保险法与保险案例实务.ppt

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1、保险法与保险案例实务保险法与保险案例实务一、保险合同常见纠纷评析一、保险合同常见纠纷评析（共（共十一十一个专题）个专题）（一）关于保（一）关于保险险利益利益 1、案例、案例 案例一案例一 钢材生意不合法保险利益不存在钢材生意不合法保险利益不存在 案例二案例二 收养关系不成立保险利益不存在收养关系不成立保险利益不存在 2、案例要旨案例要旨（1 1）案例一中，由于投保人五金公司不具有合法经营进口钢材的资格，）案例一中，由于投保人五金公司不具有合法经营进口钢材的资格，因此对保险标的不具有法律上承认的利益，保险合同无效。因此对保险标的不具有法律上承认的利益，保险合同无效。（2 2）案例二中，）案例二中

2、，由于投保人刘某由于投保人刘某对对被保被保险险人人“高高兴兴”未未办办理合法的收养理合法的收养 手手续续，未形成，未形成拟拟制血制血亲亲关系，因此关系，因此对对被保被保险险人人“高高兴兴”不具有保不具有保险险 利益，保利益，保险险合同因此无效。合同因此无效。（3 3）保险利益必须具备的三个要素，即法律承认的、确定的、经济利益。）保险利益必须具备的三个要素，即法律承认的、确定的、经济利益。3、相关法律相关法律规规定定 4、案例延伸思考与案例延伸思考与风险风险提示提示（二）保（二）保险险合同成立、生效合同成立、生效 1、案例一案例一 未未经经体体检检不影响保不影响保险险合同成立合同成立 案例二案例

3、二 保保费费未交足保未交足保险险公司仍担公司仍担责责 2、案例要旨、案例要旨 （1 1）虽虽然然案案例例一一的的判判决决还还有有值值得得商商榷榷的的地地方方，但但从从保保险险法法第第1313条条的的规规定定看看，被被保保险险人人是是否否经经过过体体检检确确实实与与保保险险合合同同的成立、生效没有必然的成立、生效没有必然联联系。系。（2 2）投投保保人人是是否否缴缴纳纳保保险险费费与与合合同同是是否否成成立立、生生效效没没有有必必然然联联系系；根根据据保保险险法法第第1414条条之之规规定定，投投保保人人缴缴纳纳保保险险费费是是合同成立后其所合同成立后其所应应承担的承担的义务义务，而并非合同成立

4、的要件。，而并非合同成立的要件。3、相关法律相关法律规规定定 4、案例延伸思考与案例延伸思考与风险风险提示提示（三）保险合同形式问题（三）保险合同形式问题 1、案例案例 法官要法官要“保险合同保险合同”，不要投保单、保险单，不要投保单、保险单 2、案例要旨、案例要旨保险合同的构成保险合同的构成 投保单、保险单、暂保单、保险条款、批单、保费收据等投保单、保险单、暂保单、保险条款、批单、保费收据等 3、法律、法律规规定定 新保新保险险法法 第十三条第二款第十三条第二款 保保险单险单或者其他保或者其他保险险凭凭证应证应当当载载明明 当事人双方当事人双方约约定的合同内容。当事人也可以定的合同内容。当事

5、人也可以约约定采用定采用 其他其他书书面形式面形式载载明合同内容。明合同内容。（四）关于投保人的如实告知义务（四）关于投保人的如实告知义务 1、案例一、案例一 体检不免除投保人的如实告知义务体检不免除投保人的如实告知义务 案例二案例二 代理人知道的事实视为保险公司应知代理人知道的事实视为保险公司应知 2、案例要旨、案例要旨（1）如如实实告知告知义务义务是最大是最大诚诚信原信原则对则对投保人的要求，投保人故意未如投保人的要求，投保人故意未如实实告知，告知，保保险险公司有公司有权权解除合同并不承担保解除合同并不承担保险责险责任。案例一中，保任。案例一中，保险险公司提供的公司提供的“体体检检”并不免

