2023年科室医疗安全自查报告（精选多篇）.docx

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1、2023年科室医疗安全自查报告（精选多篇） 推荐第1篇：医疗安全自查报告 医疗安全自查报告 西峡县卫生局： 为加强我们门诊部安全管理，防范各类医疗事故的发生，为了保障人民群众生命及财产安全，我门诊按照“医疗质量管理年”活动方案的要求，对我门诊医疗安全工作进行认真自查，现将自查情况汇报如下： 一、高度重视，加强领导。 中心领导班子极为重视，及时召开动员大会，开展医疗安全教育培训，提高全体医务人员安全意识。同时成立了以曹全德主任为组长的领导小组，各相关科室负责人为成员的领导小组，分工明确，认真逐项进行检查，确保检查不走过场。 二、完善制度，强化落实 为使自查工作落到实处，中心采取以下措施：一是认真

2、贯彻卫生法律法规，建立健全各项规章制度，将医疗管理、医疗安全、医疗规范等核心制度进行强化培训，确保各项制度落实到位；二是建立医疗纠纷防范和处理机制，完善报告制度。及时处理和妥善解决医疗纠纷，对事故隐患整改不力，各专项整治拖拉的，未按照规定及时上报的要追究科室负责人的责任；三是落实医疗安全责任制。按照安全工作“从上到下，一级抓一级，从下到上，一级保一级”的原则，层层落实，具体到人。 三、全面检查，消除隐患 中心检查小组对重点科室、重点环节的医疗安全开展大检查，查找漏洞及时补救，防患于未然。一是检查临床科室。临床科室专业队伍稳定，急救设备氧气瓶安放在储存室里使用不方便，今后将配备两个氧气袋，一个放

3、在注射室，另一个放在接种室，放在使用方便而小孩不易接触的地方。急救药品缺少不利于抢救，近日配备齐抢救药品，分放在注射室和接种室。二是检查药房。药房布局、设施和工作流程合理、管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务，中药确保不生虫、霉变，西药确保不过期，定期检查，确保正规进药渠道，另外易过敏的青霉素和头孢类针剂已暂停使用，部分药品已退回；三是检查消毒供应室。消毒供应室工作流程合理、符合预防和控制医院感染的要求；四是检查护理管理工作。严格按照护士条例规定实施护理管理工作、制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施；五是检查院感管理工作。中心成立交叉感染管理领导小组，

4、经常对有关人员进行培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范；六是强化提高服务质量。按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保障方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。 通过此次专项检查行动，中心对查出的问题立即进行整改，并采取相关措施加以规范。此举不但进一步增强了全体医护人员的医疗安全意识，规范了医疗行为，同时也改进了医疗安全管

5、理，提高了医疗服务质量，实现了为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的目标。 西峡县疾病预防控制中心 2023年8月17日 推荐第2篇：医疗安全自查报告 xxxxxxxx医院 医疗质量安全自查报告 为了加强医疗安全管理，防范医疗安全事故的发生，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深入开展 “三好一满意”活动方案的要求，我院开展了医疗质量安全自查活动，现将自查情况汇报如下： 一、院领导高度重视。 做好宣传动员工作，明确各科人员工作目标和任务，实行责任追究制度。健全并落实了相关医院管理及安全制度，遵守法律法规，重点对临床医疗、临床护理、门急诊、院感、药事、影像等方

6、面加强管理，定期检查考核，持续改进医疗质量，确保医疗安全。强化内部安全管理，严格落实投诉和信访处理制度，加强医患交流，多为患者解决实际问题，和谐医患关系，化解本不该有的矛盾，把无法化解的医患纠纷纳入法制化，规范化轨道，维护医患双方的合法权益。 二、规范执业，规范行医，强化管理。 严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我院的医疗机构执业许可证均在有效期内，医院按照医疗机构执业许可证的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规发布医疗广告等现象。组织学习了卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。我们先后开展了执业医师法护士条例、传染病防治法等卫生法

7、律法规，通过开展专题讲座和学习小组集中学习、医务人员自学等形式，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。 三、严抓医疗质量，确保医疗安全。 加强了安全生产工作，严格落实了医疗护理核心制度，严格遵守基本药物制度，加强抗菌药物临床合理使用管理；强化了医院感染管理；加强急救工作，配强急救技术力量，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平；进一步规范了医院临床输血管理。各科严格按照专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。严格执行三级医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录，病情分析、医疗处理和下一

