2023年等级医院持续改进工作汇报（精选多篇）.docx

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1、2023年等级医院持续改进工作汇报（精选多篇） 推荐第1篇：持续改进工作汇报 持续改进工作汇报 持续改进工作法作为不断提高组织管理效率、效能、实现企业管理方针和管理目标的方法，于去年在我公司全面展开。实施一年多来，我们深刻认识到它是一个查找工作问题，协调各口工作，提高工作效率，提升经济成果的一种行之有效的管理方法。下面就我公司一年来开展的情况及效果向各位做以简要汇报： 一、方法具体，保证落实 至接到总公司持续改进工作法的通知后，我公司高度重视，成立了以王经理为组长，办公室负责日常工作的持续改进工作小组，并采取一文两档一会的方法，全面展开工作。一文即十五公司持续工作实施办法；两档是持续改进工作问

2、题记录本，持续改进工作督查考核记录本；一会为每月五号的问题分析会。每星期办公例会，各部门负责人根据工作中发现的问题，提出需解决的问题及对解决问题的想法、需要协调的单位、人员。经过大家讨论后，确定解决问题的方法，明确改进时间，制定相关负责人，由办公室登记上档，记入持续改进工作问题记录本。会后，在明确的改进时间之前，由持续改进小组考核员督促相关责任人，并将督促情况记入持续改进工作督查考核记录本。每月五号在持续改进工作会上，考核员公布督查、考核情况。予会人员对改进不利的工作进行分析，再次制定解决方案，明确改进时间、责任人，记入问题记录本。办公室做好分析记录、整理并归纳确定的管理方法。对因相关责任人工

3、作不利造成连续两次未完成持续改进工作给予警告和一定经济处罚。 二、规范工作规程，定岗定责，责任追究 在持续改进工作中，通过反映出的问题，我们不断规范岗位职责，使其明晰化，责任到人。在一次持续改进会上，有靠挂车主提出运费结算慢的问题，我们顺藤摸瓜查找原因。在工作中，运输返单的收集、汇总、核算、结算直接关系到我公司资金周转的效果。负责返单收集的人员还担负着核算、结算运费的工作，工作相当繁忙。在结算过程中，经常会出现有问题的返单及残单，因为没有具体的残单操作方法，致使残单被一味的积压，时间一长，甚至被遗忘，造成几十万元运费无法及时收回，影响靠挂车主的运费结算。找到症结后，马上安排专人收集、处理残单，

4、订出改进时间，当月就结算残单20余万元。日常工作打破以往一人多管的被动局面，指定财务人员协助核算，结算。制定残单操作规程，定岗定责，责任到人，保证了有问题单据的收缴，结算工作，提高了工作效率。 三、全员参与，职责落实 公司的任何一项工作都不是独立的，它需要各部门、各职工的配合和参与。考勤、卫生、劳动纪律等方面都要靠全员的支持和努力。考勤工作以前是签到表，无法遏制迟到后补签、代签、早退的现象，经过持续改进问题分析会，我们研究决定使用考勤机，使我们的考勤管理更加规范化、科学化。以前车场卫生是集体大扫除，人人打扫、人人不管，查找出原因后，卫生划分了责任区，让每个人都有一种责任感，环境要靠大家来维护，

5、靠大家来打扫。由考核小组人员不定期检查，发现不干净的区域要让负责人签字，并且扣分，每月予以公示，给予相应的处罚，很好的解决了这一问题，使场区环境明显改变。这次公司开展的整顿劳动纪律的活动对职工影响很大，全员都认真学习了公司的各项规章制度，结合自己的工作实际，找出差距和不足，写出书面材料，要求努力改进，严格遵守各项规章制度，为促进公司的不断发展壮大贡献自己的力量。 持续改进工作法是不断改进、不断完善的管理理念，是以企业发展战略为目标，努力克服影响企业发展的瓶颈为重点，通过全员参与管理方法。坚持持续改进工作法是我们今后长期以往的工作方向，以此促进我们的管理水平渐进式螺旋的上升，使企业快速平稳的发展

