2023年病历小结范文（精选多篇）.docx

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1、2023年病历小结范文（精选多篇） 推荐第1篇：运行病历检查小结 运行病历检查小结 根据病历书写基本规范、西苑医院医疗安全实施方案的有关规定要求，于9月30日对三楼、四楼病区，10月1日对五楼、二楼VIP病区的运行病历进行了检查，检查情况如下： 3楼病区，抽查7份病历。 38 王鸳:委托书有签字，无填写内容。 325 李毅:9月27日10点30分入院，28日剖宫产手术，术前、 术后医嘱无红线。 329夏曼曼:术前、术后医嘱无红线，委托书无填写，无签字。 4楼病区抽查8份病历。 48杨丽萍:9月30日2点入院，3点50分剖宫产，术前、术 后医嘱无红线。 437宋曼:术前、术后医嘱无红线。 431

2、 李胖:9月28日3点入院，11点30分剖宫产，术前、术 后医嘱无红线。 45刘梦侠:9月28日11点10分入院，14点剖宫产，术前术 后医嘱无红线，无首程记录，无手术记录。 427王金枝:术前、术后医嘱无红线。 430 邓利:术前、术后医嘱无红线。 10月1日检查5楼病区，9份病历。 526 王亚亚:产前、产后医嘱无红线。 512 李鸳 :产前、产后医嘱无红线。 1 515 唐丹丹:高危儿护理常规，婴儿头孢曲松皮试阳性，产妇自 9月27日起至10月1日一直静脉输注头孢曲松， 有致婴儿过敏的危险。 522 王纯 :9与25日入院，9与28日剖宫产，手术知情同意书 无填写、无签字。术前、术后医嘱

3、无红线。 538 张二敏：产前、产后医嘱无红线。 528 郭鑫 ：产前、产后医嘱无红线。 523 姬玉荣：手外伤病人，9月25日入院，无手术前小结，无 病情告知书。 2楼VIP病房，1份病历 3床张国平：术前、术后医嘱无红线。 具体要求： 1、首次医程记录在患者入院8小时内完成， 2、手术记录应当在术后24小时内完成。 3、患者转科、进行手术、分娩时，转出科室，术前、分娩时医嘱一律停止。在医嘱的最后一行下面用红笔齐边框从左至右划一横红色实线，表示以上医嘱截止，然后再红线以下重新写转入、术前、术后医嘱。 综述： 1、对于转科、手术、分娩的病人在下达转科、手术、分娩医嘱的同时，以前的医嘱同时截止，

4、在最后医嘱边框内从左至右划一红线，以示停止执行，而不是在病人出院后整理病历时再划。 2 2、知情同意书是在病员接受手术特殊检查、特殊治疗等有关医疗行为前，向患者及亲人说明接受治疗、检查的名称。目的及可能出现的并发症、风险及无法预料的意外情况，并取得患者及亲人的同意后才能进行，是不能在医疗行为后再签约的，是医疗安全工作的必要环节，不可忽视。 3、首次病程记录，是指病人入院后医师对病人的基本病情，基本体质、经过医师综合分析、讨论、辅助检查等，对病人进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征，阳性特征、初步诊断及诊断依据，鉴别诊断，治疗方案等，抓住要点，有分析、有见解，充分反映出经治医师临床的思维活

5、动情况，为以后治疗方案提供重要的参考意见，应在手术前及8小时内完成。 推荐第2篇：最新版医院电子病历术前小结 医院名称 术 前 小 结 科别 当前科别 病区 当前所在病区 床号 床号 姓名 姓名 住院号 住院号 姓名：姓名 病历摘要: 手术前诊断: 诊断依据及手术指征: 拟行手术： 手术名称 拟施手术时间： 术前准备: 1有关实验室检查：Hb gL； 血型 ABO血型 RH血型 有、无保留血清 凝血酶原时间 活化部分凝血活酶原时间 血小板 肝功： HBsAg 肾功： BUN mmolL Cr molL 血糖 mmol/L； K+ mmol/L Na+ mmol/L Cl- mmol/L 心电图

