查 Imaging Test B

17、 超超 检检 查查 CT 扫扫 描描 磁共振成像磁共振成像 胆胆 管管 造造 影影诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因 肝穿刺活检肝穿刺活检 Liver Biopsy确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变 肝损害病毒病毒药物药物溶血胆汁淤积肝硬化肝硬化胆结石胆结石肿肿 瘤瘤黄疸病因诊断机制图黄疸病因诊断机制图血常规、溶血特检血常规、溶血特检肝功能检查肝功能检查肝炎病毒标志物肝炎病毒标志物 肝纤谱肝纤谱肿瘤标志物肿瘤标志物实验室检查：溶血性黄疸（共同特征）实验室检查：溶血性黄疸（共同特征）血清胆红素增高，大多数不超过血清胆红素增高

18、，大多数不超过85.5mol/L，非结合胆红素在非结合胆红素在75%以上以上外周血红细胞显著减少外周血红细胞显著减少尿胆原呈强阳性尿胆原呈强阳性尿胆红素应为阴性，但因常伴肝细胞损尿胆红素应为阴性，但因常伴肝细胞损伤，也可呈阳性伤，也可呈阳性血中网织红细胞增多血中网织红细胞增多骨髓幼稚红细胞大量增多，周围血出现骨髓幼稚红细胞大量增多，周围血出现有核红细胞有核红细胞实验室检查：溶血性黄疸（特殊异常）实验室检查：溶血性黄疸（特殊异常）血红蛋白尿或尿潜血阳性血红蛋白尿或尿潜血阳性含铁血黄素尿含铁血黄素尿红细胞渗透脆性增加（遗传性球形红细红细胞渗透脆性增加（遗传性球形红细胞增多症）胞增多症）抗人球蛋白试

19、验（抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性试验）阳性（自身免疫性溶血性贫血）（自身免疫性溶血性贫血）酸溶血试验阳性（阵发性睡眠性血红蛋酸溶血试验阳性（阵发性睡眠性血红蛋白尿）白尿）实验室检查：肝细胞性黄疸实验室检查：肝细胞性黄疸肝功能试验肝功能试验血清结合胆红素和非结合胆红素不同血清结合胆红素和非结合胆红素不同程度升高，以结合胆红素为主程度升高，以结合胆红素为主反映肝细胞功能的试验表现异常反映肝细胞功能的试验表现异常尿胆红素阳性尿胆红素阳性尿胆原一般呈阳性尿胆原一般呈阳性特殊异常特殊异常 肝炎病毒的抗原、抗体和核酸（肝炎病毒的抗原、抗体和核酸（+）自身免疫性抗体（自身免疫性抗体（+）（）（PB

20、C和和AIH）甲胎蛋白（原发性肝癌）甲胎蛋白（原发性肝癌）实验室检查：阻塞性黄疸实验室检查：阻塞性黄疸血清胆红素，主要为结合胆红素升高。血清胆红素，主要为结合胆红素升高。尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不完全阻尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不完全阻塞性黄疸时常减少塞性黄疸时常减少血清胆固醇、血清胆固醇、ALP和和GGT明显升高明显升高 超声检查超声检查胆管扩张胆管扩张胆管不扩张胆管不扩张CT、MRCP、ERCP、PTC根据临床资料根据临床资料？胆管疾病？胆管疾病？肝内淤胆？肝内淤胆MRCP/ERCP肝活检肝活检结石结石胰腺或壶腹胰腺或壶腹部肿瘤部肿瘤胆汁淤积的诊断步骤胆汁淤积的诊断步骤 黄疸