6、。 推荐第2篇：等级医院评审持续改进细则 等级医院评审推进会 一、评审专家分组评审流程： 1、综合管理组 2、医疗1组 3、医疗2组 4、护理感控组 5、社会评价组（安排6名非医务人员完成门诊100份、住院部100份满意度调查，本院20-30名职工满意度调查） 二、评审流程： 1、30%查阅资料，70%现场检查。 2、开展个案追踪、系统追踪。 3、人员访谈（重点：科主任、护士长） 4、现场检查，包括病历质量、交接班内容、专科诊疗指南急危重症处置流程，专科技术操作规范、手术安全核查内容、医疗质量控制内容及患者十大安全目标等。 二、迎接评审注意事项、策略： 1、通过宣传栏、标语、电子大屏等宣传方式

7、营造创建等级医院氛围。 2、全院职工仪容仪表整齐、简洁、大方、干净，文明礼貌用语 3、科室主任、护士长及信息员全程陪同专家检查 4、任何人不得打断专家点评 5、积极现场整改 1 6、有意向性引导专家进行检查 7、科主任、护士长做好访谈准备工作 8、其他人员帮助补充 三、临床科室检查内容 1.早交班：（1）站立式交班、交班程序(科主任宣布交班开始-护士交班-医师交班-护士长讲话-科主任讲话总结)（必须普通话交班）;(2)交班要完整，交本班有无危急值、有无医疗安全（不良）事件、有无多重耐药菌病例、有无死亡病例、有无非计划再次手术、有无住院超30天、有无投诉、有无输血、有无急会诊、急救仪器是否完好等

8、（科主任、护士长要注意重点病人的重点治疗及护理要点）;(3)交班结束时科主任组织段时间业务学习或结合目前病区患者情况学习; 2.抽查与专科有关的疾病诊疗指南：常见疾病概念、病因、诊断、辅助检查及治疗、并发症等(按诊疗指南回答)； 3.临床路径、单病种登记：入组率、符合率、临床路径效果评价表 4.手术安全核查表的签名：三次签名应有主次 麻醉开始前-麻醉师为主 手术开始前-手术医师为主 患者离开手术室前-手术室护士为主。 5.危急值定义、报告、处置流程、时限，范围要动态管理，适当加减。危急值报告单要具体到分钟，加盖危急值红色印章。无论复查几次只要是危急值必须每次都报告、记录， 2 危急值记录要规范

9、。 6.出院病人随访记录、预约登记完成情况。出院病人随访：医院随访，由行风纪检办公室随机抽查出院病人做相关医德医风、医疗服务、患者满意度等调查。科室随访，由科室抽查出院病人做相关医疗技术、服务质量、满意度等调查，同时可以提供预约诊疗服务等。 7.7.非计划重返入院（管理分析、讨论） 8.出院小结要详细记录住院经过、手术经过包括非计划二次手术经过，治疗经过，出院医嘱要具体（如异烟肼片 0.3 Qd） 9.病案首页填写完整无漏项，（身份证号码必须填写）。 10.医院内会诊单要详细写明。 11.授权委托书上委托人与受委托人必须一致，原受委托人不在时重新下委托书。 12.手术同意书中要有手术替代方案

10、13.病程记录要详细，重要时间位点、关键环节的的病程要详细、沟通记录要详细、重要辅助检查要详细分析、可能出现的并发症及重要治疗手段要详细记录。 14.不识字病人直接按手印，医师注明xxx x手指印（如：李XX，右手大拇指手印） 四、医务人员重点掌握内容： （1）基本急救技能如：心肺复苏培训，急救设备使用培训； 3 （2）患者十大安全目标及十五项核心制度； （3）掌握应知应会手册内容，（院训、宗旨、三重一大、三好一满意、各类应急预案等内容）； （4）手卫生概念、内容及正确率； （5）各类人员岗位职责； （6）急诊绿色通道患者处理流程； （7）临床科室加强处方、病历书写规范；科室加大病历质控力度，

