10.29.合理应用抗菌药我们可做哪些努力 (2)1.ppt

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1、合理应用抗菌药合理应用抗菌药我们可做哪些努力我们可做哪些努力?复旦大学复旦大学 华山医院华山医院 传染病科传染病科抗生素研究所抗生素研究所 张永信张永信不规范应用抗菌药危害不规范应用抗菌药危害浪费卫生资源，影响疗效浪费卫生资源，影响疗效增加不良反应发生增加不良反应发生加快细菌耐药性产生加快细菌耐药性产生指导原则指导原则的基本内容的基本内容严格掌握严格掌握适应证适应证 治疗性用药治疗性用药 预防性用药（内、外科）预防性用药（内、外科）尽早尽早明确病原菌明确病原菌 规范送培养测药敏规范送培养测药敏,必要时涂片染色必要时涂片染色 根据临床特点判断最可能的病原菌范围根据临床特点判断最可能的病原菌范围

2、依照经典经验疗法针对可能病原菌选药依照经典经验疗法针对可能病原菌选药针对病原菌制定针对病原菌制定良好的抗菌方案良好的抗菌方案 抗菌作用独特抗菌作用独特 在感染部位达有效浓度在感染部位达有效浓度 对患者安全对患者安全科学的给药方案科学的给药方案 途径、剂量、次数、疗程、联合用药途径、剂量、次数、疗程、联合用药特殊特殊（生理、病理状态）（生理、病理状态）人群人群的用药的用药落实药事管理措施落实药事管理措施卫生部已做的具体而细致的工作卫生部已做的具体而细致的工作2004年颁布年颁布抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（以下称（以下称“指导原指导原则则”）在全国实施）在全国实施把贯彻把贯彻

3、“指导原则指导原则”列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临床参考供临床参考通过通过“抗菌药物临床应用监测中心抗菌药物临床应用监测中心”严格考核医疗机构相关工作严格考核医疗机构相关工作组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进行全面系列的专业培训行全面系列的专业培训出台出台医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定，处方管理办法（试行）处方管理办法（试行）等相关文件等相关文件卫生部

4、办公厅发布卫生部办公厅发布200848号号 200938号通知，进一步加强抗号通知，进一步加强抗菌药物临床应用的管理。菌药物临床应用的管理。2010年推行临床合理用药点评。年推行临床合理用药点评。2011年年加强对加强对抗菌药物合理应用严格管理力度抗菌药物合理应用严格管理力度 专项整治取得可喜进步专项整治取得可喜进步某二级医院某二级医院2011年专项整治前后抗菌药物应用年专项整治前后抗菌药物应用回顾性调查专项回顾性调查专项整治前整治前（13月）、月）、期间期间（46月）及月）及整治后整治后（79月），抗菌药物用药金月），抗菌药物用药金额、用药频度（额、用药频度（DDDs）等进行统计、分析）等进

5、行统计、分析 专项整治取得可喜进步专项整治取得可喜进步专项整治后的专项整治后的DDDs分别较整治前、期分别较整治前、期间下降间下降46.36%、28.19%；注射剂与口服相比注射剂与口服相比,其其DDDs降幅更大降幅更大,比整治前下降比整治前下降82.47%；用药结构变化显著，其中用药结构变化显著，其中合资产品合资产品DDDs增长较大增长较大，但构成比仍仅占，但构成比仍仅占10.56%专项整治取得可喜进步专项整治取得可喜进步特殊使用类的不合理率从整治前的特殊使用类的不合理率从整治前的75.86%下下降至降至25.00%而而类切口手术抗菌药物预防使用率、用药时类切口手术抗菌药物预防使用率、用药时

6、间从整治前的间从整治前的97.17%和（和（4.592.04）d，分，分别下降至别下降至37.04%和和（1.080.97）d整治前后，抗菌药物联用率并未见变化整治前后，抗菌药物联用率并未见变化治疗性应用抗菌药物的微生物标本送检率虽有治疗性应用抗菌药物的微生物标本送检率虽有所提高，但总检出阳性率仍维持在所提高，但总检出阳性率仍维持在15%以下以下 1.1.治疗性应用抗菌药适应证治疗性应用抗菌药适应证细菌性感染细菌性感染真菌、分枝杆菌、支原体、真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染原虫感染 排除非感染的发热性疾病排除非感染的发热性疾病非感染性疾病特点

