儿科急救技能培训PPT课件.ppt

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1、儿科急救技能培训儿科急救技能培训de de问题问题&探索探索上海交通大学附属儿童医院上海交通大学附属儿童医院汤定华汤定华内内 容容n n心肺复苏心肺复苏n n液体复苏液体复苏n n机械通气机械通气n n儿童创伤的评估儿童创伤的评估儿科心肺复苏儿科心肺复苏n n2005200520052005指南的核心内容指南的核心内容指南的核心内容指南的核心内容 CPR CPR CPR CPR 三个阶段三个阶段三个阶段三个阶段 ABCD ABCD ABCD ABCD 四步法四步法四步法四步法 n n最初阶段：第一个最初阶段：第一个最初阶段：第一个最初阶段：第一个ABCD ABCD ABCD ABCD 基础生命

2、支持基础生命支持基础生命支持基础生命支持 BLSBLS A A A A 开放气道开放气道开放气道开放气道 B B B B 人工呼吸人工呼吸人工呼吸人工呼吸 C C C C 胸外按压胸外按压胸外按压胸外按压 D D D D 体外除颤体外除颤体外除颤体外除颤n n第二阶段：第二个第二阶段：第二个第二阶段：第二个第二阶段：第二个ABCD ABCD ABCD ABCD 高级生命支持高级生命支持高级生命支持高级生命支持 ALSALS A A A A 气管插管气管插管气管插管气管插管 B B B B 正压通气正压通气正压通气正压通气 C C C C 继续继续继续继续CPR D CPR D CPR D CP

3、R D 药物应用药物应用药物应用药物应用n n第三阶段：第三个第三阶段：第三个第三阶段：第三个第三阶段：第三个ABCD ABCD ABCD ABCD 稳定及复苏后的监护稳定及复苏后的监护稳定及复苏后的监护稳定及复苏后的监护 PLSPLSPLSPLS A A A A 气道控制和通气气道控制和通气气道控制和通气气道控制和通气 B B B B 脑复苏脑复苏脑复苏脑复苏 C C C C 循环和器官功能维持循环和器官功能维持循环和器官功能维持循环和器官功能维持 D D D D体征预后评估体征预后评估体征预后评估体征预后评估儿儿 童童 心心 肺肺 骤骤 停停基础基础基础基础 CPR (BLS)CPR (B

4、LS)CPR (BLS)CPR (BLS)按压：呼吸按压：呼吸按压：呼吸按压：呼吸 30303030：2 2 2 2 高级高级高级高级 CPR (ALS)CPR (ALS)CPR (ALS)CPR (ALS)按压：呼吸按压：呼吸按压：呼吸按压：呼吸 15151515：2 2 2 2 连接除颤器和心电图监护连接除颤器和心电图监护连接除颤器和心电图监护连接除颤器和心电图监护第一次第一次第一次第一次 DC DC DC DC 电击电击电击电击双相或单相 2J/kg非电击非电击非电击非电击无心跳无心跳无心跳无心跳/无脉心电活动无脉心电活动无脉心电活动无脉心电活动肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素10mcg

5、/kg IV/IO10mcg/kg IV/IO10mcg/kg IV/IO10mcg/kg IV/IO继续继续继续继续 CPR 2minCPR 2minCPR 2minCPR 2min立刻立刻立刻立刻 CPR 2minCPR 2minCPR 2minCPR 2min(5(5个个CPRCPR循环循环)可除颤可除颤可除颤可除颤 VF/VF/VF/VF/无脉无脉无脉无脉VTVTVTVT第二次第二次第二次第二次 DC DC DC DC 电击电击电击电击双相或单相 4J/kg立刻立刻立刻立刻 CPR 2minCPR 2minCPR 2minCPR 2min(5(5个个CPRCPR循环循环)CPRCPR期

6、间期间检查电极和电击板部位和连接开通/检查/确认IV/IO通畅纠正可逆性原因 低氧血症 低血容量 低/高钾血症中毒 低/高体温 血栓 考虑：插管/建立高级气道血管加压剂：肾上腺素10mcg/kg 每3min抗心律失常：胺碘酮 5mg/kg 或 利多卡因 1mg/kg(VF/VT)镁剂 （尖端扭转型室速）缓冲：NaHCO3 1moll/kg阿托品 20mcg/kg或起搏（无心跳或严重心率缓慢儿科心肺复苏儿科心肺复苏n n儿科医务人员必须掌握儿科医务人员必须掌握n n质量年、质控在急诊、质量年、质控在急诊、ICUICU每次必查的技能每次必查的技能n n临时再培训，应付考查临时再培训，应付考查n n