11、（重点是输血病历、死亡病历、临床路径及单病种、非计划二次手术、预防性使用抗生素、手术病历、超30天病历、危重病历），关注上级医师查房记录和病程记录、出院小结和各种知情同意制度落实和医患沟通记录的落实（时间位点要高度关注）。 （8）各科室医师熟练掌握相应急危重症及八大重点疾病急救处置流程，排前五位疾病诊疗指南。 （9）危急值内容、报告制度与处置流程； （10）多重耐药菌管理、防控措施； （11）手术科室重点：落实手术安全核查、手术部位标识、手术风险评估及院感风险评估、手术前准备、术前小结、术前讨论、手术记录、术后首次病程记录、术后病情观察、非计划二次手术、手术知情同意书（特别是手术替代方案）、委

12、托授权书、医患沟通记录、术后并发症预防措施。 （13）医务人员掌握各科室疾病诊疗指南及技术操作规范的 4 规范使用（科室内要统 一、同病同治） （14）临床医生掌握抗菌药物专项整治内容（如：抗菌药物使用率、使用强度、微生物送检率、抗菌药物分级管理制度、术前预防用药及特殊类抗菌药物的申请、审批，激素的管理等），杜绝超说明书用药。 （15）要规范使用：病情告知书、住院告知书、特别声明书、授权委托书、医患沟通记录等 （16）医技人员每月一次大型设备阳性率分析结果。 （17）医疗废物处置流程。 五、病历检查 选择20份归档病历，涵盖：疑难危重病历、死亡病历、输血病历、临床路径、单病种病历、非计划再次手

13、术病历、住院超30天病历等。 1、手术患者病历：部位标识、手术安全核查、术前准备、术后2小时必须有病程记录、手术授权委托书、术后医嘱要详细写明观察项目及注意事项，手术同意书中要有替代方案并交代可能发生的并发症。 2、输血患者病历：（1）要有输血前评估、输血后评价、输血病程记录、无指征输血要特别注明；（2）输血同意书每次输血必须签；（3）输血前检查必须做（4）要及时填写不良反应回报单。 3、非计划再次手术的，填报非计划再次手术上报表，必须 5 有科室或医务部对原因的分析、讨论、评价，明确是否为医源性或非医源性所导致，做好总结及下一步整改措施等，分析原因及内容不附在病历中，非计划二次手术患者，必须

14、上报医疗安全（不良）事件、再次签手术知情同意书。 4、住院超30天的患者，科室必须有大查房记录或阶段小结，全科查房记录及讨论（分析客观原因），评价分析表上交（分析主观原因）。 5、死亡病历必须有（1）抢救记录（2）死亡讨论（另立专页）（3）死亡记录（4）死亡证明（死亡证明必须盖医务部章）（5）尸检建议书，死亡原因不能填写：XX呼吸循环衰竭，要填写导致患者死亡的诊断，如感染中毒性休克、急性坏死性胰腺炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁心肌梗死等。 4、临床路径、单病种病历管理 六、新生儿科、ICU建设 1、流程布局要按标准设置 2、要有相关科室制度、岗位职责，发展规划等 3、设备配置：无创呼

15、吸机等 4、科室发展规划和人才培养规划 七、要求临床科室使用各类知情同意书 1、内科系统：病情告知书、谈话记录（即医患沟通记录）、住院告知书、各种知情同意书（输血前评估表及输血后评价 6 表、有创检查、病危通知单、特殊治疗告知书、转科或转院知情同意书）、授权委托书或特别声明书 2、外科系统：病情告知书、谈话记录（即医患沟通记录）、住院告知书、各种知情同意书（输血、有创检查、病危通知单、特殊治疗告知书、手术同意书、转科或转院知情同意书）、手术安全核查表、手术部位标识、手术风险评估、院感风险评估、授权委托书或特别声明书 八、科主任、护士长科室管理工作要点 （1）科室质量与安全指标：每月统计并进行分

