2023年病历书写基本规范试题.docx

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1、2023年病历书写基本规范试题 病历书写基本规范考试试题 一、填空题： 1、医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须，并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。 2、各种病历资料完成的时限 、门（急）诊病历：。 、抢救记录：抢救结束后小时内。 、首次病程记录：小时内。 、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。 、上级医师首次查房记录：小时内完成。 、死亡病例讨论记录：内完成。 、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。 、病案首页：小时内完成。 3、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有签名。 4、既往史内容：包括一般健康状况、疾

2、病史、预防接种史、输血史、食物或等。 5、诊断应尽可能包括病因诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。 6、病历书写的基本原则：，。 7、新规范细化了入院记录中的，的具体书写内容。 二、简答题： 1、出院记录内容主要包括哪些？ 答：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医 嘱、医师签名等。 2、疾病诊断的书写顺序？ 、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。 、严重的疾病在前，轻微的疾病在后。 、本科疾病在前，他科疾病在后。 、对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。 3、有创诊疗操作记录的主要内容？ 答：内容包括操作名称、操作

3、时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 4、首次病程记录与以往有何不同之处？ 答： 、细化了首次病程记录中病例特点，拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断），诊疗计划的内容。 、增加了“拟诊讨论”名词。 、诊断明确者可以不写鉴别诊断。 医疗文书书写规范试题与答案 医疗文书书写规范试题与答案+(c(cP5_ 考核试题 (一)A1型题r2H?:|1gQ;K! A型题 *Oh C d$x 1.病历书写基本规范与管理制度规定:病员入院后，必须于多少小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内()。:gf&ID K2TX: A.12小

4、时B.24小时C.48小时D.36小时E.48小时 2.病历书写基本规范与管理制度规定:出院总结和死亡记录应在多少时间内完成()。 A.随时记录B.6小时C.12小时D.当天E.18小时/|(A/tGSY n 3.病历书写基本规范与管理制度规定: 病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病 员应()。 A.随时记录B.6小时C.12小时D.24小时E.18小时 4.病历记录应用()书写。 A.钢笔或签字笔B.只能使用钢笔C.只能使用签字笔 D.铅笔E.铅笔或圆珠笔 5.病历记录书写时错误的是()。u+Ao5dW:O A.通顺、完整B.简炼、准确C.字迹清楚、整洁A,vQ q-G7U m

5、qC D.不得删改E.可以剪贴?6j9HIjl 6.新入院及术后患者几天内至少每天记录一次病程录()。 A.2天B.3天C.5天D.7天E.8天 7.手术记录必须由下列那位医师签字()? A.主任或三级医师B.主刀医师C.经治医师D.一助E.上一级医师 II|:VK 8.新入院及术后患者()天内至少每天记录一次病程录。5|.iR-Eu Y4H A.2天B.3天C.5天D.7天E.8天f:W+b0X5Wvd9Oi X型题 9.病历记录的书写应()。 A.通顺、完整B.简炼、准确C.字迹清楚、整洁 D.不得删改、倒填、剪贴E.医师应签全名 10.新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括()。 A.

6、姓名、性别、年龄、职业B.籍贯，工作单位或住所 C.婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾H2J)v&lw T D.个人生活史，女病人月经史、生育史等rC:O5mHU _q E.体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等iQtE&f 11.首次病程录应包括()。-h/G!o-l:TS;d3w A.病史特点B.诊断依据C.鉴别诊断依据 D.诊疗计划E.初步珍断 12.日常病程记录内容主要包括()-!IS8zr v.w A.病情变化(主诉、体征、重要检查结果)B.有关病史补充g JE)wL C.重要医嘱更改及操作D.家属的反映及手术E.护士的意见