7、理论比实践考核要好理论比实践考核要好n n非急救专业，较高年资医师理论考核较差非急救专业，较高年资医师理论考核较差n n考试合格，但临床抢救时，一片混乱考试合格，但临床抢救时，一片混乱?思 索n n定期反复培训定期反复培训n n培训时突出重点培训时突出重点n n增加模拟、实践的机会增加模拟、实践的机会n n受培训者思想重视受培训者思想重视心肺复苏成功关键心肺复苏成功关键 -早期早期BLS BLS 早期进入早期进入ALSALS早期识别和呼叫早期识别和呼叫早期早期CPRCPR早期除颤早期除颤早期除颤早期除颤早期进入高级生命支持早期进入高级生命支持心肺复苏成功关键心肺复苏成功关键n n心搏骤停后早期

8、实施心搏骤停后早期实施-CPR-CPRn n1分钟内 成功率 90%n n4分钟内 成功率约60%n n6分钟内成功率 约40%n n8分钟内成功率 约20%，存活者可能已“脑死亡”n n10分钟后成功率几乎为0儿童心脏骤停的常见原因儿童心脏骤停的常见原因呼吸道阻塞呼吸道阻塞呼吸道阻塞呼吸道阻塞异物异物哮喘哮喘喘息喘息抽搐抽搐中毒中毒颅内压增高颅内压增高失血失血烧伤烧伤呕吐呕吐脓毒血症脓毒血症过敏反应过敏反应心力衰竭心力衰竭循环衰竭循环衰竭循环衰竭循环衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭心脏停跳心脏停跳呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制体液丢失体液丢失体液丢失体液丢失体液体液体液体液分布失衡分布

9、失衡分布失衡分布失衡异物吸入异物吸入n n轻度异物吸入无需处理，咳嗽可清除异物轻度异物吸入无需处理，咳嗽可清除异物轻度异物吸入无需处理，咳嗽可清除异物轻度异物吸入无需处理，咳嗽可清除异物n n重度异物吸入重度异物吸入重度异物吸入重度异物吸入(即小孩不能发出任何声音即小孩不能发出任何声音即小孩不能发出任何声音即小孩不能发出任何声音)：n n 儿童，行膈下腹部按压儿童，行膈下腹部按压儿童，行膈下腹部按压儿童，行膈下腹部按压(Heimlich(Heimlich(Heimlich(Heimlich操作法操作法操作法操作法)n n 婴幼儿禁按腹部，易使内脏损伤婴幼儿禁按腹部，易使内脏损伤婴幼儿禁按腹部，

10、易使内脏损伤婴幼儿禁按腹部，易使内脏损伤n n 无反应婴儿，先检查口腔，清除口腔内无反应婴儿，先检查口腔，清除口腔内无反应婴儿，先检查口腔，清除口腔内无反应婴儿，先检查口腔，清除口腔内 异物，再进行人工呼吸异物，再进行人工呼吸异物，再进行人工呼吸异物，再进行人工呼吸n n 无反应婴儿反复拍背无反应婴儿反复拍背无反应婴儿反复拍背无反应婴儿反复拍背5 5 5 5次，随后次，随后次，随后次，随后5 5 5 5次心脏次心脏次心脏次心脏 按压，直到异物排出按压，直到异物排出按压，直到异物排出按压，直到异物排出n n注意：不要盲目将手指伸入口腔清除异物注意：不要盲目将手指伸入口腔清除异物注意：不要盲目将手

11、指伸入口腔清除异物注意：不要盲目将手指伸入口腔清除异物 以免将异物推进咽部，损伤口咽。只有明以免将异物推进咽部，损伤口咽。只有明以免将异物推进咽部，损伤口咽。只有明以免将异物推进咽部，损伤口咽。只有明 确见到咽部物体时才能进行清除，最后人确见到咽部物体时才能进行清除，最后人确见到咽部物体时才能进行清除，最后人确见到咽部物体时才能进行清除，最后人 工呼吸，心脏按压工呼吸，心脏按压工呼吸，心脏按压工呼吸，心脏按压复苏指征复苏指征n n意识丧失意识丧失n n无呼吸或无效呼吸无呼吸或无效呼吸n n无动脉搏动或无心音无动脉搏动或无心音,或或 婴婴 儿儿 小于小于 6060次次/分分 新新 生儿生儿 小于

12、小于 8080次次/分分 产房新生儿产房新生儿 小于小于100100次次/分分成成成成 人人人人 小儿小儿小儿小儿(8(8(8(8岁岁岁岁)婴儿婴儿婴儿婴儿(1(1(1(0.3ug/kg/min 0.3ug/kg/min 效应素效应素n n胺碘酮胺碘酮 5mg/kg 1hr 10-25mcg/kg/min5mg/kg 1hr 10-25mcg/kg/minn n利多卡因利多卡因 1mg/kg1mg/kgn n镁剂镁剂 （尖端扭转型室速）（尖端扭转型室速）n n阿托品阿托品 20mcg/kg 20mcg/kg（无心跳或严重心率缓慢（无心跳或严重心率缓慢)n nNaHCO3 1 moll/kg N