7、非感染性疾病特点 血液病、实体肿瘤、血液病、实体肿瘤、结缔组织病、变态反应、神经源性发热、结缔组织病、变态反应、神经源性发热、组织坏死、大的手术或创伤、甲亢等可有组织坏死、大的手术或创伤、甲亢等可有发热发热最初被误诊为感最初被误诊为感染性疾病。经抗感染治疗后体温不退，就造成感染难以控制的染性疾病。经抗感染治疗后体温不退，就造成感染难以控制的假相假相往往往往缺乏明确的感染部位缺乏明确的感染部位；毒性症状不严重毒性症状不严重，畏寒特别是寒战，畏寒特别是寒战不明显，不明显，发热与全身一般状况不相称发热与全身一般状况不相称，投用消炎退热剂或肾上，投用消炎退热剂或肾上腺皮质激素类药物能退热；除血液疾病外

8、，血常规白细胞计数腺皮质激素类药物能退热；除血液疾病外，血常规白细胞计数和中性粒细胞比例往往不高；正规予和中性粒细胞比例往往不高；正规予抗感染治疗无效抗感染治疗无效;经实验经实验室室辅助检查有其它阳性结果辅助检查有其它阳性结果，如：血液病患者骨髓检查异常，如：血液病患者骨髓检查异常,结缔组织疾病患者自身免疫指标异常结缔组织疾病患者自身免疫指标异常,实体肿瘤患者影像学检实体肿瘤患者影像学检查有异常发现等查有异常发现等细菌感染性疾病特点细菌感染性疾病特点细菌等微生物所致的感染性疾病除不同程度发热细菌等微生物所致的感染性疾病除不同程度发热外外,常有以下特点常有以下特点:有相应感染有相应感染部位部位的

9、感染表现的感染表现毒性毒性症状症状常规检查中常规检查中,大多数病例大多数病例血常规血常规白细胞计数和中白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高。病情极为严重、全身毒性粒细胞比例明显升高。病情极为严重、全身毒性症状明显性症状明显,如大多革兰阴性杆菌感染如大多革兰阴性杆菌感染,其白细胞其白细胞计数及中性粒细胞比例反而下降计数及中性粒细胞比例反而下降抗菌治疗特别是选用了针对致病原的抗菌药或抗菌治疗特别是选用了针对致病原的抗菌药或广谱抗菌药治疗后广谱抗菌药治疗后,有一定疗效。若用药方案不当有一定疗效。若用药方案不当,病情则恶化。经换药、正规抗感染治疗病情则恶化。经换药、正规抗感染治疗多少奏效多少奏效1.2.

10、内科预防用药适应证内科预防用药适应证一或二种特定菌引起的感染，可能有效一或二种特定菌引起的感染，可能有效一段时间内发生的感染，可能有效一段时间内发生的感染，可能有效原发病可治愈或可缓解，可能有效原发病可治愈或可缓解，可能有效 免疫缺陷者一旦出现感染征兆，留相关免疫缺陷者一旦出现感染征兆，留相关标本送培养同时经验治疗标本送培养同时经验治疗预防用药预防用药风湿热复发风湿热复发 流脑流脑结核病结核病新生儿淋菌、新生儿淋菌、衣原体眼炎衣原体眼炎卡氏肺孢子卡氏肺孢子菌感染菌感染百日咳百日咳新生儿新生儿B溶血溶血链链 疟疾疟疾甲、乙型流感甲、乙型流感流行易感者流行易感者器官移植器官移植防乙肝防乙肝HIV母

11、婴传播母婴传播 HIV接触者接触者上海上海实施细则实施细则 1.3.外科预防用药外科预防用药一般不用药一般不用药一般不用药一般不用药特定情况特定情况特定情况特定情况可用药（可用药（可用药（可用药（污染机会多、污染机会多、污染机会多、污染机会多、重要脏器或异物植入术、重要脏器或异物植入术、重要脏器或异物植入术、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷高龄、免疫缺陷高龄、免疫缺陷高龄、免疫缺陷）清洁清洁污染手术污染手术污染手术污染手术清洁手术针对切口感染清洁手术针对切口感染 针对性规范用药针对性规范用药 手术部位感染或手术部位感染或术后全身感染术后全身感染 常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药

12、物表手术部位手术部位抗菌药物选择抗菌药物选择头颈外科手术头颈外科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素甲硝唑甲硝唑心脏手术心脏手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素神经外科手术神经外科手术第一、二代头孢菌素，第一、二代头孢菌素，头孢头孢曲松曲松血管外科手术血管外科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素乳房手术乳房手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术应用植入物或假体的手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素骨科手术（包括用螺钉、钢骨科手术（包括用螺钉、钢板、金属、关

13、节置换）板、金属、关节置换）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素胸外科手术（食管、肺）胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表手术部位手术部位抗菌药物选择抗菌药物选择胃十二指肠手术胃十二指肠手术第二代头孢菌素第二代头孢菌素胆道手术胆道手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，选头孢曲松，头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦阑尾手术阑尾手术第二代头孢菌素或第二代头孢菌素或头孢噻肟头孢噻肟;甲硝唑甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术第二代第二代头孢菌素或头孢头孢菌素或头孢曲松曲松或头孢或头孢噻噻肟肟;甲硝唑

