2023年慢病工作总结 3.docx

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1、2023年慢病工作总结 3 田心卫生院2023年基本公共卫生 慢性病、重性精神病规范管理培训工作总结 基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神病管理服务项目自开展工作以来。根据年初上级工作会议精神的总体要求，以深化医疗卫生体制改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展高血压、糖尿病等慢性疾病的综合防治工作，加强重性精神疾病管理服务项目管理与规范管理，同时根据州县局基本公共卫生慢性病及重性精神疾病患者管理服务项目指导方案，促进基本公共卫生服务逐步均等化要求，对全乡现有在册高血压、糖尿病、重性精神疾病患者进行规范管理。从而使我乡基本公共卫生慢性病和重

2、性精神疾病管理服务项目工作走向有序开展，现将本次培训情况总结如下： 一、制定慢病、重性精神病规范管理服务方案 以云南省2023年基本公共卫生服务规范、2023年基本公共卫生服务慢性病考核标准，2023年基本公共卫生服务重性精神病管理考核标准，等指导方案为蓝本，结合我院实际情况，确定具体的项目目标，对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病和具有肇事肇祸的重性精神疾病患者为管理目标人群，并且在以65岁以上老年人体检为契机，对高血压、2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、2型糖尿病筛查和肇事肇祸精神病患者的排查、评估、确诊管理工作流程，使慢性病、重性精神疾病个案实行一人一病

3、一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表，填表书写要求规范、完整、各种医学检查单附贴随访表后，明确了乡、村两级公共卫生管理项目的各级职责。将辖区内的各类资料整理归档管理和上报工作。力争全乡基本公共卫生管理服务项目健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。 二、慢病随访表的填写要求 以国家（2023版）基本公共卫生服务规范为指导方案，并按实施方案要求定期随访，帮助患者家属及社会人群了解高血压、2型糖尿病、重性精神疾病对个人，对家庭、对社会的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病、重性精神疾病，从而减少三个疾病的发生和给个人、家庭、社会造成的影响，指导目标人群倡导“合理膳食，

4、戒烟限酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式，重点干预35岁以上的正常高值血压、超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、2型糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病、重性精神疾病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，作好转诊记录和转诊后2周内主动随访工作，村卫生室辖区内的慢性病和重性精神病患者定期随访，实行一人一年一次一般体格检查，四次随访并给予康复措施指导，从而使慢性病和重性精神疾病从管理达到规范管理。 三、村卫生室职责 1、村级慢病管理人员承担35岁及以上人员首诊测血压工作，要求其掌握本村的高血压人数，对其发现且未及时造册的高危人

5、群及时上报，并且建立其档案，实行规范管理。 2、村级慢病管理人员要按照规范要求每季度对明确诊断的高血压，糖尿病等慢性病患者进行随访，对发现病情控制不稳定或者有药物不良反应难以控制病情者，以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者建议其转到上级医院，两周内主动随访转诊情况，要求随访真实，随访记录项目填写齐全，访视指导规范，要求其每季度随访完成率达95%以上，随访服务规范率达90%以上，使慢性病患者病情基本稳定。要求报表项目填写齐全，内容真实可靠，与患者手中小册子及自己手中的随访记录表、台账保持一致，杜绝弄虚作假，每季度末考核时入户调查，如发现伪造血压随访记录，扣除相应考核分数。 3、慢性病管理人员

6、协助卫生院每季度对居民（慢病及高危人群）开展健康促进工作，结合健康日宣传有关健康 教育的知识，发放健康教育宣传资料。使广大居民（慢病及高危人群）了解慢性病的相关知识已达到预防疾病发生及降低致残率。 4、慢病管理人员协助卫生院及上级精神病院对本村有暴力倾向的精神病患者进行随访，积极上报本村新发现的精神病人员，协助卫生院为新发现人员建立健康档案，及时对上报新发病人、迁移、走失、死亡、住院等进行统计，及时更新统计数据，实行动态管理。 慢性病高危人群标准 满足以下情况之一者，即可视为慢性病高危人群： 1.血压水平为130-139/85-89mmhg； 2.现在吸烟者； 3.空腹血糖水平为6.1FBG7

7、.0mmol/L； 4.血清总胆固醇水平为5.2TC6.2mmol/L; 5.中心肥胖者：男性腰围90cm，女性腰围85cm。 通过此次培训，各村委会村医明确工作目标和此项工作的重要性，改变服务意识，增强防病能力，增强村卫生室公共卫生人员的责任心，使其慢病管理能力、随访服务技巧有了极大地提高，进一步掌握了原发性高血压、糖尿病等慢性病的防治理论知识。为以后更好地开展辖区内慢病防治和精神障碍患者医疗、康复，减少慢性病和精神疾病的发病；有利于家庭、社会和谐发展奠定了良好的基础。 田心乡卫生院公共卫生科2023年3月31日 慢病工作总结 3 慢病工作总结 慢病工作总结 慢病工作总结 慢病工作总结 慢病工作总结 慢病工作总结文档 慢病科工作总结 慢病科工作总结 慢病科工作总结