13、aHCO3 1 moll/kg（严重酸中毒、血液动力学（严重酸中毒、血液动力学不稳定、高血钾等不稳定、高血钾等)n n钙剂：已确定对钙剂：已确定对CPRCPR不利不利,确定低钙、高镁血症、确定低钙、高镁血症、和钙通道阻滞过量等和钙通道阻滞过量等n n葡萄糖：不提倡在无血糖和微量血糖评估下使用葡萄糖：不提倡在无血糖和微量血糖评估下使用 葡萄糖；疑有低血糖或患儿对常规复苏无反应葡萄糖；疑有低血糖或患儿对常规复苏无反应 时应用葡萄糖。时应用葡萄糖。心肺复苏药物心肺复苏药物n n血管加压素血管加压素 认为是与肾上腺素相比可能同样有认为是与肾上腺素相比可能同样有效的一线选择药物效的一线选择药物n n去甲

14、肾上腺素去甲肾上腺素 严重低血压和周围血管低阻力应严重低血压和周围血管低阻力应 是其适应证，相对适应证为低血容量。是其适应证，相对适应证为低血容量。n n多巴胺多巴胺/多巴酚丁胺多巴酚丁胺 非非CPRCPR的一线用药的一线用药，自主循环自主循环恢复后血压仍低或心动过缓者使用恢复后血压仍低或心动过缓者使用n n异丙肾上腺素，异丙肾上腺素，仅用于非心脏骤停、非血压降低仅用于非心脏骤停、非血压降低的心动过缓的心动过缓，以及尖端扭转性室速患者n n腺苷腺苷持续生命支持持续生命支持 PLSn n注意保证氧合注意保证氧合注意保证氧合注意保证氧合n n病人持续昏迷，体温上升，肌张力增强或抽动时，病人持续昏迷

15、，体温上升，肌张力增强或抽动时，应及时脑复苏。应及时脑复苏。n n脑复苏的原则：降低颅内压、减低脑代谢、改善脑复苏的原则：降低颅内压、减低脑代谢、改善脑循环、促进脑功能的恢复等脑循环、促进脑功能的恢复等n n亚低温治疗：对复苏或无意识而血流动力学稳定亚低温治疗：对复苏或无意识而血流动力学稳定的患者应予的患者应予32-3432-34低温治疗，在低温治疗，在12-24h12-24h内可能是内可能是有益的。有益的。n n 低温治疗低温治疗 尽早开始低温治疗能改善心脏停搏患尽早开始低温治疗能改善心脏停搏患者预后者预后液体复苏液体复苏n n对象：休克、容量丢失或分布失衡对象：休克、容量丢失或分布失衡n

16、n晶体液和胶体液晶体液和胶体液晶体液和胶体液晶体液和胶体液 n n液量：液量：液量：液量：20ml/kg 10-15min 20ml/kg 10-15min 20ml/kg 10-15min 20ml/kg 10-15min，40-60-80ml/kg40-60-80ml/kg40-60-80ml/kg40-60-80ml/kg 以后液速根据血流动力学评价以后液速根据血流动力学评价以后液速根据血流动力学评价以后液速根据血流动力学评价 液量过负标记；肝脏肿大液量过负标记；肝脏肿大液量过负标记；肝脏肿大液量过负标记；肝脏肿大n n休克纠正后，继续补液、维持补液休克纠正后，继续补液、维持补液休克纠正

17、后，继续补液、维持补液休克纠正后，继续补液、维持补液 继续补液继续补液继续补液继续补液 6-8hr 6-8hr 6-8hr 6-8hr，5-10ml/kg/hr 5-10ml/kg/hr 5-10ml/kg/hr 5-10ml/kg/hr 1/22/31/22/3张张 维持补液维持补液维持补液维持补液 24hr 24hr 24hr 24hr，6060606080ml/kg 80ml/kg 80ml/kg 80ml/kg 2-4ml/kg/hr 1/3 2-4ml/kg/hr 1/3 2-4ml/kg/hr 1/3 2-4ml/kg/hr 1/3张张n n不能纠正予以血管活性药物，继用不能纠正予