14、甲硝唑泌尿外科手术泌尿外科手术第第二二代头孢菌素代头孢菌素;环丙沙星环丙沙星妇产科手术妇产科手术第第二二代头孢菌素或头孢代头孢菌素或头孢曲松曲松或头孢或头孢噻噻肟肟;甲硝唑甲硝唑注意：对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素;如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），且耐甲氧西林葡萄球菌发生率高，可选用万古霉素预防感染。围手术期预防用药围手术期预防用药大系列的临床验证证实大系列的临床验证证实:术前（术前（224小时）给药，其手术感染率小时）给药，其手术感染率为为3.8术后（术后（324小时）、术中（开始手术小时）、术中（开始手术03小时）给药的手术感染率

15、分别为小时）给药的手术感染率分别为3.3和和1.4而术前而术前2小时内给药的感染率仅为小时内给药的感染率仅为0.6反映术前反映术前2小时内给药的预防效果最好，小时内给药的预防效果最好，因此作为围手术期预防用药的规范因此作为围手术期预防用药的规范严格控制氟喹诺酮类临床应用严格控制氟喹诺酮类临床应用进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用床应用床应用床应用指征指征指征指征，控制临床应用，控制临床应用，控制临床应用，控制临床应用品种数量品种数量

16、品种数量品种数量经验性治疗可用于经验性治疗可用于经验性治疗可用于经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染肠道感染、社区获得性呼吸道感染肠道感染、社区获得性呼吸道感染肠道感染、社区获得性呼吸道感染和和和和社区获得性泌尿系统感染社区获得性泌尿系统感染社区获得性泌尿系统感染社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病，其他感染性疾病治疗要在病，其他感染性疾病治疗要在病，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏药敏药敏药敏试验试验试验试验结果或本

17、地区细菌耐药结果或本地区细菌耐药结果或本地区细菌耐药结果或本地区细菌耐药监测结果监测结果监测结果监测结果选用该类药物选用该类药物选用该类药物选用该类药物应严格控制作为外科围手术期预防用药应严格控制作为外科围手术期预防用药应严格控制作为外科围手术期预防用药应严格控制作为外科围手术期预防用药对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题使用中密切关注安全性问题使用中密切关注安全性问题使用中密切关注安全性问题建议建议与外科医

18、师面对面沟通与外科医师面对面沟通,摆事实讲道理摆事实讲道理坚守坚守“底线底线”:用抗菌药必须用抗菌药必须记记下指证依据下指证依据对围手术预防用药对围手术预防用药结合实际结合实际,尽量向尽量向“指导原则指导原则”靠拢靠拢对特殊问题可经讨论对特殊问题可经讨论,取一暂行方案先执取一暂行方案先执尽量不简单以奖罚去达到某一下还指标尽量不简单以奖罚去达到某一下还指标2.尽早确立致病原针对用药尽早确立致病原针对用药规范培养，测药敏，结合临床评价规范培养，测药敏，结合临床评价 根据临床特点判断病原种类根据临床特点判断病原种类危重感染先经验用药危重感染先经验用药病原诊断病原诊断 2.1.收集标本送收集标本送培养

19、培养测测药敏药敏 规范规范 必要时必要时涂片涂片染色染色 标准化标准化微生物实验室微生物实验室 痰培养痰培养 清洁漱口清洁漱口后取清晨深部痰后取清晨深部痰 以清洁无菌器皿收痰以清洁无菌器皿收痰 涂片涂片见炎症细胞为主，方做培养见炎症细胞为主，方做培养 痰经生理盐水冲洗等处理痰经生理盐水冲洗等处理 及时作定量培养及时作定量培养 取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养 重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化的结果，多为污染菌或寄殖菌的结果，多为污染菌或寄殖菌 血培养血培养 畏寒、寒颤时，或高热前畏寒、寒

20、颤时，或高热前 选择不同部位的静脉选择不同部位的静脉 间隔抽血间隔抽血2-3次次 抽血量足抽血量足 成人成人10ml以上以上 床边直接接种床边直接接种 培养基加中和血液杀菌因子物质和抗培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂菌药裂介、拮抗剂 或直接选用商售的血培养瓶或直接选用商售的血培养瓶 必要时抽骨髓培养必要时抽骨髓培养 血培养血培养1-2天天 后发现培养液混浊，可先涂片染色后发现培养液混浊，可先涂片染色 直接涂片直接涂片 痰涂片见抗酸染色阳性杆菌痰涂片见抗酸染色阳性杆菌 脑脊液或瘀斑刺破液涂片脑脊液或瘀斑刺破液涂片 脑脊液加墨汁混合后镜检脑脊液加墨汁混合后镜检 白喉患者咽部假膜涂片