6、： 其他： 2具体术前准备：普鲁卡因皮试： 胃管放置（有、无） 导尿管放置（有、无） 术前已输血 ml； 术中备血 ml 其他： 3特殊、 四、三级手术前讨论（已、未）；4手术同意书是否签订（已、未） 5.（副）主任医师： 主治医师： 住院医师： 年 月 日 6.科主任审批意见： 7.医务处备案情况： 8.业务院长审批意见： 第 1 页 总 1 页 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 手术级别： 特殊 四 三 二 一 拟行麻醉： 性别：性别 年龄：年龄 婚姻：婚姻 推荐第3篇：病历书写基本规范培训小结材料 病历书写基本规范培训小结 病历书写规范化，是医务人员依法行医的具

7、体体现。为规范病历书写，提高业务水平，近日，我院于2023年2月27日15：00在体检中心四楼会议室对我院医务人员进行了病历书写相关知识的培训。现将总结如下： 全院有207名医护人员参加了此次培训，培训内容主要为病历书写基本规范、注意事项及病历书写标准，并就目前医院病历书写方面存在的问题进行了指正。强调了病历书写的重要性，让临床医师明白病历不仅反映患者的病情，而且体现医院的专业技术、医疗护理质量和管理水平，既是处理医疗事故争议的主要依据之一，也是保护患者和医务人员合法权益的重要文书，有助于法律责任的判定。要求全院医务人员要增强法律意识，严格执行病历书写规范，努力提高病历书写水平，确保医疗安全。

8、 通过此次病历书写培训活动，我院医务人员认识到病历书写规范的重要性及自身在病历书写中存在的不足，强化了医务人员的法律意识、质量意识、责任意识、服务意识，有助于提高病历质量，落实医疗核心制度，切实保障医疗安全，防范医疗纠纷的发生。此次培训效果明显，达到了培训目的。 医务科 2023年2月28日 推荐第4篇：住院病历+首记+病程记录+出院小结2 姓名:王XX 职业:民工 年龄:26岁 住址:XX 性别:女 入院时间:2023-3-18 12:00 民族:汉族 记录日期:2023-3-18 13:00 婚姻状况:已婚 病史提供者：患者本人 主 诉：自服“正露丸”2天 现病史：患者于2天前因与家人争吵

9、后自服“正露丸”约200多丸，服用后无不适，无呕吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有胸闷、心悸。被其家属急送“汕头潮南民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出。于该院门诊输液治疗。未再呕吐、胸闷、心悸。但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。为进一步诊疗转送我院。拟“急性正露丸中毒”收住我科。患者发病以来无畏寒、发热，无腹痛、腹胀，无腹泻、头晕，无胸痛、气促，无咳嗽、咳痰，无意识障碍、大小便失禁。精神胃纳一般。小便正常，服药至今未解大便。近期体重无明显改变。 既往史：否认肝炎史、结核史、疟疾史，高血压、脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病

10、史。无输血病史。曾行剖腹产产下健康婴儿，术后恢复好。否认食物、药物过敏史。 个人史：生于XX ，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，特殊地区居住史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无不良嗜好，无吸烟、饮酒史。无性病冶游史。 婚育史：已婚已育，配偶子女体健。14岁 3-5/27-29 2023年2月25日，平素月经规律，无异常阴道出血、流液。 家族史：父母健在。家族中无遗传性疾病、先天性疾病病史。 体 格 检 查 T:36.3 P:75次/分 R:22次/分 Bp:107/75 mmHg 发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜正常，无皮疹、皮

11、下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常，口唇无发绀，口腔粘膜正常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈两侧对称，颈静脉正常，颈动脉搏动正常，颈软无抵抗，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称，胸骨无叩痛，乳房正常对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆

12、起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲。四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱 二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。双侧Kernig征阴性。 辅助检查： 暂缺 初步诊断 急性正露丸中毒 最后诊断 急性正露丸中

