2023年武汉9.13电梯事故调查报告.docx

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1、2023年武汉9.13电梯事故调查报告 省政府批复了武汉市东湖生态旅游风景区“913”重大建筑施工事故调查报告。 近日，省政府批复了武汉市东湖生态旅游风景区“913”重大建筑施工事故调查报告。经调查认定，该起事故为生产安全责任事故。武汉市城乡建设委员会建筑业管理办公室主任杨凡等28名事故责任人员受到严肃处理。对相关责任人员涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查。 2023年9月13日13时10分许，武汉市东湖生态旅游风景区东湖景园还建楼(以下简称“东湖景园”)C区7-1号楼建筑工地，发生一起施工升降机坠落造成19人死亡的重大建筑施工事故，直接经济损失约1800万元。东湖景园项目位于东湖风景

2、区东湖村，分为A、B、C三个区，2023年5月18日开工建设，总建筑面积约80万平方米。C区地块(60亩)为东湖村集体土地，至事故发生时尚未办理完成建设用地转用和供地手续。 事故发生后，湖北省委、省政府高度重视，立即启动湖北省重大建筑施工安全生产事故应急预案，省委、省政府主要领导以及武汉市委、市政府主要领导第一时间赶赴现场，指导应急救援和善后处理工作。根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规规定，9月14日，省政府成立武汉市东湖生态旅游风景区“913”重大建筑施工事故调查组(以下简称“事故调查组”)，省安监局主要领导任组长，省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会、省住建厅和省质监

3、局等单位人员参加，并邀请省检察院派员参与调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展了事故调查工作。事故调查组聘请7名专家参与现场勘察取证、技术分析等工作，并委托武汉理工大学和湖北省特种设备检验检测研究院对事故施工升降机进行技术分析和鉴定。事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明“913”重大建筑施工事故发生的直接原因是：事故发生时，事故施工升降机导轨架第66和67节标准节连接处的4个连接螺栓只有左侧两个螺栓有效连接，而右侧(受力边)两个螺栓的螺母脱落，无法受力。在此工况下，事故升降机左侧吊笼超过备案额定承载人数(12人)，承载19

4、人和约245公斤物件，上升到第66节标准节上部(33楼顶部)接近平台位置时，产生的倾翻力矩大于对重体、导轨架等固有的平衡力矩，造成事故施工升降机左侧吊笼顷刻倾翻，并连同67-70节标准节坠落地面。 经调查认定，在该起事故中，有多家单位负有责任。 湖北祥和建设集团有限公司作为东湖景园C区施工总承包单位，管理混乱，将施工总承包一级资质出借给其他单位和个人承接工程；使用非公司人员吴秋炎的资格证书，并在投标时将吴秋炎作为东湖景园项目经理，但未安排吴秋炎实际参与项目投标和施工管理活动；未落实企业安全生产主体责任，未建立安全隐患排查整治制度，未落实教育培训制度，未认真贯彻落实相关监管部门有关建设工程安全生

5、产专项检查和隐患排查文件精神，对东湖景园施工和施工升降机安装使用的安全生产检查和隐患排查流于形式，未能及时发现和整改事故施工升降机存在的重大安全隐患，造成严重后果。 东湖景园C区施工项目部，系湖北祥和建设集团有限公司股东、党委书记易少啟以湖北祥和建设集团有限公司名义组织成立。该项目部现场负责人和主要管理人员均非湖北祥和 建设集团有限公司人员，现场负责人易少锋及大部分安全员不具备岗位执业资格；安全生产管理制度不健全、不落实，在东湖景园无建设工程规划许可证、建筑工程施工许可证、中标通知书和开工通知书的情况下，违规进场施工，且施工过程中忽视安全管理，现场管理混乱，并存在非法转包；未依照武汉市建筑起重

6、机械备案登记与监督管理实施办法，对施工升降机加节进行申报和验收，并擅自使用；联系购买并使用伪造的施工升降机“建筑施工特种作业操作资格证”；对施工人员私自操作施工升降机的行为，制止管控不力；未认真贯彻落实相关监管部门有关建设工程安全生产专项检查和隐患排查文件精神，对东湖景园施工和施工升降机安装使用的安全生产检查和隐患排查流于形式，未能及时发现和整改事故施工升降机存在的重大安全隐患，造成严重后果。 武汉中汇机械设备有限公司作为东湖景园C区C7-1楼施工升降机的设备产权及安装、维护单位，安全生产主体责任不落实，安全生产管理制度不健全、不落实，安全培训教育不到位，企业主要负责人、项目主要负责人、专职安