18、以血管活性药物，继用不能纠正予以血管活性药物，继用不能纠正予以血管活性药物，继用20ml/kg20ml/kg20ml/kg20ml/kg液体复苏液体复苏n n任何休克都存在容量问题任何休克都存在容量问题n n首批首批20ml/kg20ml/kg后需鉴别休克原因后需鉴别休克原因n n尤其是心源性休克，有时感染型与心源性鉴别较尤其是心源性休克，有时感染型与心源性鉴别较难，建议中心静脉导管应用难，建议中心静脉导管应用n n液体选择液体选择,首批晶体液，安全、便捷、无过敏反应首批晶体液，安全、便捷、无过敏反应n n不可用含糖盐水复苏不可用含糖盐水复苏 n n失血、低容量和创伤性可用失血、低容量和创伤性

19、可用3%3%高涨盐水高涨盐水6ml/kg6ml/kgn n输液通路的建立输液通路的建立.20002000年年AHAAHA规定规定9090秒钟，三次静秒钟，三次静脉穿刺失败，即应建立骨髓通路脉穿刺失败，即应建立骨髓通路,任何年龄均可用任何年龄均可用液体复苏液体复苏终止的指标终止的指标n n毛细血管再充盈 2 秒n n外周脉搏和中心脉搏无差别n n肢端温暖n n尿量 1ml.kg-1.hr-1 n n正常的精神状态，乳酸减少和碱缺失的增加n n上腔静脉或混合静脉血氧饱和度70%n n血压受多种因素影响,其本身不是判断治疗终点的可靠依据 机械通气机械通气n n危重患儿呼吸支持的重要手段危重患儿呼吸支

20、持的重要手段n n机械通气分为有创通气和无创通气机械通气分为有创通气和无创通气n n有创通气有创通气有创通气有创通气-建立人工气道连接呼吸机建立人工气道连接呼吸机建立人工气道连接呼吸机建立人工气道连接呼吸机n n无创通气无创通气无创通气无创通气-利用鼻塞、鼻罩和面罩等连接呼吸机利用鼻塞、鼻罩和面罩等连接呼吸机利用鼻塞、鼻罩和面罩等连接呼吸机利用鼻塞、鼻罩和面罩等连接呼吸机n n 有创有创-无创通气亦可作为机械通气序贯治无创通气亦可作为机械通气序贯治疗的一种方法疗的一种方法n n 机械通气又可分传统机械通气和高频通气机械通气又可分传统机械通气和高频通气n n传统机械通气又称间歇正压通气传统机械通

21、气又称间歇正压通气传统机械通气又称间歇正压通气传统机械通气又称间歇正压通气n n高频通气高频通气高频通气高频通气-高频正压通气高频正压通气高频正压通气高频正压通气 -高频喷射通气高频喷射通气高频喷射通气高频喷射通气 -高频震荡通气高频震荡通气高频震荡通气高频震荡通气 机械通气机械通气n n间歇正压通气（间歇正压通气（IPPV）n n辅助程度辅助程度辅助程度辅助程度n n完全通气：病人呼吸不能干预机器完全通气：病人呼吸不能干预机器完全通气：病人呼吸不能干预机器完全通气：病人呼吸不能干预机器n n部分通气：病人自主呼吸参与部分通气：病人自主呼吸参与部分通气：病人自主呼吸参与部分通气：病人自主呼吸参

22、与n n通气方式通气方式通气方式通气方式n n容量通气：容量通气：容量通气：容量通气：潮气量潮气量潮气量潮气量 5-8mg/kg5-8mg/kgn nVCVVCV、PRVCPRVC、VSVS、VAPSVAPS、VTPCVTPC、PAVPAVn n压力通气：压力通气：压力通气：压力通气：吸气峰压吸气峰压吸气峰压吸气峰压 18-25H18-25H2 2OO n nPCVPCV、PSVPSV、BiPAPBiPAP、APRVAPRVn n通气模式通气模式通气模式通气模式n n控制、辅助、控制、辅助、控制、辅助、控制、辅助、C/AC/A、CMVCMV、IMVIMV、SIMVSIMV、PEEPPEEPn

23、n自主呼吸、自主呼吸、自主呼吸、自主呼吸、CPAPCPAP机械通气机械通气n nVCV VCV 容量控制通气容量控制通气n nPRVC PRVC 压力调节容量控制通气压力调节容量控制通气n nVS VS 容量支持通气容量支持通气 n nVAPSVAPS 容量保障压力支持通气容量保障压力支持通气n nVTPC VTPC 容量目标压力通气容量目标压力通气n npressure augmentation pressure augmentation 压力增强压力增强n nPCV PCV 压力控制通气压力控制通气n nPSV PSV 压压按比例辅助通气按比例辅助通气 n nVG VG 容量保证通气容量保