13、毒 2023-03-18 12:15 首 次 病 程 记 录 患者王XX，女，26岁，因：“自服“正露丸”2天”于2023-03-18 11:56入院。 (一)病例特点： 1、年轻女性，急性起病。否认肝炎史、结核史、疟疾史，高血压、脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史。无输血病史。曾行剖腹产产下健康婴儿，术后恢复好。否认食物、药物过敏史。 2、病史：患者于2天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200多丸，服用后无不适，无呕吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有胸闷、心悸。被其家属急送“XXXX民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出。于该院门诊输液

14、治疗。未再呕吐、胸闷、心悸。但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。为进一步诊疗转送我院。拟“急性正露丸中毒”收住我科。患者发病以来无畏寒、发热，无腹痛、腹胀，无腹泻、头晕，无胸痛、气促，无咳嗽、咳痰，无意识障碍、大小便失禁。精神胃纳一般。小便正常，服药至今未解大便。近期体重无明显改变。 3、入院体检：T:36.3 、P:75次/分、R:22次/分、Bp:107/75 mmHg神志清，精神疲。对答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、无皮疹、无皮下出血点。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颅神经检查（-），心肺腹（-）。双下肢无水肿。 4、辅助检查：暂缺 （二）诊断依据及鉴别诊断： 1、诊断为 急性正露

15、丸中毒 诊断依据：患者于2天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200多丸，服用后无不适，无呕吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有胸闷、心悸。被其家属急送“汕头潮南民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出。于该院门诊输液治疗。未再呕吐、胸闷、心悸。但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。 2、鉴别诊断：原发性癫痫发作：支持点：今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。不支持点：无癫痫发作病史，有服药史，无意识障碍，神经系统查体（-）。结论：可能性小，必要时脑电图、头颅CT检查协助鉴别。 （三）诊疗计划： 1、完善常规、生化等相关检查。 2、

16、予导泻、补液、利尿、对症等处理。 2023-03-19 10:23 XXX副主任医师查房 今日XXX副主任医师查房，患者入院后经导泻处理后排出黑色药丸混着大便。无反复发作头颅、手脚抖动。无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无胸闷、心悸。觉乏力。查体同前。结合患者服药史、症状、体征，急性正露丸中毒诊断明确。目前患者病情好转，予停多功能监护、改二级护理。加强制酸、补液、利尿、抗惊厥处理。密观，视病情结合辅助检查结果调整进一步诊疗方案。 2023-03-20 21:52 XX主治医师查房 患者神志清，精神疲，无畏寒，无发热，无咳嗽，无咳痰，无恶心，无呕吐，无胸闷，无胸痛，无腹痛，无腹泻，情绪波动大，不愿与家

17、属交流。查体：BP:105/70mmHg 两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率78次/分，律齐，腹平软，无明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性。血红蛋白:125.00g/L;血小板:228.00109/L;中性细胞比率:68.50%;白细胞:6.64109/L总胆红素:9.36umol/L;血清铁:6.40umol/L;高密度脂蛋白:1.64mmol/L;谷丙转氨酶:6.90U/L;谷草转氨酶:8.80U/L。XX主治医师查房指示：患者服药史明确，目前肝肾功能未见明显异常，注意呼吸循环抑制，治疗主要予补液，利尿，导泻，防治多器官功能损害，对症支持处理。续观。 钟志旭

18、 2023-03-21 22:37 XX主治医师查房 患者精神较前好，无畏寒，无发热，无烦躁，无抽搐，无手足颤动不止，无胸痛、胸闷、呼吸困难，无腹痛，无腹泻，饮食、睡眠可。查体：BP:103/67mmHg 两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率78次/分，律齐，腹平软，无明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，两下肢无水肿。病情较前有好转，患者及家属强烈要求出院，予办理。 出院小结 入院时间：2023-03-18 出院时间：2023-03-22 住院天数： 4 天 入院诊断：急性正露丸中毒 入院时情况：因“自服“正露丸”2天”入院。查体：T:36.3 、P:75次/分、R:

19、22次/分、Bp:107/75 mmHg神志清，精神疲。对答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、无皮疹、无皮下出血点。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颅神经检查（-），心肺腹（-）。双下肢无水肿。 住院治疗经过：1.完善相关检查，血常规：血红蛋白:125.00g/L;血小板:228.00109/L;中性细胞比率:68.50%;白细胞:6.64109/L。大生化：总蛋白:56.30g/L;白蛋白:37.30g/L;总胆红素:9.36umol/L;谷丙转氨酶:6.90U/L;谷草转氨酶:8.80U/L。B超示：右肝内稍高回声区考虑小血管瘤。 2.予利尿、导泻，护胃，护肝，补液对症支持治疗。出院诊断：急性正露丸中

20、毒 并发症： 无 后遗症： 无 治疗结果：痊愈 好转 无变化 恶化 死亡 未治疗 转院 自动出院 出院时情况： 患者精神较前好，无畏寒，无发热，无烦躁，无抽搐，无手足颤动不止，无胸痛、胸闷、呼吸困难，无腹痛，无腹泻，饮食、睡眠可。查体：BP:103/67mmHg 两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率78次/分，律齐，腹平软，无明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，两下肢无水肿。病情较前有好转，患者及家属强烈要求出院，予办理。 出院医嘱： 1、注意饮食、休息； 2、疏导情绪； 3、不适随诊。 主治医师签名： 住院医师签名：钟志旭 推荐第5篇：病历 厦门大学附属中山医院 入

21、院记录 姓名： 科别： 床号： 病案号： 姓 名： 性 别： 年 龄： 婚 姻： 民 族： 职 业： 过敏史： 主 诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经史： 婚育史： 家族史： 籍 贯： 住 址： 工作单位： 入院日期： 病史采集日期： 病历陈述者： 记录日期： 可靠程度： 厦门大学附属中山医院 入院记录 姓名： 科别： 床号： 病案号： 体格检查 T:_ P:_次/分 R:_次/分 BP:_mmHg 腰围:_cm 臀围:_cm 腰臀比:_ BMI:_kg/m2 辅助检查 厦门大学附属中山医院 入院记录 姓名： 科别： 床号： 病案号： 出院诊断： 初步诊断： 记录者： 时 间： 记录者：

22、 上级医师签名： 时 间： 推荐第6篇：出院小结翻译哪家好？上海病历翻译哪家好？ 中国翻译协会单位会员专业传递诚信 W 出院小结翻译哪家好？上海病历翻译哪家好？ 赴美就医，意味着从国内“转院”到美帝，病历是有的，厚厚一大沓，可咱们博大精深的方格字在老美医生眼里就是天书啊，因此翻译就成了必经环节。怎么样条理清晰地整理好病历，怎么样精准地道地翻译成英文？你觉得难，那就对了！ 因此医学翻译也成为了不少中介公司标榜的含金量最高的“专业服务”之一，某大型中介Bo在接受国内媒体采访时曾说：“病历翻译是出国看病过程中不可或缺的一步，又是非常容易犯错的一步，非医学与英语同时精通的专业人士不能胜任。”话虽不错，

23、但这一服务的收费价格不菲（毕竟专业度要求高又烧脑），中介收费大致要大几千甚至上万。 病历翻译各种头大，但门槛真的有那么高吗？那是因为你没有Get到方法！ 给你一份清单，照着整理你总会吧？ 以下是圈圈从MSK国际部要来的资料清单，其他医院照这份清单整理病历也就八九不离十了。 完整的英语翻译资料如下: 1.医生写的近三个月内的医疗小结，具体阐述过往病史，近期病情，以及相关治疗方案; 上海樱通翻译公司是一家涵盖众多学科和专业领域，并集笔译，口译，证件翻译，音视频翻译于一体的大型专业翻译公司。作为中国翻译协会单位会员，我们热情诚挚的为每一位客户提供专业翻译服务。公司汇聚了一批毕业于国内名牌大学外国语学

