2010_肺动脉高压指南.ppt

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1、湘雅医院 余再新 2010年中国肺动脉高压指南年中国肺动脉高压指南内容内容n n肺动脉高压的发展史n n流行病学n n概念n n分类n n诊断n n治疗In 1891,the German pathologist Romberg observed that the heart of an individual,suffering from a stricture of the pulmonary arteries due to severe sclerosis,was double the size of a mans fist.He again named this disease scle

2、rosis of the pulmonary arteries.历史历史n n1950s1950s，Primary pulmonary hypertensionPrimary pulmonary hypertensionn n1960s,1960s,阿米雷司上市后的肺高压流行阿米雷司上市后的肺高压流行n n19731973年，日内瓦第一届年，日内瓦第一届 WHO WHO 肺高压会议肺高压会议n n19811981年，年，NIHNIH组织全美注册登记研究组织全美注册登记研究n n19921992年，年，FlolanFlolann n19981998年，法国年，法国EvianEvian第二次第二次

3、 WHO WHO 肺高压会议肺高压会议n n20002000年，探索介入治疗年，探索介入治疗CTEPHCTEPH发表发表circulationcirculation历史历史n n20012001年，波生坦美国上市年，波生坦美国上市n n20022002年，皮下曲前列素上市年，皮下曲前列素上市n n20032003年，威尼斯第三次年，威尼斯第三次WHOWHO肺高压会议肺高压会议n n20042004年，静脉曲前列素上市，年，静脉曲前列素上市，iloprostiloprost上市上市n n20052005年，西地那非年，西地那非 (revatio)(revatio)上市上市n n20072007年

4、，西他生坦和安贝生坦分别上市，年，西他生坦和安贝生坦分别上市，TADALAFIL TADALAFIL 试试验（美国）验（美国）n n20082008年，加州年，加州Dana point Dana point 第四次第四次WHO WHO 肺高压会议肺高压会议n n20082008年，年，EARLY EARLY 试验发表试验发表2009年年n nACCF/AHA 2009 Expert Consensus Document on Pulmonary Hypertension J J.Am.Coll.Cardiol.Am.Coll.Cardiol.published online Mar 30,pu

5、blished online Mar 30,20092009n nGuidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension European European Heart Journal(2009)30,24932537Heart Journal(2009)30,24932537 n n2007年 “十一五”国家科技支撑计划重大项目 “提高肺动脉高压诊治水平的研究”1.伊前列环素治疗肺动脉高压2.西地那非治疗肺动脉高压3.他汀类药物治疗肺动脉高压 n n2008年 VADENAFIL试验（中国）n 2008年 德国

6、拜耳医药与中华慈善总会共同设立“中华慈善总会万他维患者援助项目”n n2009年 1.1.埃他卡林治疗肺动脉高压的期临床研究2.2.波生坦治疗肺动脉高压临床研究2010年年nA Double-Blind,Placebo-Controlled,Dose-Ranging,Parallel Study of the Phosphodiesterase Type 5 Inhibitor Udenafil in the Treatment of Patients with Pulmonary Arterial Hypertension nA PHASE 3,MULTI-CENTER,RANDOMIZED

7、,DOUBLE-BLIND,PLACEBOCONTROLLED,SAFETY AND EFFICACY STUDY OF SITAXSENTAN SODIUM IN SUBJECTS WITH PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSIONn n2010年3月1日起，中华慈善总会和拜耳医药对需要1年以上万他维治疗的患者提供新的援助措施流行病学流行病学n n以前认为，肺动脉高压是发病率低的一种疾病，2006年法国的注册登记研究结果：肺动脉高压的发病率约为15/百万人口。Humbert M,et al.Pulmonary arterial hypertension in Franc

8、e:results from a national Humbert M,et al.Pulmonary arterial hypertension in France:results from a national registry.Am J Respir Crit Care Med.2006;173:102330.registry.Am J Respir Crit Care Med.2006;173:102330.流行病学：流行病学：NIH Registry DataMedian Survival=2.8 yrs1.Abenhaiml.Et al.N Engl J med 1996;335:

9、609-162.Rich S,et al.Ann Intern med 1987;107:216-23n n女性多，女：男女性多，女：男=4:14:1n n预后预后差差n n家族家族遗传性遗传性n n各个各个年龄段均可发病年龄段均可发病Distribution of patients with PAHaccording to age based on sex.概概 念念n n肺高血压（肺高血压（Pulmonary HypertensionPulmonary Hypertension）是指任何系统或者局）是指任何系统或者局部病变而引起的肺循环血压增高，包括肺动脉高压，肺静部病变而引起的肺循环血压

10、增高，包括肺动脉高压，肺静脉高压，混合性肺高压。脉高压，混合性肺高压。n n肺动脉高压肺动脉高压(Pulmonary Arterial Hypertension)(Pulmonary Arterial Hypertension)是指孤立的肺是指孤立的肺动脉血压增高，肺静脉压力应正常，主要原因是肺小动脉动脉血压增高，肺静脉压力应正常，主要原因是肺小动脉原发病变而导致的肺动脉阻力增加原发病变而导致的肺动脉阻力增加。n n特发性肺动脉高压（特发性肺动脉高压（Idiopathic Pulmonary Arterial Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension

11、Hypertension）是肺动脉高压的一种，指没有发现任何已）是肺动脉高压的一种，指没有发现任何已知的原因包括遗传，病毒，药物，而发生的肺动脉高压。知的原因包括遗传，病毒，药物，而发生的肺动脉高压。20082008年年Dana point Dana point 分类分类(JACC,in press)(JACC,in press)诊断标准诊断标准肺高血压:n n新的诊断标准是新的诊断标准是新的诊断标准是新的诊断标准是 静息状态下静息状态下静息状态下静息状态下mPAP 25mm HgmPAP 25mm Hgn n去掉去掉去掉去掉了既往诊断标准中的运动时肺动脉平均压了既往诊断标准中的运动时肺动脉平

12、均压了既往诊断标准中的运动时肺动脉平均压了既往诊断标准中的运动时肺动脉平均压30mmHg 30mmHg 和肺血管阻力和肺血管阻力和肺血管阻力和肺血管阻力 3 3 WoodWoodn n对于对于对于对于静息状态下静息状态下静息状态下静息状态下mPAP=21-24 mm HgmPAP=21-24 mm Hg需进一步需进一步需进一步需进一步研究研究研究研究肺动脉高压:除了上述肺高压的标准之外，尚需包括肺毛细血管嵌顿压（PCWP）90%在心尖可明显听到）在心尖可明显听到）高的肺动脉压导致肺动脉瓣关闭力量增加高的肺动脉压导致肺动脉瓣关闭力量增加收缩早期喀啦音收缩早期喀啦音肺动脉瓣向高压的肺动脉开发突然受

13、阻肺动脉瓣向高压的肺动脉开发突然受阻收缩中期喷射性杂音收缩中期喷射性杂音跨肺动脉瓣血流紊乱跨肺动脉瓣血流紊乱胸骨左缘抬举感胸骨左缘抬举感右室压增高并肥大右室压增高并肥大右室右室S4音（音（38%）右室压增高并肥大右室压增高并肥大颈静脉明显颈静脉明显a 波波右室顺应性明显减退右室顺应性明显减退需要强调与肺动脉高压相关疾病的特殊体征往往可需要强调与肺动脉高压相关疾病的特殊体征往往可需要强调与肺动脉高压相关疾病的特殊体征往往可需要强调与肺动脉高压相关疾病的特殊体征往往可提示诊断提示诊断提示诊断提示诊断n n上下肢的上下肢的差异性紫绀差异性紫绀，是诊断动脉导管未闭的重要线索。，是诊断动脉导管未闭的重要