8、步的诊疗计划记录等。严格落实执业医师管理制度；严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者必须做到床边交班。落实会诊制度的执行。各科室质控医师要加强指控力度，提高病案质量。 四、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解。 认真落实知情同意书的签署，入院时的沟通、住院时的沟通、出院前的沟通、门诊患者的沟通、医护之间的沟通，落实医疗行为的及时到位，各种检查及时进行，患者病情的变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。 五、建立了医疗安全事件报告制度和应急处置预案。我院建立了医患沟通制度，大力实行院务公开，及时发布有关医疗服务信息。加强医德医风培训，积极开展各项主题活动。维护患者的知情权，手术

9、、麻醉、特殊检查和治疗、输血及使用血液制品前必须获得患者书面知情同意。实行一日清单制。 存在的问题： 1、制度建设需加强。 2、个别科室记录本有缺项。 3、医护人员履职能力、沟通能力与基础知识还需加强。 改进措施： 1、进一步加强制度建设，建立健全系列管理制度和安全制度，如法律法规和常规培训考核制度、临床用血制度、投诉管理制度等，并让人人知晓，督促落实到位。 2、加强医务人员三基学习考试，增强医务人员基本技能，强化医务人员基础知识，防止发生因理论知识缺乏或操作不当引起的医疗纠纷和事故。 3、经常性地进行医德医风教育，强化医院管理规范、科学，保持医务人员衣着整洁，用语文明，上班在岗，认真负责履职

10、。加强学习，经验交流，提高职工与病患者的沟通能力，加强与病人进行沟通，多做细致耐心的解释工作，消除不必要的医疗纠纷。 4、通过宣传栏等多种形式对医疗信息进行及时公开，定责任人，定相关制度，保证能够更新内容，让病患者能够及时了解相关信息，避免因互不了解而发生纠纷。 推荐第3篇：医疗安全自查报告 “医疗安全百日竞赛”活动 自查报告和整改方案 根据都卫202355号文件精神，为进一步加强医疗质量管理、规范医疗行为、防范医疗风险、建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，按照卫生局决定从2023年6月1日9月10日，在全院积极开展“医疗安全百日竞赛”活动。按照活动要求，7月1日7月15日为自查自纠阶段，现

11、将自查自纠情况及整改方案报告如下： 一、自查情况 1.能认真组织全院医务人员再次学习十三项医疗核心制度（即： 1.首诊负责制2.三级医师查房制度3.疑难病例讨论制度 4.会诊制度5.危重患者抢救制度6.手术分级管理制度7.术前讨论制度8.死亡病例讨论制度9.查对制度10.医生交接班制度11.新技术准入制度12.病历管理制度13.临床用血审核制度）努力加强安全意识，加强对外科、妇产科、急诊等重点科室的管理，加强值班、交接班，节假日期间当班人员执行制度情况的督查管理，全体医务人员24小时通讯畅通，确保应急体系“绿色通道畅通”，急救药械每周检查一次，确保药械齐全，性能良好，关键时刻能拉得出、打得响。

12、 2.按照江苏省手术分级管理规范（2023版）认真落实手术分级管理，明确各级医师（士）的手术范围，严格掌握手术指征，强化医务人员宁可少治100例病人，不多治一例高风险病人的理念。 3.认真排查无资格执业和卫技人员混岗情况，强化存在这些情况的危害性和重要性。 4.医疗废物管理能分类存放，定时收集，固定存放，无医疗废物流失。 5.能按照病历书写规范认真书写门诊、住院病历，需要审批的手术按规定进行审批，急危重病人能及时组织会诊、讨论。 6.认真推进临床合理用药，健全药事管理，落实处方点评，特殊药品管理规范。 7.按照医院投诉管理办法（试行）设立投诉办公室，意见箱，公布投诉电话，及时解决投诉问题。 8

13、.无医疗质量安全事件，明确医疗安全事件上报时间。 9.门急诊、病房、药房、护理、妇产科24小时值班，并有安全监控。 二、存在问题 1.六月份严格执行手术分析管理。7月份有松懈现象，有自认为安全的情况下超范围手术。 2.有个别人员混岗。 3.污物分类专用垃圾袋使用不正常，垃圾袋封存标签使用不正常，转运工具消毒不规范。 4.门诊病人达不到每人都书写门诊病历，住院病历病程录偶有书写不及时。 5.临床合理用药达不到规范要求。 三、整改方案 1.进一步加强条例、规范和卫生局医政管理要求的学习，强化法律意识、安全意识，严控超范围手术。 2.认真研究落实杜绝人员混岗。 3.加强医疗废物管理，再次明确责任，责

