儿科学第八版教材配套儿童支气管哮喘.ppt

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1、儿儿科科学学2儿童支气管哮喘儿童支气管哮喘 Bronchial asthma34 教学教学大大纲r掌握儿童支气管哮喘的定掌握儿童支气管哮喘的定义、实质r掌握儿童支气管哮喘的掌握儿童支气管哮喘的临床特点床特点r熟悉儿童支气管哮喘的病因、病理和治熟悉儿童支气管哮喘的病因、病理和治疗r熟悉哮喘持熟悉哮喘持续状状态的定的定义和和处理理r了解儿童支气管哮喘的了解儿童支气管哮喘的发病机理和病机理和GINA方案。5提提纲定定义 发病机理病机理病理和病理生理病理和病理生理辅助助检查治治疗预后后流行病学流行病学使哮喘加重的使哮喘加重的诱因因临床表床表现诊断和断和鉴别诊断断预防复防复发及教育管理及教育管理6提提

2、纲定定义 发病机理病机理病理和病理生理病理和病理生理辅助助检查治治疗预后后流行病学流行病学使哮喘加重的使哮喘加重的诱因因临床表床表现诊断和断和鉴别诊断断预防复防复发及教育管理及教育管理7G G ININA Alobal lobal itiative for itiative forsthma sthma 全球哮喘防治全球哮喘防治创议创议李昌崇李昌崇,张维溪溪.对全球哮喘防治的全球哮喘防治的创议2002年版与年版与1995年版在哮喘定年版在哮喘定义、诊断和管理上异同点的解析断和管理上异同点的解析.中中华儿科儿科杂志志,2003,41（9）：）：709-711 李昌崇李昌崇,张维溪溪.5岁以下儿童

3、哮喘以下儿童哮喘诊断和管理策略解析断和管理策略解析.中国医学中国医学论坛报，2009年年9月月24日日 8n是一种慢性气道炎症是一种慢性气道炎症n由多种由多种细胞（嗜酸性粒胞（嗜酸性粒细胞、肥大胞、肥大细胞、胞、T淋巴淋巴细胞、中性粒胞、中性粒细胞、气胞、气道上皮道上皮细胞等）及胞等）及细胞胞组分共同参分共同参与与n慢性炎症慢性炎症导致气道高反致气道高反应性增加，性增加，导致可逆性气道阻塞，并引起反复致可逆性气道阻塞，并引起反复发作性喘息、呼吸困作性喘息、呼吸困难、胸、胸闷或咳或咳嗽嗽哮喘的定义哮喘的定义9提提纲定定义 发病机理病机理病理和病理生理病理和病理生理辅助助检查治治疗预后后流行病学流

4、行病学使哮喘加重的使哮喘加重的诱因因临床表床表现诊断和断和鉴别诊断断预防复防复发及教育管理及教育管理10 哮喘的流行病学哮喘的流行病学n014岁儿童哮喘的患病率儿童哮喘的患病率:全国全国19881990年年0.11%2.03%，2000年年0.12%3.34%；n首次首次发病：病：80%5岁,50%1月；月；n无感染征象或无感染征象或长期抗生素无效；期抗生素无效；n支气管舒支气管舒张剂诊断性治断性治疗咳嗽咳嗽缓解（基本解（基本诊断条件）；断条件）；n辅诊：个人或家庭：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、敏史、家族哮喘病史、变应原原检测（+）；）；n除外其他原因引起的慢性咳嗽。除外其他原因引起的慢性

5、咳嗽。咳嗽变异性哮喘诊断标准41急性急性发作期作期（exacerbation)慢性持慢性持续期期(persistent)临床床缓解期解期(remission)：症症 状和体征消失状和体征消失,肺功能恢复（肺功能恢复（FEV1 或或PEF 80预计值，维持持周以上）。周以上）。临 床 分 期42控制水平的分级43 哮喘哮喘发作在合理作在合理应用常用常规缓解解药物治物治疗后，仍有后，仍有严重或重或进行性呼吸困行性呼吸困难者，称者，称为哮喘危重状哮喘危重状态（哮喘持（哮喘持续状状态，status asthmaticus）哮喘危重状态（哮喘持续状态）44鉴别诊断鉴别诊断(differential di

6、agnosis)r毛毛细支气管炎支气管炎r肺肺结核核r气道异物气道异物r支气管狭窄或支气管狭窄或软化化r心源性哮喘心源性哮喘r纵隔疾病隔疾病r咽喉部疾病咽喉部疾病45提提纲定定义 发病机理病机理病理和病理生理病理和病理生理辅助助检查治治疗预后后流行病学流行病学使哮喘加重的使哮喘加重的诱因因临床表床表现诊断和断和鉴别诊断断预防复防复发及教育管理及教育管理46治疗目标（goal of treatment）n最少或没有症状最少或没有症状n最少的哮喘最少的哮喘发作作n肺功能接近正常肺功能接近正常n体力活体力活动不受限不受限n防止不可逆气流受防止不可逆气流受限限n 避免避免药物不良反物不良反应n 防止因

