2023年护理文书书写管理办法及质量评定标准细则.docx
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1、2023年护理文书书写管理办法及质量评定标准细则 护理文书书写管理办法及质量 评 定 标 准 细 则 湖南省耒阳市妇幼保健院 二0一一年九月 前言 为了进一步规范我院护理文书书写及管理,客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化,促进临床护理质量的提高,维护医患双方合法权益,使病历信息资源能更广泛、更有效、更准确为医务人员、患者和社会服务,根据湖南省卫生厅护理文书书写规范及管理规定及医院护理工作规范,结合本院具体情况,特制定湖南省耒阳市妇幼保健院护理文书书写管理办法及质量评价标准细则,用于提高本院护理文书书写质量及管理水平。 管理办法 一、护理文书书写根据缺陷多少和缺陷程度打分评定。
2、 二、评定终末病历质量时,首先采用单项否决的方法进行筛选,若存在下列缺陷之一者即为不合格病历: 1、 2、 3、 4、病情危、重或需要监护的患者未书写护理记录; 缺长期或临时医嘱单; 缺三测单; 病历资料不真实。 三、护理病历共分三个等级,即:优秀、合格、不合格。 评级标准: 优秀90分 合格80分 不合格80分或一个单项否决。 注:轻度缺陷每处扣0.5分,中度缺陷每处扣1分,重度缺陷每处扣2分。 四、护理文书质量管理实行“三级监控”制度,护士长、科控员要认真履行职责,加强环节质量监管,发现问题及时要求整改,院质控人员检查发现经指出仍屡教不改或情节严重按耒阳市妇幼保健院医疗护理质量管理细则处罚
3、。 评定标准细则 一、三测单 (一) 轻度缺陷 1、 2、楣栏、日期、时间、页码等漏填一处; 入、出院、专科、分娩、死亡等未在40以上用红笔顶格填写具体时间; 3、 4、漏填大便、出入水量、每周一次血压、体重等一处; 三测单点、圆、叉和线粗细不均匀或涂改。 (二) 中度缺陷 1、三测单记录内容与护理记录单同一时段内容不一(如:出入量、大便次数、三测,辅助呼吸未用“A”表示等); 2、 3、有药物过敏未用红笔在底栏依次填写药名; 外出或请假回家(如妇科患者暂不能手术)三测单上未体现或护理记录单上无记录。 二、长期医嘱单 (一) 轻度缺陷 缺处理、核对者签名或无医生签名护士有执行签名。 (二) 中
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