解读抗菌药物临床应用指导 (2).ppt

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1、解读解读抗菌药物临床抗菌药物临床 应用指导原则应用指导原则 韩文艳 第一部分第一部分 ：抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则基本原则 第二部分：第二部分：抗菌药物临床应用中的管理抗菌药物临床应用中的管理 分级管理：非限制使用、分级管理：非限制使用、限制使用、特殊使用限制使用、特殊使用第三部分：第三部分：各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项第四部分：第四部分

2、：各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗指导原则指导原则内容内容u 住院患者的抗菌药物使用率住院患者的抗菌药物使用率60%-90%60%-90%u 广谱抗生素和联合用药广谱抗生素和联合用药58%58%u 住院药费占总额比例住院药费占总额比例50%50%u 我国我国ADR ADR 死亡率死亡率2020万人万人/年年 其中其中40%40%抗菌药物抗菌药物u 我国我国3 3万儿童万儿童/年药物性耳聋年药物性耳聋 其中其中95%95%氨基糖苷类氨基糖苷类指导原则指导原则出台前临床抗菌药物状况调查出台前临床抗菌药物状况调查 国内临床各类抗感染药物应用比例国内临床各类抗感染药

3、物应用比例抗菌药物抗菌药物 比例比例(%)-内酰胺类内酰胺类 50.9 50.9 头孢菌素类头孢菌素类 31.9 31.9 青霉素类青霉素类 19.0 19.0喹诺酮类喹诺酮类 19.6 19.6氨基糖甙类氨基糖甙类 8.4 8.4大环内脂类大环内脂类 4.0 4.0其他其他 17.1 17.1 按照化学结构或所作用的微生物分类为按照化学结构或所作用的微生物分类为青霉素类；青霉素类；头孢菌素类；头孢菌素类；氨基糖苷类；氨基糖苷类；大环内酯类；大环内酯类；其他抗生素类；其他抗生素类；磺胺类；磺胺类；喹诺酮类；喹诺酮类；硝基呋喃类；硝基呋喃类；抗结核药；抗结核药；抗麻风药；抗真菌药；抗病毒药。抗麻

4、风药；抗真菌药；抗病毒药。常用抗菌药物的特点及应用常用抗菌药物的特点及应用一、一、-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素（一）青霉素类青霉素类 1.1.主要作用与主要作用与G+G+菌菌的的青霉素类青霉素类 青霉素青霉素G G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V V 等。等。多种多种G+G+菌感染菌感染，如溶血性链球菌、肺炎链球菌、厌氧球菌、，如溶血性链球菌、肺炎链球菌、厌氧球菌、白喉杆菌、百日咳杆菌、梭状芽胞杆菌、放线菌属和螺旋体等感染，白喉杆菌、百日咳杆菌、梭状芽胞杆菌、放线菌属和螺旋体等感染，2.2.耐青霉素酶青霉素类耐青霉素酶青霉素类 甲氧西林、甲氧西林、苯唑

5、西林苯唑西林、氯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林双氯西林、氟氯西林。对葡萄球菌对葡萄球菌(金葡和凝固酶阴性葡球金葡和凝固酶阴性葡球)不产酶和产青霉素酶株有作用不产酶和产青霉素酶株有作用 限用于限用于产青霉素酶产青霉素酶 并对甲氧西林并对甲氧西林敏感敏感的葡萄球菌感染的葡萄球菌感染。3.广谱青霉素类广谱青霉素类 氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林、匹氨西林、巴氨西林等。、匹氨西林、巴氨西林等。对对肠杆菌科肠杆菌科细菌也有抗菌作用。阿莫西林作用较强。细菌也有抗菌作用。阿莫西林作用较强。4.抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：1)羧基青霉素如羧苄西林、替卡西林。羧基青霉素如

6、羧苄西林、替卡西林。2)脲基青霉素如脲基青霉素如哌拉西林哌拉西林(piperacillin)3)苯咪唑类青霉素，如阿洛西林、美洛西林苯咪唑类青霉素，如阿洛西林、美洛西林对对肠杆菌科肠杆菌科作用更广更强，作用更广更强，铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌有良好作用。有良好作用。用于铜绿假单胞菌和多数肠杆菌科细菌和厌氧菌混合感染。用于铜绿假单胞菌和多数肠杆菌科细菌和厌氧菌混合感染。5.主要作用于主要作用于G-杆菌的青霉素类：美西林、匹美西林。杆菌的青霉素类：美西林、匹美西林。对对肠杆菌科肠杆菌科细菌有良好抗菌作用，细菌有良好抗菌作用，对对G+菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属多无抗菌活性菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属多无