6、除投保人的如并不免除投保人的如实实告知告知义务义务。根据新保。根据新保险险法的法的规规定，保定，保险险公司同公司同样样可以不承担保可以不承担保险责险责任，并不退任，并不退还还保保险费险费。（2）案例二发生在）案例二发生在2005年，法院这样判决并没有保险法的直接依据，而是根年，法院这样判决并没有保险法的直接依据，而是根据民法的诚信原则与如实告知义务的制度目的考察，并借鉴了国外保险法的据民法的诚信原则与如实告知义务的制度目的考察，并借鉴了国外保险法的弃权与禁反言规则。新保险法实施后，法院这样的判决将会变得毫无争议，弃权与禁反言规则。新保险法实施后，法院这样的判决将会变得毫无争议，因为新保险法第因

7、为新保险法第16条第条第6款明确规定了款明确规定了“弃权与禁反言弃权与禁反言”。3、相关法律规定相关法律规定 4、风险提示风险提示（五）关于免责条款的明确说明义务（五）关于免责条款的明确说明义务1、案例、案例 案例一案例一 实习期驾照上高速案实习期驾照上高速案 案例二案例二 兜底免责条款如何明确说明兜底免责条款如何明确说明？2、案例要旨、案例要旨（1）案例一：免责条款未明确说明的不产生效力；）案例一：免责条款未明确说明的不产生效力；（2）案例二：免责条款不应采用兜底形式。）案例二：免责条款不应采用兜底形式。新保险法对免责条款的明确说明义务的要求依然严格，甚至新保险法对免责条款的明确说明义务的要

8、求依然严格，甚至可以说要求更严，上述两个案件根据新保险法的标准判断，可以说要求更严，上述两个案件根据新保险法的标准判断，也应认定为也应认定为“未尽明确说明义务未尽明确说明义务”3、相关法律规定相关法律规定4、案例启示与风险提示、案例启示与风险提示（1）案例一中，由于保险公司经营不规范，没有让投保人签署）案例一中，由于保险公司经营不规范，没有让投保人签署“投保投保人声明人声明”，导致其无法证明已经履行了明确说明义务，因而败诉。，导致其无法证明已经履行了明确说明义务，因而败诉。保险公司应从中吸取教训，我们建议保险公司应将免责条款及其保险公司应从中吸取教训，我们建议保险公司应将免责条款及其书面说明的

9、内容集中单独印刷，并附书面说明的内容集中单独印刷，并附“投保人声明投保人声明”、“免责条免责条款明确说明书款明确说明书”（省高院已认可）等，由投保人签字确认。（省高院已认可）等，由投保人签字确认。（2）在新保险法中新增了）在新保险法中新增了“提供投保单时附格式条款的义务提供投保单时附格式条款的义务”，要切实履行，不能只考虑成本。要切实履行，不能只考虑成本。（3）案例二中，虽然法院没有直接以）案例二中，虽然法院没有直接以“免责条款使用兜底形式而无效免责条款使用兜底形式而无效”作为认定免责条款无效的理由，但从法院的分析可以看出，在作为认定免责条款无效的理由，但从法院的分析可以看出，在保险条款中使用

10、兜底条款，保险公司将很难证明自己履行过明确保险条款中使用兜底条款，保险公司将很难证明自己履行过明确说明义务，也就意味着将承担败诉的风险。因此，建议对免责条说明义务，也就意味着将承担败诉的风险。因此，建议对免责条款应尽量采用列举的方式。款应尽量采用列举的方式。（六）关于保险价值与保险金额（六）关于保险价值与保险金额1、案例、案例 新车购置价？折旧价？新车购置价？折旧价？2、案例要旨、案例要旨 现在保险公司的通行做法都是按新车购置价承保，但在现在保险公司的通行做法都是按新车购置价承保，但在出险时却按照实际损失（折旧价）赔偿，多数法院也支持保出险时却按照实际损失（折旧价）赔偿，多数法院也支持保险公司

11、的主张。新保险法第险公司的主张。新保险法第5555条明确规定了：条明确规定了：“投保人投保人和保险人约定保险标的的保险价值并在合同中载明的，保险和保险人约定保险标的的保险价值并在合同中载明的，保险标的发生损失时，以约定的保险价值为赔偿计算标准。标的发生损失时，以约定的保险价值为赔偿计算标准。”保险公司又采用以新车购置价作为确定保险金额的依据而非保险公司又采用以新车购置价作为确定保险金额的依据而非约定约定“保险价值保险价值”的做法，以规避保险法第的做法，以规避保险法第5555条的适用，条的适用，法院将如何认定，还有待观察。法院将如何认定，还有待观察。3、相关法律规定相关法律规定4、风险提示、风险