21、病人的诊疗路径黄疸病人的诊疗路径病史，体检，病史，体检，实验室常规检查实验室常规检查碱性磷酸酶或碱性磷酸酶或转氨酶异常？转氨酶异常？胆道梗阻的胆道梗阻的临床可能性临床可能性超声（或超声（或CT扫描）异常扫描）异常检查溶血，遗传检查溶血，遗传性高胆固醇血症性高胆固醇血症特定肝病的特定肝病的生化检查生化检查观察，考虑观察，考虑肝活检肝活检MRCP、ERCP或或PTC治疗干预治疗干预是是小小胆管胆管不扩张不扩张胆管胆管扩张扩张胆道梗阻胆道梗阻无胆道梗阻无胆道梗阻无无否否诊断和鉴别诊断（诊断和鉴别诊断（1 1）病史病史年龄年龄性别性别 饮食和营养饮食和营养职业与环境职业与环境 家庭史家庭史用药史用药史

22、 输血及手术史输血及手术史临床症状临床症状发热与寒战发热与寒战消化道症状消化道症状 腹痛腹痛皮肤瘙痒皮肤瘙痒 诊断和鉴别诊断（诊断和鉴别诊断（2 2）体格检查体格检查 -黄疸：色调、持续时间、深度黄疸：色调、持续时间、深度 -肝脏肝脏 -胆囊肿大胆囊肿大 -脾肿大脾肿大灰色或白色粪便灰色或白色粪便 尿液颜色尿液颜色皮肤黄色瘤皮肤黄色瘤 淋巴结肿大淋巴结肿大 腹水腹水腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育、杵状指（肝硬化）腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育、杵状指（肝硬化）心动过缓（阻塞性黄疸）心动过缓（阻塞性黄疸）诊断和鉴别诊断：实验室检查诊断和鉴别诊断：实验室检查血清胆红素、尿胆红素血清胆红素、

23、尿胆红素血清酶、血清胆固醇和胆固醇酯血清酶、血清胆固醇和胆固醇酯血清脂蛋白血清脂蛋白X（LPX）凝血酶原时间凝血酶原时间BSP试验试验血清乙型肝炎病原血清乙型肝炎病原免疫球蛋白和自身抗体免疫球蛋白和自身抗体X线检查、影像检查、病理检查线检查、影像检查、病理检查肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查梗阻性黄疸的主要特点梗阻性黄疸的主要特点病史病史 -腹痛腹痛 -发热，寒战发热，寒战 -胆道手术史胆道手术史 -年龄较大年龄较大体检体检 -高热高热 -腹部压痛腹部压痛 -腹部触及包块腹部触及包块 -腹部疤痕腹部疤痕实验室检查实验室检查 -血清胆红素和碱性磷酸酶增高突出血清胆

24、红素和碱性磷酸酶增高突出 -凝血酶原时间正常或应用维生素凝血酶原时间正常或应用维生素K K后正常后正常 -血清淀粉酶增高血清淀粉酶增高胆汁淤积性肝病的主要特点胆汁淤积性肝病的主要特点病史病史 -厌食、违和、肌痛等病毒感染前驱症状厌食、违和、肌痛等病毒感染前驱症状 -已知感染接触史已知感染接触史 -接受血制品，静脉吸毒接受血制品，静脉吸毒 -接触已知肝毒素接触已知肝毒素 -家族性黄疸史家族性黄疸史体检体检 -腹水腹水 -肝病征象（腹壁静脉凸显、男子乳腺增大、蜘蛛痣、肝病征象（腹壁静脉凸显、男子乳腺增大、蜘蛛痣、Kayser-Fleischer环）环）-扑翼样震颤、脑病扑翼样震颤、脑病实验室检查实

25、验室检查 -血清转氨酶增高突出血清转氨酶增高突出 -凝血酶原时间延长，不能因维生素凝血酶原时间延长，不能因维生素K的应用而恢复正常的应用而恢复正常 -血液化验提示特定肝病血液化验提示特定肝病淤胆型肝炎淤胆型肝炎（毛细胆管炎型肝炎）（毛细胆管炎型肝炎）较长期（较长期（24个月）肝内梗阻性黄疸个月）肝内梗阻性黄疸皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大、皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大、ALP及及GGT 总结总结发病机制发病机制 形成机制形成机制：3 3个原因（溶血、肝损、阻塞）个原因（溶血、肝损、阻塞）鉴别方法鉴别方法：3 3个方面（体征、化验、影像）个方面（体征、化验、影像）实验室检查实验室检查 胆红素检