24、证通气 n nPAPAV V 按比例辅助通气按比例辅助通气n nAPRV APRV 气道压力释放通气气道压力释放通气n nMMVMMV 指令分钟通气指令分钟通气n nASASV V 适应性支持通气适应性支持通气n nAutomode Automode 自主触发通气模式自动转换自主触发通气模式自动转换机械通气机械通气n n工作原理工作原理氣源氣源氣源氣源吸气模塊吸气模塊吸气模塊吸气模塊吸吸气气时时,关关闭闭呼呼气气阀阀压压力力肺肺内内压气体入肺压气体入肺 呼气模塊呼气模塊呼气模塊呼气模塊控制模控制模塊塊监护反馈吸气开始吸气开始呼气开始呼气开始Paw (cm H2O)Time(sec)气道阻力气道

25、阻力肺泡扩展压肺泡扩展压肺泡扩张时间肺泡扩张时间(seconds)呼气开始呼气开始Paw (cm H2O)Time(sec)吸气开始吸气开始PIPPIP平台压平台压经气道压经气道压 (P(PTATA)呼气阀打开呼气阀打开PIP容量控制通气容量控制通气容量控制通气容量控制通气容量控制通气容量控制通气FlowFlowPressurePressureVolumeVolumeTime(sec)Time(sec)(L/min)(L/min)(cm H(cm H2 2O)O)(ml)(ml)方波型吸气开始-吸气终止流速恒定不变压力随气道压力和肺顺应性改变潮气量基本恒定，受高压限制报警影响PCV的PIP比V

26、CV的平台压稍低 VCV的的压压力曲力曲线线压力通气与容量通气区别压力通气与容量通气区别平台压平台压平台压平台压吸气开始吸气开始吸气开始吸气开始受压力上升时间控制受压力上升时间控制,气道压力增至预设水平气道压力增至预设水平呈平台样呈平台样,并在设定的并在设定的吸气时间内保持恒定吸气时间内保持恒定气道压力在吸气开始时气道压力在吸气开始时气道压力在吸气开始时气道压力在吸气开始时从基线压力从基线压力从基线压力从基线压力 (0(0(0(0或或或或PEEP)PEEP)PEEP)PEEP)在呼气相在呼气相在呼气相在呼气相,压力下降和压力下降和压力下降和压力下降和VCVVCVVCVVCV一样回复至基线压力水

27、平一样回复至基线压力水平一样回复至基线压力水平一样回复至基线压力水平,呼吸回路有泄漏时气道压无呼吸回路有泄漏时气道压无呼吸回路有泄漏时气道压无呼吸回路有泄漏时气道压无法达到预置水平法达到预置水平法达到预置水平法达到预置水平压力控制通气压力控制通气压力控制通气压力控制通气FlowFlowPressurePressureVolumeVolumeCCl lCCl l设置设置设置设置 PCPCPCPC水平水平水平水平Time(sec)Time(sec)(L/min)(L/min)(cm H(cm H2 2O)O)(ml)(ml)递减型递减型吸气开始-吸气终止流速逐步递至0压力稳定C=VT/PC潮气量随

28、顺应性改变儿科机械通气儿科机械通气n n 如何普及临床应用如何普及临床应用n n 呼吸机的选择呼吸机的选择n n 呼吸参数的了解呼吸参数的了解n n 应用呼吸机必须应用呼吸机必须掌握的要点掌握的要点n n 临床的调节临床的调节儿科机械通气儿科机械通气n n 呼吸机的选择n n 新生儿和小婴儿新生儿和小婴儿-定时限压型婴儿机定时限压型婴儿机n n 德尔格德尔格 80008000，斯蒂芬妮婴儿呼吸机，千禧婴儿机，斯蒂芬妮婴儿呼吸机，千禧婴儿机n n 多功能呼吸机，潮气量多功能呼吸机，潮气量 5ml-5ml-早产儿早产儿 10ml-10ml-新生儿新生儿 20ml-呼气相呼气相APRVAPRV；n

29、nP Pinsp=P Pexp CPAP CPAP；机械通气新模式机械通气新模式n n闭合环路通气模式闭合环路通气模式(Closed Loop Ventilation Closed Loop Ventilation Closed Loop Ventilation Closed Loop Ventilation CLVCLVCLVCLV）n n自自自自动动动动反反反反馈馈馈馈控控控控制制制制，是是是是全全全全自自自自动动动动控控控控制制制制或或或或智智智智能能能能化化化化通通通通气气气气模模模模式式式式，又称伺服控制通气模式又称伺服控制通气模式又称伺服控制通气模式又称伺服控制通气模式 n nCL