7、i;O8_#RKL I (二)填空$AAf!z 1.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急、危重患者需下达口头医嘱时，()应复诵一遍。 )K CZBE 2.出院记录必须在病人出院后()小时据实补记。 3.再次(或多次)入院录是指()疾病、入住()医疗机构时书写的记录，应当在患者入院后()小时内完成。 :D? F(EO 4.首次病程录应当在入院后()小时内，由()医师或()医师书写。 5.内科及外科的非手术病人需在入院后()小时内经治医师需与患者进行知情同意谈话，并签字。 SK7 p0f 6.术后首次病程录主要包括手术所见、手术方式、手术经过及术后注意事项，并由()签名。 7.死亡记录是指经

8、治医师对死亡患者住院期间()和()经过的记录，应当在死亡小时 ()内完成。 8.死亡讨论是对死亡病例讨论、分析的记录，应在患者死亡()周内完成，由()主持。 9.门珍病历分初诊、复珍、急珍病历，急诊病历书写就诊时应当具体到()。 10.对收入急珍观察室的患者，应当书写()病历。 (三)问答题 1.住院和门珍病历书写分别应当使用哪种笔?哪种颜色? 2.病历书写过程中，哪些情况可以使用外文? $E.F_&Df S! 3.当书写过程中出现错字时，如何处理? 8f!Q3erZJ 4.实习、试用期医务人员书写的病历应有哪级人员修改并签名? -ZWB Giwl a 5.当患者不具备行为能力或因病人无法签字

9、时，请试述法定签字程序。 6.患者或家属需要复印病历时，需提供哪些证件?程序如何? ,cdC#n:L Q 7.一份合格的门诊初诊病历应包括哪些内容? 8.根据卫生行政部门的规定，哪些药品的配用必须办理专用病历? 9.根据医疗证明管理原则，哪些情况需要出具对方反证明? (o!m n5i :qb# 10.凡涉及人身伤害的医学鉴定或退学退养、事故的劳动力鉴定，医务人员应如何规范医疗文书记载?出具的诊断证明应由哪级医师签字? 9+Vn!j U/v0F 参考答案s2b9U)v3Hl (一)A1型题 A1型题h!K:D$-g 1.B2.D3.A4.A5.E6.B7.B8.B *HTTEpJYo_2h-W

10、X型题glE3g%F#A7KZ 9.A B C D E10.A B C D E11.A B C D E12.A B C D(w|0$p9q -I3w3n&K9w:YS;m (二)填空: 1.护士 2.24小时 同一同一2 44.8值班经治 5.72 ZP_)dYil$ 6.患方医师 Z,v?.M/|ka$e0ci 7.珍疗抢救24 8.一周科主任或副主任以上人员 9.分钟 yH(X6;Q#y 10.留院 (四)简答题n:RbD Z bUhw bIu 1.住院病历应使用蓝黑或碳素墨水，门诊病历和需复写的资料可用蓝黑圆珠笔。&l F.Y-aD a a 2.通用的外文缩写、无正式中文译名的疾病、体征

11、。 3.在错字上双划线。 4.本医院机构合法执业的医务人员。 Zg y/im5CZ 5.法定代理人、近亲、关系人、医疗机构负责人。&yA&DY 6.凭以下证件到医务科盖章后，到病案室复印； 患者本人复印:本人身份证。 GRN(p7QJ5yYQ 委托复印:患者身份证复印件、被委托人身份证、委托书、能说明与死者关系的户口本。 死亡病历复印查阅:能说明与死者关系的户口本及借阅人身份证。W?b(JL F 因进入司法程序需复印:公、检、法介绍信。 7.就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。 8.麻醉药品及一类精神病药。 9.工伤、残疾、交通事故的验伤及后续治疗估费、估假；退学退养劳动力医学鉴定。 4ux5;_U0U*q.G#I 10.详细记录病情、相关的检查结果、医生签全名:证明需由科主任或三级医师开具。 病历书写基本规范试题 病历书写基本规范试题 病历书写基本规范试题 病历书写基本规范试题 病历书写基本规范试题 病历书写基本规范试题 病历书写基本规范试题 病历书写基本规范 病历书写基本规范 病历书写基本规范