26、查胆红素检查：判断是否发病、鉴别及程度：判断是否发病、鉴别及程度 血清酶检查血清酶检查：确定肝胆病因并形成诊治方向：确定肝胆病因并形成诊治方向 血液学检查血液学检查：诊断各种溶血性黄疸：诊断各种溶血性黄疸识识黄黄魔魔直直胆胆色色素素特特占占强强间间胆胆贫贫血血柠柠檬檬黄黄直直胆胆为为主主示示阻阻黄黄间间胆胆为为主主示示溶溶黄黄肝肝黄黄乏乏力力纳纳差差现现阻阻黄黄疼疼痛痛加加瘙瘙痒痒溶溶黄黄贫贫血血和和浅浅黄黄非非驴驴非非马马示示肝肝黄黄l 卧床或适当休息卧床或适当休息l 适当保肝，输液适当保肝，输液l 低脂、低糖、清淡易消化饮食低脂、低糖、清淡易消化饮食l 补充脂溶性维生素等补充脂溶性维生素等

27、l 勤洗澡和换衣服勤洗澡和换衣服 l 被子和衣服不要过厚被子和衣服不要过厚一般对症治疗一般对症治疗退黄药物：中药退黄药物：中药 l 茵栀黄注射液、岩黄连注射液等有一定退黄作茵栀黄注射液、岩黄连注射液等有一定退黄作用用l 复方丹参注射液、川芎注射液等通过改善肝脏复方丹参注射液、川芎注射液等通过改善肝脏微微 循环起辅助退黄作用循环起辅助退黄作用l 茵陈赤芍大黄汤（重用赤芍）对于胆汁淤积性茵陈赤芍大黄汤（重用赤芍）对于胆汁淤积性肝肝 病有一定退黄作用病有一定退黄作用l 片仔癀、克癀胶囊、藏茵陈片仔癀、克癀胶囊、藏茵陈l 诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶和诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶和 NaNa-

28、K-K-ATP-ATP酶的活性酶的活性l 促进有机阴离子在肝细胞内的转运和胆促进有机阴离子在肝细胞内的转运和胆 红素的酯化红素的酯化l 常用量为常用量为303060mg60mg，3 3次次/d/d改善酶活性药物苯巴比妥改善酶活性药物苯巴比妥l 在胆红素的肠肝循环中取代天然生成的毒性内源在胆红素的肠肝循环中取代天然生成的毒性内源 性胆汁酸盐，使之经回肠吸收减少并与内源性胆性胆汁酸盐，使之经回肠吸收减少并与内源性胆 汁酸盐竞争肝细胞膜上的胆酸受体，使之对肝细汁酸盐竞争肝细胞膜上的胆酸受体，使之对肝细 胞的损害减少胞的损害减少l 可稳定肝细胞膜，改善肝细胞的胆红素排泌功可稳定肝细胞膜，改善肝细胞的胆

29、红素排泌功 能，防止胆酸引起肝细胞的溶解和凋亡等作用能，防止胆酸引起肝细胞的溶解和凋亡等作用l 治疗剂量一般为每日治疗剂量一般为每日131315mg/kg15mg/kg保肝利胆药物：熊去氧胆酸保肝利胆药物：熊去氧胆酸(UDCA)l 一种含硫氨基酸衍生物，在肝细胞的转甲基中起重一种含硫氨基酸衍生物，在肝细胞的转甲基中起重 要作用。膜磷脂要作用。膜磷脂SAMe依赖性甲基化可恢复肝细胞依赖性甲基化可恢复肝细胞 膜结构的流动性和膜结构的流动性和Na-K-ATP酶活性酶活性l 促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用l 肝病时内源性肝病时内源性SAMe合成减少，导致谷胱甘