7、抗菌活性(二二)头孢菌素类头孢菌素类（Cephalosporins）抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少等抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少等第第1代头孢菌素代头孢菌素 头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定。头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定。对青霉素酶稳定，对青霉素酶稳定，G+球菌球菌（包括产（包括产青霉素酶青霉素酶MSSA）和某些）和某些G-菌所致感染。菌所致感染。可被可被G-杆菌杆菌内酰胺酶所破坏内酰胺酶所破坏，第第2代头孢菌素代头孢菌素 头孢呋辛（酯）、头孢克洛、头孢替安、头孢丙烯等头孢呋辛（酯）、头孢克洛、头孢替安、头孢丙烯等 抗抗G-G-杆菌杆菌 对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等抗菌活性差。对肠

8、杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等抗菌活性差。第第3代头孢菌素代头孢菌素 对多种-内酰胺酶稳定 头孢哌酮、头孢他啶、头孢地嗪、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢他啶、头孢地嗪、头孢三嗪、头孢唑肟、头孢噻肟头孢唑肟、头孢噻肟头孢吡兰、头孢克肟、头孢泊肟、头孢布烯、头孢米诺、头孢唑兰头孢吡兰、头孢克肟、头孢泊肟、头孢布烯、头孢米诺、头孢唑兰G-杆菌、肠杆菌科细菌引起的严重全身感染，杆菌、肠杆菌科细菌引起的严重全身感染，病原菌尚未查明的严重感染作为经验用药病原菌尚未查明的严重感染作为经验用药头孢哌酮、头孢他啶治疗铜绿假单胞菌感染头孢哌酮、头孢他啶治疗铜绿假单胞菌感染 头孢地嗪增强免疫力，头孢米诺对厌氧菌作用强，头孢地

9、嗪增强免疫力，头孢米诺对厌氧菌作用强，头孢三嗪、地嗪长半衰期头孢三嗪、地嗪长半衰期对球菌、对厌氧菌的作用仍不理想，芽胞杆菌无效。对球菌、对厌氧菌的作用仍不理想，芽胞杆菌无效。第第4代头孢菌素代头孢菌素头孢吡肟、头孢匹罗、头孢立定等抗菌谱和活性适应证与第3代基本相似，对G+球菌作用增强，对 MRSA 和厌氧菌作用仍不理想；对-内酰胺酶比3代头孢菌素更稳定，头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较 头孢菌素头孢菌素分类分类抗菌活性抗菌活性对对-内酰胺酶的稳定性内酰胺酶的稳定性对对G+菌菌对对G菌菌金葡菌金葡菌G杆菌杆菌第第1代代+第第2代代+第第3代代+*第第4代代+*+*

10、部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性 其他其他内酰胺类内酰胺类单环类单环类 氨曲南（君刻单）氨曲南（君刻单）抗铜绿假单胞菌等抗铜绿假单胞菌等G G-杆菌，窄谱，耐酶杆菌，窄谱，耐酶碳青霉素烯类碳青霉素烯类 亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁 超广谱超广谱 多重耐药菌引起的严重感染多重耐药菌引起的严重感染 （泰能）（泰能）对酶稳定对酶稳定 （但对（但对MRSAMRSA、屎肠球菌、屎肠球菌、美罗培南（美平）美罗培南（美平）洋葱假单胞菌及嗜麦芽洋葱假单胞菌及嗜麦芽 帕尼培南帕尼培南(克倍宁克倍宁)窄食单胞菌效差）窄食单胞菌效差）厄他培南厄他培南(怡万之怡万之)比阿培南比阿培南(安信安信)内酰胺酶抑制剂

11、和内酰胺酶抑制剂和内酰胺类复方制剂内酰胺类复方制剂 克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦对质粒介导的对质粒介导的内酰胺酶有强大抑制作用内酰胺酶有强大抑制作用替卡西林替卡西林/阿莫西林阿莫西林/氨苄西林氨苄西林 +克拉维酸克拉维酸头头孢孢派派酮酮/氨氨苄苄西西林林/替替卡卡西西林林/阿阿莫莫西西林林+舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林 +他唑巴坦他唑巴坦二、氨基糖苷类临床应用二、氨基糖苷类临床应用链霉素、阿米卡星、奈替米星、新霉素、卡那霉素、巴龙霉素、链霉素、阿米卡星、奈替米星、新霉素、卡那霉素、巴龙霉素、庆大霉素、核糖霉素、小诺米星、妥布霉素、大观霉素等。庆大霉素、核糖霉素、小诺米星

12、、妥布霉素、大观霉素等。主要抗需氧和兼性厌氧的主要抗需氧和兼性厌氧的G-G-杆菌及葡萄球菌杆菌及葡萄球菌链霉素链霉素 结核、波浪热及某些心内膜炎结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素庆大霉素 G-G-杆菌感染杆菌感染妥布霉素妥布霉素 抗铜绿假单胞菌抗铜绿假单胞菌阿米卡星阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星奈替米星 抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差，抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差，（立克菌新）（立克菌新）但耳、毒性较低但耳、毒性较低阿贝卡星阿贝卡星 对对MRSAMRSA有较强抗菌作用有较强抗菌作用（arbikacinarbikacin）需与其他药联