12、提示（1）根据新保险法，在定值的财产保险合同中，保险公司应按）根据新保险法，在定值的财产保险合同中，保险公司应按约定的保险价值为赔偿计算标准已非常明确，但目前实践中，有约定的保险价值为赔偿计算标准已非常明确，但目前实践中，有些保险公司采取约定保险金额而不是约定保险价值的方式，规避些保险公司采取约定保险金额而不是约定保险价值的方式，规避新保险法的规定。但在省高院指导意见出台了这样的规定后，这新保险法的规定。但在省高院指导意见出台了这样的规定后，这种做法是否能得到司法部门的认可，有待进一步观察。种做法是否能得到司法部门的认可，有待进一步观察。（2）保险公司在承保时应做好核保工作，提高防范道德风险的

13、意识）保险公司在承保时应做好核保工作，提高防范道德风险的意识和能力，并严格以实际价值为依据确定保险价值，否则，投保人和能力，并严格以实际价值为依据确定保险价值，否则，投保人（或者与保险代理人串通）可能通过约定比保险标的实际价值更（或者与保险代理人串通）可能通过约定比保险标的实际价值更高的保险价值，制造虚假事故，来获取不正当利益。高的保险价值，制造虚假事故，来获取不正当利益。（七）关于保险条款的解释（七）关于保险条款的解释1、案例一、案例一 如何界定如何界定“手续费手续费”？（“潇潇洒明天洒明天”案）案）案例二案例二 熨烫损坏怎能列入火灾责任熨烫损坏怎能列入火灾责任？2、案例要旨、案例要旨 在对

14、条款发生争议时，有些法院不是首先按通常理在对条款发生争议时，有些法院不是首先按通常理解予以解释，而是直接适用有利于被保险人的解释。解予以解释，而是直接适用有利于被保险人的解释。虽然在旧保险法下，有合同法关于不利解释的虽然在旧保险法下，有合同法关于不利解释的规定作为法律依据，但法院还是判决保险公司败诉，规定作为法律依据，但法院还是判决保险公司败诉，案例二如果在新保险法下，法院的这种判决显然就案例二如果在新保险法下，法院的这种判决显然就没有依据了。没有依据了。3、相关法律规定相关法律规定4、新法对不利解释规定的非常明确、新法对不利解释规定的非常明确 解释规则解释规则（1）不利解释的适用前提是：）不

15、利解释的适用前提是：A、保险人提供的条款；、保险人提供的条款；B、限于对格式条款的解释；限于对格式条款的解释；C、按照通常理解对合同条款、按照通常理解对合同条款有两种以上解释的。有两种以上解释的。（2）如何理解）如何理解“按照通常理解予以解释按照通常理解予以解释”，即应结合保，即应结合保险业的行业惯例，参考其他公司、协会、学会等的惯例险业的行业惯例，参考其他公司、协会、学会等的惯例予以解释。予以解释。（八）意外（八）意外伤伤害保害保险险中的疑中的疑难问题难问题“意外伤害意外伤害”的的认认定定:遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的 使身体受到伤害的客观事件

16、。使身体受到伤害的客观事件。案案 例：例：湖州湖州坠坠楼案楼案关键词提示：关键词提示：躲避抓赌而跳楼（抓赌的事实有公安机关认定，但坠楼原因无法躲避抓赌而跳楼（抓赌的事实有公安机关认定，但坠楼原因无法认定。律师从被保险人坠楼的抛物曲线推定系有自主意识的跳楼，而认定。律师从被保险人坠楼的抛物曲线推定系有自主意识的跳楼，而非意外坠楼）非意外坠楼）（九）关于保险代理问题（九）关于保险代理问题1、关于表见代理、关于表见代理 案例案例构成表见代理构成表见代理 保险公司应担责保险公司应担责 案例要旨案例要旨（1）一旦法院认定代理人的行为构成表见代理，作为）一旦法院认定代理人的行为构成表见代理，作为 被代理人