21、白喉患者咽部假膜涂片 免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检 药敏测定的意义药敏测定的意义目的目的帮助临床医师帮助临床医师选择最合适的抗菌药物选择最合适的抗菌药物进行细菌进行细菌耐药性监测耐药性监测为抗菌为抗菌药物的管理药物的管理和和新药的开发新药的开发研究提供参考研究提供参考以下情况不需要做药敏测定以下情况不需要做药敏测定已知某些抗菌药物对某种细菌有良好的抗菌作用，而且很少有耐药菌株存在，已知某些抗菌药物对某种细菌有良好的抗菌作用，而且很少有耐药菌株存在，例如溶血性链球菌和脑膜炎球菌例如溶血性链球菌和脑膜炎球菌可能是污染菌而不是引起发病的真正病原菌可能是

22、污染菌而不是引起发病的真正病原菌对一些营养要求较高，不易生长的细菌，一般也不做常规药敏测定，例如淋球对一些营养要求较高，不易生长的细菌，一般也不做常规药敏测定，例如淋球菌和流感杆菌菌和流感杆菌临床实验室标准化协会（临床实验室标准化协会（CLSI，以前称以前称NCCLS）国际性的、学科间的、非盈利性的、制定标准的教育组织国际性的、学科间的、非盈利性的、制定标准的教育组织促使人们对标准和指南达成共识并促进其在医疗保健系统内的应用促使人们对标准和指南达成共识并促进其在医疗保健系统内的应用在为临床试验与相关的医疗问题制定标准与指南时，在为临床试验与相关的医疗问题制定标准与指南时，CLSI 实施了它所特

23、有的实施了它所特有的达成一致的过程，因而得到全世界的认可达成一致的过程，因而得到全世界的认可现国内的药敏检测也采用此标准现国内的药敏检测也采用此标准药敏判断标准及临床意义药敏判断标准及临床意义药敏试验主要反映常规剂量下达到的药敏试验主要反映常规剂量下达到的血药浓度能否抑制血药浓度能否抑制/杀灭致病菌杀灭致病菌(测试测试菌菌),并不能反映并不能反映对所有对所有器官、组织感器官、组织感染的疗效染的疗效药敏结果与临床疗效的符合率约药敏结果与临床疗效的符合率约80%联合用药还需考虑达到协同、相加、联合用药还需考虑达到协同、相加、无关或拮抗的结果无关或拮抗的结果科学地分析培养药敏结果科学地分析培养药敏结

24、果血血,骨髓与闭合腔标本培养阳性基本上为致病菌骨髓与闭合腔标本培养阳性基本上为致病菌无感染临床表现的阳性培养不能轻率定为致病菌无感染临床表现的阳性培养不能轻率定为致病菌数次培养阳性为同一菌种数次培养阳性为同一菌种,药敏相似大多为致病菌药敏相似大多为致病菌数次培养菌种不一数次培养菌种不一,且多为正常菌群且多为正常菌群,多为污染菌多为污染菌尿中表葡菌多为污染菌尿中表葡菌多为污染菌,腐生葡萄球菌常为致病菌腐生葡萄球菌常为致病菌从药敏结果判断从药敏结果判断MRS,产产ESBLs,PDR,MDR等等 病原诊断病原诊断 2.2.依据感染依据感染临床表现特点判断病原临床表现特点判断病原 痰、脓、分泌物痰、脓

25、、分泌物、二便二便性状性状 迁移性脓肿：金葡萄、化脓链、类杆菌迁移性脓肿：金葡萄、化脓链、类杆菌 特殊症候群特殊症候群革兰阳性菌感染的临床革兰阳性菌感染的临床外毒素（蛋白质、多肽）外毒素（蛋白质、多肽）*发热、高热及其毒性表现（发热、高热及其毒性表现（面红面红、皮肤发烫、皮肤发烫，心率加快，心率加快，脉洪大脉洪大、兴奋兴奋等）等）*血象：血象：WBC增高增高，中性，中性*特殊性表现特殊性表现不同于革兰阴性杆菌内毒素反应不同于革兰阴性杆菌内毒素反应:神萎神萎、面色、面色青灰青灰、四肢四肢厥冷厥冷、皮肤、皮肤虎虎豹纹豹纹、脉细速脉细速、血压下降血压下降甚休克、甚休克、WBC与中性增高不明显与中性增