13、合应用；需与其他药联合应用；细菌对不同品种之间有部分或完全性细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药交叉耐药三、喹诺酮类药物临床应用三、喹诺酮类药物临床应用1 1、第一代：萘啶酸等。其抗菌谱窄、不良反应多；、第一代：萘啶酸等。其抗菌谱窄、不良反应多；2 2、第二代：砒哌酸等。对、第二代：砒哌酸等。对G-G-杆菌有效，肠道和泌尿道感染的治疗；杆菌有效，肠道和泌尿道感染的治疗；3 3、第三代：诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、第三代：诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等；培氟

14、沙星、司帕沙星、妥舒沙星等；对对G+G+球菌、厌氧菌以及衣原体、支原体、军团菌抗菌球菌、厌氧菌以及衣原体、支原体、军团菌抗菌作用显作用显著增强著增强。对一部分对一部分-内酰胺类耐药的细菌也有效。内酰胺类耐药的细菌也有效。4 4、第四代：莫西沙星、加替沙星等、第四代：莫西沙星、加替沙星等 抗菌谱广，对多数肠杆菌科具强大抗菌活性抗菌谱广，对多数肠杆菌科具强大抗菌活性 多数对球菌仅具中等活性；对厌氧菌作用差。多数对球菌仅具中等活性；对厌氧菌作用差。四、大环内酯类临床应用四、大环内酯类临床应用红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素；麦迪霉素、交沙霉素、红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素；麦迪霉素、交沙

15、霉素、地红霉素乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素、罗他霉素、乙酰麦迪霉素等。地红霉素乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素、罗他霉素、乙酰麦迪霉素等。红霉素红霉素 抗菌谱窄（抗菌谱窄（G+G+、厌氧菌）等与青霉素相似、厌氧菌）等与青霉素相似 非典型致病菌！非典型致病菌！罗红霉素罗红霉素 抗菌活性强，（为红霉素的抗菌活性强，（为红霉素的4-6倍）倍）组织分布广泛，组织分布广泛，胃肠道反应少胃肠道反应少 克拉霉素克拉霉素 抗菌活性优于红霉素抗菌活性优于红霉素 地红霉素地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h30h 阿齐霉素阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高，半衰期抗菌谱较广，组织中浓度高，

16、半衰期41h41h （肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）五、林可霉素与克林霉素临床应用五、林可霉素与克林霉素临床应用克林霉素的体外抗菌活性比林可霉素强克林霉素的体外抗菌活性比林可霉素强 48倍倍用于葡萄球菌等用于葡萄球菌等G+球菌感染和厌氧菌球菌感染和厌氧菌感染。感染。在骨组织中浓度较高，用于金葡菌引起的骨髓炎、化脓性关节炎。在骨组织中浓度较高，用于金葡菌引起的骨髓炎、化脓性关节炎。适用于对青霉素类和头孢菌素类过敏者的适用于对青霉素类和头孢菌素类过敏者的 各组链球菌所致的咽炎、中耳炎、肺炎等感染。各组链球菌所致的咽炎、中耳炎、肺炎等感染。细菌对林可霉素与克林霉素呈

17、完全性交叉耐药，细菌对林可霉素与克林霉素呈完全性交叉耐药，林可霉素类不宜与大环内酯类合用林可霉素类不宜与大环内酯类合用。六、肽类临床应用六、肽类临床应用万古霉素、去甲万古霉素：对各种万古霉素、去甲万古霉素：对各种G+球菌及杆菌强大抗菌作用，球菌及杆菌强大抗菌作用，MRSA、有良好作用。有良好作用。治疗严重治疗严重G+球菌感染，败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎等，球菌感染，败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎等，艰难梭菌引起的假膜性肠炎艰难梭菌引起的假膜性肠炎耳毒性，肾毒性、红人综合征、血栓性静脉炎耳毒性，肾毒性、红人综合征、血栓性静脉炎肾功能不全者、老年人应慎用，新生儿与早产儿不宜选用。肾功能不全者、

18、老年人应慎用，新生儿与早产儿不宜选用。替考拉宁替考拉宁(壁霉素壁霉素)（teicoplanin）对大多数金葡菌对大多数金葡菌(包括包括MRSA)、肠球菌及艰难梭菌作用优于万古霉素，对表皮、肠球菌及艰难梭菌作用优于万古霉素，对表皮葡萄球菌的作用与万古霉素相似。葡萄球菌的作用与万古霉素相似。1次次/日，耳、肾毒性少见。日，耳、肾毒性少见。斯沃斯沃(利奈唑胺利奈唑胺)600mg静脉滴注静脉滴注,g12h X10-14d七、磺胺类及甲氧苄啶七、磺胺类及甲氧苄啶(TMP)抗菌谱广，对抗菌谱广，对G+G+球菌和肠杆菌科细菌球菌和肠杆菌科细菌作用好。作用好。对对MRSAMRSA感染感染也有作用也有作用。抗菌