14、任落实到人，并进行不定期的督查，存在问题及时通报，绩效挂钩。 4.加强病历书写规范、处方管理办法的再学习，不定期检查住院病历、门诊病历的及时书写情况，严格落实责任，因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，并认真执行绩效兑现。 以上存在问题和整改方案，在“医疗安全百日竞赛”活动中将进一步加强自查，进一步完善和认真落实整改，强化工作责任，认真接受领导的监督。不到之处敬请领导批评督查。 2023年7月26日 推荐第4篇：医疗安全自查报告 河南社区医疗安全自查报告 根据吉林省转发卫生部关于切实维护医疗机构治安秩序的通知的的要求，我社区对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自

15、查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下： 一、我社区医疗质量、安全管理基本情况回顾： （一）我社区有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。 （二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。 我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办

16、了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。 加强三基、三严的培训与考核，按照年初培训考核计划， 1 各科室每季度必须考核一次，医疗、护理组每半年必须举办一次全院性的考核，参考率、合格率务必达95%以上。 （三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。 （四）护理管理方面 （1）护理管理组织 能够严格按照护士条例规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了护士条例，确保做到知法、守法、依

17、法执业。 （2）护理人力资源管理 每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。 （3）临床护理管理 树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。 （五）、医院感染管理 （1）建立健全了医院感染管理组织 根据国家医院感染管理办法，我社区建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任， （2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实 我社区根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工 2 作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感

18、染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。 （3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识 （4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。 二、存在问题： （一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。 个别

19、医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。 个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。 （三）住院病历书写中还存在不少问题。 1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。 2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。 三、整改措施： （一）进一步加强质量安全教育，提高医

20、务人员的安全、质量意识。 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了

21、各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习医院工作人员岗位职责、医院常用法律法规选编、医疗质量与安全管理手册，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，2023年5月份组织一次全员法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人 4 员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 （二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。 1、医疗组要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。 2、要加强训练与考核，要不断完

22、善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。4月底，医务科要组织一次技能考核，提高医务人员的操作水平。 3、加强病案质量的管理。 要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。 4、进一步加强医院感染的监控。 要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，

23、自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件 5 的漏报。 5、进一步加强抗菌药物的使用管理。 根据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。 （三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。 1、根据卫生部医务人员医德规范及实施办法的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自

24、律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记医师严格自律与诚信服务公约的内容，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。 2、院办要制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下， 6 发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我

25、，始终保持良好精神状态上岗，把自己 阳光的一面充分地展现给患者。 （四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。 患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和

26、家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。 河南社区卫生服务中心 2023年4月10日 推荐第5篇：医疗安全自查报告 XXX医院 医疗安全管理自查报告 为了加强医疗安全管理，防范各类事故的发生，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，根据河南省中医管理局印发河南省中医医疗机构医疗安全管理专项整顿活动方案的要求，我院开展了医疗质量安全自查自纠活动，现将自查情况

27、汇报如下： 一、充分提高思想认识 接到上级安排后，医院立即召开全体员工会议，会议上认真学习文件，切实增加员工责任感与紧迫感，消除一切侥幸心理、麻痹思想和松懈情绪，认真安排自查工作，确保自查工作不走过场，不流于形式。 二、落实各项规章制度 结合本单位实际，建立和完善相应的管理组织和制度，成立了“医疗安全管理领导小组”，由申立志任院长，承担管理工作职责，加强领导，贯彻落实，同时配备专职人员，由医务科闫俊华任专职人员，确保工作有效落实。 三、严抓医疗质量，确保医疗安全 在自查过程中，主要措施如下： 1、加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、化验室、针灸理疗科等科室的感染监控、质评、漏报追查工

28、作。 2、严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料，对针灸理疗室要求一人一针，一日一消毒等制度。 3、按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。 通过以上工作，确保全院未发生一例医院感染事件。 四、我院医院感染管理工作存在的主要问题及整改措施 1、对医院感染登记表填写不重视； 整改措施：要求责任人按照规定如实填写各项登记本。 2、部分科室消毒硬件未按时使用； 整改措施：督促理疗科每天使用高压灭菌锅。 3、紫外线