24、院的资深译员，并拥有多名外语娴熟且矢志与翻译工作的海归工作人员以及日本，欧美的外籍翻译专家数名。公司总部位于上海，在北京，武汉，广州，深圳，湖州、东京、名古屋都设有分支机构，拥有强大的翻译团队。 - 中国翻译协会单位会员专业传递诚信 W 2.如果病期较长，需整理继首次确诊以后的后续跟踪治疗小结;3.近3至6个月内的所有放射性检查报告; 4.所有的手术过程及出院报告小结； 5.所有病理报告(且附上中文原件)；6.所有治疗方案; 要求：所有翻译件需忠于原件；按报告类型和日期，单独成册；在原件上的任何信息都需完整翻译。 且每一份翻译件都需列明以下信息: 病人姓名 出生日期 样品数量/检查数量 门诊医

25、学记录号 过程日期/报告日期 医生名字和医院名字/地址 你觉得还不够具体？圈圈也给你找好了示范案例，以下是一位赴美病人的病历资料的中文版目录，快看看人家的细致整理工作吧： 上海樱通翻译公司是一家涵盖众多学科和专业领域，并集笔译，口译，证件翻译，音视频翻译于一体的大型专业翻译公司。作为中国翻译协会单位会员，我们热情诚挚的为每一位客户提供专业翻译服务。公司汇聚了一批毕业于国内名牌大学外国语学院的资深译员，并拥有多名外语娴熟且矢志与翻译工作的海归工作人员以及日本，欧美的外籍翻译专家数名。公司总部位于上海，在北京，武汉，广州，深圳，湖州、东京、名古屋都设有分支机构，拥有强大的翻译团队。 - 中国翻译协

26、会单位会员专业传递诚信 W 目录 1.医生写的近三个月内的医疗小结 上海同济大学附属天佑医院 2.继2023年5月以后的后续跟踪治疗小结 3.近三至六个月内的所有放射性检查报告 3.1 自2023年7月起的MRI 上海东方肝胆外科医院放射诊断报告 复旦大学附属中山医院放射诊断报告（MRI） 上海交通大学附属第六人民医院上海市第六人民医院影像（放射科）诊断报告. 3.2 自2023年9月起的CT报告 复旦大学附属中山医院放射诊断报告（CT） 复旦大学附属中山医院放射诊断报告（CT） 4.所有的手术过程及出院报告小结 4.1 2023年5月的手术报告 上海樱通翻译公司是一家涵盖众多学科和专业领域，

27、并集笔译，口译，证件翻译，音视频翻译于一体的大型专业翻译公司。作为中国翻译协会单位会员，我们热情诚挚的为每一位客户提供专业翻译服务。公司汇聚了一批毕业于国内名牌大学外国语学院的资深译员，并拥有多名外语娴熟且矢志与翻译工作的海归工作人员以及日本，欧美的外籍翻译专家数名。公司总部位于上海，在北京，武汉，广州，深圳，湖州、东京、名古屋都设有分支机构，拥有强大的翻译团队。 - 中国翻译协会单位会员专业传递诚信 W 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 出院小结 复旦大学附属中山医院 复旦大学附属中山医院 出院记录 4.2 2023年10月25日的消融报告 上海交通大学医学院附属仁济医院（东部） 出院小结 5.所

28、有病理报告(且附上中文原件) 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院病理诊断报告 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院病理诊断报告（中文原件） 复旦大学附属中山医院病理科病理诊断报告单 复旦大学附属中山医院病理科病理诊断报告单（中文原件） 6.所有治疗方案 7.患者基本信息简介 精准翻译就是要做到WORD FOR WORD 对于这份含金量较高的服务，我们如果去搜索相关资料，会发现门槛的确会被立得很高。 上海樱通翻译公司是一家涵盖众多学科和专业领域，并集笔译，口译，证件翻译，音视频翻译于一体的大型专业翻译公司。作为中国翻译协会单位会员，我们热情诚挚的为每一位客户提供专业翻译服务。公司汇聚了一批毕业于国内名牌大学外国语