16、析，在科室质量与安全小组活动记录本中详细记录（医护一起），对存在问题进行分析，并制定出整改措施，落到实处。 （2）科室各种登记本要每月进行检查，督促医师及时记录。 （3）认真组织科室内学习，并做好学习记录，培训要有签到、照片。 （4）科主任要掌握科室内重点病人，并认真组织查房。 （5）组织好科室内例会，认真传达医院会议精神，将工作落到实处。 （6）科室内制定出内部管理办法，规范科室内管理。 （7）及时上报工作质控数据。 （8）加强科室内诊疗指南的培训，以指南为准，规范科室内疾病的治疗。 （9）与护士长一起做好科室内安全隐患的排查并做好记 7 录。 （10）与护士长一起做好科室内感染控制工作，并

17、做好感控工作记录。 八、各职能部门 1.定期对相关部门进行督导检查，并进行质控分析，提出整改。 2.对医疗技术实行动态管理（分级、准入、终止）、分级分类管理。 3.建立医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录，进行应用追踪管理 4.做好各类医疗技术的相应授权，要有培训、有考核、有授权（包括：所有辅助检查、有创诊疗技术开展，各类医疗技术、抗菌药物、毒麻药品使用等）。 5.医疗队医务人员、有资质进修人员或临时到我院依法执业的医务人员，必须有我院的审核、授权、备案。 九、总务科 1、加强院内设备、水电、消防、安保等日常巡查，并做好记录 2、监控区域警示标示张贴 3、应急储备物资存放、管理等 沧源县人

18、民医院 2023年10月15日 8 推荐第3篇：中医医院持续改进工作方案 2023年医疗质量持续改进工作方案 按照国家中医药管理局下发“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则的要求，及对照我院二甲评审中存在的医疗质量、病历书写、输血管理及医疗技术等反馈问题，制定2023年我院医疗质量持续改进工作方案，请各科按照要求及科室实际，认真执行。 一、医疗质量持续改进整改计划 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者门诊医疗和病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系，将全面质量管理和持续改进工作纳入医院质量管理的日常工作，实施动态监控，保证质量管

19、理的落实。 （二）严格按医院诊疗操作常规和医疗规章制度执行。 （三）严格执行医疗核心制度，各科室认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度：首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、交接班制度、技术准入制度等，医务人员个人医疗行为必须符合医疗核心制度。 （四）医务科、护理部、院感科、药剂科等职能部门要加强有针对性地对诊疗活动的质量问题，进行专门调研，加强监管。 （五）加强院级医疗质量监控 1、每月监控：每月一次，由医务科、护理部、药剂科、院感科、输血科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、抗生

20、素使用情况、手术安全、各种统计指标、医院感染、传染病报告、输血质量等；对住院病历进行抽查；对临床路径病历质量及医疗缺陷进行监控；不定期对重点问题进行督查。 2、每季监控：每季度进行一次，由院长或分管院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。 3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。 4、终末监控：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监控。 （六）科级医疗质量监控：定点监控，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。 （七）加强输血管理整改，输血科按照规定要求，加强对全院输血工作的管理。 （

21、八）加强病历书写规范管理，医务科及病案室加强对全院病历书写整改监管。 （九）扎实推进继续教育工作。强化“三基”训练，继续开展中医培训和岗位练兵。 二、医疗质量持续改进整改措施 （一）针对医院制定的各项制度进行医疗医疗质量管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。 1、落实和检查首诊负责制、三级医师查房制度、病历讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、交接班制度、病人入、出院制度、病人转科、转院制度、临床用血制度等。 2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如病历书写基本规范、住院出院病历质量评定标准、病历管理规定等。 3、合理用药情况：抗生素临

22、床应用指导原则、抗菌药物的分级使用制度及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。 4、落实和检查手术安全核查制度、医患沟通制度和病情告知制度的执行情况。 5、有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，落实医疗纠纷处理程序和医疗纠纷防范处置预案等。 6、加强院感指标的达标，落实和检查突发医院感染事件应急预案、医院感染监测制度、医院感染报告制度等。 7、加强传染病的及时报告，落实和检查传染病疫情报告制度。 （二）抓好医疗环节质量管理 1、自觉履行岗位职责。全院各级人员必须严格自觉履行好本岗位职责，自觉接受院、科两级检查，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。 2、抓好科室质量管