29、悬挂不合理、未检测灯管强度； 整改措施：对紫外线消毒灯正确安装，吊装在天花板距离地面2米的高度，进行垂直正向照射；在使用过程中，督促责任人每周用75%酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘、油污时，应随时擦拭。 4.止血带未做到一人一带一消毒； 整改措施：应准备两个带盖方盘或一个84液浸泡桶带盖和一个干净的布袋或带盖方盘存放。 5.手卫生设施不合格； 整改措施：洗手池不可用于刷洗器械或涮拖把等避免污染。 6.体温计和血压计、听诊器储存不合格； 整改措施：体温计应备有两个盒子（一个干燥保存用的，一个放有75%的酒精用来浸泡消毒的），血压计和听诊器应每周用75%的酒精擦拭消毒。血压计袖带无污染，每周

30、清洁消毒。 7.液体存放不合格； 整改措施：液体存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面20cm,距离墙面5cm。 五、医院感染管理下步工作计划 1.医院感染管理委员会进一步做好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。 2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、化验室、理疗室等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。 3、进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒

31、液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。 4、进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。 5、进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。 经过此次医疗安全情况自查，我院能严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准，进一步完善了医疗服务水平和管理规范、提高了服务意识、优化了服务流程、改善了服务态度、增强了服务技能。根据存在的问题和整改措施认真完善医疗卫生各方面工作，全面促进和提升医疗服务卫生，严防医疗安全事件发生，为群众提供安全、放心的医疗环境。 推荐第6篇：医疗安全自查报告 医疗安全自查报

32、告 为了认真贯彻落实市卫生局关于做好上半年医疗安全专项检查活动方的精神安排，以病人为中心，进一步加强医疗质量、规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，我所对照医院管理评价指南（2023）年版和陕西省有关卫生所的评审标准，进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下： 一、全员重视，认真组织安排： 我所自收到莲湖区卫生局转发卫生部关于20232023年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动安排方案的通知后，全体员工非常重视，迅速召开了全体员工会议，对自查工作进行认真安排。按照医院管理评价指南（2023）年版和陕西省关于卫生所审核的相关规定认真细致的安排自查自纠工作。由两名医师负责医

33、疗机构合法性、行医资格、内科诊疗范围、医疗文书以及各种规章制度的自查，而护士主要负责日常护理工作及医疗废弃物的自查，力求以本次活动为契机，强化质量安全意识，坚持安全第一，质量第一，规范医疗行为，切实覆行职责，严格执行核心制度，细化过程管理，真正提高我所的医疗质量水平。 二、自查基本情况 （一）机构自查情况：单位全称为“西安莲湖旭辉诊所”， 性质为个体，位于西安市莲湖区劳动西路五号院一号门面房；主要负责人：丁旭辉。具有莲湖区卫生局颁发的医疗机构执业许可证，执业许可证号：PDY60156061010417D2112，有效期限至2023年6月30日。我所对医疗机构执业许可证实行了严格管理，从未进行过

34、涂改、买卖、转让、租借。现有床位3张，诊疗科目为内科；业务用房面积68平方米。 （二）人员自查情况：我所现有医师2名，护士1名，均取得相关执业资格并注册，同时在莲湖区卫生局备案，属合法行医，开业一年来，从未多范围注册开展执业活动或非法出具过医学证明书；从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，也从未使用执业助理医师单独执业；所属医护人员均挂牌上岗，并设立了监督栏对外公开。 （三）诊疗范围的自查：我所是莲湖区卫生局批准建立的一所个体所有制的医疗服务机构，注册执业范围是内科疾病的诊疗，自成立以来，严格按照相关制 1 度法规行医，全部医疗活动都在内科诊疗范围之

35、内，从不进行与执业范围不相关的诊疗活动，从未超出核准登记的执业范围，从未以任何形式发布医疗广告，并遵守有关法律、行政法规和国务院卫生行政部门制定的医疗技术常规和抢救与转诊制度，无对内对外承包或出租情况，从未片面追求经济利益而违法开展业务范围以外的诊疗活动。 （四）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。 （五）院内交叉感染管理情况：院内感染以及交叉感染是我所防范的重点，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关