17、的保险公司应该承担代理的法律后果。被代理人的保险公司应该承担代理的法律后果。（2）新保险法对表见代理规定的更加明确，本案如发生）新保险法对表见代理规定的更加明确，本案如发生 在新法实施后，保险公司同样将面临败诉的后果。在新法实施后，保险公司同样将面临败诉的后果。法律规定与风险提示法律规定与风险提示2、关于代理资格、关于代理资格 案例案例与无合法资格的代理商签订的委托合同无效与无合法资格的代理商签订的委托合同无效案例要旨与风险提示案例要旨与风险提示（1）保险代理机构必须具有经营保险代理业务许可证；）保险代理机构必须具有经营保险代理业务许可证；（2）个人保险代理人、保险代理机构的代理从业人员、）个

18、人保险代理人、保险代理机构的代理从业人员、保险经纪人的经纪从业人员，必须具有从业人员保险经纪人的经纪从业人员，必须具有从业人员 资格证和展业证；资格证和展业证；（3）必须办理书面委托手续或订立代理合同。）必须办理书面委托手续或订立代理合同。法律规定法律规定3、关于保费挪用问题、关于保费挪用问题 案例案例代理人挪用保费，合同是否有效？代理人挪用保费，合同是否有效？案例要旨与风险提示案例要旨与风险提示（1）代理人（代理机构）挪用保费的情况在近几年比较普遍，根）代理人（代理机构）挪用保费的情况在近几年比较普遍，根据旧保险法与新保险法的规定，即使代理人（代理机构）未将据旧保险法与新保险法的规定，即使代

19、理人（代理机构）未将保险费交存到保险公司，只要代理人已经向投保人签发了保险保险费交存到保险公司，只要代理人已经向投保人签发了保险单，在保险责任范围内，保险公司应该承担保险责任。单，在保险责任范围内，保险公司应该承担保险责任。（2）坚决贯彻执行浙江省保监局规定的）坚决贯彻执行浙江省保监局规定的“见费出单见费出单”制度，杜绝制度，杜绝拖欠保险费现象。拖欠保险费现象。（3）在保险公司未实际收到保险费前，还可以通过在保险合同约）在保险公司未实际收到保险费前，还可以通过在保险合同约定合同的生效时间或者约定开始承担保险责任的时间防范风险。定合同的生效时间或者约定开始承担保险责任的时间防范风险。4、是代理关

20、系还是劳动关系？、是代理关系还是劳动关系？案例案例约定不明法院判定构成劳动关系约定不明法院判定构成劳动关系 案例要旨案例要旨（1）保险公司与代理人之间是代理合同关系还是劳动关系，）保险公司与代理人之间是代理合同关系还是劳动关系，如果保险公司主张形成的是代理合同关系，应由保险公如果保险公司主张形成的是代理合同关系，应由保险公司负担举证责任。司负担举证责任。（2）在合同约定不明的情况下，法院或者仲裁委本着保护）在合同约定不明的情况下，法院或者仲裁委本着保护弱势群体的司法理念，大多会判决成立劳动关系，让保弱势群体的司法理念，大多会判决成立劳动关系，让保险公司承担因成立劳动关系而需要负担的工资、社保以

21、险公司承担因成立劳动关系而需要负担的工资、社保以及解除合同的经济补偿等义务。及解除合同的经济补偿等义务。法律规定与风险提示法律规定与风险提示（十）代（十）代签签名名问题问题1 1、中国保、中国保险监险监督管理委督管理委员员会关于会关于规规范人身保范人身保险经营险经营行行为为有有关关问题问题 的通知（的通知（对对于于财产财产保保险虽险虽无明确的禁止无明确的禁止规规定，但代定，但代签签名名现现象在象在财产财产保保险险中亦很常中亦很常见见）(1)(1)人身保险投保书、健康及财务告知书，以及其他表明投保人身保险投保书、健康及财务告知书，以及其他表明投保意愿或申请变更保险合同的文件，应当由投保人亲自填写