23、理：科室质量管理是环节管理的关键环节，科主任、护士长是科室质量管理第一责任人，要狠抓落实，及时发现并纠正医疗过程中的质量问题。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。（1）抓好业务查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。 （2）做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理；抓好查对工作，保证医疗质量与安全。 （3）抓好临床输血管理，确保用血及时、安全。 。 （4） 按照中医医院治未病科建设与管理指南要求规范提供治未病服务。进一步完善基础设施、设备人员配备求，制定常见病种高危人群中医治未病服务技术方案，继续开展中医体检和评估，提供治未病干预服务（包括中医健康教育和指导、中

24、医技术方法干预等）。 （5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 （6） 做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时签名，按时归档，妥善保存，确保3日归档率大于80%。 （7）做好沟通工作，一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上应互相协作，确保工作正常运转。 （8）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 （9） 持证上岗，严格执业准入。 （10）抓好中医特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。 （11）做好告知义务，各科医护人员必须按照法律法规的要求保障患者的知

25、情权、选择权及同意权，认真履行法定的告知义务，要充分尊重患者的知情权、选择权及同意权，要求医护人员在为患者诊疗过程中实行全面履行告知义务，做好医患沟通。 （12）严格执行首诊负责制，首诊医师必须详细检查并书写病历，要有时间记录，做好登记。住院一线医师无权将患者转院，由于我院不具备相关技术力量或相关检查设备，患者病情确需转上级医院治疗，必须经上级医师诊查患者，并报科室主任批准，并报医务科备案，同意后方可转院，危重病例可电话报告医务科，转院前必须与接诊医院取得联系和同意，正常工作时间通过医务科联系,节假日、夜间通过行政总值班联系。患者生命体征不平稳、或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院。危重病

26、人转院时由急诊科医务人员或首诊科室派医务人员护送。 （13）严格执行三级医师查房制度，下级医师要服从上级医师的指导，并对上级医师负责；上级医师应对下级医师进行必要的检查和指导。住院医师要随时巡视病房，观察病人并及时处理；主治医师查房对病人做出指导性处理意见；主任或副主任医师每周查房不得少于一次，主要解决疑难病人及新入院病人的诊断和治疗原则。 （24）严格执行医师手术分级管理制度，明确各级医师手术范围，各级医师不得越级手术。对于新开展的手术和难度较大的手术必须由科主任组织全科的病例讨论，进一步明确手术方案，并逐级上报，得到医务科及分管领导批准后方可进行手术。 （15）严格执行院内会诊和交接班工作

27、制度，病人急会诊必须在10分钟内到达；普通会诊在24小时内完成；不论科内、科际间或院外会诊，均需在住院病历中详细记录会诊意见。值班医师需提前到岗，认真听取医师交班，并有书面交班记录；接班医师未到，值班医师不得擅离岗位；备班医师保持通讯通畅，随叫随到。 （16）严格执行危重病人抢救制度，对危重病人的抢救，应做到急救工作快捷、畅通、准确、有效。病人对医院抢救工作的要求越来越高，各科要加强医务人员基本功的训练，熟练掌握操作程序及抢救设备。平时工作中随时对抢救药品及器材进行检查，保证抢救物品完好。急诊病人来院要及时接诊，抢救时各科要积极配合抢救，齐心协力，确保抢救成功。对病区的危重病人要及时上报，医务

28、科要现场解决、协调工作中出现的问题。 （17）严格报告制度，及时化解矛盾，各科室发生的不良医疗事件及重大医疗事故必须及时报告，不得掩盖事实真相，确保医院能及时全面了解各科室的医疗安全状况。医务人员在医疗活动中发生医疗不良事件或发现可能引起医疗事故的医疗过失行为时，应当立即向科主管报告，科室负责人在接到报告后，立即进行调查、核实、及时化解矛盾，将有关情况如实向医务科及院领导报告。发生纠纷的当事科室应于事发后6小时内将事情经过及对问题的认识如实写出书面材料交到医务科。发生重大医疗质量安全事件，科室应当自事件发现之时起半小时内向医务科及值班院长报告有关信息。各级医务人员严格按照上述要求在规定的时间内