30、VCLVCLVCLV模式包括：模式包括：模式包括：模式包括：PRVCPRVCPRVCPRVC、VAPSVAPSVAPSVAPS、VSVSVSVS、MMV ASV PAVMMV ASV PAVMMV ASV PAVMMV ASV PAV等等等等n n双重控制模式双重控制模式 Dual Control ModesDual Control Modesn n呼吸机建立自动反馈功能呼吸机建立自动反馈功能呼吸机建立自动反馈功能呼吸机建立自动反馈功能n n在不断变化的呼吸阻力和呼吸用力的情况下，对在不断变化的呼吸阻力和呼吸用力的情况下，对在不断变化的呼吸阻力和呼吸用力的情况下，对在不断变化的呼吸阻力和呼吸用

31、力的情况下，对通气压力和容量进行双重控制通气压力和容量进行双重控制通气压力和容量进行双重控制通气压力和容量进行双重控制n n达到预定的目标潮气量，通气支持能适应患者的达到预定的目标潮气量，通气支持能适应患者的达到预定的目标潮气量，通气支持能适应患者的达到预定的目标潮气量，通气支持能适应患者的呼吸能力和通气需要呼吸能力和通气需要呼吸能力和通气需要呼吸能力和通气需要机械通气新模式机械通气新模式n n定压型通气的定容化n n以定压型通气方式工作以定压型通气方式工作以定压型通气方式工作以定压型通气方式工作（压力通气的流率通气）潮气（压力通气的流率通气）潮气（压力通气的流率通气）潮气（压力通气的流率通气

32、）潮气量不够量不够量不够量不够以定容型通气补充以定容型通气补充以定容型通气补充以定容型通气补充n n通过持续监测肺顺应性通过持续监测肺顺应性通过持续监测肺顺应性通过持续监测肺顺应性,自动调节吸气压力达到预定的自动调节吸气压力达到预定的自动调节吸气压力达到预定的自动调节吸气压力达到预定的潮气量潮气量潮气量潮气量n n能能能能监测反馈，监测反馈，监测反馈，监测反馈，自动设置和调整呼吸机参数自动设置和调整呼吸机参数自动设置和调整呼吸机参数自动设置和调整呼吸机参数,限制过高肺限制过高肺限制过高肺限制过高肺泡压和过大的潮气量泡压和过大的潮气量泡压和过大的潮气量泡压和过大的潮气量,改善人机协调性改善人机协

33、调性改善人机协调性改善人机协调性n n能以最低气道压来满足适当潮气量，有利于预防机械能以最低气道压来满足适当潮气量，有利于预防机械能以最低气道压来满足适当潮气量，有利于预防机械能以最低气道压来满足适当潮气量，有利于预防机械化通气并发症化通气并发症化通气并发症化通气并发症,缩短撤机过程缩短撤机过程缩短撤机过程缩短撤机过程重点掌握重点掌握n n间歇强制通气间歇强制通气/同步间歇强制通气同步间歇强制通气 IMV/SIMVIMV/SIMVIMV/SIMVIMV/SIMVn n应用压力通气方式应用压力通气方式n n参数设置：吸气峰压参数设置：吸气峰压 PiP 16-25 cmHPiP 16-25 cmH

34、2 2O O 呼气末正压呼气末正压 PEEP 3-8 cmHPEEP 3-8 cmH2 2O O 吸气时间吸气时间 Ti 0.3-0.8s Ti 0.3-0.8s TiTi 频率频率 新生儿新生儿 404060/min 0.3-0.5 60/min 0.3-0.5 婴婴 儿儿 幼幼儿儿2530/儿儿 童童 2020 吸入气氧浓度吸入气氧浓度 FiOFiO2 2 0.5-1.0 0.5-1.0 参数调节参数调节n n氧合目标氧合目标：儿科患儿儿科患儿 PaOPaO2 2 60-90mmHg,60-90mmHg,SpO SpO2 2 90%90%左右左右n n调节参数调节参数：平均气道压：平均气道

35、压：平均气道压：平均气道压 MAPMAPMAPMAP与氧合相关与氧合相关与氧合相关与氧合相关n n 最直接最直接最直接最直接-FiO-FiO-FiO-FiO2 2 2 2nn 与与与与MAPMAPMAPMAP相关的参数相关的参数相关的参数相关的参数 PiP PEEP TiPiP PEEP TiPiP PEEP TiPiP PEEP Tin n允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症n n目标值目标值目标值目标值PaPaPaPaC C C CO O O O2 2 2 2 55-55-55-55-60 mmHg,60 mmHg,60 mmHg,60 mmHg,和和和和pHpHpHpH7.2-7.2-7.2

36、-7.2-7 7 7 7.30303030n n调节参数：调节参数：调节参数：调节参数：每分通气量每分通气量每分通气量每分通气量 VT*RRVT*RRVT*RRVT*RRn n VTVTVTVT不变情况下不变情况下不变情况下不变情况下,增加增加增加增加RRRRRRRRn nRRRRRRRR不变情况下改变不变情况下改变不变情况下改变不变情况下改变VTVTVTVT/PiP/PiP/PiP/PiP,或或或或VTVTVTVT/PiP/PiP/PiP/PiP和和和和RRRRRRRR同时改变同时改变同时改变同时改变参考病例参考病例n n2岁 12kg 呼吸衰竭 气管插管 机械通气n n压力通气 SIVM