29、学院的资深译员，并拥有多名外语娴熟且矢志与翻译工作的海归工作人员以及日本，欧美的外籍翻译专家数名。公司总部位于上海，在北京，武汉，广州，深圳，湖州、东京、名古屋都设有分支机构，拥有强大的翻译团队。 - 中国翻译协会单位会员专业传递诚信 W 门槛一：为了让病历更符合美国医生的阅读习惯，要学会美国医生习惯表达用语和临床常用缩写，比如“主诉”会用“c/o”来表示；（好深奥有木有） 门槛二：美国中部、东部、西部的英文习惯用法就存在差异，各州医院对病理科常用语也会不同。 立马被吓退缩了吧？其实我们理性分析一下，这些门槛其实并非不可跨越，其实只要做到一条无误精准，能让医生看懂就行： 1、比如安德森和麻省总

30、医院的习惯用语有时会有不同，但安德森的医生在看一份麻省总院的病历时会因为这点不同而觉得看不懂吗？这就好像一位北京的医生会看不懂一份来自四川的病历？ 其实在美国，医生们的流动性也是很大的，这点习惯用语的差异，在这些大牛眼里哪里是什么问题！ 2、作为面向国际的医院来说，医生们接待的可不仅仅是来自中国的病人，还有很多世界其他国家的病人，即便翻译得不那么地道，人家也是见多不怪了。当然你的翻译也不能离谱到完全错误，底线是准确。 比如将贲门癌翻译成“spray door cancer”（喷门癌）那就是一个笑话（准确应该是“carcinoma of gastric cardia”）。 上海樱通翻译公司是一家

31、涵盖众多学科和专业领域，并集笔译，口译，证件翻译，音视频翻译于一体的大型专业翻译公司。作为中国翻译协会单位会员，我们热情诚挚的为每一位客户提供专业翻译服务。公司汇聚了一批毕业于国内名牌大学外国语学院的资深译员，并拥有多名外语娴熟且矢志与翻译工作的海归工作人员以及日本，欧美的外籍翻译专家数名。公司总部位于上海，在北京，武汉，广州，深圳，湖州、东京、名古屋都设有分支机构，拥有强大的翻译团队。 - 中国翻译协会单位会员专业传递诚信 W 但如果将“病理报告结果”翻译成“the pathological result came out as ”，虽然有点Chin-glish的味道，但医生们并不会看不懂（

32、更准确的应该是the pathology report stated ）。 Tips 1、翻译的时候参照中文原件最好做到word for word的翻译，比如一份CT报告，包括了影像用药、时间长短、剂量都要一字不漏地翻译出来。 2、表格格式尽量要做到和中文版一致。 3、把时间、名字、生日、住院号、标本号、用药、剂量等重要参数用颜色标出来， 这些一般是最关键的部分，Highlight也能方便告诉医生们亮点并不在最后。（这可是一名医学翻译的独门秘笈哦！） 4、医疗翻译相对来说还是比较专业的，如果自己实在翻译不来，可以找翻译公司，一般医疗翻译的收费在1000-2000人民币，和中介公司相比那是便宜得

33、多了，无形中又省下了一笔钱不是。（前提是你自己将整理好的病历提供给翻译公司，他们可是不会帮你整理的） 5、如果看完以上圈圈的支招你依然觉得头大，也可以问中介公司要单独的翻译服务，毕竟病人这时候的时间和精力也是耗不起的，花钱买省时买省力买专业，该花的还得花。 质量是企业的生存之本，上海樱通翻译服务有限公司始终以确保品质作为公司的上海樱通翻译公司是一家涵盖众多学科和专业领域，并集笔译，口译，证件翻译，音视频翻译于一体的大型专业翻译公司。作为中国翻译协会单位会员，我们热情诚挚的为每一位客户提供专业翻译服务。公司汇聚了一批毕业于国内名牌大学外国语学院的资深译员，并拥有多名外语娴熟且矢志与翻译工作的海归