7、哮喘而死亡防止因哮喘而死亡47治疗原则原原 则：坚持持长期、持期、持续、规范、个体化范、个体化发作期：快速作期：快速缓解症状、抗炎、平喘解症状、抗炎、平喘 持持续期：期：长期控制症状、抗炎、降低气期控制症状、抗炎、降低气 体高反体高反应性、避免触性、避免触发因素、因素、自我保健自我保健 48哮喘的哮喘的药物治物治疗n短效吸入型短效吸入型 2受体激受体激动剂n全身性皮全身性皮质激素激素n抗胆碱能抗胆碱能药物物n短效茶碱短效茶碱n短效口服短效口服 2受体激受体激动剂快速快速缓解解药物物n吸入型糖皮吸入型糖皮质激素激素n长效效 2激激动剂n抗白三抗白三烯药物物n缓释茶碱茶碱n色甘酸色甘酸钠n口服激素

8、口服激素长期期预防防药物物49 糖皮糖皮质激素的种激素的种类n吸入治吸入治疗常用的糖皮常用的糖皮质激素有激素有3种：种：丙酸倍丙酸倍氯米松米松必可必可酮、必、必酮碟碟丁地去炎松丁地去炎松普米克令舒、都保普米克令舒、都保丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松辅舒舒酮n口服用口服用药泼尼松尼松(强的松的松)n静脉用静脉用药琥珀酸琥珀酸氢化可地松或化可地松或氢化可地松化可地松甲基甲基氢化化泼尼松尼松(甲甲基基强的松的松龙)地塞米松地塞米松50其他常用其他常用药物物n肥大肥大细胞膜胞膜稳定定剂色甘酸色甘酸钠n白三白三烯受体拮抗受体拮抗剂是新一代非糖皮是新一代非糖皮质激激素素类抗炎抗炎药物，如孟物，如孟鲁斯特、扎斯特

9、、扎鲁斯特斯特 n茶碱茶碱氨茶碱氨茶碱 n2激激动剂 沙丁胺醇和特布他林沙丁胺醇和特布他林n抗胆碱抗胆碱药溴化异丙托品溴化异丙托品 n其他抗其他抗过敏敏药物物如如酮替芬或替芬或氯雷他定雷他定 51急性急性发作期治作期治疗 1 2受体激受体激动剂(2-AG)2 全身性糖皮全身性糖皮质激素激素 3 抗胆碱能抗胆碱能药物物 4 短效茶碱短效茶碱52慢性持慢性持续期治期治疗吸入型糖皮吸入型糖皮质激素激素白三白三烯调节剂缓释茶碱茶碱长效效2受体激受体激动剂肥大肥大细胞膜胞膜稳定定剂全身性糖皮全身性糖皮质激素激素联合治合治疗53535岁及以上儿童哮喘及以上儿童哮喘长期治期治疗方案方案哮喘教育、哮喘教育、环

10、境控制境控制第第1级第第2级第第3级第第4级第第5级升升级降降级按需使用按需使用SABA哮喘防治教哮喘防治教育、育、环境控境控制制按需使用按需使用SABA一般不需要一般不需要选用下列一种用下列一种：低低剂量量ICSLTRA选用下列一种：用下列一种：低低剂量量ICS+吸入型吸入型LABA中高中高剂量量ICS低低剂量量ICS+LTRA选用下列一种：用下列一种：中高中高剂量量ICS+LABA中高中高剂量量ICS+LTRA或或缓释茶碱茶碱中高中高剂量量ICS/LABA+LTRA或或缓释茶碱茶碱选用下列一种：用下列一种：中高中高剂量量ICS/LABA+LTRA和（或）和（或）缓释 茶碱茶碱+口服最小口服

11、最小剂量量 糖皮糖皮质激素激素中高中高剂量量ICS/LABA+LTRA和（或）和（或）缓释 茶碱，茶碱，12岁可加抗可加抗 IgE治治疗54545岁以下儿童哮喘以下儿童哮喘长期治期治疗方案方案哮喘教育、哮喘教育、环境控制境控制第第1级第第2级第第3级第第4级第第5级升升级降降级按需使用按需使用SABA 哮喘防治教育哮喘防治教育、环境控制境控制按需使用按需使用SABA一般不需要一般不需要选用下列一种：用下列一种：低低剂量量ICSLTRA选用下列一种：用下列一种：中等中等剂量量ICS低低剂量量ICS+LTRA选用下列一种：用下列一种：中高中高剂量量ICS+LTRA中高中高剂量量ICS+缓释茶碱茶碱