19、药物的不良反应抗菌药物的不良反应1毒性反应：毒性反应：（1）神经系统：神经系统：脑病：脑病：青青G、氨基糖苷类、甲硝唑、氯霉素等；、氨基糖苷类、甲硝唑、氯霉素等；听神经损害：听神经损害：氨基糖苷类；氨基糖苷类；周围神经病变：氨基糖苷、氯霉素、青、磺胺类；周围神经病变：氨基糖苷、氯霉素、青、磺胺类；精神症状：精神症状：喹诺酮、喹诺酮、普卡青霉素、氯霉素。、普卡青霉素、氯霉素。（2）肝脏）肝脏 红霉素类、红霉素类、RFP、两性霉素、两性霉素B、四环素类等、四环素类等（3）肾肾脏脏 氨氨基基糖糖苷苷类类、1代代头头孢孢、万万古古霉霉素素、二二性性霉霉素素B、多多黏黏菌菌素素（4）胃肠道）胃肠道(5)

20、血液系统毒性反应血液系统毒性反应 溶血性贫血或粒细胞缺乏：氯霉素、青霉素类、血性贫血或粒细胞缺乏：氯霉素、青霉素类、两性霉素两性霉素B、喹诺酮类及磺胺药。、喹诺酮类及磺胺药。凝血功能障碍：头孢菌素凝血功能障碍：头孢菌素/头孢孟多、头孢哌酮头孢孟多、头孢哌酮 抑制肠道细菌产生抑制肠道细菌产生VitK的作用而影响凝血功能，的作用而影响凝血功能，具有甲基四氮唑侧链的头孢菌素还可干扰具有甲基四氮唑侧链的头孢菌素还可干扰VitK在体内循环，在体内循环，在在7位碳原子上有位碳原子上有COOH基团的头孢菌素可阻抑血小板的凝聚。基团的头孢菌素可阻抑血小板的凝聚。头孢孟多、头孢哌酮等头孢孟多、头孢哌酮等(6)“

21、醉醉酒酒样样”反反应应：含含有有甲甲基基四四氮氮唑唑基基团团的的头头孢孢菌菌素素有有抑抑制制乙乙醇醇脱脱氢氢酶酶的的功功能能。饮饮用用或或使使用用含含有有乙乙醇醇的的食食（药药）物物时时，乙乙醇醇在在体体内内积聚，出现积聚，出现“醉酒样醉酒样”反应。反应。(7)其他：血栓性静脉炎、灰婴综合征等其他：血栓性静脉炎、灰婴综合征等2.2.过敏反应过敏反应(1)(1)过敏性休克：青霉素最易发生，过敏性休克：青霉素最易发生，氨基糖苷类、大环内酯类、磺胺类、四环素类、氨基糖苷类、大环内酯类、磺胺类、四环素类、氯霉素、林可霉素、利福平等也可能发生。氯霉素、林可霉素、利福平等也可能发生。(2)(2)皮疹：皮疹

22、：均可能发生，均可能发生，青霉素类、磺胺类和氯霉素较为多见。青霉素类、磺胺类和氯霉素较为多见。(3)(3)药物热：药物热：用药后用药后7 71212天天，弛张热或稽留热。，弛张热或稽留热。内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类较易发生。内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类较易发生。(4)(4)光敏反应光敏反应 由于所有喹诺酮类药物的光过敏产物的细胞毒性由于所有喹诺酮类药物的光过敏产物的细胞毒性 比原药增高比原药增高1010倍以上，因此用药后应避免阳光直接照射。倍以上，因此用药后应避免阳光直接照射。（5）血清病样反应及血管神经性水肿，）血清病样反应及血管神经性水肿，多见于应用长效青霉素后，可表现为发热、关

23、节痛、荨麻疹、多见于应用长效青霉素后，可表现为发热、关节痛、荨麻疹、淋巴结肿大及嗜酸粒细胞增多等，一般并不严重，淋巴结肿大及嗜酸粒细胞增多等，一般并不严重，但如发生在脑部或呼吸道则可危及生命。但如发生在脑部或呼吸道则可危及生命。3 3、肠道菌群失调：、肠道菌群失调：二重感染二重感染 抗菌药物应用过程中出现的新的病原菌感染，抗菌药物应用过程中出现的新的病原菌感染，多为多为耐药耐药金葡菌、表葡菌，某些金葡菌、表葡菌，某些G-杆菌（铜绿假单胞菌、产气杆杆菌（铜绿假单胞菌、产气杆菌、变形杆菌等）、真菌和厌氧菌。菌、变形杆菌等）、真菌和厌氧菌。严重时可引起伪膜性肠炎严重时可引起伪膜性肠炎 抗菌药物抗菌药