26、高不明显外毒素的特殊表现外毒素的特殊表现白喉毒素白喉毒素 心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹破伤风毒素破伤风毒素 肌痉挛搐、抽、角弓反张肌痉挛搐、抽、角弓反张肉毒毒素肉毒毒素 肌肉麻痹肌肉麻痹肠毒素（葡）肠毒素（葡）呕吐、腹泻呕吐、腹泻红疹毒素（链）红斑红疹毒素（链）红斑炭疽毒素炭疽毒素 损伤内皮细胞、出血、渗出损伤内皮细胞、出血、渗出、皮肤坏死、休克、皮肤坏死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素金葡表皮溶解毒素 大疱型天疱疮大疱型天疱疮病原诊断病原诊断 2.3.求助于求助于经验疗法经验疗法 感染部位感染部位 病史特点病史特点 临床特点临床特点 可能致病原可能致病原 当地耐

27、药状态当地耐药状态 首选次选方案首选次选方案常见泌尿系统感染的经验治疗常见泌尿系统感染的经验治疗急性肾盂急性肾盂肾炎肾炎轻度、门诊病人轻度、门诊病人肠杆菌科（多为大肠杆菌）肠杆菌科（多为大肠杆菌）、肠球菌、肠球菌口服口服FQAM/CL、口服头、口服头孢、孢、TMP/SMZ住院病人住院病人同上同上静脉静脉用氨苄西林用氨苄西林庆大、三代头孢、庆大、三代头孢、APpen、FQTC/CL、AM/SB、PIP/TZ、厄他培、厄他培南南急性单纯急性单纯性尿路感性尿路感染染肠杆菌科（大肠杆菌）、肠杆菌科（大肠杆菌）、腐生葡萄球菌、肠球菌腐生葡萄球菌、肠球菌TMP/SMZ-DS、FQ口服头孢、呋南妥口服头孢、

28、呋南妥因、多西环素、因、多西环素、TMP、AM/SB、磷霉素磷霉素STD危险因素危险因素沙眼衣原体沙眼衣原体多西环素多西环素阿齐霉素阿齐霉素复发（每年复发（每年3次）次）所有以上两项致病菌所有以上两项致病菌复发时复发时TMP/SMZ长期口服长期口服复杂性尿复杂性尿路感染路感染导管、梗阻、反导管、梗阻、反流、氮质血症、流、氮质血症、移植后移植后肠杆菌科、绿脓杆菌、肠肠杆菌科、绿脓杆菌、肠球菌球菌氨苄西林庆大、氨苄西林庆大、PIP/TZ、IMP、MER静脉用静脉用FQ、万古、万古（阳性球菌、青霉（阳性球菌、青霉素过敏）素过敏）无症状菌无症状菌尿尿学龄前学龄前基于培养加药敏基于培养加药敏孕妇孕妇阴性

29、需氧杆菌、溶血链球阴性需氧杆菌、溶血链球菌菌前三月定期检查，阳性时予阿莫西林、前三月定期检查，阳性时予阿莫西林、呋喃妥因、口服头孢、呋喃妥因、口服头孢、TMP/SMZ三天三天泌尿科介入，如泌尿科介入，如导尿导尿阴性需氧杆菌阴性需氧杆菌尿培养、然后尿培养、然后MP/SMZDS三天三天社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基青壮年、无基础疾病患者础疾病患者肺炎链球菌、肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等肺炎衣原体等(1)青霉素类青霉素类（青

30、霉素、阿莫西林等）；（青霉素、阿莫西林等）；(2)多烯环素（强力霉素）；多烯环素（强力霉素）；(3)大环内酯类大环内酯类；(4)第一代或第二代第一代或第二代头孢菌素头孢菌素；(5)呼吸呼吸喹诺酮类喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫（如左氧氟沙星、莫西沙星等）西沙星等）老年人或有基老年人或有基础疾病患者础疾病患者肺炎链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌卡他莫拉菌(1)第二代头孢菌素第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢（头孢呋辛、头孢丙丙烯、头孢克洛等）单用烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯或联合大环内酯类；类；(2)-内

31、酰胺类内酰胺类/-内酰胺内酰胺酶抑制剂酶抑制剂（如阿莫西林（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒舒巴坦）单用巴坦）单用或联合大环内酯类或联合大环内酯类；(3)呼吸呼吸喹诺酮类喹诺酮类社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择需入院治疗、需入院治疗、但不必收住但不必收住ICU的患者的患者 肺炎链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括混合感染（包括厌氧菌）、厌氧菌）、需氧革兰阴性杆需氧革兰阴性杆菌、菌、金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎支原体

32、、肺炎衣原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等呼吸道病毒等(1)静脉注射第二代头孢菌素单用静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；或联合静脉注射大环内酯类；(2)静脉注射呼吸喹诺酮类；静脉注射呼吸喹诺酮类；(3)静脉注射静脉注射-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、克拉维酸、氨苄西林氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类脉注射大环内酯类(4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类合静脉注射大环内酯类不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌

33、药物选择需入住需入住ICU的重的重症患者症患者A组：无铜绿假组：无铜绿假单孢菌感染危险单孢菌感染危险因素因素肺炎链球菌、肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等金黄色葡萄球菌等(1)头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；酯类；(2)静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；(3)静脉注射静脉注射-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）舒巴坦）单用

34、或联合静脉注射大环内酯类；单用或联合静脉注射大环内酯类；(4)厄他培南联合静脉注射大环内酯类厄他培南联合静脉注射大环内酯类B组：有组：有铜绿假铜绿假单孢菌感染单孢菌感染危险危险因素因素A组常见病原体铜组常见病原体铜绿假单孢菌绿假单孢菌(1)具有抗假单孢菌活性的具有抗假单孢菌活性的-内酰胺类抗生内酰胺类抗生（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑吧他唑吧坦、头孢哌酮坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；时联用氨基糖苷类；(2)具有抗假单孢菌活

35、性的具有抗假单孢菌活性的-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；联合静脉注射喹诺酮类；(3)静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类基糖苷类社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南3.“理想理想”抗菌方案抗菌方案抗菌作用独特抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高在感染部位药物浓度足够高对患者安全对患者安全3.1.具独特特点的抗菌药具独特特点的抗菌药 耐药革兰阳性菌耐药革兰阳性菌 万古霉素万古霉素 替考拉宁替考拉宁 夫西地酸夫西地酸MRSA,MRCNS 利福平 磷磷 二甲胺四环素二甲胺四环素 利奈唑酮利奈唑酮 产产ESBL革兰阴性

36、菌革兰阴性菌 碳青霉烯类碳青霉烯类 酶抑制剂复合剂酶抑制剂复合剂 头霉素头霉素 耐庆大革兰阴性菌耐庆大革兰阴性菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星异帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类特美汀、舒普深、氟喹诺酮类 泛耐药菌（泛耐药菌（PDR）多粘菌素多粘菌素2010年中国年中国CHINET细菌耐药监测细菌耐药监测主要地区主要地区14所教学医院收集所教学医院收集47850株株KB法药敏，法药敏，CLSI 2009版判断结果版判断结果G 28.4%,G-71.6%朱德妹等,中国感染与化疗杂志 11:321,2010感染变化感染变化G-(71.6%)肠杆

37、菌科耐药产耐药产ESBLsESBLs增加增加 葡萄糖非发酵菌菌耐药增加耐药增加 (绿脓、不动、产碱)G(28.4)耐药葡(MRSA MRSE)，PISP,肠球菌菌混合感染多混合感染多真菌增加真菌增加 MRSA葡萄球菌感染的药物选择葡萄球菌感染的药物选择首选 可选不产酶青G 红、林可、一代头孢一代头孢产酶耐酶青 红、一代头孢、万古耐甲氧西林万古 替考拉宁替考拉宁、夫西地酸夫西地酸(MRSA,MRSE)去甲万古去甲万古 SMZ-TMP、利奈唑胺利奈唑胺 利福平、磷磷、二甲四二甲四VRS 利奈唑胺利奈唑胺主要抗主要抗G+G+菌药物比较菌药物比较 万古霉素万古霉素 去甲万古去甲万古 替考拉宁替考拉宁

38、夫西地酸夫西地酸抗菌抗菌G+G+菌作用菌作用 强强 相似相似 相似，对相似，对 对对MRSAMRSA更强更强 凝固酶（凝固酶（-）对其他稍差对其他稍差 葡稍差葡稍差耐药耐药 少少 少少 已出现已出现 单用，易产生单用，易产生入入CSF CSF 可透过可透过 可透过可透过 少少 少少T1/2T1/2（h h）6 6 47 146 6 47 14毒性毒性 耳肾耳肾 相似、红相似、红 低、局部痛低、局部痛 低微低微,肝毒肝毒 人综合症人综合症TDM TDM 必要时必要时 必要时必要时 不需不需 不需不需给药途径给药途径 .IM.IM.PO.PO.外用外用产产ESBLs菌大问题菌大问题中国产中国产ES

39、BLs菌耐药问题形式严峻菌耐药问题形式严峻2008 56.2%,43.6%2009 56.5%,41.4%2010 56.2%,43.6%导致问题的原因是大量使用对导致问题的原因是大量使用对-内酰胺酶不稳定的头孢类内酰胺酶不稳定的头孢类 E.coli/ELBLsESBLS感染的用药感染的用药*碳碳青霉烯类青霉烯类*酶酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）*头头霉素类霉素类*三、四三、四代代头孢的选用看药敏头孢的选用看药敏非发酵菌是医院感染重要病菌非发酵菌是医院感染重要病菌5702 6502 5152 5089 4805 5515 7101 9395 9725