36、规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。 （六）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送有专人负责并有签字记录。 （七）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由西安市医疗废物集中处置中心（西安市卫达实业发展有限公司）收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。 （八）医疗文

37、书的自查，医疗文书不仅是日常医疗事件的真实记录，而且具有法律效力，在保护患者的医疗安全以及诊所行医合法性和自我保护方面发挥者重要的作用，所以，对于我所的日常医疗文书必须进行规范化，严格按照卫生部有关医疗文书书写的规则来写，并在全体员工之间进行交流，对于不清楚的地方，及时到西安市中心医院和交大医学院附属医院向相关专家教授请教，通过此次的自查活动，使得所有医务人员的医疗文书书写全部符合国家及西安市的相关标准。 （九）疫情管理报告情况：我所建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。 （十）药品管

38、理自查情况：经查我所从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品，严格对照医院管理评价指南（2023）年版和陕西省关于卫生所评审的有关标准，全体医务人员针对执行岗位职责制度、诊疗标准及护理操作规范、工作责任心、工作质量、服务等方面进行了自查，并向莲湖区卫生局提交自查报告。 三、存在问题 一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展；二是有经验的高级专业技术人员缺乏，业务人员到上级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。 我所一定以此次“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动为契机，进一步深入开展“以病人为中心，以提

39、高医疗质量为主题”的医疗管理活动，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提社区高医疗服务质量和技术服务水平，为创建“平安诊所、和谐莲湖”做出自己应有的贡献。 西安莲湖旭辉诊所 2023年2月 推荐第7篇：医疗安全自查报告 医疗安全自查报告范文 范文一 根据上级相关文件精神和规定，我院立即进行医疗质量大检查并作出如下总结 一、严抓医疗质量，确保医疗安全 1、严格按照流程和诊治指南开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。 2、严格执行医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。 3、严格落实执业医师管理制度。 4、严格执行医生值班制度，

40、 5、做好晚查房的工作。晚查房包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通(特别是将要进行手术或者有创检查患者)、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等。并跟值班医师进行交接班工作。 6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特别重要，危重患者必须床边交班。每天值班的医师在接班后必须把本科的患者的验单详细查阅一次，并对异常结果进行处理和复查。 7、落实会诊制度的执行。 8、科室设立专门的病历质控检查负责医师，随机抽查病历并做好质量控制工作，及时修改错漏地方。 9、针对查房的各项回馈信息，并提出的意见，发现的问题，及时做好整

41、改，避免犯同样的错误。 10、每月由科主任牵头，进行业务学习，更新诊治方面的新知识和新进展。 11、对科进行不定期、不提前通知的质量检查，发现问题，限期整改、帮助落实 12、设立疑难病例会诊讨论制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高各科的整体学术水平并同时对医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。 二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解 1、沟通是非常重要的环节。 (1)做好入院时的沟通让患者及其家属了解患者目前的病情，危重患者要医师详细交代病情，必要时签署病(危)重通知书。要让患者和家属了解医师和护士的名字，并知道病情沟通的时间。 (2)住院时的沟通病情的变化、检查结果、治疗方案

42、;特别是诊断和治疗出现重大更变化时，更要及时沟通。对于白天不能及时来院了解病情的患者，必须把病情交班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情。 (3)出院前的沟通疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用，病情可能出现变化时的处理方法，需要复查的检查项目等。 (4)门诊患者的沟通疾病的诊断和治疗，药物的作用和副作用，随诊的时间等。 (5)医护之间的沟通落实医疗行为的及时到位，各种检查是否及时进行，患者病情的变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。 2、认真落实知情同意书的签署。对于有关治疗，必须由经治人员与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现

43、的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。 3、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配合和理解，必要时设立专职陪护人员，并做好交接班工作。 4、合理调配科室加床，在提高医疗质量和保证医疗安全的前提下，对科室的可持续发展必须有明确的目标和方向。 范文二 根据XXX卫生局关于开展三好一满意活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下 一、存在问题 (一)某些医疗管理制度还有落实不到位 个别医务人员医疗质量

44、安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。 (二)抗菌药物的应用仍存在不合理的现象 个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素;围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。 (三)住院病历书写中还存在的问题。 1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。 2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。 3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。 二、整改措施 (一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。 医务人员普遍存在重

45、视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 (二)加大监督检查力度，保证核心制度的落实。 1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。 2、要加强三基训练与考