7、全生产管理人员和特种作业人员等安全意识薄弱；公司内部管理混乱，起重机械安装、维护制度不健全、不落实，施工升降机加节和附着安装不规范，安装、维护记录不全不实；安排不具备岗位执业资格的员工杜三武负责施工升降机维修保养；未依照武汉市建筑起重机械备案登记与监督管理实施办法，对施工升降机加节进行验收和使用管理；未认真贯彻落实相关监管部门有关建设工程安全生产专项检查和隐患排查文件精神，对施工升降机使用安全生产检查和维护流于形式，未能及时发现和整改事故施工升降机存在的重大安全隐患，造成严重后果。 武汉万嘉置业有限责任公司作为东湖村委会委托的东湖景园建设管理单位，不具备工程建设管理资质，在东湖景园无建设工程规

8、划许可证、建筑工程施工许可证和未履行相关招投标程序的情况下，违规组织施工、监理单位进场开工。未经规划部门许可和放、验红线，擅自要求施工方以前期勘测的三个测量控制点作为依据，进行放线施工；在建筑规划方案之外违规多建一栋两单元住宅用房；在施工过程中违规组织虚假招投标活动。未落实企业安全生产主体责任，安全生产责任制不落实，未与项目管理部签订安全生产责任书；安全生产管理制度不健全、不落实，未建立安全隐患排查整治制度。武汉万嘉置业有限责任公司东湖景园项目管理部只注重工程进度，忽视安全管理，未依照武汉市建筑起重机械备案登记与监督管理实施办法，督促相关单位对施工升降机进行加节验收和使用管理；未认真贯彻落实相

9、关监管部门有关建设工程安全生产专项检查和隐患排查文件精神，对项目施工和施工升降机安装使用安全生产检查和隐患排查流于形式，未能及时发现和督促整改事故施工升降机存在的重大安全隐患，造成严重后果。 武汉博特建设监理有限责任公司作为东湖景园C区监理单位，安全生产主体责任不落实，未与分公司、监理部签订安全生产责任书，安全生产管理制度不健全，落实不到位；公司内部管理混乱，对分公司管理、指导不到位，未督促分公司建立健全安全生产管理制度；对东湖景园监理规划和监理细则审查不到位；武汉博特建设监理有限责任公司使用非公司人员曾雯的资格证书，在投标时将曾雯作为东湖景园项目总监，但未安排曾雯实际参与项目投标和监理活动。

10、东湖景园项目监理部负责人(总监代表)丁炎明和部分监理人员不具备岗位执业资格；安全管理制度不健全、不落实，在项目无建设工程规划许可证、建筑工程施工许可证和未取得中标通知书的情况下，违规进场监理；未依照武汉市建筑起重机械备案登记与监督管理实施办法，督促相关单位对施工升降机进行加节验收和使用管理，自己也未参加验收；未认真贯彻落实相关监管部门有关建设工程安全生产专项检查和隐患排查文件精神，对项目施工和施工升降机安装使用安全生产检查和隐患排查流于形式， 未能及时发现和督促整改事故施工升降机存在的重大安全隐患，造成严重后果。 武汉市东湖生态旅游风景区东湖村委会作为东湖景园建设单位，违反有关规定选择无资质的

11、项目建设管理单位；对项目建设管理单位、施工单位、监理单位落实安全生产工作监督不到位；未认真贯彻落实武汉市城乡建设委员会等部门有关建设工程安全生产专项检查和隐患排查文件精神，对施工现场存在的安全生产问题督促整改不力，造成严重后果。 武汉市城乡建设委员会作为全市建设行业主管部门，虽然对全市建设工程安全隐患排查、安全生产检查工作进行了部署，但组织领导不力，监督检查不到位；对武汉市城建安全生产管理站领导、指导和监督不力。该委员会建筑业管理办公室指定洪山区建筑管理站为东湖景园建设安全监管单位，后续监督检查工作不到位，未能及时发现并制止东湖景园违法施工行为，造成严重后果。 武汉市城建安全生产管理站作为全市

