2023年某医院等级评审工作方案(07.20).docx

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1、2023年某医院等级评审工作方案(07.20) XX医院 迎接医院等级评审工作方案 为深入开展迎接三级综合医院等级评审（以下简称“迎评”）工作，进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，确保我院顺利通过三级甲等综合医院（以下简称“三甲”）评审，特制订本工作方案。 一、指导思想 深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，坚持以病人为中心，维护公立医院公益性，加强医院内部管理，提高运行效率，提高医疗质量，保证医疗安全，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。 二、工作目标 坚持“以评促建、以评促改、评建结合、重在建设”，

2、在确保我院通过“三甲”评审的基础上，通过系统、规范、深入的自查整改工作，不断加强医院自身建设，全面规范医院管理，促进我院科学、快速、健康发展。 三、组织机构 为确保“迎评”工作的顺利进行，医院成立“迎评”工作领导小组，成员如下： 组 长： 副组长： 成 员： 领导小组下设等级评审办公室，成员如下： 主 任： 副主任： 成 员： 职 责： （一）“迎评”活动的整体策划、相关文件包括“迎评”工作方案、工作计划、工作进程等的起草制定及具体组织实施。 （二）“迎评”相关工作任务的分解、下发、指导、督查。 （三）“迎评”相关资料的收集、整理、保管、利用。 （四）医院评审接待工作等。 “迎评”工作领导小组

3、下设四个检查组，分别为医疗服务管理组、医疗质量管理组、行政后勤管理组、教学科研管理组，具体成员及职责如下： （一）医疗服务管理组 组 长： 副组长： 成 员： 职 责： 1负责我院门急诊及住院诊疗过程中，涉及医疗服务水平与医疗服务质量持续改进相关工作的督查工作。 2针对在全院医疗服务质量检查中发现的问题，提出相应的整改措施和工作机制，并责成有关单位限期整改。 3收集、整理被查科室“迎评”过程中存在的问题，并积极协调解决。 （二）医疗质量管理组 组 长： 副组长： 成 员： 职 责： 1负责临床、医技科室及护理单元医疗、护理质量的督导检查。 2针对在医疗、护理质量督查中发现的问题，提出整改意见并

4、责成有关单位限期整改。 3收集、整理被查科室“迎评”过程中存在的困难并积极协调解决。 （三）行政后勤管理组 组 长： 成 员： 职 责： 1负责行政后勤科室“迎评”工作的监督检查。 2针对督查中发现的问题，提出整改意见并责成有关单位限期整改。 3收集、整理行政后勤科室“迎评”过程中存在的困难并积极协调解决。 （四）教学科研管理组 组 长： 成 员： 职 责： 1负责教学、科研部门“迎评”工作的督导检查。 2针对督查过程中发现的问题，提出整改意见并责成有关单位限期整改。 3收集、整理被查科室“迎评”过程中存在的困难并积极协调解决。 四、实施步骤 （一）学习动员、认真整改阶段（7月11日-7月31

5、日） 1建立健全“迎评”组织机构，明确工作职责和任务分工。 2医院召开“迎评”动员大会，提出工作要求，强化全院评审意识。对卫生部三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明（以下简称：评价要素与方法说明）进行解读，并对三级综合医院等级评审办法、流程进行介绍。同时，医院将与各部门、科室、单位负责人签订XX医院等级评审工作责任书。 3各部门、科室、护理单元认真组织本单位全体人员学习评价要素与方法说明，对照评审标准逐一落实相关责任人。职能部门负责人要亲自担任所负责章节重点工作的责任人，临床科主任、护士长要亲自担任评价要素与方法说明第四章“医疗质量安全管理与持续改进”或第五章“护理管理与质量持续改进”主

6、要内容的责任人。 4、责任人对所负责的章节、条款内容要逐一进行比对，确认目前此项工作的“A、B、C”级水平，落实标准中要求的工作并完善相关资料。责任人对所负责的章节、条款负全责，医院将实行责任追究制。 5、职能部门及科室医疗（护理）质量管理小组每周开展一次自查工作，自查的重点是本部门、科室或护理单元工作的薄弱环节。临床科室、护理单元自查的核心是医疗服务、医疗安全、医疗质量以及体现质量、安全指标所要求的内容。完善相关文字记录，记录中要重点体现对所存在问题的分析、整改以及整改后所取得的效果。 6、邀请省外专家来院传授迎评工作经验，现场指导帮助我院迎评工作。 7、医疗质量管理检查组7月下旬开始对急诊

7、科（包括儿内科门急诊）、重症医学科、麻醉科、手术室、检验科、血液净化中心等重点部门进行督导和检查。 8、院领导对所联系的科室进行一次督导检查。 （二）进一步整改提高阶段（8月1日-10日） 1、各部门、科室、护理单元在前期工作基础上，重点解决自查自纠过程中发现的问题，以及评价要素与方法说明所要求的重点内容。能够立即解决的立即解决；不能解决的要作出应对的可行性计划；对于特殊的、本部门难以解决的硬性指标将举全院之力进行重点突破。 2、组织一次全院大检查。“迎评”工作四个检查组，根据所分担的任务要求，分别到临床、医技科室、护理单元、行政后勤职能部门进行一次全面督导检查。 3、邀请院外医院管理专家，对