29、向医务科报告，不得隐瞒、漏报、谎报，缓报等，违反者逐级追究责任并给予处罚。 （18）各科室必须按医疗事故处理条例的要求制定切实可行且能涵盖诊疗各环节的医疗安全纠纷（事故）防范措施和处理预案，措施和预案要包括相关的组织机构、人员配置、法律法规和技术培训、针对不同专科要求的防范细则、奖惩办法、事件发生后的应急处理机制等，将防范措施的落实情况作为各科室医护质量控制的重要内容之一进行定期检查，充分做到防患于未然。 （19）加强中医临床路径和中医诊疗方案推广实施。各科室至少实施国家中医药管理局制定的中医临床路径3个病种，并定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进，在国家中医药管理局印发的中医诊

30、疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，及时总结评价中医临床疗效；在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。 （三）输血质量持续改进整改措施： 1、落实献血法和临床用血管理办法、临床输血技术规范等有关规定。医院严禁非法擅自采血。 2、具备为临床提供小时供血服务的能力，满足临床需要。 3、严格执行临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血使用率。 4、加强质量监测、考核和信息反馈制度。 5、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 6、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报

31、批手续，执行输血前安全检验和核对制度。 7、指导临床严格输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。 8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。 9、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。 10、严格执行输血会诊制度（一次用血、备血2000毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。 11、根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量，积极开展术中自血回输术。 12、输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。 （四）病历书写持续改进整改措施

32、 1、强化证据意识，做好病历书写，质控科及病案科要加强对全院病历的监管。 2、严格按照卫生部医疗机构病历管理规定和病历书写规范（最新版）的要求执行；病历要及时完成，病情叙述应详细、准确、真实，不能凭经验和印象虚拟病史；特殊情况必须及时记录，病重及病危病人的病程记录要随时记录，每日不能少于两次；上级医师对病历应及时检查和修改、签名；不准代签名；各种检查要及时完成，急诊检查要及时发出并落实到人。所有病程记录均需当日当班完成，尤其要强调的是术后手术记录要及时完成，坚决杜绝饭后再书写手术记录的陋习。要求各科室消灭丙级病历，甲级病历达到95%以上。 3、加强重点病历的检查管理 （1）死亡记录由经治医师在

33、患者死亡后24小时内完成，死亡患者病历必须有病情恶化的时间、原因、所采取的治疗、抢救措施，上级医生的意见，患者临终前在场的医生姓名，各级医生的职称；如果是夜间猝死还需有参加抢救护士的姓名，死亡诊断必须是主治医师签字；死亡记录由主治医师、住院医师双签字；死亡讨论记录应当在患者死亡一周内由科主任或具有副主任医师以上职称人员主持分析、讨论，由主持人或经管医生书写，记录人、主持人双签字。 （2）做好危重患者抢救记录，对抢救过程中的时间、用药、生命体征要认真记录，抢救未能及时书写病历的，一定要在抢救结束2小时内据实补记，并加以注明。 （3）告知形式一律为书面告知，告知内容必须科学、严密，既不能故意夸大后

34、果，造成患者恐惧，亦不应轻描淡写，使患者产生过高的期望值。书面告知内容在患者或其授权委托人充分知晓理解后，均必须由患者或其授权委托人签字，只有内容完整且有患者或其授权委托人签字的书面告知书方具有法律效力的有效告知书。如果患者为无民事行为能力或限制民事行为能力且无法定监护人（代理人）在场，又必须进行紧急处置时，需取得医务科或分管领导或当班总值班的批准后实施。所有的书面告知必须收入病历，归档备查。 （4）严格执行手术风险评估制度和手术安全核查制度，手术病人手术的前有查房记录，对于新开展的手术和难度较大的手术必须由科主任组织全科的病例讨论。 （五）继续教育工作计划及考核措施 1、医教科、医务科以及护