14、线索。如果上下肢均存在杵状指如果上下肢均存在杵状指/趾往往提示已可诊断艾森曼格趾往往提示已可诊断艾森曼格综合征。综合征。n n鼻衄，口腔粘膜或体表皮肤毛细血管扩张往往提示患者合鼻衄，口腔粘膜或体表皮肤毛细血管扩张往往提示患者合并并遗传性出血性毛细血管扩张症。遗传性出血性毛细血管扩张症。n n胸骨左缘喷射性杂音并向右侧传导往往提示胸骨左缘喷射性杂音并向右侧传导往往提示室间隔缺损室间隔缺损等等畸形的存在。畸形的存在。n n面部红斑，关节畸形，外周血管杂音都是提示面部红斑，关节畸形，外周血管杂音都是提示结缔组织疾结缔组织疾病病的征象。的征象。n n下肢静脉血栓栓塞下肢静脉血栓栓塞往往有腓肠肌压痛，且

15、病侧下肢周径一往往有腓肠肌压痛，且病侧下肢周径一般比对侧粗般比对侧粗1 1厘米以上。厘米以上。实验室检查实验室检查n n血常规，肝功能，HIV,ESR，n n免疫全套,结缔组织病n nNT-pro-BNPn nFT3 FT4 TSHn nC12n n肺动脉高压特征性的心电图改变有：肺动脉高压特征性的心电图改变有：1)1)电轴右偏；电轴右偏；2)I2)I导联导联 出现出现s s波；波；3)3)右心室肥厚的表现，右胸前导联可出现右心室肥厚的表现，右胸前导联可出现ST-TST-T波低平或倒波低平或倒置。置。n nA chest radiograph from a patient who has PA

16、H.(A)Note the A chest radiograph from a patient who has PAH.(A)Note the prominently enlarged right descending pulmonary artery(arrow)and prominently enlarged right descending pulmonary artery(arrow)and left main pulmonary artery(arrow)seen on the posterior-anterior left main pulmonary artery(arrow)s

17、een on the posterior-anterior projection.Peripheral vasculature is attenuated.(B)The lateral view projection.Peripheral vasculature is attenuated.(B)The lateral view shows encroachment of the right ventricle on the retrosternal airspace shows encroachment of the right ventricle on the retrosternal a

18、irspace(arrow).(arrow).超声心动图超声心动图超声心动图的重要价值：了解有无心内畸形，大血管畸形；了解心脏瓣膜和心功能情况；估测肺动脉收缩压超声心动图超声心动图在不合并肺动脉瓣狭窄及流出道梗阻情况时，在不合并肺动脉瓣狭窄及流出道梗阻情况时，肺动脉收缩压肺动脉收缩压=右室收缩压右室收缩压(RVSP)(RVSP)。按照改良柏努力公式，右室压按照改良柏努力公式，右室压-右房压右房压=4V=4V2 2，V V是三尖瓣最是三尖瓣最大返流速度大返流速度(米米/秒秒)。RVSP=4VRVSP=4V2 2+RAP+RAP。吸气时下腔静脉大小吸气时下腔静脉大小:完全塌陷完全塌陷 RAP=5

19、mmHg;RAP=5 mmHg;部分塌陷部分塌陷 RAP=10 mmHg;RAP=10 mmHg;无塌陷无塌陷 RAP=15 mmHg RAP=15 mmHgn n三尖瓣返流：PASP 35 is only 80%,although this increases to greater than 95%in patients with a PASP 50.n n国际推荐超声心动图拟诊肺动脉高压的肺动脉收缩压标准为：40mmHgn n肺功能评价 常规检查方法，如无禁忌，所有肺动脉高压患者均需要完常规检查方法，如无禁忌，所有肺动脉高压患者均需要完成肺功能检查，了解患者有无各种通气障碍。成肺功能检查，

20、了解患者有无各种通气障碍。n n睡眠监测 约有约有15%15%阻塞性睡眠障碍的患者会合并肺动脉高压。阻塞性睡眠障碍的患者会合并肺动脉高压。胸部胸部CT主要目的是了解:1.1.有无肺间质病变及其程度，有无肺间质病变及其程度，2.2.有无肺及胸腔占位；有无肺及胸腔占位；3.3.有无肺动脉内占位，血管壁有无增厚及充盈缺损性改变。有无肺动脉内占位，血管壁有无增厚及充盈缺损性改变。4.4.主肺动脉及左右肺动脉有无淋巴结挤压等。主肺动脉及左右肺动脉有无淋巴结挤压等。5.5.一般对于肺动脉高压患者，需要完成一般对于肺动脉高压患者，需要完成CTCT肺动脉造影，这样肺动脉造影，这样大多数大多数CTEPHCTEP