24、物治疗性治疗性应用的应用的基本原则基本原则1 1.诊断为细菌感染者，方有指征应用诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物抗菌药物2.2.尽早查明感染病原，针对性用药尽早查明感染病原，针对性用药3.按照药物的作用特点及体内过程特点选择用按照药物的作用特点及体内过程特点选择用药药4.4.抗菌药物治疗抗菌药物治疗方案方案应综合患者病情、病原菌应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定种类及抗菌药物特点制定 1.病原未查明的严重感染病原未查明的严重感染2.单一单一抗菌药物抗菌药物不能控制的严重感染不能控制的严重感染3 3.单一单一抗菌药物抗菌药物不能控制的严重混合感染不能控制的严重混合感染4.4.用以

25、减少药物毒性反应用以减少药物毒性反应抗菌药物抗菌药物联合联合应用应用指征指征级别级别手术类型手术类型用药原则用药原则类类(清洁级清洁级)75%手术野为人体无菌部位，局部无手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官相通的器官提倡不进行预防用药提倡不进行预防用药!仅在下列情况时：仅在下列情况时：1）手术范围大、时间长、污染机）手术范围大、时间长、污染机会增加；会增加；2）手术涉及重要脏器）手术涉及重要脏器3）异物植入手术）异物植入手术4）高龄或免疫缺陷者等高危人群）高龄或免疫缺陷者等

26、高危人群类类(清洁清洁-污染级污染级)上下呼吸道、上下消化道、泌尿上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术生殖道手术，或经以上器官的手术如经口咽部手术、经阴道子宫切除如经口咽部手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术、开放性骨术、经直肠前列腺手术、开放性骨折或创伤手术折或创伤手术 由于手术部位存在大量人体由于手术部位存在大量人体寄殖菌群可能污染手术野寄殖菌群可能污染手术野需预防用抗菌药物。需预防用抗菌药物。类类(污染级污染级)10%由于胃肠道、尿路、胆道体液由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。已造成

27、手术野严重污染的手术。需预防用抗菌药物。需预防用抗菌药物。手术类型与抗菌药物是否使用手术类型与抗菌药物是否使用 抗菌药物的选择：依预防目的而定 1 预防术后切口感染头、颈、四肢手术，金黄色葡萄球菌 “头孢唑啉或头孢拉啶等一代头孢”“苯唑西林”等广谱青霉素肠、腹、盆腔手术，肠道杆菌、厌氧类杆菌 “头孢呋辛或头孢曲松等二、三代头孢”2 预防手术部位感染或全身性感染预防手术部位感染或全身性感染依据手术野可能污染的菌种：依据手术野可能污染的菌种：结肠或直肠手术，大肠埃希菌和脆弱拟杆菌 “二代三代头孢+甲硝唑”“哌拉西林”“新霉素+红霉素（甲硝唑）”肠道准备 肝、胆手术 “头孢哌酮或头孢曲松”（对-内酰

28、胺类过敏病人用“克林霉素”）用药要求：用药要求：1 广谱有效（杀菌-非抑菌）2 安全（氨基糖苷类、超广谱类慎用）3 价格相对较低（万古霉素-MRSA）给药方法：1 起始：术前0.52小时内或麻醉开始时（下消化道手术特例）2 剂量：手术时间较短(1500 ml，术中给予第2剂（t1/2短）。宜选择长t1/2药品。3 途径：ivd，20-30min，起效-开始手术4 有效覆盖时间：有效覆盖时间：至手术结束后 4hr 总的预防用药时间不超过 24hr，个别情况可延长至 48hr以上：心胸外科 72hr ASHP污染手术可依据患者情况酌量延长5 转换转换：手术前已形成感染者-治疗性应用感染发生率感染发

29、生率感染发生时间感染发生时间未用抗生素未用抗生素抗生素预防抗生素预防图图 抗生素预防感染发生率和感染时间的影响抗生素预防感染发生率和感染时间的影响一种抗生素预防策略应该能降低感染的发生率一种抗生素预防策略应该能降低感染的发生率,推迟推迟感染并发症的出现感染并发症的出现,但很少能完全防止感染的发生但很少能完全防止感染的发生LindseyR.Baden,M.DNEnglJMed2005,353:1052-1054二、尽早查明感染病原，针对性用药二、尽早查明感染病原，针对性用药合理用药关键所在合理用药关键所在：“尽早查明感染病原，根据病原种类及细尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选

30、用抗菌药物菌药物敏感试验结果选用抗菌药物”要求要求“有条件的医疗机构，住院病人必有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可根据病情需要开展药敏工作门诊病人可根据病情需要开展药敏工作”。经验用药问题：经验用药问题：“可根据患者的发病情况、发病场所、原可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等来推断最可能的病原菌，发病灶、基础疾病等来推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治