34、工作人员以及日本，欧美的外籍翻译专家数名。公司总部位于上海，在北京，武汉，广州，深圳，湖州、东京、名古屋都设有分支机构，拥有强大的翻译团队。 - 中国翻译协会单位会员专业传递诚信 W 目标。具体措施包括： 1) 100%人工翻译。 2) 强调译员个人素质：专职译员全部来自211重点大学外语学院，且在工作中定期实施各种旨在提高翻译质量的培训活动。 3) 一译两审：初译之后，由其他两名不同的译员分别进行一审和二审。 4) 依靠庞大的专业术语库。本公司在长期的翻译过程中，积累了众多专业领域的专业名词。 5) 引导译员学习不同专业领域的基础知识。 文章来源：上海樱通翻译服务有限公司 上海樱通翻译公司是

35、一家涵盖众多学科和专业领域，并集笔译，口译，证件翻译，音视频翻译于一体的大型专业翻译公司。作为中国翻译协会单位会员，我们热情诚挚的为每一位客户提供专业翻译服务。公司汇聚了一批毕业于国内名牌大学外国语学院的资深译员，并拥有多名外语娴熟且矢志与翻译工作的海归工作人员以及日本，欧美的外籍翻译专家数名。公司总部位于上海，在北京，武汉，广州，深圳，湖州、东京、名古屋都设有分支机构，拥有强大的翻译团队。 - 推荐第7篇：病历排序 出院病历排序 1.病案首页 2.住院证 3.入院记录 4.首次和日常病程记录 5.术前讨论记录 6.重大手术报告 7.手术、麻醉相关记录单顺序： 手术同意书 麻醉同意书 麻醉术前

36、访视记录 手术风险评估表 手术安全核查表 手术清点记录 医疗耗材检验证、合格证 术后护理记录 麻醉记录 手术患者交接记录单 手术记录 麻醉术后访视记录 8.术后病程记录（“术后”以进入手术室进行手术操作的为准） 9.临床路径表单： 常规临床路径表单 变异记录单（临床路径执行有变异时） 10.出院（死亡）记录 11.临床病例讨论记录（疑难、危重、死亡病例讨论记录） 12.各类知情同意书，顺序为： 授权委托书 劝阻住院患者外出告知书 医患双方不送不收红包协议书 入院患者病情知情同意书（若患者入院后，根据相关检查结果需要补充临床诊断，则需添加“病情知情同意书”，放在“入院患者病情知情同意书”之后）

37、特殊检查（特殊治疗）知情同意书 临床路径管理知情同意书 拒绝医学治疗同意书 自动出院（转院）告知书 单病种转非单病种申请单 大型检查、特殊治疗及特殊材料审批单 使用内置材料知情同意书 使用自费药品、限制药品告知同意书 自费项目知情同意书 由于各种表单的变动，故于2023年4月8日我科根据实际情况将病历排序重新打印，望个医务人员严格把控。 1 出院病历排序 出院告知书 其他各种证明材料 13.会诊记录 14.病危（重）通知书 15.病理资料 16.化验检查报告单，顺序为： 特殊化验检查报告粘贴单 常规化验报告粘贴单（按照时间顺序、相同类别依次排序） 17.辅助检查报告单，顺序为： 心电图报告单

38、内窥镜检查报告单 其他物理检查报告单（如：纯音测听） 放射检查报告单 胸透报告单 胸片报告单 CT检查报告单 超声检查报告单 （按照时间顺序、相同类别依次排序） 18.配血、输血记录单、患者输血不良反应回报单 19.体温单（顺排） 20.医嘱单： 长期医嘱单 临时医嘱单（术中临时医嘱）（顺排） 21.血糖监测单 22.护理记录单 23.患者入院评估单 24.外科系统病人健康教育实施评价表 25.病历质量评分表 26.死亡病例的门诊病历 备注： 多次手术操作记录单按各次手术顺序排列 各科室若开展新的技术操作，需增添新的表单，应将表单样式报质量办备案，然后确定其在病案中的排放位置。 由于各种表单的