40、116062518440.1%33.60%33.70%32.20%28.60%30%28%23%23.60%25.60%25.10%5%10%15%20%25%30%35%40%1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 20081461 1632 1215 11711369 16612028 302832733905 10319革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌(株数株数株数株数)非发酵菌非发酵菌非发酵菌非发酵菌(株数株数株数株数)汪复，等汪复，等.中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志.非发酵菌的耐药率非发酵菌的耐药率 绿

41、脓绿脓 不动不动 伯克霍尔德伯克霍尔德 嗜麦芽嗜麦芽哌拉哌拉/三唑三唑替卡替卡/克拉克拉阿米卡星阿米卡星环丙环丙SMZ/TMP23.941.215.322.4 64.6 51.768.3 22.1 27.6 11.2 非发酵菌的耐药率非发酵菌的耐药率绿脓绿脓不动不动伯克霍尔德伯克霍尔德 嗜麦芽嗜麦芽吡肟吡肟他定他定哌酮哌酮氨苄氨苄/舒舒哌酮哌酮/舒舒30.819.321.629.5 17.957.164.164.2 30.7 21.8 13.8 亚胺培南亚胺培南病例介绍病例介绍 患者，男，患者，男，患者，男，患者，男，7373岁。因反复头晕岁。因反复头晕岁。因反复头晕岁。因反复头晕1414小时

42、，伴小时，伴小时，伴小时，伴意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍3 3小时于小时于小时于小时于20102010年年年年4 4月月月月2525日日日日2323：0000来院就诊。来院就诊。来院就诊。来院就诊。查体：查体：查体：查体：嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡状态，呼吸尚平，呼之能睁眼，状态，呼吸尚平，呼之能睁眼，状态，呼吸尚平，呼之能睁眼，状态，呼吸尚平，呼之能睁眼，失语失语失语失语。体温。体温。体温。体温36.8 C 36.8 C，HR80HR80次次次次/分，分，分，分，Bp130/80mmHgBp130/80mmHg。右侧。右侧。右侧。右侧鼻唇沟变浅鼻唇沟变浅鼻唇沟变浅鼻唇沟变浅，伸舌不配伸舌不配伸舌不

43、配伸舌不配合合合合。颈软，无强直。颈软，无强直。颈软，无强直。颈软，无强直,颈静脉无充盈。胸廓无畸形颈静脉无充盈。胸廓无畸形颈静脉无充盈。胸廓无畸形颈静脉无充盈。胸廓无畸形,双肺呼吸音粗，双肺呼吸音粗，双肺呼吸音粗，双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。心律绝对不齐，未及异常病理性杂音。腹软，未及明显干湿啰音。心律绝对不齐，未及异常病理性杂音。腹软，未及明显干湿啰音。心律绝对不齐，未及异常病理性杂音。腹软，未及明显干湿啰音。心律绝对不齐，未及异常病理性杂音。腹软，无压痛，肝睥肋下未及肿大。双下肢不肿，四肢肌力检查不配合无压痛，肝睥肋下未及肿大。双下肢不肿，四肢肌力检查不配合无压痛，肝睥肋下未及肿大。

44、双下肢不肿，四肢肌力检查不配合无压痛，肝睥肋下未及肿大。双下肢不肿，四肢肌力检查不配合（左侧肢体可及自主活动，右侧肢体肌力（左侧肢体可及自主活动，右侧肢体肌力（左侧肢体可及自主活动，右侧肢体肌力（左侧肢体可及自主活动，右侧肢体肌力无自主活动无自主活动无自主活动无自主活动），右侧肢），右侧肢），右侧肢），右侧肢体肌张力稍高，体肌张力稍高，体肌张力稍高，体肌张力稍高，右侧巴氏征阳性右侧巴氏征阳性右侧巴氏征阳性右侧巴氏征阳性。既往患者有冠心病（缺血性心肌病型）、房颤、高血压病既往患者有冠心病（缺血性心肌病型）、房颤、高血压病既往患者有冠心病（缺血性心肌病型）、房颤、高血压病既往患者有冠心病（缺血性心

45、肌病型）、房颤、高血压病3 3级级级级（极高危险组）、（极高危险组）、（极高危险组）、（极高危险组）、2 2型糖尿病、慢性肾功能不全（代偿期）、慢支型糖尿病、慢性肾功能不全（代偿期）、慢支型糖尿病、慢性肾功能不全（代偿期）、慢支型糖尿病、慢性肾功能不全（代偿期）、慢支史史史史 病例介绍病例介绍实验室检查：尿素实验室检查：尿素实验室检查：尿素实验室检查：尿素氮氮氮氮13.4mmol/L13.4mmol/L，肌酐，肌酐，肌酐，肌酐126umol/L126umol/L；入院后即刻行头颅入院后即刻行头颅入院后即刻行头颅入院后即刻行头颅CTCT：双侧基底节区数枚腔隙性脑梗塞，：双侧基底节区数枚腔隙性脑梗