12、中高中高剂量量ICS/LABA+LTRA或或缓释茶碱茶碱选用下列一种：用下列一种：高高剂量量ICS+LTRA+口服最小口服最小剂量糖皮量糖皮 质激素激素高高剂量量ICS联合合LABA+口服最小口服最小剂量糖皮量糖皮 质激素激素55 1.吸入型糖皮吸入型糖皮质激素（激素（ICS）r速效性：直接作用达靶速效性：直接作用达靶细胞，被表面胞，被表面积大、大、运运转距离短、血供丰富的肺泡和气道粘膜距离短、血供丰富的肺泡和气道粘膜吸收吸收r安全性：无第一关卡效安全性：无第一关卡效应，剂量量仅为口服口服的的1/201/201/31/3r方便：比注射、口服方便方便：比注射、口服方便56全身全身循循环环全身性全

13、身性副作用副作用全身生全身生物活性物活性8090%咽下咽下10 20%在肺部沉在肺部沉积积胃胃肠肠吸收吸收经肝肝脏脏首首过效效应失活失活吸入皮吸入皮质质激素的代激素的代谢谢途径途径57各种吸入装置示意各种吸入装置示意图58常用的吸入常用的吸入剂型型压力定量吸入气力定量吸入气雾剂（pMDI)干粉吸入干粉吸入剂溶液溶液雾化吸入化吸入592.白三白三烯调节剂白三白三烯合成合成酶抑制抑制剂白三白三烯受体拮抗受体拮抗剂孟孟鲁司特司特扎扎鲁司特司特603.缓释茶碱茶碱u协助助ICS抗炎抗炎u每日分每日分12次服用次服用614.长效效2受体激受体激动剂l 药物包括：物包括：福莫特福莫特罗沙美特沙美特罗帮布特

14、帮布特罗丙卡特丙卡特罗625.肥大肥大细胞膜胞膜稳定定剂l色甘酸色甘酸钠预防运防运动及其他刺激及其他刺激诱发的哮喘的哮喘效果效果较好好副作用小副作用小636.全身性糖皮全身性糖皮质激素激素l适适应证：短期用于慢性持短期用于慢性持续期期 重度持重度持续患儿患儿长期使用高期使用高剂量量ICS加吸入型加吸入型长效效2-AG及其他控制及其他控制药物物疗效欠佳效欠佳时使用使用647.联合治合治疗n适适应证：n常用常用联合重度持合重度持续n单用病情控制不佳的中度持用病情控制不佳的中度持续ICS联合吸入型合吸入型长效效2-AGICS联合白三合白三烯调节剂ICS联合合缓释茶碱茶碱65哮喘持哮喘持续状状态的的处

15、理理1.1.给氧：氧：40%，PaO2达达7090mmHg2.2.纠酸酸补液：液：3.GCS静滴：静滴：4.4.镇静：静：10%CH、安定，慎用、安定，慎用鲁米那、米那、复冬，复冬，禁用禁用吗啡。啡。66哮喘持哮喘持续状状态的的处理理5.5.支气管支气管扩张剂的使用：的使用：吸入型速效吸入型速效 2 受体激受体激动剂氨茶碱静脉滴注氨茶碱静脉滴注抗胆碱能抗胆碱能药物物肾上腺素皮下注射上腺素皮下注射6.6.抗生素酌情使用抗生素酌情使用67机械通气的指征机械通气的指征持持续严重的呼吸困重的呼吸困难呼吸音减低呼吸音减低过度通气和呼吸肌疲度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运使胸廓运动受限受限意意识障碍障碍吸入吸入

16、40%的氧的氧发绀无改善无改善PaCO265mmHg68提提纲定定义 发病机理病机理病理和病理生理病理和病理生理辅助助检查治治疗预后后流行病学流行病学使哮喘加重的使哮喘加重的诱因因临床表床表现诊断和断和鉴别诊断断预防复防复发及教育管理及教育管理69预防复发及教育管理预防复发及教育管理1、去除、去除诱因因2、特异性免疫治、特异性免疫治疗3、哮喘的教育与管理、哮喘的教育与管理7070 哮喘的管理和教育哮喘的管理和教育(daily management and education）r鼓励哮喘患儿与医鼓励哮喘患儿与医护人人员建立伙伴关系建立伙伴关系r医患双方共同制定治医患双方共同制定治疗方案方案r日常

17、自我日常自我监测，记录哮喘日哮喘日记r避免和控制哮喘促避免和控制哮喘促(诱)发因素，减少复因素，减少复发r选择合适的运合适的运动方式方式r长期定期随期定期随访保健保健71提提纲定定义 发病机理病机理病理和病理生理病理和病理生理辅助助检查治治疗预后后流行病学流行病学使哮喘加重的使哮喘加重的诱因因临床表床表现诊断和断和鉴别诊断断预防复防复发及教育管理及教育管理72预预 后后n儿童哮喘的儿童哮喘的预后后较成人好成人好n3060的患儿可完全治愈的患儿可完全治愈73总总 结结r哮喘的本哮喘的本质与特征与特征r哮喘加重的哮喘加重的诱因因r哮喘的哮喘的临床表床表现r哮喘的哮喘的诊断与断与鉴别诊断断r哮喘的治哮喘的治疗