2023年病历书写规范.docx

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1、2023年病历书写规范 病历书写规范转科及接收记录的书写要求 转科记录，由经治医师书写，主治医师审签。其内容包括一般项目、病情小结，诊断和已进行的主要治疗，转科理由，以及提请接收科注意事项，并写明接收科同意转科的医师及意见。转科记录紧接病程记录书写，并在横行适中位置标明“转科记录”。 患者转入后，接收科经治医师应写接收记录，紧接“转科记录”书写，在横行适中位置标明“接收记录”。其内容包括一般项目，主要病史及体征，并从本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出本科的诊疗计划。慢诊病人接收记录应在转科后24小时内完成，急诊及时完成。病历书写规范会诊记录的书写要求 病人在住院期间，因病情需要或出现

2、他科情况需邀请院内外有关科室会诊时，由住院医师填写“会诊早请单”，也可由实习医师填写，总住院医师或主治医师审签。院外会诊尚需科主任审签，交医务科同意后负责送出。会诊请求科室应简明扼要写出病情摘要、目前诊断及主要治疗措施，请求会诊目的及要求。若病情急，须在会诊单左上角写上（或盖章）“急”字样，并注明送出的具体时间（几时几分）。 被邀会诊的科室接到会诊单后，急诊病人应及时会诊，慢性病人在48小时内会诊。科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录（注明具体时间），提出诊断及治疗意见；集体会诊或院外会疹由经治医师书写会诊记录，紧接病程记录，不另立专页，但需在横行适中位置标明“会诊记录”。其内容应包括

3、会诊日期、参加会诊的人员以及会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。 会诊时，双方医师应互相见面，共同商讨，不得互相扯皮、推诿。会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论。若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。 手术前讨论是保证医疗质量、防止差错的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论应在术前准备完成后进行。一般中小型手术可由治疗小组医师讨论。对大型手术、较复杂的手术、新开展的手术或致残手术应由科主任主持全科讨论，必要时请有关领导参加（医务科科长或业务院长），将讨论内容记述于病程录中，并填写好“特殊手术申报单”，交医务科审批。急诊抢救时，可先口头报告，抢救结束后再补全手续。 每一手

4、术病例（紧急抢救除外），必须有完整的“术前小结”（专用单），由经治医师书写，上级医师审签。术前小结内容包括： 医学教育网 搜 集整理 （1）术前诊断及诊断依据（主要病史、检查）。 （2）手术适应症（指征）。 （3）术前准备情况（病人的准备、手术组医师和特殊器械的准备）。 （4）拟施手术方案及具体的手术方法，病人对手术耐受能力的估计。 （5）麻醉的选择。 （6）对术中、术后可能出现问题的估计，以及防止这些问题的措施。 家属或单位代表对手术治疗的意见和要求，填入“手术同意书” 病历书写规范在院病历排列顺序 2023-3-24 14:27【大 中 小】【我要纠错】 （1）体温单（逆序）。 （2）医嘱

5、单（逆序）。 （3）住院病历或入院记录（顺序，下同）。 （4）专科病历。医学 教育网 搜集整理 （5）病程记录（包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等）。 （6）特殊诊疗记录单（术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。 （7）会诊申请单。 （8）责任制护理病历。 （9）临床护理记录单（未停止特护前逆序，置于病历的最前面或另外单放）。 （10）特殊检查（心电图、同位素等）报告单。 （11）检验报告单。 （12）病历首页。 （13）住院病历质量评定表。 （14）门诊病历、住院卡。 （15）以前住院病历。 。病历书写规范出院病历排列顺序 2023-3-24 14:26【大

6、中 小】【我要纠错】 （1）病历首页。 （2）出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）。 （3）住院病历或入院记录。 （4）专科病历。 （5）病程记录。医学教育网 搜 集整理 （6）特殊诊疗记录单（包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。 （7）会诊申请单。 （8）责任制护理病历。 （9）临床护理记录单（顺序）。 （10）特殊检查报告单。 （11）检验报告单。 （12）医嘱单（顺序）。 （13）体温单（顺序）。 （14）住院病历质量评定表。 （15）以前住院病历。 （16）死亡病人的门诊病历。 转发分享： 病历书写规范 病历书写规范 病历书写规范 病历书写规范 病历书写规范 病历书写规范 病历书写规范 电子病历书写规范 病历书写基本规范 手术病历书写规范