39、变动，故于2023年4月8日我科根据实际情况将病历排序重新打印，望个医务人员严格把控。 2 推荐第8篇：病历讨论 结肠癌病例讨论 患者张某某，女，47岁。主因“大便习惯改变半年，伴腹痛，便血一月。”入院。 患者于半年前无明显诱因开始出现大便习惯改变，每日排便约3-5次，大便性状无改变，无便血，无粘液，一月前出现下腹部疼，为隐痛，无放射痛，大便次数增多，并大便带血，无恶心、呕吐，无发热，无寒战、高热，无皮肤黄染，无胸痛、胸闷，无心慌、心悸，无大小便失禁，无尿频、尿急、尿痛，未系统治疗，为求进一步诊治而来我院，查结肠镜：考虑降结肠乙状结肠交界处癌。门诊以结肠癌收入我科。 患者自发病以来，精神、睡眠

40、可，饮食差，小便正常，大便次数增多。体重减轻约15斤。 既往史：高血压病史3年，最高血压180/100mmHg,自行口服复方降压片治疗，否认冠心病、糖尿病等病史，无肝炎、结核等传染病史，无青霉素及其他药物过敏史。 查体：体温36.5脉搏80次/分呼吸20次/分血压130/85mmHg。双肺呼吸音清。未闻及干湿性罗音。心界不大，心率80次/分，心律齐整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部平坦、对称，未见胃肠型、蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，左下腹轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脏、脾脏肋下未触及肿大，全腹未触及包块，Murphys征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区、双肾区叩击痛阴性，移动

41、性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分，未闻及高调肠鸣音，无气过水声，振水音阴性，未闻及腹部血管杂音。双下肢无水肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。 辅助检查： 结肠镜：考虑降结肠乙状结肠交界处癌 病理：高分化腺癌 CT：降结肠近乙状结肠区肠壁不规则增厚，增强后明显强化，管腔狭窄，范围约7.5cm，病变侵及浆膜层，局部结肠周围脂肪间隙模糊，可见条梭状致密影，并可见多个小淋巴结，余段结肠未见异常，子宫明显增大，子宫前壁膀胱右侧可见一球性软组织密度肿块，约7.5cmx6.3cmx5.5cm大小，密度均匀，CT值约50Hu；肿物与子宫前缘及相应水平肠管分界不清，膀胱受压移位，余各边界光滑，边界清晰，增

42、强扫描肿块轻度强化，CT值约70-130Hu；静脉期强化均匀，CT值约97Hu；膀胱充盈良好，轮廓光整。子宫呈三角形，前缘边界模糊，宫壁密度均匀。右侧附件结构显示不清。腔内有气体存在，周围脂肪间隙存在，左侧腹股沟区可见直径约0.7cm大小的淋巴结，盆腔内未见明显增大的淋巴结，扫描范围内骨质结构正常。 1.本病人的诊断:结肠癌 2.术后化疗方案：奥沙利铂+氟尿嘧啶 以下主要叙述氟尿嘧啶的相关知识： 由于5-FU是第一个根据一定设想而合成的抗代谢药并在临床上是目前应用最广的抗嘧啶类药物，对消化道癌及其他实体瘤有良好疗效，在肿瘤内科治疗中占有重要地位。本品需经过酶转化为5-氟脱氧尿嘧啶核苷酸而具有抗肿瘤活性。5-FU通过抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶而抑制DNA的合成。此酶的作用可能把甲酰四氢叶酸的一碳单位转移给脱氧尿嘧啶核苷-磷酸合成胸腺嘧啶核苷一酸。5-FU对RNA 氟尿嘧啶 的合成也有一定抑制作用。5-FU可以静脉及腔内注射。5一氟尿嘧啶膀胱癌病人以恒定速率连续滴的本剂后发现，用药浓度最低在10