12、建设安全监管主管机构，对洪山区建筑管理站业务指导不力，监督检查不到位，未能制止东湖景园违法施工行为，安全生产工作落实不力，造成严重后果。 武汉市洪山区建筑管理站及下属和平分站作为东湖景园建设安全监管单位，在该项目无建设工程规划许可证、建筑工程施工许可证的情况下，未能有效制止违法施工，对参建各方安全监管不到位。对工程安全隐患排查、起重机械安全专项大检查的工作贯彻执行不力，未能及时有效督促参建各方认真开展自查自纠和整改，致使事故施工升降机存在的重大安全隐患未及时得到排查整改，造成严重后果。 武汉市城市管理局作为全市违法建设行为监督执法部门，在接到东湖景园违法施工举报后，没有严格执法；该局查违处处长

13、林良根到现场进行调查和了解后，于2023年11月25日主持召开市查违办月度绩效考核例会，将非市重点工程的东湖景园当作市重点工程，同意了东湖生态旅游风景区查违办提供的会议纪要对该项目作出“暂缓拆除，并督促其补办、完善相关手续”的意见，之后没有进一步检查督办是否停工补办相关手续，使得该项目得以继续违法施工，造成严重后果。 东湖生态旅游风景区城管执法局作为该风景区违法建设行为监督执法部门，在接到东湖景园违法施工举报后，虽然对该项目下达了违法通知书、违法建设停工通知书、违法建设拆除通知书、强制拆除决定书，但没有严格执行，在按照该风景区管委会有关领导“争取变通解决办法”的要求，争取到武汉市城市管理局对该

14、项目同意“暂缓拆除”后，没有督促有关单位停工补办相关手续，使得该项目得以继续违法施工，造成严重后果。 东湖生态旅游风景区管委会城乡工作办事处作为该风景区管委会派出的，负责东湖村在内有关区域行政管理工作的机构，未认真贯彻落实安全生产责任制，未正确领导东湖景园参建各方严格执行国家、省、市有关安全生产法律法规和文件精神，造成严重后果。 东湖生态旅游风景区管委会作为武汉市政府派出的，负责该区域行政管理工作的机构，未认真贯彻落实安全生产责任制，未有效领导东湖景园参建各方和监管部门严格执行国家、省、市有关安全生产法律法规和文件精神，造成严重后果。 事故调查组依据有关法律法规，对武汉市东湖生态旅游风景区“9

15、13”重大建筑施工事故责任单位和责任人提出了处理意见，省政府同意：给予28名责任人相应的处理和处罚；责成武汉市东湖生态旅游风景区管委会及主要负责人、武汉市城乡建设委员会及主要负责人、武汉市城市管理局及主要负责人向武汉市人民政府作出深刻检查；责成武汉市东湖生态旅游风景区管委会城乡工作办事处向东湖生态旅游风景区管委会作出深刻检查；责成省住房和城乡建设厅依法依规对湖北祥和建设集团有限公司、武汉博特建设监理有限责任公司、武汉中汇机械设备有限公司的资质从严作出处理；责成省安监局依法依规对湖北祥和建设集团有限公司、武汉博特建设监理有限责任公司、武汉中汇机械设备有限公司、武汉万嘉置业有限责任公司、武汉市东湖

16、生态旅游风景区东湖村委会给予规定上限的行政处罚；责成武汉市政府对违规多建的一栋东湖景园住宅楼予以没收。 事故调查组针对该起事故暴露出的问题，提出了六个方面的整改措施建议。各级人民政府、相关部门和建筑业企业要深刻吸取事故教训，牢固树立以人为本、安全发展的理念，切实加强建筑工程安全生产管理，落实建筑业企业安全生产主体责任，落实工程建设安全生产监管责任，强化建筑施工升降机安全管理，严格安全教育培训，加大“打非治违”工作力度，推进全省工程建设安全健康发展。 武汉9.13电梯事故调查报告 电梯事故调查报告 湖北荆州市电梯事故调查报告 电梯行业调查报告 电梯采购调查报告 事故调查报告 事故调查报告 事故调查报告 事故调查报告 事故调查报告