31、疗，获知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳治疗，获知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳的患者调整给药方案的患者调整给药方案”。实际情况：目前医疗实践中实际情况：目前医疗实践中80%以上，依以上，依靠经验用药。靠经验用药。常见病原常见病原宜选药物宜选药物可选药物可选药物流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林氨苄西林，阿莫西林/克拉克拉维酸，氨苄西林维酸，氨苄西林/舒巴坦舒巴坦第一代或第二代头孢菌第一代或第二代头孢菌素素肺炎链球菌肺炎链球菌 青霉素敏感青霉素敏感 青霉素中介及耐药青霉素中介及耐药青霉素青霉素第三代头孢菌素第三代头孢菌素阿莫西林，氨苄西林阿莫西林，氨苄西林氟喹诺酮类氟喹诺酮类厌氧菌厌氧菌

32、阿莫西林阿莫西林/克拉维酸，克拉维酸，氨苄氨苄西林舒巴坦西林舒巴坦克林霉素，甲硝唑克林霉素，甲硝唑肺炎克雷伯菌等肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌第三代头孢菌素第三代头孢菌素 氟喹诺酮类，第四代头氟喹诺酮类，第四代头孢菌素孢菌素铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌氟喹诺酮类氟喹诺酮类 哌拉西林哌拉西林氨基糖苷类，氨基糖苷类，抗铜绿假单胞菌头孢菌抗铜绿假单胞菌头孢菌素素氨基糖苷类氨基糖苷类支气管扩张合并感染支气管扩张合并感染【治疗原则治疗原则】支气管扩张症患者合并急性细菌感染时可予抗菌治疗，并支气管扩张症患者合并急性细菌感染时可予抗菌治疗，并 保持呼吸道引流通畅。保持呼吸道引流通畅。【病原治疗病原治疗】

33、社区获得性肺炎【治疗原则治疗原则】1 1 尽早开始抗菌药物经验治疗。尽早开始抗菌药物经验治疗。2 2 住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。3 3 轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。表现显著改善并能口服时改用口服药。【病原治疗病原治疗】1经验治疗。经验治疗。2 2 明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验明确病原体后，对经验治疗效

34、果不满意者，可按药敏试验结果调整用药。结果调整用药。流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 11%11%卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌3%3%肺炎链球菌肺炎链球菌40%40%其他其他15%15%病毒病毒支原体支原体18%18%社区获得性肺炎病原菌社区获得性肺炎病原菌社区获得性肺炎病原菌社区获得性肺炎病原菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌 肺炎链球菌肺炎链球菌支原体支原体病毒病毒衣原体衣原体金葡金葡肠道菌肠道菌假单胞菌假单胞菌其他其他相伴情况相伴情况常见病原常见病原宜选药物宜选药物可选药物可选药物不需住院，不需住院，无基础疾病，无基础疾病，青年青年肺炎链球菌，肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎支原体，嗜肺

35、军团菌，嗜肺军团菌，流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌青霉素；青霉素；氨苄（阿莫）西林氨苄（阿莫）西林大大环内酯类环内酯类第一代头孢菌素第一代头孢菌素大环内酯类大环内酯类不需住院，不需住院，有基础疾病，有基础疾病，老年老年同上；革兰阴同上；革兰阴性杆菌；金葡性杆菌；金葡菌菌第一代或第二代头孢菌第一代或第二代头孢菌素素大环内酯类大环内酯类氨苄西林氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸克拉维酸大环内酯类；氟喹大环内酯类；氟喹诺酮类诺酮类大环内酯类大环内酯类需住院需住院同上；革兰阴同上；革兰阴性杆菌，金葡性杆菌，金葡菌菌第二代或第三代头孢菌第二代或第三代头孢菌素素大环内酯类，氨苄大环内酯类，氨苄

36、西林西林/舒巴坦或阿莫西林舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸克拉维酸大环内酯类大环内酯类氟喹诺酮类氟喹诺酮类大环内酯类大环内酯类 重症患者重症患者同上；革兰阴同上；革兰阴性杆菌，金葡性杆菌，金葡菌菌第三代头孢菌素第三代头孢菌素大环大环内酯类，氟喹诺酮类内酯类，氟喹诺酮类大环内酯类大环内酯类具有抗铜绿假单胞菌作用的广具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类头孢菌素类大环内酯类大环内酯类社区获得性肺炎的社区获得性肺炎的经验治疗经验治疗社区获得性肺炎的社区获得性肺炎的病原治疗病原治疗 常见病原常见病原宜选药物宜选药物可选药物可选药物备注备注肺炎链球菌肺炎链球菌青

37、霉素，氨苄（阿莫）西林青霉素，氨苄（阿莫）西林第一代或第二代头孢菌素第一代或第二代头孢菌素流感嗜血杆流感嗜血杆菌菌氨苄西林，阿莫西林，氨苄氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林西林/舒巴坦，阿莫西林舒巴坦，阿莫西林/克克拉维酸拉维酸第一代或第二代头孢菌素，第一代或第二代头孢菌素，氟喹诺酮类氟喹诺酮类 10104040的菌株产的菌株产 内酰胺酶内酰胺酶肺炎支原体肺炎支原体红霉素等大环内酯类红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类，多西环素氟喹诺酮类，多西环素肺炎衣原体肺炎衣原体红霉素等大环内酯类红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类氟喹诺酮类 ，多西环素，多西环素军团菌属军团菌属红霉素等大环内酯类红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类氟