35、理部制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的培训与考核。 2、着重抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、外科操作、中医基础、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。 3、各科室医疗技术人员必须积极参加院内继续教育培训，参加次数达总培训次数大于60%即为合格；各科室每月定期开展科内学习，并做好相关记录。院内培训合格率和科内培训学习继续纳入年终考核。 四、加强医疗质量持续改进考核与奖惩 1、医院医务科每月组织医院质量考核小组负责组织实施检查一次，按照泸县中医医院科室医疗质量管理考核内容

36、，和结合平时抽查作出考核分数评定。 2、科室考核分值与科室绩效工资挂钩。 3、违反医院医疗核心制度或出现医疗质量问题按医院医疗质量责任有关规定给予处理。 推荐第4篇：持续改进工作计划 七、加大力度，持续改进 通过安全社区创建工作，辖区整体安全水平得到提高，“安全社区”理念普遍推广，居民安全文化素质明显提升。但我们还要清醒地认识到存在的问题，根据相关职能部门、各项目组及专家的评审及安全社区建设绩效评估，结合各促进项目实际，制定以下持续改进计划： （一）交通安全项目：一是继续深入开展交通安全宣传，提高社区居民对交通伤害的认知水平。二是加强对街道机动车驾驶员交通安全教育，提高驾驶员交通法制观念。三是

37、进一步完善辖区内道路安全设施，改善道路通行条件。四是加强道路交通督导，严厉整治酒驾行为，规范汽车和行人的交通行为。五是全力推进交通安全综合整治，最大限度减少路面交通违反行为，遏制重大交通事故得发生。 （二）消防安全项目：一是继续加强消防安全宣传培训教育工作；二是认真排查各类安全事故隐患，努力把事故隐患和苗头消除在萌芽状态；三是深入开展“三合一”场所消防安全集中整治工作；四是加大消防安全管理力度，全力推行社区消防网格化管理工作；五是完善街居两级及部门联动应急救援体系，提高应对重特大事故处置能力。 （三）工作场所安全项目：一是健全完善健康教育组织(机构)和工作网络，形成人人齐参与的局面；二是落实责

38、任，把健康教育纳入各级工作目标考核；三是进一步开展职业安全与健康宣传教育活动，努力提高职工的卫生知识水平、卫生保健能力和健康素质。四是继续开展职业安全与健康大检查，努力消除安全隐患及职业危害。 （四）家居安全项目：一是不断加强辖区居民居家安全知识的宣传教育工作，进一步提高居家安全常识的普及率以及居民的安全防范能力；二是加强社区治安队伍建设，加大防控设施投入，减少治安事件的发生；三是持续利民工程开展，不断推进安全社区的有效开展；四是加强对辖区流动人口的管理，提高辖区生活环境的安全度；五是持续动员社会力量开展扶残助残活动，让无障碍设施走进每一个残疾人家庭。 （五）学校（儿童）安全项目：一是完善由学

39、校、家庭、社会组成的跨界组织，从各个方面共同承担学生的安全工作；二是完善各项制度。建立、完善各项安全制度，如校内公共活动场所安全管理制度、食品卫生安全管理制度、疾病防治安全管理制度、教务安全管理制度及周边环境安全治理制度等，逐步完善事故伤害记录；三是添置校园安全配套设施。设置警示标语，增配校园安保人员；四是持续开展安全宣传进校园活动。向辖内中小学生开展综合性安全宣传，提高学生自我保护能力和安全意识。 （六）社会治安项目: 一是加大宣传力度，加强公民法制观念，提高居民防盗、防抢、防诈骗意识；二是建立多种形式、多方参与的社会治安组织，增强居民的社会安全感；三是加强沟通与协作，联合各相关部门开展社会