8、我院“迎评”准备工作进行检查指导。 （三）督查促进阶段（8月11日-20日） 1、召开“迎评”工作领导小组会议，汇总全院大检查中发现的问题，并反馈至相关部门、科室、护理单元。 2、各部门、科室、护理单元要针对全院大检查以及院外管理专家检查指导中发现的问题，认真进行限期整改。 3、召开全院“迎评”工作阶段会议，分析不足，寻找差距，进一步提高全院职工对“迎评”工作进展情况的认识。 4、院领导对所联系的科室再次进行督导检查。督导检查的重点内容是处于“B”级和“C”级状态的工作，并督促其限期整改提高。 （四）查缺补漏阶段（8月21日-31日） 1再次组织一次全院大检查。检查的重点内容是第一次全院大检查

9、中发现的问题及仍处于“B”级和“C”级状态的工作。 2.召开全院“迎评”工作阶段总结会议，实事求是的分析我院在“迎评”工作中依然存在的缺陷与不足，并予以协调解决。 3.组织有关专家严格按照三级综合医院评审标准进行全面自评，逐条逐项考评，对不足之处继续整改，完善提高，力争各项指标达到三级甲等医院的要求。 （五）准备“迎评”阶段（9月1日-6日） 1、对重点科室：急诊科（包括儿内科门急诊）、重症医学科、麻醉科、手术室、检验科、血液净化中心等重点部门进行最后的督导和检查。 2、对等级评审标准中的重点内容进行最后的检查和梳理。 3、召开“迎评”工作领导小组会议，安排部署专家实地评审工作。 （六）现场评

10、审阶段（年9月6日始） 1.加强对外联系，确保“迎评”信息畅通。 2.做好“迎评”接待工作，包括布置“迎评”会议室，安排评审对接人员等，配合评审专家做好实地评审工作。 五、工作要求 （一）统一思想，加强领导。 医院等级评审工作，是进一步深化医药卫生体制改革，推进公立医院改革试点工作，落实三年重点任务的重要举措；也是强化医院内涵建设，提升医院综合实力的重要推力。“迎评”工作在今后一段时期内将是医院各项工作任务的重中之重，密切关系到医院的长远发展和职工的切身利益。各部门、科室、单位要高度重视，充分认识“迎评”工作的重要性、紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，明确责任分工，以饱满的热情、积极的态度、扎

11、实的工作，确保医院“三甲”评审顺利通过。 （二）精心组织，狠抓落实。 各科室及工作组要按照评审工作实施方案的总体安排，统筹规划，认真组织对三级综合医院评审标准的学习和培训，并严格对照评审标准组织自查，对在自查工作中发现的问题，客观对待，及时整改，达不到标准的要提出可行性计划和时间节点，不容许存在半点虚假。 （三）广泛宣传，及时总结 通过院报、网站、宣传栏等宣传渠道，广泛发动，层层动员，营造“人人关心，人人支持，人人参与，人人贡献”的浓厚的创建氛围，编印医院等级评审工作简报，及时报道评审工作的进展和取得的阶段性成绩，加强经验交流，互相学习和借鉴好的工作思路和做法，确保创建工作在全院职工的支持下有

12、序开展。 （四）建立院领导联系科室制度 为加强对迎接医院等级评审工作的领导，医院建立院领导联系科室制度。每位院领导负责联系部分科室，协调解决所联系科室“迎评”工作中所需要解决的问题，督促、检查、指导联系科室“迎评”工作。职能部门负责人要加强对访视科室的沟通和联系，积极协助院领导做好联系科室的“迎评”相关工作。 （五）建立“迎评”工作周例会制度 每周不定期召开迎评工作领导小组会议，必要时邀请部分科主任参加，研究部署阶段性“迎评”工作，协调解决“迎评”工作存在的问题，督促指导各部门、科室、护理单元“迎评”工作，认定“迎评”工作岗位职责履行情况及责任追究。 （六）定期督查，严肃纪律 “迎评”工作时间紧、任务重，各部门、科室、单位要充分发挥主观能动性，认真自查整改；领导小组、工作组及相关负责人要定期督查各项工作的落实情况。同时，要严肃“迎评”纪律，将“迎评”工作与绩效考核、年终评先评优相挂钩，对创建工作不力、未能及时完成创建任务的，将按照XX医院迎接医院等级评审奖惩办法（另行发布）进行处理。 二0一一年七月十日 某医院等级评审工作方案(07.20) 某医院迎接医院等级评审工作方案 创建等级医院工作方案 等级医院评审工作实施方案 等级医院评审实施方案 医院等级评审实施方案 等级医院评审汇总 医院等级评审制度 医院等级评审要点 等级医院评审体会