46、塞，：双侧基底节区数枚腔隙性脑梗塞，：双侧基底节区数枚腔隙性脑梗塞，老年性脑改变；老年性脑改变；老年性脑改变；老年性脑改变；2 2天后天后天后天后（4/274/27）复查：左侧丘脑及内囊）复查：左侧丘脑及内囊）复查：左侧丘脑及内囊）复查：左侧丘脑及内囊后肢脑梗塞，为后肢脑梗塞，为后肢脑梗塞，为后肢脑梗塞，为新出现病灶新出现病灶新出现病灶新出现病灶，双侧基底节区数枚腔隙性，双侧基底节区数枚腔隙性，双侧基底节区数枚腔隙性，双侧基底节区数枚腔隙性脑梗塞，老年性脑改变；脑梗塞，老年性脑改变；脑梗塞，老年性脑改变；脑梗塞，老年性脑改变；4/274/27胸片胸片胸片胸片:两肺慢支改变两肺慢支改变两肺慢支改

47、变两肺慢支改变,心影增心影增心影增心影增大。大。大。大。入院诊断：脑梗塞；冠心病（缺血性心肌病型），房颤；入院诊断：脑梗塞；冠心病（缺血性心肌病型），房颤；入院诊断：脑梗塞；冠心病（缺血性心肌病型），房颤；入院诊断：脑梗塞；冠心病（缺血性心肌病型），房颤；高血压病高血压病高血压病高血压病3 3级，极高危险组；级，极高危险组；级，极高危险组；级，极高危险组；2 2型糖尿病；慢性肾功能不型糖尿病；慢性肾功能不型糖尿病；慢性肾功能不型糖尿病；慢性肾功能不全（代偿期）；慢支全（代偿期）；慢支全（代偿期）；慢支全（代偿期）；慢支,急性发作期。急性发作期。急性发作期。急性发作期。病例介绍病例介绍诊疗经过：

48、诊疗经过：入院后即予以告入院后即予以告入院后即予以告入院后即予以告病危病危病危病危，加强各项监护（包括生命体征、心电，加强各项监护（包括生命体征、心电，加强各项监护（包括生命体征、心电，加强各项监护（包括生命体征、心电监护、出入量及血糖、血电解质、酸碱平衡、肾功能等血生化监监护、出入量及血糖、血电解质、酸碱平衡、肾功能等血生化监监护、出入量及血糖、血电解质、酸碱平衡、肾功能等血生化监监护、出入量及血糖、血电解质、酸碱平衡、肾功能等血生化监测），并予以各项积极抢救治疗（活血化瘀、抗凝、抗血小板聚测），并予以各项积极抢救治疗（活血化瘀、抗凝、抗血小板聚测），并予以各项积极抢救治疗（活血化瘀、抗凝、

49、抗血小板聚测），并予以各项积极抢救治疗（活血化瘀、抗凝、抗血小板聚集、营养脑细胞、抑制脑水肿、改善微循环、稳定斑块、营养支集、营养脑细胞、抑制脑水肿、改善微循环、稳定斑块、营养支集、营养脑细胞、抑制脑水肿、改善微循环、稳定斑块、营养支集、营养脑细胞、抑制脑水肿、改善微循环、稳定斑块、营养支持等）。患者于持等）。患者于持等）。患者于持等）。患者于4 4月月月月2626日起出现昏迷、咳嗽咯痰、无自主排痰能力日起出现昏迷、咳嗽咯痰、无自主排痰能力日起出现昏迷、咳嗽咯痰、无自主排痰能力日起出现昏迷、咳嗽咯痰、无自主排痰能力伴伴伴伴发热发热发热发热（T38.4T38.4），予以抗感染（），予以抗感染（）

50、，予以抗感染（），予以抗感染（美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南0.5q8h0.5q8h）、加强护理、）、加强护理、）、加强护理、）、加强护理、定时负压吸引器吸痰。定时负压吸引器吸痰。定时负压吸引器吸痰。定时负压吸引器吸痰。4 4月月月月2727日夜间咳嗽咯痰加重、张口呼吸、日夜间咳嗽咯痰加重、张口呼吸、日夜间咳嗽咯痰加重、张口呼吸、日夜间咳嗽咯痰加重、张口呼吸、体温上升至体温上升至体温上升至体温上升至39.239.2。4 4月月月月2828日凌晨加用日凌晨加用日凌晨加用日凌晨加用磷霉素磷霉素磷霉素磷霉素。当日患者咳嗽咯痰。当日患者咳嗽咯痰。当日患者咳嗽咯痰。当日患者咳嗽咯痰气急有好转、热退、神