40、治安问题大排查；四是进一步加强辖区社会治安综合治理工作，有效维护社会和谐与稳定。 推荐第5篇：科室持续改进工作小结 科室持续改进工作小结 按照医院部署我科组织全体医护人员反复学习“四川省医院复查及管理评价体系”后，针对我科存在问题逐条进行讨论，并制定相关整改措施。 存在问题： （一） 劳动记录：部分医生护士未集中加班。 （二） 仪容仪表：个别同志为佩戴胸牌。 （三） 科容科貌： 1、标识标牌未统一制作； 2、张贴的宣传单不符合规范； 3、过道卫生清洁较差； 4、病区晾晒衣物； 5、病房拥挤、过道堵塞。 （四） 医疗护理质量： 1、 2、 3、 4、 5、 6、门诊、住院未分开，影响就诊秩序；病

41、历签字不及时； 字迹相对潦草； 未体现三级查房； 交班时未使用专业术语、部分内容交代不详细； 护理人员操作时未端治疗盘。 （五）院感： 1、病房通风不良； 2、 3、未使用洗手液 无菌柜欠规范。 （六）记录本科务会和科务公开本记录简单。 整改措施： （一） 劳动记录：按时集中交班，遇抢救病人时留下抢救人员， 迟到者予以适当经济处罚。 （二） 仪容仪表：要求人人佩戴胸牌上岗（包括进修实习生）； PICU外出交班时胸牌需佩戴在外出服上，如有违反，予以相应处罚。 （三） 科容科貌： 1、 2、标识标牌请宣传科协助我科进行清理，统一制作。张贴的宣传单全部进行清理，凡是不符合规范的一律取缔； 3、过道清

42、洁卫生加强与物业公司的联系，及时进行反馈，加强对工人的监督考核，保持病区的环境整洁。 4、病区晾晒衣物，由于科室病房紧张，场地有限，无法提供晾晒的场地，只能请后勤保障科协助解决。 5、因病房加床较多，门诊病人也多，加上儿科性质，家属也多，病房拥挤过道堵塞的现象比较严重，科室加 强管理，加强宣教，控制家属人数，畅通过道。 （四） 医疗护理质量： 1、门诊、住院病人未分开有历史原因，请院部协助 科室妥善解决，以免影响就诊秩序，影响诊疗质 量； 2、加强运行病历质量的管理，住院医师认真履行岗 位职责，认真书写病历，字迹清楚，书写严谨， 上级医师及时进行审核并签字，如有签字不及时 的现象，发现一次扣5

43、0元。 3、加强对无证医生的培训和管理，争取证书考核合 格，在此考核不合格者给予相应处理；请人力资 源部协助引进新人，构建合理的梯队和人员结构， 体现三级查房。 4、提高交班的技巧，提高语言能力的培养，要求交 班者注意语速、语音、语调；加强年轻医护人员 的业务培训，交班时使用专业术语，内容交代详 细，要求对病人的病情了如指掌，尽量做到脱本 交班。 5、各种操作严格按照操作规程规范执行，加药等必 须端治疗盘，违反者按缺陷管理进行处罚。 （五） 院感： 1、加强宣教，告知家属开窗通风的重要性；拖把等严格进行消毒，减少家属陪护；加强洗手，防止院感的发 生； 2、 3、取消肥皂，使用抗菌洗手液，加强收

44、卫生；无菌柜规范管理 （六）记录本：科务会详细记录院部会议精神传达、本月工作情况如经营状况、质控自查、奖惩情况、存在问题及整改、医德医风考核情况、重大特殊事件、下月工作安排等内容。科务公开记录院周会内容更详细一点。 推荐第6篇：病理科医疗质量管理与持续改进工作汇报 病理科医疗质量管理与持续改进工作汇报 尊敬的评审团专家： 您们好！ 病理科在医院领导的大力支持和全科人员的共同努力下，顺利开展了多种病理检查项目，完善了各项规章制度。现汇报如下： 一、病理科工作情况简介。 1 能开展常规病理切片、快速病理切片、细胞学诊断、免 疫组化等项目。 2 能够开展病理解剖。 3 能进行多种细胞染色。比如：苏木素-伊红染色、巴氏 染色、神经纤维染色、肾上腺嗜络细胞染色、肥大细胞染色、脂肪染色等。 4 有各种常用病理设备。如：徕卡2023切片机、奥林帕 斯显微镜、液基细胞涂片机、