38、喹诺酮类革兰阴性杆革兰阴性杆菌菌第二代或第三代头孢菌素第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类，氟喹诺酮类，内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂金葡菌金葡菌苯唑西林苯唑西林,氯唑西林氯唑西林第一代或第二代头孢菌素，第一代或第二代头孢菌素，克林霉素克林霉素 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括：抗菌药物的选用品种给药剂量给药次数给药途径用药疗程联合用药 三、制定合理、科学的给药方案三、制定合理、科学的给药方案抗菌药物的选用品种根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物 要求在感染部位达到有效的抗菌浓度：前列腺炎：氟喹诺酮类、大环类酯类、SMZ/TMP等骨

39、髓炎：林霉素类、氟喹诺酮类、磷霉素等；脑膜炎：SD、青霉素、氯霉素、氟喹诺酮类、头孢曲松、头孢他啶、头孢呋辛、异烟肼和利福平等；肝胆道感染：头孢哌酮和头孢曲松、氟喹诺酮类、利福平、大环类酯类、林霉素类等；泌尿系统感染：SMZ/TMP、头孢菌素类、青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。给药剂量1 治疗重症感染剂量宜较大(剂量高限)如败血症、感染性心内膜炎等和抗菌药物不易达到的部位感染（如CNS）2 治疗单纯性下尿路感染较小剂量(剂量低限)由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度给药次数 根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多

40、次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。临床药理临床药理学学PK/PDPK/PD理论理论杀菌作用杀菌作用特特 性性主要参数主要参数抗菌药物抗菌药物时间依赖性时间依赖性(短短PAE)TMIC青霉素类、头孢菌素类、氨青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、红霉素等老一代大环曲南、红霉素等老一代大环内酯类、林可霉素内酯类、林可霉素时间依赖性时间依赖性(长长PAE)AUC0-24hr/MIC阿奇霉素、碳青霉烯类、糖阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、咪唑类抗真菌药肽类、咪唑类抗真菌药浓度依赖性浓度依赖性Cmax/MICAUC0-24hr/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、

41、甲硝唑类、两性霉素甲硝唑类、两性霉素B抗菌药物的抗菌药物的P K/P DP K/P D分类分类给药途径给药途径1 轻症感染po2 重症感染、全身性感染iv+po(序贯疗法)3 避免局部应用抗菌药物 易引起过敏反应或导致耐药菌产生。用药疗程用药疗程1 一般用至体温正常、症状消退后7296小时2 严重感染：败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等 需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。联合用药联合用药仅在下列情况：仅在下列情况：1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。

42、3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。联合用药通常采用2种药物联合 特殊生理状况：老年人新生儿、儿童孕妇和授乳妇特殊病理状况：肝功能减退肾功能减退四、抗菌药物的个性化给药原则四、抗菌药物的个性化给药原则老年人抗菌药物使用老年人抗菌药物使用1.老年人肾功能呈生理性减退，易体内积蓄老年人肾功能呈生理性减退，易体内积蓄 可用正常治疗量的可用正常治疗量的2/32/31/21/2。2.宜用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物宜用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物常用：常用：内酰胺类内酰胺类避免：氨基糖苷类避免：氨

43、基糖苷类糖肽类糖肽类抗菌药物抗菌药物 不良反应不良反应发生机制发生机制氯霉素氯霉素灰婴综合征灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药磺胺药脑性核黄疸脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类喹诺酮类软骨损害软骨损害(动物动物)不明不明四环素类四环素类齿及骨骼发育不良，齿及骨骼发育不良，牙齿黄染牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类氨基糖苷类肾、耳毒性肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，肾清除能力差，药

44、物浓度个体差异大，致血药浓度升高致血药浓度升高万古霉素万古霉素肾、耳毒性肾、耳毒性同氨基糖苷类同氨基糖苷类磺胺药及呋磺胺药及呋喃类喃类溶血性贫血溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-6-磷酸脱氢磷酸脱氢酶酶新生儿抗菌药物用后可能的不良反应新生儿抗菌药物用后可能的不良反应FDAFDA分类分类抗微生物药抗微生物药A.A.在孕妇中研究证实无在孕妇中研究证实无危险性危险性B.B.动物中研究无危险性，动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人或对动物有毒性，但人类研究无危险性类研究无危险性青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类青霉素类青霉

45、素类 内酰胺内酰胺酶抑制剂酶抑制剂氨曲南氨曲南美罗培南美罗培南厄他培南厄他培南红霉素红霉素阿奇霉素阿奇霉素克林霉素克林霉素磷霉素磷霉素两性霉素两性霉素B B特比萘芬特比萘芬利福布丁利福布丁乙胺丁醇乙胺丁醇甲硝唑甲硝唑呋喃妥因呋喃妥因C.C.动物研究显示毒性，动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受但用药时可能患者的受益大于危险性益大于危险性亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁氯霉素氯霉素克拉霉素克拉霉素万古霉素万古霉素氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑酮康唑酮康唑氟胞嘧啶氟胞嘧啶磺胺药磺胺药/甲甲氧苄啶氧苄啶氟喹诺酮类氟喹诺酮类利奈唑胺利奈唑胺乙胺嘧啶乙胺嘧啶利福