30、肽减少合成减少，导致谷胱甘肽减少 或耗竭。因此补充外源性或耗竭。因此补充外源性SAMe对肝内胆汁淤积有对肝内胆汁淤积有 防治作用防治作用l 常用剂量：常用剂量：11.5g/d，静滴或分次肌注静滴或分次肌注 S-S-腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸(SAMeSAMe)l 去氢胆酸去氢胆酸l 利胆醇利胆醇(苯丙醇苯丙醇)l 利胆酚利胆酚(柳胺酚柳胺酚)l 胆通胆通(羟甲香豆素羟甲香豆素)l 胆维他胆维他l 加诺加诺促进胆汁分泌药物促进胆汁分泌药物l 具有抑制免疫、消炎、利胆作用具有抑制免疫、消炎、利胆作用l 常用剂量为强的松常用剂量为强的松101030mg/d,30mg/d,以后逐渐减以后逐渐减 量。或地塞米

31、松量。或地塞米松5 510mg10mg，加入葡萄糖液中加入葡萄糖液中 静脉点滴，静脉点滴，3-53-5天后递减天后递减免疫抑制、消炎利胆药物：皮质激素免疫抑制、消炎利胆药物：皮质激素激素的适应证激素的适应证自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎急性酒精中毒急性酒精中毒淤胆型肝炎淤胆型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎使用激素的缺点使用激素的缺点促进病毒复制促进病毒复制诱发出血诱发出血诱发感染诱发感染激素治疗无效的原因激素治疗无效的原因激素促进非结合胆红素的摄入，而不能促进胆红激素促进非结合胆红素的摄入，而不能促进胆红素的结合，大量的非结合胆红素进入肝细胞，则素的结合，大量的非结合胆红素进入肝细胞，则加重肝细胞

32、的变性水肿乃至坏死加重肝细胞的变性水肿乃至坏死激素可抑制微粒体呼吸链中的电子转移，使激素可抑制微粒体呼吸链中的电子转移，使ATP合成减少，导致胆汁酸代谢、分泌和排泄障碍而合成减少，导致胆汁酸代谢、分泌和排泄障碍而加重淤胆加重淤胆激素影响肝脏单核激素影响肝脏单核/巨噬细胞系统功能，不能清除巨噬细胞系统功能，不能清除肠道的内毒素，内毒素增加后反而使胆汁排泌减肠道的内毒素，内毒素增加后反而使胆汁排泌减少，胆汁流量减少，少，胆汁流量减少，Na+，K+-ATPase活力下降活力下降而加重淤胆而加重淤胆甲氨喋呤甲氨喋呤(MTX)：具有免疫抑制和消炎作用。对具有免疫抑制和消炎作用。对于自身免疫性疾病引起的肝

33、内胆汁淤积有一定疗于自身免疫性疾病引起的肝内胆汁淤积有一定疗效效环孢素环孢素(CSA)：可用于免疫反应引起的胆汁淤积可用于免疫反应引起的胆汁淤积性肝病性肝病 免疫抑制、消炎利胆药物：其他免疫抑制、消炎利胆药物：其他对稳定肝细胞膜和溶酶体膜、改善肝脏代谢及促对稳定肝细胞膜和溶酶体膜、改善肝脏代谢及促进肝功能恢复等都有重要作用进肝功能恢复等都有重要作用改善肝脏微循环，增加肝脏血供改善肝脏微循环，增加肝脏血供抑制肝脏中枯否细胞生成抑制肝脏中枯否细胞生成TNF和和IL-1抑制肝纤维化的胶原基因表达抑制肝纤维化的胶原基因表达改善微循环药物：改善微循环药物：PGE1结结 论论发病机制：尚未完全阐明发病机制：尚未完全阐明诊断：重点为病史、体检、实验室及超声检诊断：重点为病史、体检、实验室及超声检查，疑有胆管扩张者应作查，疑有胆管扩张者应作CT、MRCP、ERCP等等治疗：主要针对病因，退黄一线药以腺苷蛋治疗：主要针对病因，退黄一线药以腺苷蛋氨酸适应最为广泛，强调早期用药，同时应氨酸适应最为广泛，强调早期用药，同时应针对继发症状进行治疗针对继发症状进行治疗