22、，由他意愿或申请变更保险合同的文件，应当由投保人亲自填写，由他人代填的，必须有投保人亲笔签名确认，不得由他人代签。人代填的，必须有投保人亲笔签名确认，不得由他人代签。(2)(2)按照保险法规定，凡是需要被保险人同意后投保人才按照保险法规定，凡是需要被保险人同意后投保人才能为其订立或变更保险合同的，以及投保人指定或变更受益人的，能为其订立或变更保险合同的，以及投保人指定或变更受益人的，必须有被保险人亲笔签名确认，不得由他人代签。被保险人为无民必须有被保险人亲笔签名确认，不得由他人代签。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，由其监护人签字，不得由事行为能力人或限制民事行为能力人的，由其

23、监护人签字，不得由他人代签。他人代签。投保人、被保险人因残疾等身体原因不能签字的，由其指定的投保人、被保险人因残疾等身体原因不能签字的，由其指定的代理人签字。代理人签字。(3)(3)严禁保险公司工作人员和严禁保险公司工作人员和代理人代理人替投保人、被保险人填写投替投保人、被保险人填写投保书和签名，或诱使他人代替填写和签名。保险公司及其代理人在销保书和签名，或诱使他人代替填写和签名。保险公司及其代理人在销售保单时必须向投保人、被保险人说明售保单时必须向投保人、被保险人说明(一一)、(二二)的要求，凡是不符的要求，凡是不符合合(一一)、(二二)要求的投保或变更申请，必须经投保人、被保险人进行要求的

24、投保或变更申请，必须经投保人、被保险人进行补签名，否则保险公司不得接受。补签名，否则保险公司不得接受。2 2、代、代签签名的法律后果名的法律后果 （1 1）代理人代签字影响投保人订立保险合同。因为代签名）代理人代签字影响投保人订立保险合同。因为代签名而造成事实上无法证明投保人真的提出而造成事实上无法证明投保人真的提出“保险要求保险要求”，这将有，这将有可能导致保险合同无效，那么保险公司从事的核保、出单、承可能导致保险合同无效，那么保险公司从事的核保、出单、承保等一系列工作都不存在任何法律意义，保险公司只能全额退保等一系列工作都不存在任何法律意义，保险公司只能全额退还保险费，如因此而使该客户造成

25、其他损失，保险公司还有可还保险费，如因此而使该客户造成其他损失，保险公司还有可能承担相应的法律责任。能承担相应的法律责任。（2 2）代理人代签字影响投保人履行如实告知义务。业务员如）代理人代签字影响投保人履行如实告知义务。业务员如果代投保人签字，将产生无法证明投保人是否履行如实告知义务，果代投保人签字，将产生无法证明投保人是否履行如实告知义务，这也使得核保失去了基础和意义。这也使得核保失去了基础和意义。（3 3）代签名使得保险公司无法证明其履行了条款的说明义务）代签名使得保险公司无法证明其履行了条款的说明义务和免责条款的明确说明义务，因而司法实践中，只要认定为代签和免责条款的明确说明义务，因而

26、司法实践中，只要认定为代签名的，一般均认定保险公司未履行明确说明义务而判决保险免责名的，一般均认定保险公司未履行明确说明义务而判决保险免责条款不生效。条款不生效。3、案案 例：例：保单代签名保单代签名 认定未履行明确说明义务败诉认定未履行明确说明义务败诉 三十天核定、达成协议后十日内赔付、拒赔的三日通知（说明理由）三十天核定、达成协议后十日内赔付、拒赔的三日通知（说明理由）六十天预先赔付六十天预先赔付2 2、违违反理反理赔时赔时限要求的法律后果？限要求的法律后果？答：答：保险法没有明确规定，司法实践中如认定保险公司应承担保险法没有明确规定，司法实践中如认定保险公司应承担 保险责任的，从超过保险理赔时限后的第二日开始起以赔款为基保险责任的，从超过保险理赔时限后的第二日开始起以赔款为基 数计算同期银行贷款利息。数计算同期银行贷款利息。（十一）理赔程序（十一）理赔程序 1 1、法律规定法律规定二、保险纠纷原因分析二、保险纠纷原因分析1、保险的专业性、保险的专业性2、自身不规范（国有与民营、市场化与、自身不规范（国有与民营、市场化与 垄断、国际化与本土化）垄断、国际化与本土化）3、法律、法规、条款之间的关系、法律、法规、条款之间的关系4、法官原因、法官原因5、社会舆论、社会舆论6、同情弱势、同情弱势 谢谢 谢谢 大大 家！家！