46、平利福平异烟肼异烟肼吡嗪酰胺吡嗪酰胺D.D.已证实对人类有危已证实对人类有危险性，但仍可能受益多险性，但仍可能受益多氨基糖苷类氨基糖苷类 四环素类四环素类X.X.对人类致畸，危险性对人类致畸，危险性大于受益大于受益奎宁奎宁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 利巴韦林利巴韦林抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类()()抗菌药物抗菌药物肝功能减退时的肝功能减退时的应用应用青霉素青霉素头孢唑啉头孢唑啉头孢他啶头孢他啶庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素阿米卡星等氨阿米卡星等氨基糖苷类基糖苷类万古霉素万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素多粘菌素多粘菌素氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙

47、星环丙沙星环丙沙星诺氟沙星诺氟沙星按原治疗量应用按原治疗量应用哌拉西林哌拉西林阿洛西林阿洛西林美洛西林美洛西林羧苄西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻吩头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松头孢哌酮头孢哌酮红霉素红霉素克林霉素克林霉素甲硝唑甲硝唑氟罗沙星氟罗沙星氟胞嘧啶氟胞嘧啶伊曲康唑伊曲康唑严重肝病时减量严重肝病时减量慎用慎用林可霉素林可霉素 培氟沙星培氟沙星 异烟肼异烟肼*肝病时减量慎用肝病时减量慎用红霉素酯化物红霉素酯化物四环素类四环素类氯霉素氯霉素利福平利福平两性霉素两性霉素B B酮康唑酮康唑咪康唑咪康唑特比萘芬特比萘芬磺胺药磺胺药肝病时避免应用肝病时避免应用肝功能减退感染患者抗菌药物的应用肝功能减退

48、感染患者抗菌药物的应用 抗菌药物抗菌药物肾功能减退时肾功能减退时的应用的应用红霉素、阿奇红霉素、阿奇霉素等大环内霉素等大环内酯类酯类利福平利福平克林霉素克林霉素多西环素多西环素氨苄西林氨苄西林阿莫西林阿莫西林哌拉西林哌拉西林美洛西林美洛西林苯唑西林苯唑西林头孢哌酮头孢哌酮头孢曲松头孢曲松头孢噻肟头孢噻肟头孢哌酮头孢哌酮/舒舒巴坦巴坦氨苄西林氨苄西林/舒巴舒巴坦坦阿莫西林阿莫西林/克拉克拉维酸维酸替卡西林替卡西林/克拉克拉维酸维酸哌拉西林哌拉西林/三唑三唑巴坦巴坦氯霉素氯霉素两性霉素两性霉素B B异烟肼异烟肼甲硝唑甲硝唑伊曲康唑口伊曲康唑口服液服液可应用，按可应用，按原治疗量或原治疗量或略减量略

49、减量青霉素青霉素羧苄西林羧苄西林阿洛西林阿洛西林头孢唑啉头孢唑啉头孢噻吩头孢噻吩头孢氨苄头孢氨苄头孢拉定头孢拉定头孢呋辛头孢呋辛头孢西丁头孢西丁头孢他啶头孢他啶头孢唑肟头孢唑肟头孢吡肟头孢吡肟氨曲南氨曲南亚胺培南亚胺培南/西西司他丁司他丁美罗培南美罗培南氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星加替沙星环丙沙星环丙沙星磺胺甲噁唑磺胺甲噁唑甲氧苄啶甲氧苄啶氟康唑氟康唑吡嗪酰胺吡嗪酰胺可应用，治可应用，治疗量需减少疗量需减少庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素奈替米星奈替米星阿米卡星阿米卡星卡那霉素卡那霉素链霉素链霉素万古霉素万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素替考拉宁替考拉宁氟胞嘧啶氟胞嘧啶伊曲康唑静

50、脉注射剂伊曲康唑静脉注射剂避免使用，避免使用，确有指征应确有指征应用者调整给用者调整给药方案药方案四环素四环素土霉素土霉素呋喃妥因呋喃妥因萘啶酸萘啶酸特比萘芬特比萘芬不宜选用不宜选用肾功能减退感染患者抗菌药物的应用肾功能减退感染患者抗菌药物的应用五、医疗机构对抗菌药物临床应用的管理五、医疗机构对抗菌药物临床应用的管理国家指导原则要求：各医疗机构制定抗菌药物临床应用实施细则建立健全本机构促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系我省我省管理规范管理规范进一步明确：进一步明确：组织设置职责与任务管理办法管理要求非限制使用：经临床长期应用证