21、H患者可以获得明确诊断。患者可以获得明确诊断。CT shows a large main and right main PA,and dilated bronchial CT shows a large main and right main PA,and dilated bronchial arteries(arrow)adjacent to the left main bronchus in a patient arteries(arrow)adjacent to the left main bronchus in a patient with IPAH.with IPAH.cMRI in

22、 the Diagnosis and Assessment of PH右心导管检查右心导管检查n n心率和体循环血压；心率和体循环血压；n n上下腔静脉压力和血氧饱和度；上下腔静脉压力和血氧饱和度；n n右心房、右心室收缩压、舒张压及平均压和血氧右心房、右心室收缩压、舒张压及平均压和血氧饱和度；饱和度；n n肺动脉收缩压、舒张压及平均压和血氧饱和度；肺动脉收缩压、舒张压及平均压和血氧饱和度；n n心排血量、心指数；心排血量、心指数；n n全肺血管阻力；全肺血管阻力；n n小肺动脉阻力；小肺动脉阻力；n n体循环阻力；体循环阻力；n n肺毛细血管嵌顿压。肺毛细血管嵌顿压。肺动脉高压治疗肺动脉高压

23、治疗n一般治疗 运动和康复训练、避孕、心理治疗、预防感染及择期手术指导等多个方面，鼓励患者，增强其战胜疾病的信心。n支持治疗：抗凝、吸氧、利尿剂和地高辛。氧疗氧疗n n肺动脉高压患者吸氧治疗的指征是：血氧饱和度低于90%.n n先天性体-肺分流性心脏病引起的肺动脉高压则无此限制。肺动脉血管扩张剂肺动脉血管扩张剂 目前临床上应用的血管扩张剂有：n n 钙离子拮抗剂n n 前列环素n n 内皮素受体拮抗剂n n 5型磷酸二酯酶抑制剂等。钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂强烈建议n n对没有进行急性血管扩张药物试验（使用依洛前列素）的对没有进行急性血管扩张药物试验（使用依洛前列素）的患者或者急性血管扩张药物试

24、验结果阴性的患者患者或者急性血管扩张药物试验结果阴性的患者禁忌禁忌应用应用钙离子拮抗剂。钙离子拮抗剂。n n对正在服用且疗效不佳的患者应逐渐减量而停用，对正在服用且疗效不佳的患者应逐渐减量而停用，经急性血管扩张药物试验评价后再决定是否应用。经急性血管扩张药物试验评价后再决定是否应用。应用钙通道阻滞剂，应用钙通道阻滞剂，ACEI,ACEI,硝酸酯类不良反应硝酸酯类不良反应（1 1）通气）通气/灌注失调加重，增加肺内右向左分流灌注失调加重，增加肺内右向左分流（2 2）矛盾性肺动脉压升高）矛盾性肺动脉压升高（3 3）诱发严重心力衰竭或肺水肿）诱发严重心力衰竭或肺水肿（4 4）猝死）猝死（5 5）降低

25、右心室充盈压）降低右心室充盈压2010年年nA Double-Blind,Placebo-Controlled,Dose-Ranging,Parallel Study of the Phosphodiesterase Type 5 Inhibitor Udenafil in the Treatment of Patients with Pulmonary Arterial Hypertension nA PHASE 3,MULTI-CENTER,RANDOMIZED,DOUBLE-BLIND,PLACEBOCONTROLLED,SAFETY AND EFFICACY STUDY OF SITAXSENTAN SODIUM IN SUBJECTS WITH PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSIONn n2010年3月1日起，中华慈善总会和拜耳医药对需要1年以上万他维治疗的患者提供新的援助措施余余 再再 新新 手机:13875873205心导管室：0731-84327492Thank you for attention!