37、或 BiPAP 模式n n FiO2 0.6 0.3FiO2 0.6 0.3n n PiP 23cmHO2 18-20 PiP 23cmHO2 18-20n n PEEP 5cmHO2 3-5 PEEP 5cmHO2 3-5n n RR 30 RR 30次次/min 5-10/min 5-10n n Ti 0.5s Ti 0.5s肺复张的操作和方法肺复张的操作和方法n n研究报道不少，但迄今尚无一致方法研究报道不少，但迄今尚无一致方法n n报道较多方法有：持续充气报道较多方法有：持续充气(Sustained(Sustained Inflation)Inflation)、叹气、叹气(sigh)(

38、sigh)、自主呼吸及、自主呼吸及其相关通气模式其相关通气模式(CPAP(CPAP、BiPAPBiPAP或或APRV)APRV)高高频震荡通气频震荡通气(HFOV)(HFOV)、俯卧位通气、生物、俯卧位通气、生物性可变性通气或将以上方法联合应用性可变性通气或将以上方法联合应用n n其基本做法其基本做法:应用较高的吸气压应用较高的吸气压(或平均或平均气道压气道压)和和P PEEEEP P，使萎陷的肺组织开放，使萎陷的肺组织开放n n关键是关键是PEEPPEEP的调节的调节 Amato Amato 采用采用的肺复张手法的肺复张手法(RM)(RM)n n在机械通气过程中在机械通气过程中在机械通气过程

39、中在机械通气过程中,间断地给予高于常规间断地给予高于常规间断地给予高于常规间断地给予高于常规MAPMAPMAPMAP的压的压的压的压力并维持一定的时间力并维持一定的时间力并维持一定的时间力并维持一定的时间(通常通常通常通常2min),2min),2min),2min),其可使更多的其可使更多的其可使更多的其可使更多的萎陷肺泡复张萎陷肺泡复张萎陷肺泡复张萎陷肺泡复张,改善氧合和肺顺应性改善氧合和肺顺应性改善氧合和肺顺应性改善氧合和肺顺应性,此外还可防此外还可防此外还可防此外还可防止小潮气量通气所致的肺不张和肺损伤。止小潮气量通气所致的肺不张和肺损伤。止小潮气量通气所致的肺不张和肺损伤。止小潮气量

40、通气所致的肺不张和肺损伤。n n采用持续肺充气采用持续肺充气采用持续肺充气采用持续肺充气(SI)SI)SI)SI)，即间断将，即间断将，即间断将，即间断将MAPMAPMAPMAP在在在在3 3 3 35 5 5 5秒秒秒秒 内内内内升到升到升到升到(30(30(30(3040cmH40cmH40cmH40cmH2 2 2 2O)O)O)O)，持续，持续，持续，持续3030303060606060秒后秒后秒后秒后,恢复到恢复到恢复到恢复到原原原原压力水平。在使用常规机械通气时压力水平。在使用常规机械通气时压力水平。在使用常规机械通气时压力水平。在使用常规机械通气时,可转换到可转换到可转换到可转换

41、到CPAPCPAPCPAPCPAP模式模式模式模式,通过间断调节通过间断调节通过间断调节通过间断调节CPAP CPAP CPAP CPAP 压力达到压力达到压力达到压力达到RM RM RM RM 所需所需所需所需的压力水平。的压力水平。的压力水平。的压力水平。小潮气量控制通气策略小潮气量控制通气策略n n存在允许性高碳酸血症的小潮气量通气是存在允许性高碳酸血症的小潮气量通气是存在允许性高碳酸血症的小潮气量通气是存在允许性高碳酸血症的小潮气量通气是ARDSARDSARDSARDS迄迄迄迄今唯一被证明是有效的治疗。今唯一被证明是有效的治疗。今唯一被证明是有效的治疗。今唯一被证明是有效的治疗。n n

42、其首次从临床上证实了避免肺泡过度扩张，让肺其首次从临床上证实了避免肺泡过度扩张，让肺其首次从临床上证实了避免肺泡过度扩张，让肺其首次从临床上证实了避免肺泡过度扩张，让肺“休息休息休息休息”或采用更温和的治疗或采用更温和的治疗或采用更温和的治疗或采用更温和的治疗,可减轻可减轻可减轻可减轻ARDSARDSARDSARDS时时时时VALI,VALI,VALI,VALI,并降低死亡率。并降低死亡率。并降低死亡率。并降低死亡率。n n推荐方案：推荐方案：推荐方案：推荐方案：VT6-8ml/kg,VT6-8ml/kg,VT6-8ml/kg,VT6-8ml/kg,平台压平台压平台压平台压30-35cmH30

43、-35cmH30-35cmH30-35cmH2 2 2 2O,O,O,O,氧合氧合氧合氧合目标目标目标目标PaOPaOPaOPaO2 2 2 255-80 55-80 55-80 55-80 mmHg,mmHg,mmHg,mmHg,和和和和SpOSpOSpOSpO2 2 2 2 85-95%85-95%85-95%85-95%；PEEPPEEPPEEPPEEP依据相依据相依据相依据相应的吸入氧浓度进行调节为应的吸入氧浓度进行调节为应的吸入氧浓度进行调节为应的吸入氧浓度进行调节为5-24cmH5-24cmH5-24cmH5-24cmH2 2 2 2O O O O不等不等不等不等,允许允许允许允许

44、性高碳酸血症性高碳酸血症性高碳酸血症性高碳酸血症,pH7pH7pH7pH7.2,2,2,2,低于此值低于此值低于此值低于此值,应当少量补应当少量补应当少量补应当少量补碱碱碱碱。PEEPPEEP依据相应的依据相应的FiOFiO2 2进行调节进行调节氧合目标氧合目标 PaOPaOPaOPaO2 2 2 2=55-80 mmHg =55-80 mmHg =55-80 mmHg =55-80 mmHg；SpOSpOSpOSpO2 2 2 2 85-95%85-95%85-95%85-95%PEEP PEEP PEEP PEEP 20 20 20 20cmHcmHcmHcmH2 2 2 2O 5 O 5

45、 O 5 O 5 5 5 5 5 8 8 8 8 8 8 8 8 10 10 10 10 10101010 12 12 12 12 12121212 14 14 14 14 14141414 16 16 16 16 16161616 18 18 18 18 18181818 24 24 24 24FiOFiOFiOFiO2 2 2 2 .3.3.3.3 .4.4.4.4 .4.4.4.4.5.5.5.5.5 .5 .5 .5.6.6.6.6.6 .6 .6 .6.7.7.7.7.7 .7 .7 .7.8.8.8.8.8 .8 .8 .8.9.9.9.9.9 .9 .9 .9 1 1 1 1 1

46、 1 1 1多发性创伤n n定义 指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的损伤，且至少有一处损伤是危及生命的。n n多发性创伤占全部创伤 的1%-1.8%n n2003年全国共发生道路交通 事故77万多起,死亡109381人，56多万人受伤。儿童创伤评分儿童创伤n n严重多发伤评估和处理，第一小时是关键严重多发伤评估和处理，第一小时是关键,黄金一小时黄金一小时n n五步检诊程序：五步检诊程序：五步检诊程序：五步检诊程序：n n问：外伤史、外力方向、受伤部位、伤后表现和初期问：外伤史、外力方向、受伤部位、伤后表现和初期处理。处理。n n看看:面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤情。面色、呼吸、

47、结膜、瞳孔、伤情。n n测测:血压。血压。n n摸摸:脉搏、肤温、气管位置、腹部压痛及反跳痛、四肢脉搏、肤温、气管位置、腹部压痛及反跳痛、四肢异常活动。异常活动。n n五穿刺五穿刺:诊断性穿刺诊断性穿刺(胸腹颅腔胸腹颅腔)。多发性创伤的诊断多发性创伤的诊断建议急诊医师牢记“CRASHPLAN”以指导检查n nC Cardiac C Cardiac C Cardiac C Cardiac 心心心心n nR Respiratory R Respiratory R Respiratory R Respiratory 呼吸呼吸呼吸呼吸n nA Abdomen A Abdomen A Abdomen A

48、 Abdomen 腹部腹部腹部腹部n nS Spine S Spine S Spine S Spine 脊柱脊柱脊柱脊柱n nH Head H Head H Head H Head 头部头部头部头部 n nP Pelvis P Pelvis P Pelvis P Pelvis 骨盆骨盆骨盆骨盆n nL Limb L Limb L Limb L Limb 四肢四肢四肢四肢n nA Arteries A Arteries A Arteries A Arteries 动脉动脉动脉动脉n nN Nerves N Nerves N Nerves N Nerves 神经神经神经神经多发伤急救多发伤急救VIPCOVIPCO程序程序创伤生命支持创伤生命支持n nV V 气道通畅、通气和给氧；n nI I 输血、输液扩容抗休克；n nP P 监护心搏，维护心泵及心肺复苏；n nC C 控制出血；n nO O 开刀手术。谢 谢！